ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ: ПРЕДИКТОРЫ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ: ПРЕДИКТОРЫ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Аннотация
Несмотря на интеграцию современных малоинвазивных методов в медицинскую практику, количество оперативных вмешательств из лапаротомного доступа также велико, особенно в ургентной хирургии. Не так много работ, посвященных изучению рисков образования послеоперационных грыж и анализу факторов, положительно или отрицательно влияющих на данный процесс. Целью исследования явился критический анализ современного состояния проблемы. Материалы и методы исследования. В обзор были включены исследования, касающиеся хирургической тактики при ПОВГ. Поиск и отбор литературы был несистематическим. Результаты: выявлено, что основными причинами послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) являются местные (раневая инфекция, тампонада и дренирование брюшной раны через магистраль, эвентрация, локальное воспаление и др., высокая нагрузка на швы в послеоперационном периоде врезультате повышенного внутрибрюшного давления) и общие (ожирение, сахарный диабет, возраст, табакокурение и др.) факторы. Описаны наиболее тяжелые случаи так называемой сложной послеоперационной грыжи, характеризующейся размерами грыжевого дефекта более 10 см, рецидивами грыжи, наличием стомы, имеющимися в анамнезе послеоперационными осложнениями (раневой инфекции, пареза кишечника, перитонита, эвентрации, релапаротомии). Сделан вывод о том, что в настоящее время есть подходящие материалы для замещения любых дефектов, обладающие хорошей совместимостью, не дающие выраженного адгезивного процесса в брюшной полости, при этом большой свободой от инфекционных осложнений.
1. Введение
В настоящее время оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной проблемой в связи с отсутствием надежных решений в отношении выбора пластического материала, хирургической техники и профилактики ПОВГ. Ежегодно в России выполняется более двухсот тысяч вмешательств по поводу ПОВГ, в мире данный показатель составляет свыше 20 млн операций
, .По данным разных исследований показано, что развитие ПОВГ после планового оперативного вмешательства достигает 4–18%, а в случае экстренных операций составляет 18–57,7%
.Не решен вопрос ведения пациентов со «сложными ПОВГ», при которых размеры грыжевого мешка велики, в анамнезе были симптомные или рецидивирующие ПОВГ (N. J. Slater определены критерии «сложной грыжи»: размеры грыжевого дефекта более 10 см, потеря «домена», рецидив грыжи, наличие стомы, имеющиеся в анамнезе послеоперационные осложнения (раневая инфекция, парез кишечника, перитонит, эвентрация, релапаротомия)
). Выбор хирургической тактики у пациентов со «сложной грыжей» на сегодняшний день является актуальным предметом для дискуссий. Не достигнут консенсус в отношении показаний к операции по поводу ПОВГ, оптимальному методу герниопластики, а также хирургическая тактика в отношении полиморбидных пациентов с высоким периоперационным риском .Целью обзора явился критический анализ современного состояния проблемы введения пациентов с ПОВГ.
Материалы и методы. В данном несистематическом обзоре отбор периодической литературы проводился в БД PubMed по следующим запросам: "post-operative ventral hernia", "postlaparotomic hernia" и другим. Всего было отобрано 31 исследование. Временной интервал в отношении времени публикации не выставляли.
2. Основные результаты
Несмотря на то, что лапороскопический доступ, ассоциированный с низким риском ПОВГ (и тем более, «сложных ПОВГ»), во многих мировых и отечественных отделениях стал «золотым стандартом» как в плановой, так и в ургентной хирургии, встречаемость ПОВГ остается актуальной проблемой. Это связано как с постлапароскопическим доступом, так и с тем, что лапаротомический доступ до сих пор имеет место, а после лапаротомии 5-26% абдоминальных операций сопровождаются ПОВГ .
Среди всех вентральных грыж 4-15 % являются послеоперационными , . При этом около 59,8% больных с послеоперационной грыжей находятся в возрасте от 20-65 лет, то есть составляют основную часть трудоспособного населения . Более того, оперативное лечение ПОВГ характеризуется значительным числом рецидивов (5-47%), а при больших размерах достигает 65% клинических случаев . Летальный исход после оперативного лечения при ПОВГ составляет примерно 8,7-9,5% .
2.1. Предикторы ПОВГ
Основными этиологическими факторами ПОВГ являются раневая инфекция (30,9-64,1%), тампонада и продолжительное нахождение дренажной трубки (25,4-36,2%), эвентрация (18,9-39,8%) .
Есть также наблюдение, в котором вероятность ПОВГ коррелировала с дисбалансом соединительной ткани- у 18-20 % пациентов с ПОВГ был дисбаланс коллагена III типа, несмотря на минимизацию послеоперационных факторов ПОВГ. Данное состояние характеризуется прогрессирующей морфофункциональной недостаточностью тканей и ведет к развитию «грыжевой болезни» . Показана корреляция встречаемости ПОВГ с возрастом больного. Полиморбидность, сенильная саркопения, низкая слабость переднебоковой брюшной стенки, более поздняя активизация больного и прочие факторы способствуют большим рискам развития ПОВГ, че у более молодых больных .
Ожирение и инсулинорезистентность являются независимыми критериями ухудшения прогноза любых хирургических вмешательств, в том числе абдоминальных. Выявлено, Ермолов А.С. и др. показали, что морбидное ожирение повышает риск послеоперационной грыжи в 2 раза, достигая 28-30%. При этом ожирение встречается у 69,5-89,2% пациентов с ПОВГ .
В структуре абдоминальных вмешательств, послеоперационные грыжи часто проявляются после хирургических процедур на желчных протоках (21,2-30,1 30%), гинекологических операциях (25,9-49,8%), относительно аппендэктомий (5,9-13,5%), операций над желудком и двенадцатиперстной кишкой (4-11,7%) и в брюшной полости (2,5-8,9%) .
2.2. Классификация ПОВГ
В последние десятилетия исследователи попытались классифицировать послеоперационные грыжи и систематизировать их в отдельную нозологию в зависимости от их размера (длины и ширины) и величине площади поражения .
C. Amatucci, M. Cesari, P. Nardi, S. Usai, S. Lucchese, M. Praticò, A. Contine, C. Marino, G. Illuminati, P. Palumbo разделили послеоперационные грыжи по размеру на: малую грыжу, занимающую один квадрант передней брюшной стенки; среднюю – 2 квадранта; большую – 3 квадранта; гигантскую – более 3 . Отмечено, что большие и гигантские грыжи часто имеют маленькое грыжевое кольцо и, наоборот, малые и средние грыжи имеют, как правило, дефекты в мышечно-апоневротическом слое . В то же время выявлено, что рецидивирующие большие и гигантские грыжи, характеризующиеся небольшим грыжевым дефектом, отличаются изменениями (атрофией, дегенерацией и рубцеванием) окружающих тканей и истончением фасции и мышц .
С практической точки зрения важно учитывать локализацию грыж относительно области брюшной полости, в которой она преимущественно находится . Наиболее применимой является классификация европейского общества герниологов EHS (European Hernia Society), котрая учитывает размер, локализацию , .
2.3. Хирургические вмешательства
Аутогерниопластика в лечении ПОВГ занимает важное место. В литературе данный способ хорошо изучен и относительно обоснован , , , . Главным преимуществом аутопластики является наибольшая биосовместимость, отсутствие инородного тела и низкие риски инфекционных осложнений . Считается, что методы аутопластики с использованием собственных тканей характеризуются пониженной иммунологической реактивностью и маловыраженным воспалительным процессом. При этом отмечено, что аутодермопластика ассоциирована с высоким риском травматичности из-за стенки трансплантата. Рецидивные послеоперационные грыжи после аутодермопластики составляют 8,1-11,9%, а количество осложнений 3-8% .
Однако, применение других биоматериалов также актуально. Свойства неаутогенного пластического материала можно модифицировать, прочность всегда имеет запас, а количества биоматериала точно хватит, чего не скажешь об аутоматериале.
А. Г. Амид разработал общеизвестную классификацию биоматериалов, используемых при герниопластике, разделив их на 4 типа в зависимости от размера пор , : первый – с размерами пор более 75 микрон; второй – размер пор в котором менее 10 микрон; третий – макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами; четвертый – биоматериалы с субмикроскопическими порами.
В начале XXI века аутопластики послеоперационных грыж, в частности, гигантских размеров, широко применялись с использованием лоскута собственной кожи больного. В. Н. Яновым (2000) был предложен этот способ аутодермопластики, и доказано, что обработка кожного лоскута ускоряет процесс заживления раны и благоприятно влияет на послеоперационный период .
2.4. Использование неактивных имплантов при пластике ПОВГ
Применение синтетических материалов в восстановления тканевого дефекта брюшной полости не считается чем-то новым, однако, к настоящему времени отмечается поиск универсального материала для герниопластики .
Методом выбора оперативного лечения послеоперационных грыж является аллогерниопластика с применением сетчатых имплантатов. Маккормак К. (2003) доказал, что преимуществом аллогенной пластики передней брюшной стенки (ПБС) является уменьшение количества рецидивов на 21,5-52,4%. Особое внимание уделяется использованию ненатяжных методов аллогерниопластики в лечении послеоперационных грыж, в том числе больших и гигантских, которое приводит к улучшению результатов лечения, качества жизни и работоспособности больных , .
Основными требованиями к выбору синтетических эндопротезов являются: отсутствие индукции воспалительного ответа; гибкость, предотвращающая появление пролежней в прилегающих тканях; пористость для инфильтрации фибробластов, макрофагов и др. в поры; устойчивость к влиянию инфекции; механическая целостность и прочность; отсутствие канцерогенных свойств .
Основными физическими свойствами эндопротеза, придающими последнему профилактические преимущества, является порозность протеза- чем она выше- тем быстрее происходит «обрастание» имплантата, при этом не происходит его инкапсуляции с последующим риском отторжения , .
Большинство новых синтетических имплантатов имеют высокую биосовместимость. Оптимальными материалами для имплантатов считаются полипропилен, политетрафторэтилен, полиэстер, они хорошо прорастают соединительной тканью, не препятствуют заселению пор фибробластамии, при этом не абсорбирует на себя жидкость. Их можно использовать в брюшной полости в связи с тем, что ни почти не вызывают спаечного процесса, обладают низкой адгезивностью (экссудативная реакция, развивающаяся при введении имплантата в ткани брюшной стенки, неизбежна ) к стенкам органов брюшной полости и быстро перитонизируются .
Однако, в качестве алло-герниопластики в клинической практике используются комбинированное применение как аллогенных, так и аутогенных пластических техник. Как правило, данные методы применяются при гигантских дефектах передней брюшной стенки, риске развития внутрибрюшной гипертензии и заключаются в использовании собственных тканей пациента и имплантации эндопротеза , .
2.5. Проблемы применения аллогенных имплантатов при ПОГВ
По некоторым данным, проведение аллогенной герниопластике сопровождается большим количеством негативных последствий, как смещение имплантата в просвет полого органа, кишечный свищ из-за аррозии протеза, киста протезной ткани, кишечная непроходимость, рецидивирующая грыжа, чего не наблюдается при аутопластике .
Спаечная реакция может проявляться после любого оперативного лечения в брюшной полости, однако присутствие инородного тела (синтетического имплантата) многократно увеличивает тяжесть этих процессов .
Предполагается, что применение аллогенных материалов у пациентов с ожирением может приводить к усиленной провоспалительной реакции за счёт высокой эндо-, ауто- и паракринные функции избытка жировой ткани . Показано, что имплантация сетки больным с ожирением сопровождается избыточной пролиферацией грануляционной ткани в инфицированных тканях и увлечением формирования интерстициального коллагена, нарушением соотношения между CD4 и CD8, снижением количества Т-хелперных клеток, деактивацией синтеза Ig G и M, снижением иммунного ответа .
2.6. Трудности ведения пациентов со «сложной» ПОГВ
Как правило, пациенты со «сложными ПОВГ» имеют множественные сопутствующие заболевания, повышающие риск послеоперационных осложнений и рецидива грыжи. Наличие хронических заболеваний является независимым фактором менее успешной реабилитации пациентов.
Выявлены следующие факторы риска: мужской пол, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболевания печени, онкологические заболевания, гипоальбуминемия, ожирение, сахарный диабет, длительный стаж табакокурения , . Возможность рецидива при наличии избыточного веса в 2,5 раза выше, чем у больных без ожирения. Отмечено, что ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) является условием рецидива послеоперационной грыжи .
Количество послеоперационных грыж передней брюшной стенки колеблется в пределах от 9 до 46% , .
Главной причиной аллогенной имплантации стенки живота являются инфильтрация (1,5-4,3%), серома (6,6-49,8%), отторжение трансплантата (2,5-12,9%), образование свища (2,5-6,8%), гнойное воспаление раны (12,4-25,7%) .
Воспалительный перипроцесс, лигатурный абсцесс, мацерации, эрозии, кожные язвы грыжевого мешка – всё это является факторами риска раневой инфекции , . Более того, большие пустотные пространства, что благоприятно влияет на экспозицию микроорганизмов и их повышенную колонизацию .
2.7. Осложнения и предикторы неблагоприятного прогноза
Другим нюансом в лечении ПОВГ является увеличение внутрибрюшного давления (ВБД) при погружении грыжевого содержимого в брюшную полость, при этом использование даже достаточного количества аллогенного материала может не предотвратить повышенной нагрузки на швы в раннем послеоперационном периоде .
Выявлено, что величина ВБД имеет прямо пропорциональную зависимость с индексом массы тела (ИМТ) пациентов и скоростью его нарастания. Многими исследователями доказано, что синдром сдавления брюшной полости проявляется при большой степени ВБД, превосходящего 20-25 мм рт. ст. , . Острая боль повышает ригидность мышц брюшной стенки и грудной клетки, что ведёт к развитию дыхательной дисфункции – снижению дыхательного объема и жизненной емкости лёгких, функциональной остаточной емкости, альвеолярной депрессии , .
Смертность от компрессионного синдрома живота составляет примерно 40,2-65,7% случаев, а при отсутствии лечения достигает 100% .
Возникновение болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, затрудняет отхаркивание, что может стать причиной легочной инфекции , . Отмечено, что послеоперационный болевой синдром является фактором риска метаболических и воспалительных процессов, нарушения функции жизненно – важных органов и систем, в том числе дисфункции респираторной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной .
Важным фактором риска неблагоприятного исхода является некомпенсированный сахарный диабет. Гипергликемия приводит к снижению перфузии тканей и иммунной дисфункции. Авторы рекомендуют воздержаться от оперативного лечения при уровне гликированного гемоглобина выше 7,5% . В послеоперационном периоде уровень глюкозы следуют поддерживать на уровне ниже 8,8 ммоль/л, поскольку даже при однократном повышении уровня глюкозы выше 11 ммоль/л приводит к повышению риска инфицирования вдвое и утраивает риск расхождения швов .
Показано, что каждая последующая грыжа превышает по своим размерам предыдущие дефекты, что усложняет последующие герниопластики, отмечается тенденция увеличения частоты рецидивов после первой герниопластики до 24%, после второй до 35%, после третей до 39% . Грыжевые дефекты могут достигать больших размеров. В таких случаях был введен термин «потеря домена» .
Невозможность ранней активизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии также увеличивает риск венозных тромботических осложнений .
Проведение адекватной обезболивающей терапии благоприятно влияет на исход лечения пациентов с послеоперационной грыжей и повышает успешность хирургического вмешательства. Показано, что обезболивающим методом, эффективным в послеоперационном периоде, является орошение раны местными анестетиками. Необходимо подчеркнуть, что включение однократного болюса после хирургического вмешательства нередко действует на ограниченное время, поэтому и является малоэффективным. При этом местная инфильтрация, заключающая во введении обезболивающих лекарств по специальному катетеру, подключенному во время операции, существенно удлиняет длительность эффект обезболивания , , .
3. Заключение
Лечение пациентов с ПОВГ является сложной хирургической проблемой в связи с относительно большой встречаемостью, особенно после лапаротомии
К основным предикторам ПОВГ относится полиморбидность, сенильная саркопения, длительное расположение в абдоминальной ране дренажной трубки, ожирение, полиморбидность.
Ведение пациентов с ПОВГ очень часто затрудняется тем, что нельзя провести радикальное вмешательство в связи с исходной тяжестью пациентов и наличием у него хронических заболеваний.
Применение как аутогенных, так аллогенных материалов обсуждается. В настоящее время есть подходящие материалы для замещения любых дефектов, обладающие хорошей совместимостью, не дающие выраженного адгезивного процесса в брюшной полости, при этом большой свободой от инфекционных осложнений.