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CAPÍTULO 6

ABORDAGEM DA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS NO CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA

APPROACH TO POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME IN THE CONTEXT OF PRIMARY CARE

DOI: https://doi.org/10.56001/23.9786500631609.06

Submetido em: 15/06/2023

Revisado em: 28/06/2023

Publicado em: 29/06/2023

Henrique Gomes Rocha Peixoto

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares - Minas Gerais

https://lattes.cnpq.br/8814580268799751

Samuel Sousa Viana

Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares - Minas Gerais

https://lattes.cnpq.br/4007414962425954

Gabriel Martins Soares De Lima Almeida

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares - Minas Gerais

https://orcid.org/0009-0008-9504-2575

Gabriel Carvalho Meira

Universidade do Vale do Rio Doce, Governador Valadares - Minas Gerais

https://orcid.org/0000-0002-1522-1493

Resumo

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é caracterizada como o distúrbio endócrino mais comum em mulheres jovens. Sua etiologia é considerada multifatorial e ainda não é totalmente esclarecida pelas diversas literaturas, envolvendo predisposição genética e sua interação ambiental. Atualmente, a SOP é definida como uma doença metabólica, pois além das manifestações ginecológicas, essa doença pode cursar com alterações lipídicas, diabetes mellitus, obesidade, hipertensão arterial sistêmica, etc. O principal achado clínico nas mulheres que possuem essa síndrome é a associação entre hiperandrogenismo e anovulação, porém as manifestações clínicas podem ser variadas, incluindo hirsutismo, infertilidade, acne, obesidade, entre outras. Nesse sentido, dissertar sobre essa doença é importante visto que terá impacto na instituição da terapêutica adequada e na melhora da qualidade de vida das pacientes.

Palavras-chave: Hiperandrogenismo. Atenção Primária à Saúde. Anovulação. Saúde da mulher. Ginecologia.

Abstract

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is characterized as the most common endocrine disorder in young women. Its etiology is considered multifactorial and is not yet fully clarified by the various literature, involving genetic predisposition and its environmental interaction. Currently, PCOS is defined as a metabolic disease, because in addition to gynecological manifestations, this disease can present with lipid alterations, diabetes mellitus, obesity, systemic arterial hypertension, etc. The main clinical finding in women with this syndrome is the association between hyperandrogenism and anovulation, but the clinical manifestations can be varied, including hirsutism, infertility, acne, obesity, among others. In this sense, lecturing about this disease is important since it will have an impact on the institution of adequate therapy and on improving the quality of life of patients.

Keywords: Hyperandrogenism. Primary Health Care. Anovulation. Women's health. Gynecology.

Introdução

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma doença endocrinológica que resulta no aumento da produção de testosterona, atingindo principalmente mulheres em idade reprodutiva. Esta doença foi descoberta em 1935, por Irving Stein e Michael Leventhal, por meio de uma cirurgia na qual encontraram múltiplos cistos ovarianos nas pacientes em anovulação.

Algumas das manifestações clínicas dessa doença são o aumento dos pelos, acne, queda de cabelo e infertilidade. Além disso, a SOP também pode envolver alterações psicossociais, as quais podem afetar de forma significativa a qualidade de vida das mulheres acometidas por essa doença.

Quanto aos critérios diagnósticos desta síndrome, ainda não existe um consenso acerca de quais devem ser priorizados durante a investigação dessa síndrome entre as diversas sociedades médicas. Atualmente, os 3 protocolos mais aceitos para diagnosticar a Síndrome dos Ovários Policísticos são: Consenso de Rotterdam, Consenso da National Institutes of Health (NIH) e Androgen Excess.

Pacientes diagnosticadas com essa doença apresentam risco elevado para o desenvolvimento de comorbidades como dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) tipo 2. Em vista disso, o ponto mais efetivo do tratamento dessa doença é a alteração do estilo de vida das mulheres portadoras dessa síndrome, a perda de peso preferencialmente associada ao exercício físico regular e à restrição dietética, uma vez que essas ações podem contribuir com a restauração da ovulação e da regularidade menstrual fisiológicas, além de reduzir a resistência insulínica nessas pacientes. Além dessa mudança dos hábitos, atualmente, o tratamento medicamentoso mais empregado tem sido o uso da metformina e de anticoncepcionais orais para amenizar os sintomas.

O Consenso de Roterdã, realizado em 2003 foi responsável por definir os critérios diagnósticos da SOP que continuam sendo os mais utilizados mundialmente na atualidade, seja para diagnóstico, seja para pesquisa. Esse Consenso define a SOP como a presença de duas das três características: hiperandrogenismo (podendo ele ser clínico ou bioquímico), disfunção ovulatória e morfologia ovariana policística (PCOM) visualizada por ultrassom.

A Síndrome dos Ovários Policísticos é considerada a principal causa de infertilidade anovulatória atualmente e as mulheres que são diagnosticadas com essa doença também têm um risco aumentado para outras complicações, como aborto. Além disso, a SOP é considerada como uma doença preditora de problemas emocionais, uma vez que as pacientes tendem a ter mais ansiedade e depressão do que as mulheres em geral, sendo o percentual de casos de depressão e ansiedade nessas pacientes de até 39% e 25%, respectivamente.

A Síndrome dos Ovários Policísticos é definida como uma doença de caráter hereditário, sendo que aproximadamente 60% a 70% das mulheres com histórico materno de SOP manifestam a doença durante a adolescência ou como adultas jovens, sendo o hiperandrogenismo o traço fenotípico mais transmitido geneticamente. Desse modo, história familiar de SOP, exposição a andrógenos durante a gestação e puberdade precoce são fatores de risco com íntima relação com o desenvolvimento da síndrome.

O objetivo deste capítulo é evidenciar uma doença de grande prevalência na população feminina, por meio da discussão teórica de todos os aspectos teóricos que abrangem fisiopatologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessa doença.

Fisiopatologia

A etiologia da Síndrome dos Ovários Policísticos ainda é desconhecida, porém acredita-se que sua origem é multifatorial e envolve a interação entre alterações genéticas poligênicas e condições ambientais. A fisiopatologia da SOP também não é muito bem definida atualmente, mas sabe-se que ocorre uma alteração da pulsatilidade na liberação do hormônio GnRH pelo hipotálamo, mas não é definido se essa disfunção se trata de um distúrbio primário ou secundário à regulação de outros produtos alterados pela doença.

O papel do hormônio luteinizante (LH) é estimular as células da teca a sintetizar androgênios, assim, se há mais LH, haverá também maior produção de androgênio, principalmente de testosterona e de androstenediona. Já o hormônio folículo estimulante (FSH) é responsável por estimular a produção da enzima aromatase nas células da granulosa, as quais vão converter os androgênios em estrogênios. No contexto da SOP, como há uma redução de FSH liberado, ocorre também a diminuição da síntese de estrogênios, condição que vai propiciar um acúmulo de androgênios no organismo, prejudicando o desenvolvimento folicular normal. Além disso, os níveis elevados de androgênios no organismo também vão causar alterações no perfil lipídico das pacientes e predispor ao surgimento de acne.

As quatro principais causas da SOP incluem disfunções da síntese hormonal de gonadotrofinas, surgimento de resistência à insulina, influência do acúmulo de gordura corporal e as vias metabólicas envolvidas nesta doença. A insulina afeta a patogênese da SOP ao atuar sinergicamente com o LH aumentando a produção de andrógenos e diminuindo a síntese hepática de SHBG, o que resulta na circulação da testosterona na forma ativa e não ligada no organismo. Em relação ao acúmulo de gordura, os adipócitos são responsáveis por produzir hormônios peptídicos como resistina e leptina, bem como algumas citocinas inflamatórias, função que afeta o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, modificando a secreção de GnRH, LH e FSH.

Quadro Clínico

Clinicamente, a Síndrome dos Ovários Policísticos se caracteriza por uma variedade de manifestações, as quais, em geral, ficam evidentes somente anos após a puberdade. Em relação ao quadro clínico dessa doença, podemos citar:

Disfunção menstrual: Em pacientes com SOP as principais disfunções menstruais apresentadas são oligomenorreia, amenorreia secundária e sangramento uterino anormal (SUA). Em algumas mulheres, a amenorreia pode ser justificada devido aos níveis elevados de androgênios no organismo.

Hiperandrogenismo: As manifestações do hiperandrogenismo nessa síndrome são principalmente o surgimento de acne, o hirsutismo e o desenvolvimento alopecia androgênica. A acne ocorre pelo bloqueio da abertura folicular pilosa por hiperceratose, proliferação de bactérias e inflamação. Já a alopecia ocorre devido a ação da 5-alfa-redutase no folículo piloso, resultando na queda do cabelo da paciente.

Disfunções endócrinas: É comum que haja na Síndrome dos Ovários Policísticos resistência insulínica e diabetes mellitus tipo 2. Um dos marcadores da resistência insulínica nesta síndrome e em outras doenças é o aparecimento de acantose nigricans como uma consequência do estímulo insulínico no desenvolvimento dos queratinócitos e dos fibroblastos.

Dislipidemia:  Se caracteriza por níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL), conhecido popularmente como o ‘’colesterol ruim’’, triglicerídeos e colesterol total, além dos níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL), conhecido popularmente como o ‘’colesterol bom’’. Desse modo, quando se fala de SOP, a Síndrome Metabólica é uma condição frequentemente encontrada nas pacientes.

Apneia obstrutiva do sono: Condição marcante na SOP que está intimamente relacionada à obesidade central, à resistência insulínica e às alterações metabólicas e hormonais presentes nessa doença.

Infertilidade: Devido à disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano observado na SOP, ocorre anovulação pelo desenvolvimento folicular não completado, resultando em infertilidade anovulatória nas pacientes.

Diagnóstico

Em relação à Síndrome dos Ovários Policísticos, existem alguns critérios diagnósticos que podem ser usados, como o National Institutes of Health (NIH), o Consenso de Rotterdam e o Androgen Excess and PCOS Society (AE--PCOS). No entanto, atualmente, o critério mais utilizado é o de Rotterdam. Segundo esse consenso, devem ser observados nas pacientes pelo menos dois dos três critérios propostos para o diagnóstico de SOP, dentre os seguintes, oligo-amenorreia, hiperandrogenismo e morfologia ultrassonográfica de policistose ovariana. Além disso, é obrigatório que outras doenças que causam hiperandrogenismo sejam excluídas para confirmação do diagnóstico de SOP.

De acordo com os critérios de Rotterdam, em mulheres com ciclos regulares e ovulatórios, é possível diagnosticar SOP desde que a paciente apresente hirsutismo e ovários policísticos à ultrassonografia. Além disso, é possível haver pacientes com SOP sem os sinais de hiperandrogenismo, que caracterizam a doença.

De modo mais específico, a alteração no ciclo menstrual pode ser entendida como ausência de menstruação por um período de 90 dias ou mais ou como a presença de um número de ciclos menstruais menor ou igual a 9 por ano. Já o hiperandrogenismo, dese ser definido quando houver pelo menos um dos seguintes achados: acne, hirsutismo e alopecia de padrão androgênico ou hiperandrogenismo laboratorial. O hiperandrogenismo laboratorial é observado pela elevação de pelo menos um hormônio androgênio, podendo ser a testosterona total, a androstenediona e/ou o sulfato de desidroepiandrosterona sérica. Por fim, em relação a presença de ovários policísticos no exame ultrassonográfico, devem ser observados mais de 20 folículos antrais de tamanho entre 2 e 9 mm, em pelo menos um dos ovários ou volume ovariano de maior ou igual à 10 cm3.

Novos estudos realizados acerca do diagnóstico de SOP têm usado a dosagem do hormônio anti-mulleriano (HAM) como método diagnóstico, com evidências de boa correlação entre os seus níveis e a contagem de folículos, volume ovariano e distribuição periférica dos folículos. Com base nesses estudos, o HAM está sendo pesquisado para substituir a USG, no entanto, são necessárias mais pesquisas acerca dessa possibilidade.

Para fins de diagnóstico da SOP, também são realizados exames complementares:

• LH e FSH: A dosagem desses hormônios normalmente virá com a relação aumentada, maior que 2.
• BHCG: Exame essencial para excluir o diagnóstico de gravidez em pacientes que apresentem amenorreia.
• Avaliação hormonal: Realiza-se a dosagem de testosterona, androstenediona e SDHEA, que podem estar normais ou levemente aumentados.
• SGBG: Exame que mede a globulina de ligação de hormônios sexuais, estará com valor reduzido.

Como a resistência insulínica, a obesidade e o risco de diabetes tipo 2 estão presentes na SOP, é importante a investigação dessas patologias, seja no exame físico por meio da medida da circunferência abdominal, da aferição da pressão arterial ou da avaliação do metabolismo glicídico (Glicemia de jejum e/ou TTGO) e lipídico (colesterol total e frações e triglicérides).

Em adolescentes, os critérios diagnósticos acabam sendo controversos nas diversas literaturas, uma vez que nessa faixa etária os sinais e sintomas sugestivos da SOP são semelhantes com os que ocorrem fisiologicamente na puberdade normal. Desse modo, novos consensos recomendam que para o diagnóstico de SOP em adolescentes devem estar presentes os três critérios citados no consenso de Rotterdam e não dois, como é definido para adultos, sendo que a morfologia ovariana não é considerada e que o hiperandrogenismo implica necessariamente na presença de hirsutismo ou hiperandrogenemia. Além disso, mesmo que preencha esses critérios, recomenda-se que o diagnóstico feito na adolescência seja revisto após oito anos da menarca ou até postergado para depois dos 18 anos completos.

Tratamento

A Síndrome dos Ovários Policísticos possui uma variedade de sinais e sintomas que impactam de forma importante a qualidade de vida das pacientes e, por esse motivo, o tratamento varia de acordo com as queixas de cada paciente individualmente, podendo ser medicamentoso ou não.

• Tratamento não medicamentoso:

Uma das queixas frequentes entre as mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos é o sobrepeso e a obesidade e, para isso, como na população em geral, recomenda-se modificações do estilo de vida, cessação do tabagismo e do uso abusivo de álcool, adoção da prática de atividade física regular e de uma alimentação saudável. A perda de peso está associada a melhora da obesidade, dislipidemia, hipertensão, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono, regulação endócrina, hiperglicemia e efeitos positivos na normalização dos ciclos menstruais. Para o hirsutismo, métodos de depilação e epilação também podem ser empregados.

É comum também em mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos problemas psicológicos, como ansiedade e depressão, devido ao hiperandrogenismo, sendo necessário uma abordagem multidisciplinar com profissionais ligados à saúde mental.

• Tratamento medicamentoso:

O tratamento medicamentoso é utilizado em conjunto com as terapias não medicamentosas com o objetivo de reduzir as queixas mais comuns das pacientes com SOP, sendo elas:

Irregularidade menstrual: Para o tratamento da irregularidade menstrual, recomenda-se o uso preferencial de anticoncepcionais hormonais combinados, em casos de pacientes que não desejam gestar. Esses medicamentos vão promover a regularização dos ciclos menstruais e a anticoncepção, tendo também o potencial de reduzir os níveis de androgênios circulantes no organismo e promover antagonismo endometrial com a progesterona. Mulheres que possuem contraindicação ao uso de AHC, podem fazer uso de progestágenos isolados, mas o resultado será apenas a regularização do ciclo, sem prevenção de gravidez e sem melhora do hirsutismo, além de está ligado a efeitos colaterais como cefaleia e ganho de peso.

Hiperandrogenismo clínico: Para o tratamento pode-se utilizar os medicamentos antiandrogênicos, associados aos anticoncepcionais hormonais combinados. A medicação de escolha geralmente é o acetato de ciproterona, o qual possui como efeitos colaterais ganho de peso e redução da libido.

Distúrbios metabólicos: Para as pacientes que não conseguiram atingir o controle metabólico, a metformina pode ser recomendada pelo médico como tratamento adjuvante do quadro. Essa medicação tem potencial de reduzir a resistência insulínica, auxiliar na perda de peso e melhorar o perfil lipídico, além de reduzir a gliconeogênese hepática e melhorar as taxas de ovulação.

Infertilidade: Pacientes com SOP que tenham o desejo de gestar podem utilizar medicações que induzem a ovulação, sendo a droga de primeira escolha o Citrato de Clomifeno. A fertilização in vitro (FIV) também tem altas taxas de sucesso em pacientes com SOP que desejam engravidar. Cirurgias para ressecção da cunha ovariana e eletrocauterização ovariana (Drilliing ovariano) também podem ser empregadas em casos selecionados.

Referências

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