Tous les textes pertinents publiés entre 2015 et 2022 ont été recensés. Les banques de données suivantes ont été utilisées : 1) Abstract in Social Gerontology ; 2) AcademicSearchComplete ; 3) Ageline ; 4) CINAHL ; 5) ERIC ; 6) International Political Science Abstracts ; 7) MEDLINE withfull text ; 8) PsycARTICLES ; 9) PsycEXTRA ; 10) PsycINFO ; 11) Social WorkAbstracts ; 12) PubMED ; 13) SocINDEXwithfull text ; 14) CAIRN et 15) Érudit. Elles ont été interrogées avec les mots clés : symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, pratiques organisationnelles, organisations des soins, expression comportementale, en français et en anglais.

L’analyse a porté sur un total de 37 textes satisfaisant les critères d’inclusion. Une recherche dans la littérature grise a aussi été faite à l’aide des mêmes mots clés. Au total, 16 références ont été ajoutées.

Les informations ainsi collectées ont permis l’élaboration d’un modèle logique. Ce modèle logique a été élaboré en suivant les recommandations méthodologiques de Tremblay et coll. (2013). Dans le domaine de la santé, les modèles logiques sont des outils efficaces puisqu’ils illustrent la relation existante entre les intrants d’un programme, les activités et les résultats attendus (Santé publique Ontario, 2016). Ils constituent pour cette raison un excellent guide pour la réalisation de synthèses de connaissances et permettent d’identifier et de monitorer des indicateurs de performance en les insérant dans une vision intégrée. Ils peuvent en outre soutenir le travail de formulation de recommandations. Ce modèle logique présente ce qui fonde et devrait fonder l’action actuelle et à venir en matière de SCPD.

Le modèle proposé s’intéresse à l’efficience du processus d’implantation des innovations en déterminant le point de départ et d’arrivée. La compréhension de ce qui s’est passé entre ces 2 points permet l’identification des facilitateurs, des barrières et des stratégies à considérer pour atteindre les résultats escomptés.

Un portrait des pratiques organisationnelles et professionnelles actuelles en matière de SCPD au Québec a été réalisé en 2020. Pour la sélection des participants aux entrevues semi-dirigées, une discussion préalable avec les 4 chargés de projets nationaux a été réalisée afin d’identifier les représentants les plus adéquats dans les CI(U)SSS. Ces chargés de projet assurent quotidiennement le soutien au déploiement de l’Initiative ministérielle pour chacun des territoires du Réseau universitaire intégré de santé et de services sociaux (RUISSS) des universités Laval, Sherbrooke, Montréal et McGill.

Les entrevues ont été effectuées auprès de chefs des services ambulatoires, de gestionnaires ou directeurs du programme de soutien à l’autonomie des personnes âgées, de chefs d’administration de programme et des équipes SCPD, de chefs de programmes hospitaliers de gériatrie et de gériatrie externe, de coordonnateurs des services aigus spécialisés gériatriques, d’infirmières cliniciennes spécialisées en SCPD, de chefs d’administration de programme responsables du soutien à domicile (SAD). La diversité des rôles occupés par les participants offre un éventail intéressant de vécus significatifs afin de bien saisir la réalité du terrain dans toute sa diversité. Un total de 26 répondants a finalement participé aux entrevues.

La grille d’entrevue a été constituée de manière à obtenir un portrait global des pratiques organisationnelles et professionnelles actuelles en matière de SCPD. Les questions portaient principalement sur la description des équipes SCPD, l’historique de leur constitution, les actions posées dans les différents milieux (SAD, Groupe de médecine de famille [GMF], hôpital, centres d’hébergement et de soins longue durée [CHSLD], résidence privée pour aînés [RPA], etc.), les difficultés rencontrées et les stratégies d’adaptation adoptées, la contribution de l’Initiative ministérielle dans le développement des pratiques en matière de SCPD, les préoccupations actuelles quant à la réponse aux besoins des usagers, les besoins en termes de formation, les éléments manquants pour l’amélioration de la réponse aux besoins des usagers et de leurs proches, le modèle d’équipe SCPD idéal et, finalement, la description d’une réalisation dont les équipes étaient particulièrement fières. En moyenne, les entrevues ont été d’une durée de 45 minutes. La stratégie d’analyse utilisée était celle proposée par Paillé et Mucchielli (2016), soit l’analyse thématique. Les thèmes abordés dans les corpus d’entrevue ont été repérés, regroupés et examinés systématiquement dans une structure de codification. Cette analyse s’est faite à partir d’une matrice catégorielle croisant les thèmes généraux de la recherche avec les résultats de la revue de littérature afin de permettre une analyse approfondie des données collectées. Le nombre de participants (n = 26) a permis d’arriver à une saturation des données. En effet, au fil de l’avancement de l’analyse des entrevues, une validation des données récurrentes a été effectuée.

Par la suite, les résultats de cette analyse ont été réanalysés au regard du modèle logique présenté plus bas, de façon à déterminer des zones de fragilité sur lesquelles pourraient agir des orientations ministérielles mises à jour.

Il ressort des écrits internationaux que les approches non pharmacologiques pour la clientèle SCPD devraient prendre davantage en considération l’environnement physique et social, le soutien au personnel soignant ainsi que les approches individualisées favorisant l’autodétermination des personnes vivant avec un TNCM (Caspar et coll., 2018). De plus, davantage de formation est nécessaire pour fournir les connaissances et les compétences dont le personnel soignant a besoin afin d’améliorer la gestion des SCPD dans leurs pratiques quotidiennes (Backhouse et coll., 2018). Aussi, les écrits internationaux mentionnent qu’une meilleure diffusion des lignes directrices de pratique mettant en garde contre le bénéfice limité des antipsychotiques pour la clientèle SCPD inciterait les praticiens à prescrire ces médicaments de manière plus optimale (Cousins et coll., 2017). Il est enfin nécessaire de mettre en place des approches préventives appropriées et de se concentrer sur la façon dont le personnel soignant fait face à ces situations (Nybakken et coll., 2018).

La recension des écrits montre l’importance des travaux de Austrom et ses collaborateurs (2017). Ce modèle formule 7 recommandations destinées à promouvoir le rôle des professionnels de la santé dans la prise en charge des personnes vivant avec un TNCM et présentant des SCPD. Les auteurs y mettent en lumière l’importance de l’éducation faite aux proches aidants pour maximiser le bien-être et la santé des personnes atteintes. Des recommandations spécifiques sont présentées quant à la gestion des SCPD par les approches non pharmacologiques et l’utilisation optimale des médicaments, si nécessaire. Le tableau 2 présente les initiatives complémentaires qui pourraient être prises par le Québec dans les prochaines orientations ministérielles en fonction des recommandations proposées par Austrom et collaborateurs. (2017).

Des modèles d’organisations de service complets et inspirants existent au niveau canadien et européen. Le modèle d’organisation des soins SCPD en Ontario s’appelle Behavioural Support Ontario (BSO). Certains de ces services sont décrits dans le recueil des services de santé mentale pour les personnes âgées de la Commission de la santé mentale du Canada (2019). L’Ontario s’est doté d’une telle organisation (Commission de la santé mentale du Canada, 2019 ; BSO, https://www.behaviouralsupportsontario.ca) via la création d’un système flexible, adapté et coordonné incluant des équipes communautaires spécialisées en gérontopsychiatrie, des postes d’infirmières spécialisées en comportement en milieux de soins de longue durée, des unités comportementales courte et longue durée, des budgets spécifiques et des services de transition pour cette clientèle. L’Europe s’est également dotée d’un parcours de soins SCPD avec le projet ALCOVE (Krolak-Salmon, 2016) via la mise en place d’unités spécialisées, de structures de répit et d’équipes mobiles pour SCPD. Ces équipes couvrent le domicile privé ou institutionnel et incluent infirmière, psychologue, gériatre et psychiatre.

L’analyse des données nous a permis de formuler un modèle logique à partir duquel des cibles d’effets sont espérées de la mise à jour des équipes SCPD. Le contexte du modèle concerne, notamment, le vieillissement de la population, le renforcement des soins primaires, la reconnaissance des TNCM et les soins de longue durée. Il considère un peu les effets de la COVID-19, même si la quasi-totalité de nos données n’y faisait pas référence en raison du moment de leur collecte. Le modèle logique a été élaboré à partir des données de la littérature et des entrevues semi-structurées présentées précédemment.

En premier lieu, le processus de problématisation et d’invention s’est opérationnalisé à travers des initiatives locales SCPD parfois précurseurs au rapport Bergman (2009). Cette étape représente le point de départ du modèle logique. Suite aux recommandations du rapport, l’Initiative ministérielle a permis au processus d’implantation de s’enclencher à partir d’une forme restreinte du rapport Bergman. L’innovation s’est faite à travers 3 phases, soit celle des projets d’implantation ciblés (phase 1), celle du déploiement des meilleures pratiques cliniques et organisationnelles sur tout le territoire québécois (phase 2) et, finalement, celle de l’intégration dans les trajectoires de soins (phase 3, en cours). De ces 3 phases, un processus d’appropriation est nécessaire, d’abord dans le but d’obtenir des résultats à court terme, et, potentiellement à moyen et long terme.

De manière générale, une amélioration de l’accessibilité aux équipes SCPD, de même qu’aux équipes en gérontopsychiatrie de 2^e et 3^e ligne est constatée. Des actions telles que la mise en place d’un processus interprofessionnel, des outils mis à jour ou développés, et de la formation augmentée ont contribué à l’amélioration de la communication entre les différents acteurs de la trajectoire de soins. Malgré cette amélioration, l’accessibilité demeure fragile et les délais de prise en charge représentent une problématique persistante. Plusieurs facteurs pouvant expliquer les difficultés d’accessibilité qui subsistent ont été identifiés par les membres du groupe de travail sur les SCPD, tel que résumé dans la figure 3.

La trajectoire de soin, dont les rôles et mécanismes d’accès aux équipes SCPD, reste à clarifier. Selon les experts du groupe de travail, les mécanismes de référencement à partir des soins primaires sont peu adaptés aux SCPD en raison notamment de la faible connaissance des GMF à cet égard. Cela rend le processus difficile, peu fluide et a pour effet de créer une offre de services à géométrie variable. De plus, les SCPD sont très peu dépistés au SAD en raison notamment d’un manque de clarté quant aux responsabilités distinctes de la 1^re et la 2^e ligne. Aussi, très peu de mécanismes de crise sont mis en place, certaines régions étant totalement dépourvues de ressources en la matière. À cela s’ajoute un manque de coordination et d’intégration des actions entre les différents intervenants et les différents paliers de soins. Ce manque de cohérence dans la trajectoire de soins provoque une importante variation dans les interventions effectuées par les équipes SCPD. D’ailleurs, les critères de priorisation ne sont pas toujours bien définis.

Du côté de la gérontopsychiatrie, encore plusieurs milieux ne possèdent pas d’offre de services en la matière. Cela a pour conséquence que le rôle des services médicaux spécialisés et surspécialisés dans le processus de référencement n’est pas clair. Des barrières organisationnelles et structurelles ralentissent le développement de la gérontopsychiatrie et rendent la collaboration non optimale entre les programmes SAPA et les services de santé mentale.

Dans ce contexte, un processus clinique spécifiquement pour les SCPD en soins primaires a été produit par le groupe d’experts. Dans un contexte de rareté des ressources, le processus clinique interprofessionnel en matière de SCPD se veut un outil concret pour soutenir les équipes de soins primaires. La fonction de pivot s’avère essentielle au sein d’une équipe interprofessionnelle. Cette fonction se retrouve très souvent sous la responsabilité d’une infirmière clinicienne. Cette dernière assure un lien direct entre l’usager, ses proches et le reste de l’équipe. En collaboration avec le médecin, l’infirmière clinicienne détient les compétences pour la prise en charge des usagers vivant avec des problèmes de santé complexes, dont les TNCM. Toutefois, selon les besoins de l’usager ou le contexte organisationnel, ce rôle peut également être confié à un autre professionnel.

Des conditions essentielles pour une prise en charge optimale des SCPD en soins primaires ont été définies, soit l’accompagnement au changement, la diffusion des outils, le soutien aux équipes cliniques dans le processus d’implantation et les stratégies de communication. Le développement et le maintien des compétences par le biais de formation et de mentorat, la consolidation d’une offre de service qui réponde aux besoins des usagers et à ceux de leurs proches en constituant des équipes qualifiées tout en assurant la pérennité des ressources financières, organisationnelles et humaines sont également des conditions essentielles. De plus, il importe de mettre en place les conditions favorables afin que la collaboration interprofessionnelle sous-tende l’ensemble des processus cliniques et l’ensemble des interactions avec les partenaires externes dans une perspective interorganisationnelle. La mise en valeur du partenariat avec l’usager, ses proches et de la collaboration avec les partenaires communautaires y est aussi primordiale.

Pour la 2^e ligne (soins spécialisés), le groupe recommande la reconstitution ou la consolidation des équipes SCPD ambulatoires, en phase avec l’action prioritaire no 2 du Rapport Bergman (2009). Le défi associé à cette recommandation consiste à pouvoir créer les conditions nécessaires à l’accès aux soins et à des services de qualité pour pallier les problèmes d’accessibilité à des interventions pour le traitement et la gestion des SCPD.

De plus, les experts recommandent que ces équipes ambulatoires SCPD soient soutenues par des services spécialisés de gériatrie et gérontopsychiatrie. Ainsi, les médecins et équipes de GMF ou du SAD ainsi que les équipes SCPD doivent pouvoir avoir recours à des consultations spécialisées en gériatrie et gérontopsychiatrie selon les modalités organisationnelles de leur territoire. Ces consultations sont nécessaires et doivent être accessibles pour une clarification diagnostique (type de TNC, interface psychiatrie-TNC), avec un accès à un plateau technique d’investigations et pour des recommandations de prise en charge pharmacologiques et non pharmacologiques pour des cas plus complexes.

De plus, la création et la consolidation d’équipes surspécialisées de gérontopsychiatrie permettraient d’assurer les volets tertiaires pour le développement de l’enseignement, de la formation continue et de la recherche en ce domaine, d’assurer par le fait même la compatibilité et la qualité de la démarche et des approches des équipes SCPD ambulatoires locales, et de développer l’organisation de services, dont la télésanté. L’accès à des services en gérontopsychiatrie au Québec est limité par le faible effectif de gérontopsychiatres sur le territoire, l’absence de postes d’effectifs médicaux spécifiques à cette surspécialité entraînant une compétition avec les autres besoins de psychiatrie générale, la résistance de certains milieux de santé mentale à reconnaître les TNC comme une clientèle spécifique ainsi que l’absence de critères de référencement spécifiques à la gérontopsychiatrie dans les guichets d’accès en santé mentale. Plusieurs régions n’ont pas constitué d’équipes de gérontopsychiatrie sur leur territoire et les corridors de service sont variables et fragiles. Notons également que les clientèles présentant des comorbidités psychiatriques et cognitives ont actuellement très peu accès à des services, en lien avec des programmes de santé mentale et SAPA qui évoluent en silos.

Pourtant, la Commission de la santé mentale du Canada pour les aînés (Maccourt et coll., 2011) a émis depuis longtemps des recommandations quant à la constitution d’équipes mobiles de gérontopsychiatrie permettant la couverture régionale des consultations et des soins partagés en gérontopsychiatrie en provenance des médecins généralistes, des établissements de soins de longue durée, des services généraux en santé mentale, et des organismes communautaires. Ces équipes sont constituées d’un gérontopsychiatre, d’infirmières ayant des compétences en santé mentale et en gériatrie, de spécialistes en réadaptation (ergo, physio), et de neuropsychologues et psychologues ainsi que de travailleurs sociaux, selon des jalons de dotation d’un médecin gérontopsychiatre et de 5 professionnels par 10 000 aînés.

En résumé des conditions générales de succès sont définies par un financement et une reddition de compte récurrente pour chaque CI(U)SSS à la mise en place et à la pérennité d’équipe SCPD sur le territoire ; du personnel stable en nombre suffisant, bien formé et possédant l’expertise nécessaire ; la formation et la rétention de gérontopsychiatres au Québec et du financement d’équipes de gérontopsychiatrie ; une meilleure coordination et collaboration des directions SAPA et santé mentale dans la prise en charge des clientèles avec SCPD ; la nécessité d’aménager une offre de services en psychiatrie pour la clientèle avec SCPD ou à l’interface maladie psychiatrique et TNC ; la disponibilité et la flexibilité des ressources nécessaires de même qu’un fonctionnement souple permettant de répondre aux besoins rapidement et en temps opportun ; une démarche et des approches reconnues, fondées sur des faits probants, ainsi que des normes et des indicateurs de qualité ; et finalement des mécanismes et des critères explicites et harmonisés de référencement, bien connus des professionnels de la santé. Enfin, toutes ces pistes d’action doivent être soutenues par une stratégie forte de gestion du changement, sous le leadership du MSSS.