52세 남자 환자가 내원 당일 발생한 흉요추부 통증, 양측 하지의 근력과 감각 소실을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 레저용 제트 보트의 후열에 4점식 안전 벨트를 착용한 상태로 탑승하였으며, 당시 해당 보트에는 운전자를 포함하여 총 8명이 탑승한 상태였다. 수면 위에서 시속 40–60 km로 운행 중이던 보트는 약 1.5 m 높이의 파도와 충돌한 후 1 m 이상 수면 위로 떠올랐다가 떨어졌으며 이 과정에서 환자는 단단한 보트 좌석에 강하게 고정된 채로 충격을 받는 사고를 당하였다.

환자는 신장 180 cm, 체중 92 kg, 체질량지수 28.4 kg/m²의 체구를 가졌으며, 골밀도는 정상이었다. 당뇨 이외 특이 기저 질환은 없었고, 사고 이전에 허리 통증이나 하지 방사통 등과 같은 증상을 경험한 적은 없었다. 생체 징후는 수축기/이완기 혈압 178/99 mmHg, 분당 맥박수 69회, 분당 호흡수 20회, 액와 체온 섭씨 36.8도였다. 흉요추부의 저명한 압통 소견과 더불어 신경학적 검사에서 흉요추 이행부 및 양쪽 서혜부의 원위부 쪽으로 제2 요추 피부 분절 이하의 감각이 수치평가척도(numerical rating scale) 0점으로 완전한 소실이 관찰되었으며, 고관절부터 족지관절까지 모든 하지 관절의 어떠한 움직임 및 수축도 관찰되지 않는 Medical Research Council (MRC) scale 0등급의 운동 근력 소실이 관찰되었다. 항문압 검사상 항문압은 전혀 느껴지지 않았으며, 항문침통각 검사에서 반사가 소실되어 있었고, 음경해면체근반사도 소실되어 있었다. 일반 방사선 사진상 제12 흉추 척추체의 높이가 39.6% 감소한 골절 소견이 관찰되었고(Fig. 1A), 컴퓨터 단층촬영 검사에서 제12 흉추 척추체의 방출성 골절, 방출성 골절로 인해 50% 이상 좁아진 척수강, 그리고 제1 요추 극돌기의 견열 골절 소견이 관찰되었다(Fig. 1B–1D). 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사에서 제12 흉추와 제1 요추 사이의 극간 인대의 손상과 제11–12 흉추 사이에 고신호 강도의 척수 소견이 관찰되었다(Fig. 2).

Figure 1
(A) Lateral X-ray of the thoracolumbar spine shows height loss of a vertebral body of the 12th thoracic vertebra. (B, C) Sagittal computed tomography of the lumbar spine shows burst fracture of the 12th thoracic vertebra and an avulsion fracture of the spinous process of the first lumbar vertebra (arrow). (D) The axial image shows bony retropulsion into the spinal canal.

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Figure 2
Sagittal magnetic resonance imaging of the lumbar spine shows (A) a high signal (arrow) at the intra-spinous ligament between the 12th thoracic vertebra and the first lumbar vertebra and (B) a high signal (arrow) at the spinal cord between the 11th and 12th thoracic vertebra.

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이상의 결과를 토대로 경인대(transligamentous) 굴곡 견인 손상이 동반된 제12 흉추 방출성 골절과 척수병증 및 척수성 쇼크로 진단하고, 수상 후 8시간 내 발견된 제11–12 흉추의 척수 부위 손상에 대하여 척수 부종의 감소와 신경학적 회복을 위한 스테로이드 고용량 정맥 주사 요법(초기 용량 30 mg/kg을 15분 동안 정주, 이후 45분간 휴약 기간을 가진 뒤 유지 용량 5.4 mg/kg/hr로 지속적 정주)을 시작하였다. 수시간의 스테로이드 치료에도 불구하고 척수성 쇼크의 회복 및 신경학적 증상의 호전은 관찰되지 않고 환자는 흉요추부의 심한 통증을 호소하여 스테로이드 치료 중단 후 수술적 치료를 시행하기로 결정하였다. 일차적으로 후방 감압술을 통해 충분한 감압 및 인대 정복(ligamentotaxis)을 이용한 골절의 간접 정복(indirect reduction)을 기대하였으며, 수술 이후 증상의 유의미한 호전이 없을 경우 이차 수술로 척추체 제거술을 통한 추가 감압을 시행하기로 계획하였다. 사고 시각으로부터 약 15시간 후 제11–12 흉추 감압술과 제9 흉추–제2 요추 척추체 후방 유합술을 시행하였으며, 수술 소견상 경질막 손상은 없었다(Fig. 3A, 3B). 수술 직후 항문침통각 검사 및 음경해면체근검사에서 정상 반사 관찰되어 쇼크에서 회복한 것으로 생각되었으나, 술 후 8일째까지도 양하지 운동과 감각의 유의미한 변화가 없었다. 술 후 9일째 전방 도달법을 통한 제12 흉추 척추체 제거술과 팽창성 케이지 삽입술을 시행하였다(Fig. 3C, 3D).

Figure 3
(A, B) Anteroposterior and lateral X-ray images of the thoracolumbar spine show posterior instrumentation between T9 and L2. (C, D) Nine days after the initial surgery, the patient underwent a corpectomy of the 12th thoracic vertebra and cage insertion.

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2차 술 후 1일째 양하지 운동 근력은 고관절부터 족지관절까지 모두 MRC scale 0등급으로 술 전과 변화가 없었으나, 감각은 수치평가척도상 제2,3 요추 피부 분절 8점, 제4 요추 피분 분절 5점, 제5 요추 피부 분절 이하 분절에서 2점이 확인되었다. 2차 술 후 4일째 시행한 조영증강 MRI 검사에서 기존의 고신호 강도의 척수 병변은 관찰되지 않았으며(Fig. 4A), 컴퓨터 단층촬영 검사상 수상 직후에 비해 넓어진 척수강 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 4B, 4C). 수상 2주째 시행한 신경전도검사에서 척수 신경으로부터 근육으로 내려오는 경로에 대한 F-파가 확인되지 않았으며, 양측 장딴지 신경으로 지각 신경 활동 전위 속도가 감소되어 있었고, 우측 후경골 신경으로 복합 근 활동 전위의 말단 잠복기가 연장되어 있음을 확인하였다. 감각 유발 전위 검사상 양측 하지로 가는 피질 척수 경로와 음부 신경의 체성 감각 경로에 기능 장애가 있었다. 수상 후 1년째 환자는 MRC scale 3등급 이상의 유의할만한 회복을 보이지는 못하였으며 대소변은 보호자의 도움을 통해 해결하고 있었다.

Figure 4
(A) Sagittal magnetic resonance imaging shows improvement of signal intensity of the spinal cord. (B, C) The sagittal computed tomography image showed that the spinal canal was decompressed by posterior decompression and anterior corpectomy.

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저자들은 안전관리규정을 준수하며 운행했던 레저용 보트의 탑승객에서 발생한 착수 사고 후 흉추의 방출성 골절과 척수성 쇼크를 진단하고 치료하였다.

경식 선체 팽창식 보트6, 7)나 개인용 수상정8) 등 수상 레저 기구 사용으로 인한 척추 부상의 대부분은 축상 압박 기전으로 발생한다고 보고되었으며, Donnally 등5)의 연구에 따르면 개인용 수상정 사고에 의해 내원한 142명의 환자 중 18.3%에서 척추 손상이 있었고, 축상 압박 손상은 직접 충돌에 이어 두 번째로 흔한 손상 기전이었다고 보고하였다. 레저용 보트를 탑승했던 본 증례도 큰 파도를 만난 후 공중으로 떴다가 착수하는 과정에서 흉요추부에 축상 압박력이 가해졌다고 추론하였다. 흉요추 접합부는 상대적으로 뻣뻣한 흉추와 유동성이 있는 요추 사이의 이행부(transition zone)이며, 시상 정렬상 후만 흉추에서 전만 요추로 변하는 구간이기 때문에 단독 축 하중이나 압박 외력이 가해지면 흉요추 접합부에서 압박 골절이나 방출 골절이 발생하는 것으로 이해되고 있다.9)

레저용 보트의 착수 사고와 연관된 척추 골절에 대한 연구들 중 한 연구에서는 모든 환자에서 신경학적 결손이 동반되지 않았다고 보고하였고1) 다른 연구에서는 전체 환자의 3.8% (1명/26명)에서만 신경학적 결손이 남았다고 보고한 바 있다.7) 개인용 수상정에 의해 발생한 척추 골절에 대한 연구에서는 전체 환자 중 19.2%만이 수술적 치료를 시행 받았고, 척추 손상 환자들은 척추 외 손상 환자들에 비해 입원 기간 및 중환자실에 머무는 기간이 더 길고 손상 중증도 점수(injury severity score)가 더 높았으며, 뇌 손상 및 복부/비뇨기 손상의 빈도가 유의미하게 많았다고 보고하였으나, 신경학적 증상이나 척수성 쇼크 등 동반된 증상에 대한 언급은 없었다.5) 본 증례는 레저용 보트의 착수 사고로 인하여 흉추의 방출성 골절과 더불어 척수성 쇼크가 발생하였기에 이전의 보고들과 비교하였을 때 중증도가 가장 심각한 신경학적 결손이 발생한 증례였다고 판단하였다.

부상 발생과 관련된 인자들로는 환자 안전 장치(안전벨트, 손잡이, 발 고정 끈 등)의 적절성, 선체 충격을 흡수할 수 있는 서스펜션 시트의 탑재 유무, 그리고, 탑승객의 자세와 선체 내 탑승 위치 등이 알려져 있으며, 척추로 가해지는 충격을 분산시키기 위해서는 허리를 곧게 편 자세와 선체 후미에 탑승하는 것이 상대적으로 안전하다고 알려져 있다.10) 본 증례의 환자는 과적 등의 선적 이상 없이 기상 상황에 따른 출항 규정과 탑승객 안전 장치 적용 등 안전 규정을 모두 준수한 레저용 보트에 허리를 반듯하게 세운 상태로 4점식 안전벨트를 착용했음에도 불구하고, 착수 사고 이후 심각한 척수 손상을 입었다. 당시 환자가 탑승한 레저용 보트 제조사의 안전 매뉴얼(Fig. 5)에는 착수 사고의 위험성 또는 척수 손상의 발생 가능성에 대해서는 전혀 언급되어 있지 않았으며, 한국해양경찰청과 해양수산부의 수중레저 안전관리규정에서도 구명조끼나 안전 정비 줄 등 사람이 물에 빠졌을 경우에 대비한 장비의 필요성에 대해서만 명시되어 있을 뿐, 착수 사고로 인해 발생할 수 있는 부상에 대한 경고나 이와 관련한 안전 규정은 어느 곳에서도 찾아볼 수 없었다. 따라서, 현 시점에서 레저용 보트와 관련된 부상의 예방 대책으로는 탑승객의 선호에 따른 안전벨트 착용만이 시행되고 있다고 생각된다.

Figure 5
The jet boat manual did not contain any warning of severe injuries after a splashdown accident or specific any prevention method.

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저자들은 본 증례를 통해 레저용 보트 탑승 중 발생할 수 있는 척추 골절과 중증도 이상의 척수 손상 등 안전 사고 발생 가능성에 대해 인지하고 앞으로 안전 관리를 위한 규정 정립에 대해 사회적 관심이 재고되길 바란다.