АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И ГЭРБ

Надвигающаяся пандемия ожирения является актуальной и нерешенной проблемой современной медицины. В настоящее время бариатрическая хирургия признана самым эффективным методом лечения морбидного ожирения и коморбидных состояний

Минигастрошунтирование (MGB-OAGB) и гастрошунтирование (RYGB) являются наиболее распространенными бариатрическими операциями у пациентов с ожирением и ГЭРБ. Принято считать, что MGB-OAGB и RYGB улучшают течение ГЭРБ за счет выключения из пищеварительного тракта тела и дна желудка, снижая продукцию соляной кислоты, а также за счет более быстрой эвакуации из вновь созданного желудка

Цель исследования: провести анализ бариатрических операций с позиции течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Проспективное контролируемое клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России (г. Новосибирск) и проведено в Медицинском центре АВИЦЕННА (г. Новосибирск) в период с 2012 по 2021 гг. В исследовании приняло участие 144 пациента, которые имели патологическое ожирение с ИМТ более 30 кг/м2 и диагностированную ГЭРБ. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от вида бариатрической операции:

1 группа – пациенты с продольной резекцией желудка и фундопликацией по Ниссену (N-sleeve, n=20);

2 группа – пациенты с минигастрошунтированием (MGB-OAGB, n=58);

3 группа – пациенты с гастрошунтированием по Ру (RYGB, n=32);

4 группа – пациенты с продольной резекцией желудка и двойным транзитом (SASI, n=34).

Критерии включения: пациенты с ожирением и диагностированной ГЭРБ.

Критерии исключения: пациенты с ожирением без ГЭРБ, пациенты с ожирением и ГЭРБ, отказавшиеся от участия в исследовании, а также все остальные пациенты.

В таблице 1 представлены основные характеристики исследуемых групп.

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у всех пациентов подтвержден данными фиброгастроскопии (ФЭГС), рентгеноскопии пищевода и желудка или мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием.

Для оценки течения ГЭРБ и эффективности бариатрического лечения использованы опросники GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life) и BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System), а также инструментальные методы исследования: ФЭГС, рентгеноскопия пищевода и желудка. Сроки послеоперационного наблюдения составили 24 месяца.

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программы SPSS Statistics 16.0. Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались выборочной средней величиной – X, выборочным стандартным отклонением – s и стандартной ошибкой выборочной средней – Sx. При ненормальном распределении параметров рассчитывали медиану – Me, максимальное и минимальное значение признаков и квартилей (0,25 и 0,75). Сравнительный анализ нескольких групп проводился при помощи стандартных методов медицинской статистики. Критический уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты хирургического лечения по системе BAROS оказались следующими.

1-й компонент. Потеря избыточной массы тела через 12 и 24 месяца была наиболее значима у пациентов после MGB-OAGB (84% через год, 85% через два года) и SASI (81% через год, 83% через два года) (p<0,05, ANOVA), наименьшие результаты получены у пациентов после N-sleeve, средний %EWL которых не превышал 64% на всех этапах наблюдения.

2-й компонент. Влияние бариатрической процедуры на течение коморбидных заболеваний оказалось наиболее значимо у пациентов после MGB-OAGB на протяжении всего периода наблюдения с наиболее высоким процентом максимальных баллов (+3 балла), что отражало полное купирование тяжелых коморбидных заболеваний. Наименьшие баллы набраны в группах N-sleeve и RYGB.

3-й компонент. В целом, все первичные бариатрические операции в той или иной степени продемонстрировали улучшение качества жизни. При подсчете всех баллов средние значения через 1 год оказались выше в группах MGB-OAGB (1,42) и SASI (1,3), статистических различий между группами не выявлено (p>0,05, критерий Краскела-Уоллиса), через 2 года наивысшие оценки отмечены в группе MGB-OAGB (1,74), а наименьшие оценки получены в группах N-sleeve (1,32) и RYGB (1,35).

С учетом полученных больших и малых осложнений, были рассчитаны итоговые оценки BAROS через 12 и 24 месяца (см. рис. 1).

Рисунок 1 - Итоговые оценки BAROS после бариатрических операций

DOI:10.60797/IRJ.2024.143.25.2

Итоговые данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности исследуемых бариатрических вмешательств как с позиции объективных критериев (снижение ИМТ, течение коморбидных заболеваний), так и субъективных оценок. Между тем, наиболее высокие результаты отмечены в группах MGB-OAGB и SASI, в которых «очень хороший» и «отличный» результаты составили более 88% при отсутствии «плохих».

По данным опросника GERD–HRQL в послеоперационном периоде антирефлюксный эффект отмечен во всех группах уже через 6 месяцев. Дальнейшее наблюдение показало, что наиболее выраженный эффект достигнут у пациентов после MGB-OAGB как через один год, так и через два года после операции, что статистически подтверждено с помощью однофакторного дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (p<0,01). В то же время высокие оценки получены у пациентов после RYGB и SASI. Наименьший антирефлюксный эффект отмечен у пациентов после N-sleeve.

В таблице 2 и рисунке 2 продемонстрирована динамика балльных оценок опросника GERD–HRQL.

Рисунок 2 - Динамика медианных показателей балльных оценок по опроснику GERD-HRQL

DOI:10.60797/IRJ.2024.143.25.4

При эндоскопической оценке полученные до выполнения операции результаты эндоскопического исследования по Лос-Анджелесской классификации указывали на то, что явления рефлюкс-эзофагита (РЭ) встречались у более, чем половины пациентов во всех группах. Достоверной статистической разницы до операции не выявлено (p>0,05). В среднем через 12 месяцев после операции (от 10 до 14 месяцев) пациентам проводилась контрольная ФЭГДС с оценкой слизистой пищевода (см. табл. 3).

Через год после операции отмечено, что нормализация слизистой пищевода или катаральные явления подтверждены у большинства пациентов, в то же время наилучшие результаты достигнуты у пациентов после MGB-OAGB и SASI.

Контрольное эндоскопическое исследование проведено через 24 месяца после операции (см. табл. 4).

Данные таблицы показывают, что достоверных изменений в динамике не получено, при этом во всех группах не выявлено значимых поражений слизистой пищевода, соответствующих стадиям С и D по Лос-Анджелесской классификации. По-прежнему наиболее высокие эндоскопические оценки наблюдались у пациентов после MGB-OAGB и SASI.

Рентгенологическое исследование проводилось во всех группах исследования методом случайной выборки и всем пациентам с клинической картиной послеоперационной ГЭРБ, результаты представлены в таблице 5.

Полученные данные показали статистически значимые различия (p=0,043, критерий χ2-квадрат Пирсона), при этом наилучшие результаты в группах SASI (3%) и MGB-OAGB (4%), а худшие – после N-sleeve (22%).

По совокупности полученных данных наиболее предпочтительными бариатрическими операциями у пациентов с ГЭРБ и ожирением являются минигастрошунтирование (MGB-OAGB) и продольная резекция желудка с двойным транзитом (SASI).