Open Access, Peer-reviewed
eISSN 2288-338X
    Korean J Adult Nurs. 2021 Oct;33(5):532-543. Korean.
    Published online Oct 27, 2021.
    https://doi.org/10.7475/kjan.2021.33.5.532
    © 2021 Korean Society of Adult Nursing
    Original Article
    근치적 전립선절제술 환자의 성적응 구조모형
    안민권,1 김현경2
    A Structural Equation Modeling of Sexual Adjustment in Radical Prostatectomy Patients
    Min Kweon Ahn,1 and Hyun Kyung Kim2
      • 1조선간호대학교 조교수
      • 2전북대학교 간호대학 · 간호과학연구소 교수
      • 1Assistant Professor, Chosun Nursing College, Gwangju, Korea.
      • 2Professor, College of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Jeonbuk National University, Jeonju, Korea.
    • Corresponding author: Kim, Hyun Kyung. College of Nursing, Jeonbuk National University, 567 Baekje-daero, Deokjin-gu, Jeonju 54896, Korea. Tel: +82-63-270-3121, Fax: +82-63-270-3127, Email: kimhk@jbnu.ac.kr
    Received July 20, 2021; Revised August 20, 2021; Accepted September 27, 2021.

    This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

    Abstract

    Purpose

    This study aimed to identify variables influencing the sexual adjustment of patients who underwent radical prostatectomy in order to establish a structural model and intervention strategy for improving patients’ sexual adjustment.

    Methods

    Participants were 179 patients who received follow-up care after undergoing radical prostatectomy at two university hospitals in South Korea. Data were collected from July to November, 2017 using structured questionnaires. The exogenous variables were urinary symptoms and age, and the endogenous variables were sexual function, self-esteem, depression, couple intimacy, and sexual adjustment. The collected data were analyzed using SPSS 21.0 and AMOS 21.0.

    Results

    The goodness-of-fit measures of the final hypothetical model were satisfactory, as follows: χ2/df=2.68, GFI=.91, CFI=.90, RMSEA=.09, SRMR=.07. Sexual function, self-esteem, and couple intimacy had direct and total effects on sexual adjustment in patients who underwent radical prostatectomy, and age had only an indirect effect. These variables explained 66.5% of sexual adjustment among patients. Urinary symptoms and depression did not show any significant effects, however.

    Conclusion

    To improve sexual adjustment in patients who underwent radical prostatectomy, it is imperative to establish active and effective nursing interventions to strengthen their sexual function, self-esteem, and couple intimacy, considering their age.

    Keywords
    Sex; Adjustment, psychological; Prostatectomy; Patients; Models, structural
    성; 적응; 전립선절제술; 환자; 구조모형

    서론

    1. 연구의 필요성

    전립선암은 위암, 폐암, 대장암에 이어 우리나라 남성에게 4번째로 많이 발생하는 암으로, 2018년에 인구 10만 명당 14,857명(11.5%)이 발생하였으며, 연간 변화율은 6.3%로 암 발생률 증가 추세가 갑상선암 다음으로 높게 나타났다[1]. 전립선암의 생존율은 2001~2005년에 비해 2014~2018년에 13.4% 증가하여 모든 남성 암종의 생존율 중 2위를 차지하였다[1]. 이와 같은 높은 생존율을 통해 전립선암을 계속적인 관리를 요하는 만성질환으로 인식할 수 있으며, 그에 관한 합병증 관리가 중요하다고 할 수 있다. 전립선암의 치료방법 중 근치적 전립선절제술은 전립선암 환자의 65%에서 시행되고 있는 완치를 위한 가장 효과적인 방법이지만[2], 근치적 전립선절제술을 받게 되면 대상자는 생식 관련 기관의 제거나 위치 변화, 또는 혈관, 근육, 신경계의 손상 등으로 인해 성적 욕구, 생식력 및 성건강 문제를 경험할 수 있다[3].

    암 진단 후 초기 치료단계에서는 생존이 주 관심이지만 치료후 관리의 관점에서 성문제와 성적 재구성 및 적응은 환자에게 어려움으로 부각될 수 있으며[4], 치료 전의 생활로 돌아가기 어렵고 성생활 위축의 문제를 가져온다. 이러한 성적 문제는 단순히 성행위 측면이 아닌 통합적 관점인 성적응의 측면에 초점을 두어야 한다[5]. 성적응에 영향을 미치는 변수들을 확인하는 것은 근치적 전립선절제술을 받은 전립선암 환자의 성적응을 이해하고 적절한 간호를 제공하기 위한 중요한 선행요건이라고 할 수 있다.

    인간이 성생활에 적응하여 성적으로 만족하는 데는 여러 요인이 관련되는데, 그 중 연령은 유의한 변인으로 연령이 낮을수록 성적응을 잘 하는 것으로 알려져 있다[6]. 배뇨증상은 근치적 전립선절제술을 받은 환자의 90%가 경험하는데[3], 배뇨증상이 있는 경우 성적응에 어려움을 초래할 수 있다[7]. 전립선암 환자의 성기능은 성적응의 예측요인으로 알려져 있다[8, 9]. 또한 하부요로증상을 가진 남성노인의 자아존중감은 성적응과 정적 상관관계가 있었으며[10], 전립선암 환자의 우울은 성적응과 부적 상관관계가 있는 것으로 보고되었다[8]. 전립선암 환자와 배우자의 커플 친밀도는 성적응에 영향을 주는 것으로 나타났는데, 육체적인 친밀도보다 관계의 친밀도가 좋을수록 성적응을 잘 하는 것으로 확인되었다[11].

    지금까지 보고된 국내외 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 관련 연구는 성적응에 대한 실험중재의 효과[12, 13]나 성적응 변수와 한두 개 변수와의 관계[5]를 파악하는 연구가 대부분이었으며, 성적응과 그 영향요인을 종합적으로 탐색한 연구는 찾아보기 어려웠다. 성적응은 신체적 · 심리사회적 · 정신적 요인 등에 의한 상호작용의 결과로 나타나며[5], 근치적 전립선절제술 환자의 성적응에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 규명하기 위해서는 다차원적인 측면에서 포괄적인 접근이 필요하다.

    Roy의 적응이론[14]은 인간의 총제적인 삶 속에서 개인의 적응을 이해하고 설명하는데 적합한 간호이론으로, 인간을 내 · 외적 환경에 적응하는 신체적, 정신적, 사회적 존재로 전제하며 자극이 투입되면 효과기 내에서 변환과정을 거쳐 적응 또는 부적응 상태의 산출이 이루어진다고 설명한다. 근치적 전립선절제술을 받은 환자 대부분은 다양한 성적 문제를 겪고 있으므로[3], 신체적, 심리적, 사회적인 영향요인[5]을 포함하여 총체적으로 성적응을 사정할 필요가 있다. Roy의 적응이론은 근치적 전립선절제술 환자들의 성적응과 관련된 요인들 간의 관계를 확인하고 성적응에 영향을 미치는 변인들의 모형을 구축하는데 적합하다고 볼 수 있다. Roy의 적응이론과 선행 문헌을 바탕으로 근치적 전립선절제술 환자의 성적응을 설명할 수 있는 모형을 구축하고 변수들 간의 인과적 경로와 영향력을 규명함으로써 근치적 전립선절제술 환자의 성적응에 관한 경험적 지식체 형성과 성적응을 향상시키기 위한 중재 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제공할 수 있을 것이다.

    2. 연구목적

    본 연구의 목적은 적응이론[14]에 근거하여 근치적 전립선절제술을 받은 환자의 성적응을 설명하기 위한 모형을 구축하여 모형의 적합도를 검정하고, 성적응에 영향을 미치는 변수들간의 직접, 간접 효과를 확인하는 것이다.

    3. 이론적 기틀과 가설적 모형

    Roy의 적응이론[14]에 따르면, 초점자극, 상황 관련자극, 잔여자극이 투입되면 효과기 내에서 생리적 모드, 자아개념 모드, 역할기능 모드, 상호의존 모드의 변환과정을 거쳐 적응 또는 부적응 상태의 산출이 이루어진다. 본 연구의 주요개념으로 투입기는 초점자극과 상황 관련자극, 효과기는 생리적 모드, 자아-개념 모드 및 상호의존 모드, 산출기는 적응 반응이다.

    초점자극은 즉각적으로 직면한 자극으로 내 · 외적 자극과 함께 작용한다. 배뇨증상은 근치적 전립선절제술 환자가 경험하는 대표적인 건강문제로서[3] 성적응에 영향을 미치는 요인[7]일 뿐 아니라 성기능과 자아존중감의 예측요인으로 확인되어[15], 본 연구에서는 배뇨증상을 초점자극으로 설정하였다. 상황 관련자극은 초점자극의 결과에 영향을 주는 상황에서 나타나는 모든 다른 자극이다. 연령은 수술 후 전립선절제술 환자의 성적응 영향요인[6]이자 성기능, 자아존중감과 우울에 영향을 주는 요인으로 확인되어[16, 17, 18], 본 연구에서는 연령을 상황 관련자극으로 설정하였다. 생리적 모드는 인간체계의 통합을 위한 생리적 기능이다. 성기능은 정상적인 생리기능을 바탕으로 성관계에서 생리적, 정서적 만족감을 경험할 수 있는 능력으로 통합적 관점인 성적응에 영향을 미치는 요인으로 보고되어[8, 9], 본 연구에서는 성기능을 생리적 모드로 설정하였다. 자아-개념 모드는 자신에 대한 신념이나 느낌이다. 자아존중감은 자신에 대한 긍정적 또는 부정적 태도로서 성적응에 영향을 미치는 요인으로 보고된 바 있고[11], 우울은 자신에 대한 느낌으로 최소 2주 동안 우울한 감정을 느끼거나 거의 모든 활동에 대한 흥미나 관심, 즐거움을 잃은 상태로서[19] 성적응의 영향요인으로 알려져 있으므로[8], 본 연구에서는 자아존중감과 우울을 자아-개념 모드로 설정하였다. 상호의존 모드는 의미 있는 타인과의 지지체계 통합성을 이루려는 것이다. 커플 친밀도는 커플사이의 관계에서 주관적으로 느끼는 친밀한 정도로서[20], 성적응에 영향을 미치는 요인으로 보고되어[11], 본 연구에서는 커플 친밀도를 상호의존 모드로 설정하였다. 적응반응은 인간체계의 통합성을 증진시키는 것이다. 성적응은 신체적인 성기능의 변화를 수용하고 심리 · 사회적 요구나 문제를 해결하기 위해 개인을 환경에 맞추거나 환경을 변화시키려는 통합성 증진을 위한 과정으로[21], 본 연구에서는 성적응을 적응반응으로 설정하였다. 이에 본 연구는 배뇨증상, 연령 2개의 외 생변수와 성기능, 자아존중감, 우울, 커플 친밀도, 성적응 5개의 내생변수로 모형을 구축하였다(Figure 1).

    Figure 1
    Path diagram of final model.

    연구방법

    1. 연구설계

    본 연구는 근치적 전립선절제술을 받은 환자의 성적응을 설명하기 위하여 가설적 모형을 구축하고, 모형의 적합성과 모형에서 제시된 가설을 검증하기 위한 구조모형 연구이다.

    2. 연구대상

    본 연구는 국내에 거주하는 근치적 전립선절제술을 받은 환자를 표적 모집단으로 하였으며, J도에 위치한 2개 상급종합병원 비뇨기과 외래에 내원한 환자를 근접모집단으로 하여 편의 표집 하였다. 연구대상은 만 19세 이상의 성인이며, 전립선암으로 진단 받고 근치적 전립선절제술을 받은 자로서, 성 파트너가 있고, 성생활이 가능한 자로 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 연구참여에 동의한 자를 포함하였다. 타 장기로의 전이가 있는 자, 방사선요법과 호르몬요법을 받은 자, 정신질환을 진단 받고 치료 받는 자는 대상에서 제외하였다. 구조방정식 모형의 바람직한 표본크기는 추정해야 할 모수의 개수의 최소 5배에서 10배가 바람직하다[22]. 본 연구의 관측변수는 9개이고 추정할 모수치는 27개이므로 적합한 표본수는 135명에서 270명이었는데, 총 210명에 대한 자료를 수집하였고, 이 중 응답이 불성실한 31부를 제외한 179명의 자료를 최종 분석에 사용하였다.

    3. 연구도구

    본 연구는 구조화된 설문지를 사용하였으며, 연구에 사용된 도구들은 이메일을 통해 원저자들에게 도구 사용 허락을 받았다. 설문지는 배뇨증상 8문항, 성기능 13문항, 자아존중감 10문항, 우울 20문항, 커플 친밀도 8문항, 성적응 9문항, 일반적 특성 11문항을 포함하는 총 79문항으로 구성되었다.

    1) 배뇨증상

    배뇨증상은 미국비뇨기과학회에서 제시한 국제 전립선증상 점수표(International Prostate Symptom Score, I-PSS)를 Choi 등[23]이 번안한 도구를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 총 8문항으로 각 문항은 0점부터 5점까지 또는 0점부터 6점까지 의 Likert 척도로 측정되며, 점수범위는 총 0~41점까지이다. 잔뇨감, 빈뇨, 간헐뇨, 긴박뇨, 약뇨, 복압배뇨, 야간뇨, 삶의 질에 대해 점수가 높을수록 배뇨곤란 증상이 심한 것을 의미한다. 개발 당시 도구의 내적일관성 신뢰도 Cronbach's α는 .82였고, Choi 등[23]의 연구에서는 .84였다. 본 연구에서 Cronbach's α는 .90이었다.

    2) 성기능

    성기능을 측정하기 위해 Wei 등[24]이 전립선암 환자를 대상으로 개발한 건강 관련 삶의 질 도구(Expanded Prostate Cancer Index Composite, EPIC)의 하위 범주 중 성기능 영역을 Chung등[25]이 번안한 도구를 사용하였다. 이 도구는 총 13문항으로 각 문항은 0점에서부터 4점까지 또는 1점부터 5점까지의 Likert 척도로 측정되며, 점수범위는 총 9~59점까지이다. 점수가 높을수록 성기능이 좋음을 의미한다. 도구의 Cronbach's α는 개발 당시 .93, Chung 등[25]의 연구에서는 .92였으며, 본 연구에서는 .94였다.

    3) 자아존중감

    자아존중감은 Rosenberg가 개발하고 Jeon [26]이 번안한 도구(Rosenberg Self-Esteem Scale)를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 총 10문항으로 각 문항은 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지의 Likert 척도로 측정되며, 점수 범위는 총 10~50점까지이다. 부정적인 5개 문항은 역산 하였으며, 점수가 높을수록 자아존중감의 정도가 높은 것을 의미한다. 개발 당시 도구의 Cronbach's α는 .85, Jeon [26]의 연구에서는 .89였으며, 본 연구에서의 Cronbach's α는 .92였다.

    4) 우울

    우울은 Radloff가 개발한 도구(The Center for Epidemiological Studies-Depression Scale, CES-D)를 Chon 등[27]이 번안한 도구를 사용하여 측정하였다. 이 도구는 총 20문항으로 지난 일주일 동안 우울 증상의 빈도를 측정하는 질문지이다. 각 문항은 ‘거의 드물게’ 0점에서부터 ‘대부분’ 3점까지의 Likert척도로 측정되는데, 긍정적인 감정을 측정하는 4개 문항은 역산하였다. 점수범위는 총 0~60점까지로 점수가 높을수록 우울의 정도가 높은 것을 의미한다. 도구의 Cronbach's α는 개발 당시 .87, Chon 등[27]의 연구에서는 .91이었으며, 본 연구에서는 .92였다.

    5) 커플 친밀도

    커플의 친밀도를 측정하기 위해 Waring과 Reddon [20]이 개발한 도구(The Waring Intimacy Questionnaire, WIQ)를 본 저자가 번안 · 수정하여 사용하였다. 번역과 역번역 과정을 거쳐 번안된 도구는 영문학 박사, 간호학과 교수 3인, 비뇨기과 전문의 2인이 내용의 적절성을 확인하였다. 도구는 총 8문항으로 개발 당시의 이분형 척도를 ‘거의 그렇지 않다’ 1점에서부터‘매우 그렇다’ 5점까지의 Likert 척도로 수정하였다. 점수범위는 총 8~40점까지로 점수가 높을수록 커플 친밀도가 높은 것을 의미한다. 개발 당시 도구의 신뢰도 Kuder Richardson 20은 .78이었으며, 본 연구에서의 Cronbach's α는 .87이었다.

    6) 성적응

    성적응을 측정하기 위하여 Merghati-Khoei 등[28]이 척수 손상 환자를 대상으로 개발한 Sexual Adjustment Questionnaire (SAQ)를 본 저자가 번안 · 수정하여 사용하였다. 원도구를 영문학 박사가 번역과 역번역 과정을 거쳐 번안하였으며, 각 문항 내용에 대한 타당도를 성인간호학 전공 간호학과 교수 3인에게 검증 받았고, 최종적으로 비뇨기과 전문의 2인으로부터 내용의 적합성을 확인받았다. 개발 당시 총 11문항 중본 연구대상자에게 적합하지 않은 2문항을 제거한 후 9문항을 사용하였다. 이 도구는 총 9문항으로 긍정적 동기(4문항), 부정적 동기(3문항), 수용(2문항)의 하위영역으로 구성되었다. 각 문항은 ‘전혀 아니다’ 1점에서부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지의 Likert 척도로 측정되며, 부정적인 1개 문항은 역산하였다. 점수범위는 총 9~45점까지로 점수가 높을수록 성적응을 잘하는 것을 의미한다. 도구의 Cronbach's α는 개발 당시 .77이었고 본 연구에서는 .82였다.

    7) 일반적 특성

    인구사회학적 특성은 연령, 교육수준, 결혼상태, 직업, 월 가구소득, 종교이며, 질병과 성 관련 특성은 암 단계, 수술 후 경과 기간, 동반 질환, 성관계 횟수 변화, 성생활 교육상담 유무이다.

    4. 자료수집

    자료수집기간은 2017년 7월 25일부터 11월 30일까지였다. 자료수집은 J도에 위치한 2개의 상급 종합병원 외래에서 수행되었다. 자료수집의 타당도를 높이기 위해 자료수집 전에 간호학 전공 연구보조자 3명에게 연구목적, 설문조사 방법, 대상자의 윤리적 고려에 관한 내용을 충분히 교육하였다.

    설문조사 시작 전에 비뇨기과 외래 간호사의 협조를 얻어 선정기준에 충족되는 대상자를 소개받았다. 잠재적 대상자가 비뇨기과 외래 방문 시 자료수집자가 연구목적을 설명한 후, 참여에 동의한 경우에 한하여 대상자로 선정하였다. 설문조사는 자가 기입식으로 진행되었으며, 설문지를 직접 읽고 작성하기 어려운 경우 연구보조자가 대신 읽어주고 대상자의 응답을 기입하였다. 설문지 작성은 진료 후 진료실 옆 조용한 방에서 실시하였으며, 설문 작성에 평균 20분 정도 소요되었다. 설문이 종료된 후에는 연구대상자에게 감사의 뜻으로 소정의 선물을 증정하였다.

    5. 윤리적 고려

    본 연구는 연구대상자 보호를 위하여 해당 병원 생명윤리심의위원회의 승인(CUH 2017-07-029-002, WKUH 2017-07-009-001)을 받은 후, 자료수집을 시작하였다. 연구참여 전에 대상자에게 연구목적과 대상, 절차, 소요시간, 철회 가능성과 철회시 불이익 없음, 연구참여에 따른 위험과 이득, 참여하지 않아도 불이익 없음, 개인정보보호 및 참여 대가 등의 사항에 관하여 구두와 서면으로 설명하였으며, 수집된 설문지는 연구 종료후 폐기할 예정임을 설명 후 구두 동의한 경우 서면 동의서를 작성하고 설문에 참여하도록 하였다.

    6. 자료분석

    본 연구에 수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 21.0 통계 프로그램과 IBM SPSS/WIN AMOS 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 측정변수는 기술통계로 분석하였고, 측정도구의 신뢰도는 Cronbach's α, 구조방정식의 정규성은 왜도와 첨도를 검토하여 검증하였다. 측정변수들 간의 상관관계와 다중공선성은 Pearson 상관계수, 공차한계, 분산팽창지수(Variation Inflation Factor, VIF)로 확인하였다. 구성개념의 타당도를 검증하기 위하여 확인적 요인분석을 실시하였다. 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 모형을 검증하고 성적응에 영향을 미치는 요인들의 직 · 간접 경로계수 산출을 위하여 구조방정식 모형분석법을 이용하였고 모형검증은 최대우도법을 이용하였다. 가설모형의 적합도를 평가하기 위해 χ2, χ2/df, Goodness of Fit Index (GFI), Comparative Fit Index (CFI), Root Mean Squared Error of Approximation (RMSEA), Standardized Root Mean Square Residual (SRMR)을 이용하였다. 가설적 모형의 효과의 유의성 확인을 위해 부트스트랩 (bootstrapping)을 실시하였다.

    연구결과

    1. 대상자의 일반적 특성

    대상자의 평균연령은 69.36±8.05세였고, 교육수준은 고졸이 47.5%였으며, 결혼상태는 기혼이 94.4%로 거의 대부분을 차지하였다. 대상자 중 직업이 없는 경우가 59.2%를 차지하였고. 월 가구소득은 100만원 미만인 대상자가 31.9%였으며, 대상자의 62.6%는 종교가 없다고 응답하였다. 대상자의 암 단계는 1기가 81.0%로 가장 많았고, 수술 후 경과기간은 1년 미만이 29.6%였다. 동반질환은 없는 경우가 65.9%를 차지하였고, 성관계 횟수 변화는 감소한 경우가 76.0%였으며, 성생활 교육상담 경험은 없는 경우가 80.4%로 대부분을 차지하였다(Table 1).

    Table 1
    General Characteristics of Participants (N=179)

    2. 측정변수의 서술적 통계, 정규성과 다중공선성 검정

    대상자의 배뇨증상 평균은 16.35점, 연령은 69.36세, 성기능은 27.12점, 자아존중감은 34.17점, 우울은 11.33점, 커플 친밀도는 29.85점이었다. 성적응은 평균 31.51점이었으며, 하위 영역인 긍정적 동기는 14.41점, 부정적 동기는 8.76점, 수용은 8.35점이었다. 연구 변수의 단일변량 정규성 검증은 일반적으로 왜도와 첨도의 검증을 통하여 이루어지는데, 본 연구에서 왜도의 절댓값은 0.01에서 2.05, 다변량 왜도는 0.85로 3.0보다 작고, 첨도의 절댓값은 0.12에서 6.09, 다변량 첨도는 8.29로 10.0보다 작은 것으로 나타나 모든 변수들이 정규성 가정을 충족[29]하는 것으로 확인되었다(Table 2). 다중공선성 분석 결과 모든 변수의 공차한계(tolerance)가 .34~.82로 .10을 넘었고, 분산팽창지수(VIF)가 1.22~3.00으로 10을 넘지 않으며, 모든 변수 간 상관계수(r)가 .04~.71로 .85를 넘지 않았으므로 다중공선성의 문제가 없는 것으로 나타나[29] 구조방정식 모델링분석에 적합한 자료임을 확인하였다(Table 3).

    Table 2
    Descriptive Statistics of the Measured Variables (N=179)

    Table 3
    The Correlation Coefficient between the Latent Variables (N=179)

    3. 가설모형의 적합도 검정

    1) 측정변수의 확인적 요인분석

    본 연구의 변수들 중 배뇨증상, 성기능, 자아존중감, 우울, 커플 친밀도, 성적응 측정도구에 대한 요인분석을 실시하여 타당성을 검토하였다. 집중타당도는 세 가지 기준으로 평가되는데, 모든 변수의 요인부하량은 .51~.96으로 .50 이상, 개념신뢰도 (Construct Reliability, CR) 값은 .80~.97로 .70 이상, 평균분산추출(Average Variance Extracted, AVE) 값은 .50~.72로 .50 이상으로 나타나 집중타당도가 있는 것으로 확인되었다[29]. 잠재변수의 AVE 값이 잠재변수 간 상관계수의 제곱보다 크면 구성개념에 대한 판별타당성이 있는 것으로 간주하는데 [30], 본 연구에서 긍정적 동기, 부정적 동기, 수용 잠재변수 간의 상관계수(r)는 .38~.65였고, 이들의 제곱값(r2)은 AVE값을 넘지 않아 판별타당성이 있는 것으로 확인되었다(Table 2).

    2) 모형의 인정평가 및 적합도 검정

    공변량 구조모형에서 가치 있는 모형으로 인정받기 위한 필요조건으로는 정보의 수가 추정할 모수치의 수보다 많으면 모형의 인정 가능성이 있고 간명모형으로 간주하는데, 관측변수의 개수를 p라고 하면, 정보의 개수는 p (p+1)/2이다[29]. 본 가설모형의 관측변수는 9개로 정보의 개수는 9 (9+1)/2=45개가 존재하는데, 추정할 모수치는 27개이므로 가설적 모형이 인정된다고 볼 수 있다.

    본 연구에서 가설모형의 적합도를 검정한 결과 χ2=107.47 (p<.001, df=40), χ2/df=2.68, GFI=.91, CFI=.90, RMSEA=. 09, SRMR=.07, TLI=.91의 값들을 보였다. χ2 통계량은 표본 크기에 영향을 받기 때문에 χ2값이 유의하게 나타났다고 해도 실제로 가설모형이 자료를 잘 적합시키는 좋은 모델일 수 있으므로 다른 여러 가지 적합지수들을 고려하여 판단해야 한다[29]. 본 연구에서 χ2 통계량의 p값이 .05보다 작았지만, χ2/df값이 3 이하이면 수용할 만하고 GFI, CFI, TLI는 최소 .70 이상, 좋은 적합도로 판단하며, RMSEA는 .10 이하, SRMR은 .08 이하이면 적합도가 좋은 것으로 판단한다[29]. 따라서 본 연구에서 제시한 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 가설적 모형은 적합한 것으로 나타났다.

    4. 최종 모형의 효과분석

    모형을 분석한 결과 총 14개 중 10개의 경로가 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(Figure 1). 성기능에 직접효과가 있는 변수는 배뇨증상(β=−.37, p=.041)과 연령(β=−.67, p=.009)이었고, 자아존중감에 직접효과가 있는 변수는 배뇨증상(β=−.45, p=.015)과 연령(β=−.37, p=.007)이었다. 우울에 직접효과가 있는 변수는 배뇨증상(β=.25, p=.006)과 연령(β=.32, p=.007)이었고, 커플 친밀도에 직접효과가 있는 변수는 연령(β=−.53, p=.014)이었다.

    성적응에 직접 효과가 있는 변수는 성기능(β=.50, p=.006), 자아존중감(β=.42, p=.008), 커플 친밀도(β=.33, p=.006)였다.성적응에 유의한 간접 효과가 있는 변수는 연령(β=−.67, p=.005)이었다. 총효과에서는 연령(β=−.72, p=.007), 성기능(β=.50, p=.006), 자아존중감(β=.42, p=.008), 커플 친밀도(β=.33, p=.006)가 통계적으로 유의하였으며, 66.5%의 설명력을 나타내었다 (Table 4).

    Table 4
    Standardized Direct, Indirect, and Total Effects of the Final Model (N=179)

    논의

    본 연구는 근치적 전립선절제술 환자의 성적응에 영향을 주는 요인을 규명하기 위하여 Roy의 적응이론[14]과 선행문헌을 바탕으로 가설적 모형을 구축하였다. 구조방정식 모형구축 연구에서는 적합도 지수가 기준을 충족하면서 현상에 대한 설명력이 높을 때 좋은 모형으로 간주되며, 사회조사자료에서는 설명력이 40%만 되어도 설명력이 상당히 높은 것으로 간주될 수 있다[30]. 본 연구모형에 포함된 변인인 연령, 성기능, 자아존중감, 커플 친밀도가 근치적 전립선절제술 환자의 성적응을 66.5% 설명하는 것으로 확인되어 높은 설명력을 갖고 있었다. 본 연구의 구조모형은 전반적인 모형적합도가 양호하고, 성적응의 설명력이 우수하여 근치적 전립선절제술 환자의 성적응을 설명, 예측하기에 적합한 모형이라고 할 수 있다.

    본 연구에서 성기능은 성적응에 직접적 영향력이 가장 큰 요인으로 성기능이 높을수록 성적응에 긍정적 영향을 미쳤는데, 이는 전립선암 환자[8, 9]의 성적응에서 성기능의 중요성을 강조했던 것과 일관된 결과이다. 본 연구결과는 근치적 전립선절제술 환자의 성적응을 증진시키기 위해서는 성기능을 향상시키는 것이 중요함을 시사해준다. 미국암학회[31]에서는 남성의 성기능이 암 치료로 저하된 경우 성 상담과 재활 프로그램을 암치료 초기부터 적용하도록 권고하는데, 이런 점에 비추어 볼때 근치적 전립선절제술 환자의 성기능 저하가 발생하기 전부터 대처전략을 가이드 해주는 상담과 성 건강 프로그램 제공이 필요하다고 할 수 있다. 본 연구의 경우 서술통계에서 대상자의 80% 이상이 성기능을 포함한 성 문제에 대한 교육이나 상담을 받지 못한 것으로 나타났다. 성기능이 낮을수록 성 상담이나 교육의 필요성이 높아진다는 선행연구[32]의 연구결과에 비추어 볼 때, 근치적 전립선절제술 환자의 변화된 성기능에 대한 상담과 성기능을 향상시킬 수 있는 중재가 반드시 필요하다고 할 수 있다. 하지만 환자들은 간호사를 성 건강 간호를 담당할 적임자로 여기면서도 지식이 적다는 부정적인 견해를 가지고 있었는데[33], 성에 대한 과학적인 지식을 갖춘 간호사로 하여금 근치적 전립선절제술 환자의 성기능 향상을 위한 상담과 중재가 이루어지도록 해야겠다. 암 치료 초기 단계에서는 생존이 주 관심이지만 치료 후 관리의 관점에서 성적응은 환자에게 일상으로의 복귀라는 측면에서 중요하므로 치료 초기부터 전략을 세워 근치적 전립선절제술 환자의 성적응을 위하여 수술 후 치료과정에 의무적으로 성 관련 상담 및 중재 프로그램을 포함시킬 필요가 있을 것으로 판단된다.

    본 연구에서 성적응에 두 번째로 높은 영향력을 미친 요인은 자아존중감이었는데, 자아존중감이 높을수록 성적응이 증가하는 것으로 나타났다. 이는 선행연구들에서 하부요로증상을 가진 남성노인[10]의 자아존중감이 높을수록 성적응이 증가했던 결과를 지지한다. 본 연구결과에 기반할 때, 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 향상을 위해서는 자아존중감 증진이 필요하다고 할 수 있다. 근치적 전립선절제술 환자는 수술 후 전립선암을 제거함으로서 자신의 건강상태가 좋아졌다고 느껴자아존중감이 약간 높아질 수 있지만 퇴원 후 기저귀를 착용해야 하는 상황이나 성기능 저하에 대한 지각으로 인하여 자아존중감이 저하될 수 있다. 자아존중감 증진을 위해서는 환자가 자신의 문제점을 파악하여 스스로 자신을 돌볼 수 있는 능력이 있다는 생각을 갖도록 하는 것이 필요한데, 배우자와 가족의 지지는 자아존중감을 증진시키는 강력하고 유용한 지지원이라고 하였다[34]. 따라서 근치적 전립선절제술 환자가 질병에 대한 관리 능력을 증진시킬 수 있도록 간호사가 질병에 대한 정보 제공과 상담자 역할을 통하여 환자가 스스로 할 수 있는 일에 초점을 두도록 하고 배우자와 가족의 지지를 제공하도록 하는 것이 근치적 전립선절제술 환자의 자아존중감을 높이는데 도움을 줄 것이라고 판단된다. 또한 배우자와 가족 지지 외에도환자를 가장 가까이서 돌볼 수 있는 간호사의 지지를 통해 근치적 전립선절제술 환자의 자아존중감을 증진하도록 해야 할 것이다.

    성적응에 세 번째로 높은 영향력을 미친 요인은 커플 친밀도였는데, 커플 친밀도가 높을수록 성적응에 긍정적인 영향을 미쳤다. 이는 전립선암 환자[11]에서 커플 친밀도가 높을수록 성적응이 증가했던 선행연구들의 결과를 뒷받침하며, 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 증진을 위해서는 커플 친밀도 향상이 필요함을 시사해준다. 또한 커플 친밀도는 커플관계에서 주관적으로 느끼는 친밀한 정도로 환자와 배우자의 관계가 매우 중요하므로[21, 35] 근치적 전립선절제술 환자와 배우자를 대상으로 커플 친밀도 변수를 포함한 성적응에 영향을 미치는 여러 변수들 간의 관계를 파악하는 후속연구도 필요하다고 사료된다. 아울러 근치적 전립선절제술 환자의 성적응과 관련된 간호중재 프로그램은 배우자와 함께 참여할 수 있도록 구성해야 하겠다.

    본 연구에서 연령은 성적응에 직접효과는 없었지만 성기능, 자아존중감, 커플 친밀도를 통하여 성적응에 미치는 간접효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 연령이 성기능[17], 자아존중감[16]에 영향을 주는 변인이었고, 성기능[8, 9], 자아존중감[10], 커플 친밀도[11]가 성적응에 영향을 주는 것으로 나타난 선행 연구결과들과 맥락을 같이 한다고 할 수 있다. 본 연구결과를 통해 고령의 환자일수록 성기능, 자아존중감, 커플 친밀도가 낮아져 성적응에 어려움이 있을 수 있음을 알 수 있다. 노화에 따라 성기능이 감소되는 점을 고려할 때, 특히 성적응에 어려움이 있을 것으로 예상되는 고령의 환자에 대한 관심과 배려가 필요하고 자아존중감과 커플친밀도를 증진하는 중재를 통해 성적응 증진에 기여할 수 있을 것으로 사료된다.

    본 연구에서 배뇨증상은 성적응에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이는 배뇨증상인 요실금이 성적응에 영향을 미친다는 선행연구[7], 하부요로증상을 가진 남성노인의 배뇨증상이 성적응에 영향을 미치는 것으로 나타난 선행연구[10]의 결과와 차이를 보인다. 이러한 차이는 선행연구의 대상자와 본 연구의 대상자의 성별, 기저질환의 차이에서 기인한 것일 수 있겠다. 배뇨증상은 근치적 전립선절제술을 받은 환자들에게 흔하게 발생하는 신체적 문제이므로[2] 근치적 전립선절제술 환자를 대상으로 배뇨증상이 성적응에 미치는 영향에 관한 반복연구가 필요하다고 사료된다. 또한 배뇨증상이 성적응에 영향을 미치지 않는 것으로 나타난 이유로 배뇨증상 도구가 성 관련 내용을 포함하지 않고 단순히 배뇨에 대한 일반적인 문항들로 구성되어 있어 성적응 변수에 유의한 영향을 미치지 못했을 가능성이 있다. 본 연구에서 사용한 배뇨증상 도구는 미국비뇨기과학회에서 제시한 국제 전립선증상 점수표(International Prostate Symptom Score, I-PSS)로 전립선 관련 질환이 있는 환자들에게 널리 사용되고 있다. 그러나 근치적 전립선절제술을 받은 환자의 경우 성관계 시 의도치 않게 갑자기 소변이 새어 나오거나 배뇨증상과 관련하여 문제가 자주 발생하므로[36], 배뇨증상과 관련된 성 문제를 고려한 측정도구의 개발이 필요할 것으로 사료된다.

    본 연구에서 우울은 성적응에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났는데, 이는 전립선암 환자의 우울과 성적응 간에 부적 상관관계가 있었던 선행연구[8]의 결과와는 차이를 보인다. 이는 인종, 교육수준, 거주 지역 등의 인구사회학적 특성 차이에 기인한 것일 수 있겠으며, 근치적 전립선절제술 환자를 대상으로 우울이 성적응에 미치는 영향에 관한 반복연구가 필요함을 시사한다. 또한 본 연구대상자의 평균 우울 점수는 60점 만점 중 11.33점으로 우울 수준이 매우 낮아 변수들과의 관계에서 영향력이 드러나지 않았을 가능성이 있다. 다양한 우울수준을 가진 근치적 전립선절제술 환자를 대상으로 우울이 성적응에 미치는 영향을 파악하는 후속연구가 필요하다고 사료된다.

    우리나라는 과거 전통사회에서부터 성을 부도덕한 것으로 인식하고 성에 대해 무조건적으로 터부시 하거나 수치스러운 것으로 간주하는 경향이 있었는데[37], 이는 환자와 의료진 간의 의사소통을 어렵게 하고 질병의 치료에도 영향을 주는 것으로 알려져 있다[38]. 또한 환자를 가장 가까이서 관찰하고 돌볼 수 있는 간호사 대다수가 여성인 점도 근치적 전립선절제술 환자가 성 관련 문제에 대해 깊이 있는 대화를 할 수 없게 만드는 요인이라고 생각된다. 따라서 근치적 전립선절제술을 받은 환자의 성적응을 위해서는 성 관련 문제에 대해 심도 있는 대화를 할 수 있는 남자간호사를 활용하는 방안을 고려할 수 있겠다. 남성은 전 생애주기에 걸쳐 성적욕구가 지속되고 개인별로 차이는 있지만 70~80세 고령이 될 때까지도 성적 기능을 유지하며, 성기능 저하, 성욕구의 유무와 상관없이 정기적인 성생활이 필요하다고 강조되고 있으나[39] 성 관련 교육과 훈련의 질적인 부재가 문제점으로 제시되었다[40]. 특히 대학과 임상에서 성 관련 교육기회 부족과 시대에 뒤떨어진 교육내용 등은 간호사들의 성 관련 지식과 태도에 부정적인 영향을 줄 수 있을 것으로 사료된다. 따라서 대학과 임상에서 근치적 전립선절제술 환자의 성적응에 필요한 성 관련 교육과 훈련을 통해 간호사가 환자의 성 교육자, 성 상담자의 역할을 할 수 있도록 하는 여건이 조성되어야 할 것이다.

    본 연구결과, 근치적 전립선절제술 환자의 성적응에 영향을 미치는 유의한 변수로 성기능, 자아존중감, 커플 친밀도, 연령이 확인되어 선행연구결과들을 뒷받침하였다. 다만, 국내외 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 변수를 포함한 연구가 거의 이루어지지 않아 전립선암뿐 아니라 하부요로증상을 가진 남성노인, 다른 질환을 가진 환자의 성적응에 영향을 미치는 요인들을 투입하여 가설적 모형 검증을 시도하였기 때문에 본 연구와 선행연구의 결과를 직접 비교하는데 제한이 있었다. 따라서 근치적 전립선절제술 환자를 대상으로 성기능, 자아존중감, 커플친밀도 등의 변수를 포함하여 성적응에 영향을 미치는 여러 변수들 간의 관계를 파악하는 후속연구가 필요하다.

    본 연구의 대상자는 J도내 2개 상급종합병원 비뇨기과 외래에 내원하는 대상자를 편의표집 하였으며, 이를 고려하여 결과의 해석이나 일반화에 신중을 기해야 한다. 본 연구에서 성기능은 대상자의 주관적인 응답을 통해, 질병 관련 특성은 암 단계와 수술 후 경과기간에 국한하여 확인하였으므로 추후에는 남성호르몬검사, 음경혈류 도플러검사, 전립선초음파검사, 전립선특이항원 등의 객관적인 임상지표를 포함하여 성적응과의 관련성을 확인하는 연구가 필요하겠다.

    본 연구는 그동안 국내에서 고려되지 않았던 근치적 전립선절제술 환자의 성적응과 그 예측요인을 처음으로 검증하였다는 점에서 의의가 있다. 본 연구의 결과는 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 향상에 기여할 것으로 생각되며, 근치적 전립선절제술 환자을 대상으로 한 성 적응 후속연구와 간호중재 개발의 근거로 활용될 수 있을 것이다.

    결론 및 제언

    본 연구는 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 예측모형을 구축하고 적합성을 검증하여 근치적 전립선절제술 환자의 성적응 향상과 효과적인 간호중재 개발을 위한 기틀을 마련하고자 시도되었다. 본 연구는 Roy의 적응이론과 선행문헌 고찰을 토대로 개념적 기틀과 가설적 모형을 구축하였다. 연구결과 근치적 전립선절제술 환자의 성적응에 통계적으로 유의한 변수는 성기능, 자아존중감, 커플 친밀도로 나타났으며, 연령은 유의한 간접효과를 지니고 있는 것으로 확인되었다. 이러한 결과를 바탕으로 근치적 전립선절제술 환자의 성적응을 증진하기 위해서는 환자의 연령을 고려하여 성기능, 자아존중감, 커플 친밀도를 향상시키는 간호중재 프로그램을 제공할 필요가 있다. 근치적 전립선절제술 환자들이 느끼는 성 관련 어려움이나 성적응 과정을 깊이 있게 탐색하는 질적연구와 근치적 전립선절제술 외에 호르몬요법, 방사선요법 등의 치료를 받는 전립선암 환자의 성적응에 대한 후속 연구를 제언한다.

    Notes

    CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.

    AUTHORSHIP:

    • Study conception and design acquisition - AMK and KHK.

    • Data collection - AMK.

    • Analysis and interpretation of the data - AMK and KHK.

    • Drafting and critical revision of the manuscript - AMK and KHK.

    ACKNOWLEDGEMENT

    This article is based on a part of the first author's doctoral dissertation from Jeonbuk National University.

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