Bevezetés

A primer congenitalis glaukóma oka trabeculodysgenesis, gyógyítása műtéti. A primer congenitalis glaukóma azon megjelenési formái, amelyekben a szemgolyó méretei extrém módon eltérnek a normál újszülöttkori méretektől (buphthalmusos szem), nagy kihívást jelentenek mind a műtét megválasztását, mind a kivitelezését illetően. Ismeretes, hogy ha a cornea átmérője születéskor meghaladja a 12 mm-t, extrém esetben a 14 mm-t, nehéz dolga van a szemsebésznek, nem számíthatunk tartósan jó eredményre. Mivel az antiglaukómás cseppkezelésnek is korlátai vannak újszülött és csecsemőkorban, ezért a szemnyomás és a fájdalom csökkentése, valamint a látásmentés érdekében egyéni mérlegelés alapján a státusztól függően szemnyomás-csökkentő műtétet kell választanunk. Beck, Khaw és Brookes felmérése alapján primer congenitalis glaukómában goniotomiát 28,6%-ban, trabeculectomiát trabeculotomiával kombinálva 23,7%-ban végeznek a glaukómasebészek, míg 360 fokos trabeculotomiát a megkérdezett 78 sebész 13 százaléka választott. A fenti műtétek sikertelensége esetén söntműtétet indikáltak (3).
Klinikánkon hasonló kezelési elvek szerint járunk el, megjegyezve, hogy a csarnokzugi kép gazdag variációja meghatározza a választható műtét milyenségét (2, 6, 15).
Közleményünkben a gyermekkori Ahmed-sönt-implantáció nehézségeiről, az intra- és posztoperatív komplikációkról, a legsúlyosabb komp­likáció – a posztoperatív endophthalmitis – kezeléséről, számolunk be két eset kapcsán.

Esetismertetések

Két féloldali endophthalmitises ese­tünkben kétoldali buphthalmus volt az alapdiagnózis. Mindkét gyermek ellenoldali szemében jól működik az évekkel ezelőtt implantált Ahmed-sönt.
Korai akut endophthalmitis egy 14 éves fiú esetében fordult elő, akinél 2015-ben trabeculectomiát végeztünk MMC alkalmazásával. 6 év után a szemnyomás dekompenzálódott, ezért 2021-ben Ahmed-sönt-implantációra került sor. A söntimplantació utáni második napon a szülő visszahozta a gyermeket a klinikára, aki bágyadt állapotban érkezett, hőemelkedése volt. A laborvizsgálat eredménye: CRP 59,3 mg/l, fehérvérsejtszám mérsékelt emelkedést mutatott: 20,73 G/l. Érkezéskor a sebek zártak voltak típusos endophthalmitises klinikai kép mellett. Nem zárható ki, de nem bizonyítható a iatrogén fertőződés. A műtét nem volt elhúzódó, az izolálásra fokozottan figyelünk, a szempillákat alul és felül takarta a steri drape. A felvétel másnapján a sönt eltávolítása, csarnoköblítés és core vitrectomia történt mintavétellel mikrobiológiai vizsgálatra, amelyből Streptococcus pneumoniae tenyészett ki. Intravitrealis Vancomycin antibiotikumot valamint subconjunctivalis szteroidinjekciót adtunk további három alkalommal. Intravénásan Ceftazidim injekciót kapott a beteg folyamatosan. Mivel a klinikai kép javulást nem mutatott (1. ábra), gyermek immunológussal konzultálva, Meropenem 500 mg-os injekció adására tértünk át. A gyulladásos tünetek lassan mérséklődtek. A mater egyelőre nem egyezett bele az enucleatioba. A bulbus zsugorodik, nem fájdalmas (2. ábra).

A késői endophthalmitis egy 3 éves leánygyermeknél fordult elő. Esetében két alkalommal végeztünk trabeculectomiát, 5 hónapos, majd egyéves korában. A 2015-ben elvégzett Ahmed-sönt-implantációt követően a sönt tubusa 3 alkalommal erodálta a conjunctivát a sclerával való fedés ellenére is. Az utolsó revízió 4 hónappal az endophthalmitis kialakulása előtt történt. A köztes­időszakban a beteg panaszmentes volt.
Felvételekor a szemhéjak duzzadtak voltak, a szemrést sárgás váladék fedte. Az elvégzett laborvizsgálat eredménye: emelkedett CRP: 20,2 mg/l és a fehérvérsejtszám: 20,2 G/l.
A felvételét megelőző napokban látta háziorvos, aki a felső légúti hurut miatt orrcseppet rendelt. Felvételkor a szemrésben bőséges váladék volt, a szempillák összeragadtak a váladéktól. A conjunctiva belövellt volt, a borús semitransparens cornea mellett, a csarnokban gennyes massza volt sejthető. A felvétel másnapján a söntöt explantáltuk. A csarnokot kiöblítettük, és a rossz láthatósági viszonyok miatt csak core vitrectomiát végezhettünk. Egyidejűleg intravitrealis Vancomycint adtunk. Már a műtőben intravénás Ceftazidim kezelést kezdtünk. A vitrectomia kapcsán a csarnokból vett mintából Haemophylus Influenzae és Streptococcus pneumoniae tenyészett ki. Az üvegtesti mintavétel technikai hiba miatt nem volt értékelhető. Az alkalmazott intravitrealis és intravénás antibiotikumkezelés ellenére javulást nem sikerült elérni. A gyulladásos tünetek mérséklődése után enucleatiora került sor későbbi időpontban.
Ismert adat, hogy a posztoperatív endophthalmitis gyermekkorban gyakoribb, mint felnőttkorban a lényegesen gyakrabban fellépő conjunctivitis és felső léguti hurut miatt (amelynek gyakori kórokozója a Haemophylus influenzae) (9). Gyermekkorban különös jelentőségűek a 2 éves életkor felett előforduló Streptococcus speciesek okozta pharingitisek. A tüneti kezelés mellett fontos a második betegséget megelőző antibiotikumkezelés. Gyermekkorban a rossz szociális körülmények is prediszponáló tényezőnek számítanak.
Krónikus tonsillitis esetén a tonsillákat lepedék fedheti, rányomva pus exprimálható. A kórokozók, a vírusok mellett, Streptococcus speciesek és Haemophylus Inflienzae lehetnek. A fertőzéses eredetet megerősítheti az emelkedett CRP-érték és gyorsult süllyedés. Immunassay teszttel a diagnózis rövid idő alatt felállítható.
Morad et al. 2003-as közleményében (11) az Ahmed-sönt utáni endoph­thalmitis előfordulási gyakoriságát gyermekekben 5× nagyobbnak találták, mint felnőttkorban (4,4 vs. 0,9). Multiplex regressziós analízissel kimutatták, hogy a fiatal életkor (18 évnél fiatalabb) szignifikáns rizikófaktor.
Al-Torbak et al. 2005-ben megjelent közleményében általában késői megjelenésű posztoperatív endophtalmitisről beszélnek, mint a gyermekkorra jellemző megjelenésű formáról. Ezeknek a magyarázatát a sönt tubusának extrudálódása adja. Amennyiben a conjuntivát erodálja a sönt tubusa, akkor a sönt tubusa és teste a conjunctiva baktériumflórájával közvetlen érintkezésbe kerülhet és ezáltal magasabb az endophthalmitis kialakulásának kockázata. A sönt tubusa feletti conjunctiva eróziójának mechanizmusa nem teljesen egyértelmű és csupán egyetlen okra nem vezethető vissza. Feltételezhető, hogy ebben szerepe lehet a korábbi filtrációs műtéteknek, valamint az antimetabolit alkalmazásának (1). A conjunctiva eróziója akkor is előfordulhat, ha a tubust slera grafttal fedtük. Morad (2003) felveti a bizonyos esetekben, nagyfokban aktív immunrendszer miatti celluláris és humorális faktorok túlprodukcióját, amelyek a donor sclera szétesését okozzák a conjunctiva egyidejű erodálásával (11).
A fenti okfejtéstől függetlenül a sönt tubusának a sclerához varrattal való rögzítése erősen ajánlott még a grafttal való fedés előtt, ezzel a frikciót megakadályozhatjuk. A „patch graft” lehet donor sclera pericardium, fascia lata, cornea, amnion membrán. Véleményünk szerint ez utóbbi nem alkalmas erre a célra. A fenti megoldással azonban nem tudjuk megakadályozni a perivalvularis fibrosis kialakulását, amely a tubus retrakcióját okozhatja. Amennyiben túlságosan rövid az elülső csarnokba elhelyezkedő tubusvég, az retrahálódhat egy későbbi posztoperatív időszakban. Lehetséges a tubus megtoldása, meghosszabbítása is. Ezt a megoldást magunk is sikerrel alkalmaztuk már.
A tubus feletti conjunctiva erodálódása kifejezett rizikófaktora a késői posztoperatív endophthalmitis kialakulásának.
Sem a korai, sem a késői posztoperatív endophthalmitis esetünkben a sönt megmentésére nem volt lehetőségünk. Mind a sönt teste, mind a tubusa gennyes masszával volt tele, amelynek tisztítása lehetetlen.
Al-Torbak és szerzőtársai 505 beteg 542 szemén végeztek Ahmed-sönt-implantációt. 9 késői endophthalmitises esetből 6 volt gyermek (1). Az üvegtesti mintavétel eredménye Haemophylus influenzae és Streptococcus speciesek voltak.
Kanadai munkacsoport egy három­éves monoculusos congenitalis glaukómás gyermek tanulságos gyógyult esetét közölte 2011-ben (7). Az Ahmed-sönt-implantáció 2010-ben történt mivel a korábbi antiglaukómás műtétek nem vezettek eredményre. A sönt tubusának a corneával való érintkezése miatt is történt beavatkozás. Az endoph­thalmitis kezdetekor minden sebet zártnak minősítettek. Képalkotó vizsgálattal a söntöt extraconalisan az orbitában találták meg. Nagy superotemporális behatolásból orbitasebész segítségével sikerült eltávolítani, számtalan gennyel telt tasakot találtak a sönt körül az orbitában. A söntben is purulens massza volt látható. Az első üvegtesti mintából Streptococcus pneumoniae-t (serotype 19A) mutattak ki. Az orbitából vett mintában ugyanez a kórokozó tenyészett ki. Az érzékenységi adatok alapján egy hétig Vancomycint kapott intravénásan, majd 3 hétig orális Levofloxacint, lokálisan gyakori Gatifloxacin, Atropin és Prednisolon csepp volt a kezelés. Az első beavatkozás alkalmával, valamint 2 hét múlva TPA-t (tissue plasminogen activator) kapott intravitreálisan és intracameralisan, 2 és 4 hét múlva intracameralisan ismét, amely a gyulladás csökkenését, a cornea feltisztulását eredményezte, a lencse azonban elszürkült. Ennek műtéte után a retina levált, újabb műtétre volt szükség. A látóélesség mindössze a színek érzékelését és 20 cm-ről a fény lokalizálását jelentette, de a bulbus megtartása sikerült.
A cikk tanulságként összegzi, hogy Streptococcus által okozott endophthalmitis sokkal gyakoribb gyer­mekekben, mint felnőttekben. Ne­vezett gyermek Pneumococcus-vakcinációban részesült. Újszülöttkorban 3 alkalommal kapott Pneumococcus immunizációs védőoltást, majd 2010-ben kapta a negyediket.
A szerzők az összegzésben az alkalmazott antibiotikum és a TPA (tissue plasminogen activator) szerepét hangsúlyozzák.
A plazminogén aktivátor fibrinoldó potenciálja jelentősen megkönnyíthette a fibrines masszív üvegtestmassza eltávolítását.
Az operáló szemorvosnak a söntműtét indikálásakor javasolt fül-orr-gégészeti és gyermekfogászati vizsgálatra elküldeni a beteget és a szük­séges kezeléseket elvégeztetni. Felső légúti gyulladás kezelése után 6 héttel javasolt a söntműtét elvégzése A gyermekkori endophthalmitisek esetében a Streptococcus-species és Haemophylus Influenzae a felnőtt eseteknél sokkal gyakoribb (4, 16, 17).
Endophthalmitisek esetében a szemgolyó fertőződésének lehetőségei:

1. Bekerülhet a baktérium a szemgolyó felszínéről, a kötőhártya­zsákból vagy krónikus felsőlégúti hurut, tonsillitis chronica is lehet az endophthalmitis kórokokozója.
2. A kezeletlen fogszuvasodás a fogbél elhalásához vezet(het), ez a fogágy irányába terjedő gyulladást okoz, amely gócnak tekintendő. Kezeletlen fogágybetegség esetén csonttasak alakul(hat) ki, ami szintén gócnak tekintendő, de nem lehet oka az akut posztoperatív endophthalmitisnek (10, 13).
3. A személyi higiéné szabályainak megsértése is szerepelhet okként: például közösen használt családi fogkefe, közös törölköző (8).
4. Cellulitis orbitae alakulhat ki sinusitis, ethmoiditis, tüszős mandulagyulladás, középfülgyulladás szövődményeként (9).
5. Minor vagy elbagatellizált trauma nyithat utat a fertőzésnek, akár a tubus mentén, akár a sönt teste körül.

Mi segíthet az endophthalmitis megelőzésében?

Pneumococcus vakcináció

A ma már Magyarországon is ajánlott pneumococcus-vakcináció, eset­­leges keresztreakciós védettség révén, segíthet a gyógyulásban.

Mikor indokolt antibiotikumot adni implantátumok alkalmazásakor?

Ajánlott antibiotikumprofilaxis alkalmazása gyermekkori söntimplantációk esetében (5). Infektológussal egyeztetve a műtét előtt fél órával az intravénás Amycacin injekció beadása javasolt.
Az operáló szemész feladata a műtét előtt a szülővel megértetni, hogy minimális váladékozás, felső légúti hurut fellépése esetén azonnal intenzív kezelést kell kezdeményezni és foganatosítani. Amennyiben a szociális-higiénés viszonyok a megfelelő otthoni kezelést nem teszik lehetővé a műtét után, akkor a söntműtéttől el kell tekinteni. Nem elég egyszer elmondani a helyes cseppentési technikát, többször meg kell mutatni. A felső szemhéjat nyomkodni, dörzsölni tilos. Az operált gyermek nem használhat a család más tagjaival közös törülközőt. A megoperált gyermek ne kapjon törlőt a kezébe, a szülő vagy a gondozó alapos kézmosás-fertőtlenítés után kezdjen a kezeléshez. Ideális lenne a dobozából egy mozdulattal a perforáció mentén könnyen eltávolítható törlő alkalmazása.
Az alsó szemhéjat lehúzva középre kell cseppenteni miután az esetleges váladéktól megtisztítottuk a szemhéjakat. El kell érni, hogy a gyermek az operált szemét ne dörzsölje, az orrváladékát ne kenje a szemébe. A legkisebb nátha esetén kapjon orrcseppet. Használjunk orr­porszívót, szükség esetén akár 6-8 éves életkorig is. Ugyanazzal a törlővel a gyermek orrát és szemét nem szabad megtörölni! Az egyszer már használt törlőt el kell dobni és minden cseppentéskor, kezeléskor újat kell használni. Mivel ezt nem elég egyszer-kétszer elmondani, külön tájékoztatót szerkesztünk a söntös gyermekek szüleinek, amelyet a felnőtt Ahmed-söntös betegek is haszonnal olvashatnak.
Megfontolandónak ítéljük a 2021-ben az Ophthalmology Glaucomában megjelent javaslatot, miszerint a gondozót/szülőt meg kell tanítani, hogy nagyító lencsével naponta nézze meg alaposan az operált szemet (14). Nincs adatunk arra nézve, hogy az említett javaslat a gyakorlatban elfogadott-e, kivitelezhető-e. Hasznosabb ajánlás hogy legyen otthon tartalék antibiotikum-csepp (levofloxacin ajánlott), amelyet váladékosodás esetén el kell kezdeni cseppenteni és minél előbb vissza kell vinni a gyermeket az operáló intézménybe és az operatőrt értesíteni kell.
A fentiek értelmében gyermekeknél megfontolandó az antibiotikumprofilaxis alkalmazása a műtét megkezdése előtt a hagyományos, ún. hosszú tubusú söntimplantáció esetében.
Más szakmák implantációs protokolljához hasonlóan szemészeti protokoll készítése szükséges az említett műtéteknél az operatőrök számára.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetünket fejezzük ki dr. Lakatos Botond PhD infektológus kollégának a hasznos tanácsaiért és az együtt gondolkodásért.

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az eset ismertetéshez kapcsolódó összefoglaló cikk megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.