Published online Dec 19, 2022.
https://doi.org/10.4055/jkoa.2022.57.6.490
, M.D.,
Jun Yeon Lee, M.D.,
Jae Hwan Lim, M.D.,*
Dong Hyuk Cha, M.D.,
Seung Hyun Lee, M.D.
and Jun Young Lee, M.D., Ph.D.
초록
목적
만성 아킬레스건 파열은 2–5 cm 사이의 건 결손이 있는 경우 V-Y 전진술을 시행한다. 이 연구에서 만성 아킬레스건 파열 이후 V-Y 전진술 후 등속도 동력계를 이용한 근력 측정 및 임상적 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
본원에서 2011년 3월부터 2019년 9월까지 만성 아킬레스건 파열로 진단되어 V-Y 전진술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능했던 20명(남자 14명, 여자 6명)을 대상으로 하였다. 임상적 결과는 수상 전, 수술 전, 후로 평가하였고 미국족부족관절학회(American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 점수와 아킬레스건 총 파열점수(Achilles tendon Total Rupture Score), Thermann score를 이용하였다. 족부 및 족관절 능력 평가점수(Foot and Ankle Ability Measure, FAAM)에서 일상 생활 및 스포츠 복귀를 평가하였다. 발목의 근력 평가는 등속도 동력계를 통해 건측과 환측의 족저굴곡 시 우력(torque) 차이를 측정하였다.
결과
건측 대비 환측에서 초당 30도의 족저굴곡 시 10.40%의 평균 감소율, 초당 120도의 족저굴곡 시 15.89%의 평균 감소율을 보였다. FAAM 중 일상생활 활동 보조 척도는 수상 전 94.28±5.48점에서 수술 후 98.81±1.54점으로 통계적으로 유의하게 상승하였다(p<0.001). 또한, 스포츠 활동 보조 척도는 수상 전 95.71±4.27점에서 수술 후 85.28±4.47점으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.001).
결론
수술 후 근력 저하 및 FAAM score 중 스포츠 활동 보조 척도는 수상 전보다 감소하여 스포츠 활동에 어려움이 있을 수 있으나, 추가적인 수술을 시행하지 않고 오직 V-Y 전진술만을 시행하여 모든 환자들이 수상 전 일상생활 수준으로 복귀 가능한 좋은 예후를 가져다 줄 수 있었기 때문에 많은 술자들이 본 술식을 사용해 볼 수 있을 것으로 기대된다.
Abstract
Purpose
Chronic Achilles tendon rupture with a 2–5 cm gap is usually repaired using a V-Y advancement flap. This study examined the clinical outcomes after a V-Y advancement flap for a chronic Achilles tendon rupture and compared the postsurgical muscle strength of the affected limb with the unaffected side using a constant velocity dynamometer.
Materials and Methods
Twenty patients (14 male, six female) who underwent a V-Y advancement flap for chronic Achilles tendon rupture between March 2011 and September 2019 were reviewed retrospectively. The following clinical outcomes were evaluated preinjury, preoperatively, and postoperatively: the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) daily living and sports subscales, Thermann score, American Orthopaedic Foot and Ankle Society score, and Achilles Tendon Total Rupture Score. At the last follow-up, the muscle torque at an ankle plantar flexion of 30°, 60°, and 120° was measured on both sides using a constant velocity dynamometer (HUMAC®) to determine the gastrocnemius-soleus complex strength.
Results
The postoperative average deficiency of plantar flexion strength in the affected side was 10.40% for plantar flexion peak torque at 30°/s, and 15.89% for peak torque at 120°/s. The mean FAAM daily living subscale improved to 98.81±1.54 from 94.28±5.48 pre-injury (p<0.001). On the other hand, the mean FAAM sports subscale decreased to 85.28±4.47 from 95.71±4.27 pre-injury (p<0.001).
Conclusion
Chronic Achilles tendon rupture repair by a V-Y advancement flap leads to successful return to pre-injury daily life activities without additional treatment.
서론
만성 아킬레스건 파열은 문헌마다 차이가 있으나, 주로 수상 후 4–6주 이상 경과하여 정의한다. (1) 이러한 만성적인 파열은 주로 인지하지 못하거나, 오진, 늦은 내원에 의해 발생한다. (2) 만성 아킬레스건 파열은 급성에 비하여 퇴행성 변화와 파열 간격이 넓다. 이에 일반적인 아킬레스건 파열 시 시행하는 단-단 봉합술을 시행하기에는 제한점이 있어 다양한 수술적 처치 방법이 있으며, 이 중 2–5 cm 사이의 건 결손이 있는 경우 V-Y 전진술을 시행한다.1, 2, 3) 이 연구에서는 만성 아킬레스건 파열 이후 V-Y 전진술을 시행 후 등속도 동력계를 이용한 근력 측정 및 임상적 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구대상 및 방법
이 연구는 조선대학교병원의 데이터 검토 위원회(Institutional Review board)의 승인 및 환자의 동의을 받아 진행되었다(승인번호: 2020-11-015-001). 만성 아킬레스건 파열은 병력 청취, 신체검진 상 Thompson test 양성과 피부 함몰(skin dimpling), 영상학적으로 자기공명영상(magnetic resonance imaging)을 통해 진단하였다(Fig. 1).
Figure 1
Chronic Achilles tendon rupture. (A) Magnetic resonance imaging. (B) Skin dimpling.
선정 기준은 1) 수상일로부터 4주 이상 경과하여 아킬레스건 파열을 진단 받았고, 2) V-Y 전진술을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능 했던 환자, 3) 추시 중 등속도 동력계 검사를 시행한 환자 20예를 대상으로 하였다. 제외 기준은 1) 개방성 파열, 신경, 혈관 손상, 골절을 동반한 경우, 2) 등속도 동력계 검사를 거부한 경우였다. 조선대학교병원에서 2011년 3월부터 2019년 9월까지 아킬레스건 파열로 수술을 시행한 257명(남자 185명, 여자 72명) 중 만성 아킬레스건 파열로 진단되어 V-Y 전진술을 시행한 환자 20명(남자 14명, 여자 6명)을 대상으로 후향적으로 연구하였다. 모든 수술적 처치는 1명의 동일한 술자에 의해 시행되었다.
2. 수술 방법 및 수술 후 처치
수술적 처치는 전신 마취 혹은 척추 마취하 환자를 복와위로 놓고 종골의 직상방에서 아킬레스건의 내측연을 따라 약 15 cm가량을 종으로 절개를 가한 후, 근막을 절개하여 아킬레스건 파열 부위를 확인하였다. 족관절 중립자세에서 파열된 부위의 아킬레스건의 비정형 퇴행성 변화로 인한 섬유성 패턴이 상실된 부분은 제거하였고, 슬관절을 30도 굴곡 및 족관절 20도 족저굴곡 상태에서 파열 간격을 자로 측정한 후 추가적으로 아킬레스건 상방 비복근의 근-건 결합부에서 V자 모양으로 절개하였다(Fig. 2A, 2B). Y자 절개의 날개는 파열 간격보다 최소 1.5배 이상 길게 시행하며, 발목의 족저굴곡 및 슬관절을 최대한 30도가량 굴곡하여 파열된 아킬레스건을 충분히 접근시키고 비흡수성 폴리에스터 계열의 봉합사(Ticron 2-0)를 사용해 Bunnell 봉합술(Bunnell crisscross technique)을 이용하여 중심부 봉합(core suture)을 시행한 후 건 주변에 대하여 단섬유성 비흡수성 봉합사(nylon 2-0)를 이용하여 보강하였다. Y자 모양의 근-건 결합부에 대해서는 흡수성 봉합사(vicryl 2-0)를 이용하여 Y-모양으로 봉합하였으며, 발목의 족저굴곡 및 슬관절의 30도 굴곡을 유지한 상태로 장하지를 부목고정하고 수술을 마쳤다(Fig. 2C).3)
Figure 2
Repair of chronic Achilles tendon rupture by V-Y advancement flap. (A) Gap measurement. (B) V shape flap design. (C) Y-shape suture and end-to-end anastomosis.
수술적 처치 2주 후 피부 봉합사를 제거하였으며, 수술적 처치 4주 후 외래 내원하여 석고 제거 후 물리치료(표층열치료 & 경피신경 전기자극치료)를 통하여 통증과 근육 경련을 완화하고 5도 족저굴곡하여 단하지 석고고정을 하였다. 수술 후 6–7주간 석고부목을 고정화(immobilization)하였고, 7주 후 석고 부목을 제거하고, 보조기(controlled ankle movement walker; Ottobock, Duderstadt, Germany)로 전환하였다. 수술적 처치 9–10주 후 보조기를 제거하고 점진적 체중부하를 시행하여 수개월에 걸쳐 점진적으로 일상 생활에 복귀하였다.4, 5)
3. 수술 후 임상적 결과 평가 방법
임상적 결과에 대하여 수상 전, 수술 전, 최종추시로 나누어 평가하였고 미국족부족관절학회(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS) 점수와 아킬레스건 총 파열점수(Achilles Tendon Total Rupture Score, ATRS), Thermann score를 이용하였다.6, 7) 족부 및 족관절 능력 평가점수(Foot and Ankle Ability Measure, FAAM)에서 일상생활 활동 보조 척도(activities of daily living subscale)와 스포츠 활동 보조 척도(sports subscale)를 이용하여 일상 생활 및 스포츠 활동의 복귀를 평가하였다.5) 아킬레스건의 구축 정도는 Silfverskiold test를 통해 확인하였다.8)
4. 수술 후 근력 결과 평가 방법
마지막 외래 추시 시에 등속도 동력계(HUMAC®, 2004; Computer Sports Medicine, Inc., Stoughton, MA, USA)를 이용하여 근력을 측정하였다. 건측(unaffected)과 환측(affected)의 족저굴곡 시 우력 차이를 통하여 발목의 근력을 측정하였다.4, 9) 의료진이 대동하여 측정해 환자가 위험에 노출될 가능성을 최소화하였다(Fig. 3A). 3개의 다른 각속도(30도, 60도, 120도)를 설정하여 검사를 진행하였다. 복와위 자세에서 발을 발판에 올려놓고, 외복사를 동력계의 역학적 축과 정렬한 후 고정한다. 족저굴곡 운동 범위는 중립자세에서 통증이 없는 범위까지 측정하였다. 워밍업을 하고 나서 30도, 60도, 120도에 대하여 각 5회, 5회, 15회의 족저굴곡을 반복적으로 시행하여 우력을 측정하였고, 건측을 먼저 검사하고 환측을 검사했다(Fig. 3B).4, 9, 10)
Figure 3
Isokinetic plantar flexion strength measurement. (A) Constant velocity dynamometer (HUMAC®, 2004; Computer Sports Medicine, Inc., Stoughton, MA, USA). (B) Medical research staff assisted the patient into the prone position. The patient’s lateral malleolus was aligned with the mechanical axis of the machine.
5. 통계학적 평가 방법
SPSS version 18.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하였다. 근력 측정값은 통계학적으로 Student t-test를 시행하여, 환측과 건측의 각속도에 대한 평균 비교를 시행하였다. 수상 전, 수술 전, 수술 후 3군의 임상적 결과 값의 비교를 위해 Kolmogorov–Smirnov, Shapiro–Wilk 검정을 통하여 정규성 여부를 확인하였고, 정규분포를 보일 경우 일원배치 분산분석(one way-ANOVA)을 시행하고, 비정규분포를 보일 경우 Kruskal–Wallis 검정으로 유의성을 확인한 후 Wilcoxon signed rank 검정으로 사후검정을 시행했다.
결과
환자의 평균 나이는 53.9세(32–72)였으며, 추정 수상일로부터 수술적 처치를 시행한 기간은 평균 78.3일(39–188)이었다. 최종 외래 추시 기간은 평균 69.3개월(14–112)이었다. 수술적 처치 시 중립위에서 측정한 아킬레스건의 평균 결손은 4.6 (4.0–6.0) cm였다(Table 1). 아킬레스건 재파열 및 감염, 비복 신경 손상 등 수술 관련한 합병증은 없었다.
Table 1
Patient Demographics
등속성 동력계를 활용하여 건측에서 측정한 초당 30도의 족저굴곡 시 최대 근력은 평균 69.40±15.26 Nm였으며, 환측에서 측정한 초당 30도의 족저굴곡 시 최대 근력은 평균 61.70±22.33 Nm로 건측 대비 환측에서 7.40%의 평균 감소율을 보였다(p=0.012).
등속성 동력계를 이용하여 건측에서 측정한 초당 60도의 족저굴곡 시 최대 근력은 평균 38.20±16.88 Nm였으며, 환측에서 측정한 초당 60도의 족저굴곡 시 최대 근력은 평균 32.10±15.89 Nm로 감소하였다(p=0.075). 건측 대비 환측에서 초당 60도의 족저굴곡 시 10.40%의 평균 감소율을 보였다.
등속성 동력계를 활용하여 건측에서 측정한 초당 120도의 족저굴곡 시 초기 최대 근력은 평균 31.20±9.44 Nm였으며, 환측에서 초당 120도인 족저굴곡 시 측정한 초기 최대근력은 평균 26.50±10.89 Nm로, 15.89%의 평균 감소율을 보였다(p=0.031) (Table 2).
Table 2
Peak Torque of Ankle Plantar Flexion
임상적 결과는 수상 전, 수상 후, 수술 후로 나누어 측정하였다. AOFAS (p<0.001), ATRS (p<0.001), Thermann score (p<0.001)는 수술 후 모두 개선되었다.
FAAM score 중 일상생활 활동 보조 척도는 수상 전 94.28±5.48점에서 수술 후 98.81±1.54점으로 개선되었다(p<0.001). 하지만, FAAM score 중 스포츠 활동 보조 척도는 수상 전 95.71±4.27점에서 85.28±4.47점으로 감소하였다(p<0.001) (Table 3). Silfverskiold test상 모든 예에서 아킬레스건의 구축은 보이지 않았다.
Table 3
Clinical Outcomes
고찰
급성 아킬레스건의 파열은 비수술적 처치와 수술적 처치에 대하여 논란이 있으나, 만성 아킬레스건 파열은 건 파열부의 구축 및 위축으로 파열 간격이 넓어지고, 섬유성 흉터 조직을 형성하게 되는데, 이로 인해 기능적 저하가 발생할 경우 수술적 치료가 필요할 수 있다.2, 3) 만성 아킬레스건 파열에서 수술적 처치의 목적은 아킬레스건의 길이 및 비복근육복합체를 회복하여 추진력 있는 보행을 가능하게 하는 것이다.11, 12) 만성 아킬레스건 파열은 퇴행성 변화와 파열 간격이 넓어, 아킬레스건의 단-단 봉합술은 한계가 있어 비복근 내림 피판술, 건 이전술, V-Y 전진술 등 다양한 술식들이 있다. 아킬레스건의 파열 간격에 따라 각 술식을 선택한다. Steginsky 등1)은 2 cm 이내의 건 결손이 있는 경우 단-단봉합술을 사용하였다. 2–5 cm 사이의 건 결손이 있는 경우 V-Y 전진술을 사용하고, 장 족무지 굴곡건 이전술과 병행 가능하다. Takao 등13)은 5 cm 이상의 건 결손이 있는 경우 비복근 내림 피판술을 시행하였고, Turco와 Spinella14)는 단 비골건, 장족지 굴곡건, 장무지 굴곡건 이전술을 시행하였다. Hansen 등15)은 장무지 굴곡건을 이용하여 처음 사용하였고, 이 건이 아킬레스건의 근위부에 근접하여있고, 발목의 족저굴곡을 담당하여 최근에는 가장 흔하게 사용되나, Mann 등16)은 장족지 굴곡건 이전술시 신경혈관다발에 손상을 줄 수 있다고 보고하였다.
V-Y 전진술을 이용한 만성 아킬레스건 봉합술은 1975년 Abraham과 Pankovich17)가 소개하였고, 비복근 복합체의 길이를 유지하여 추진력 있는 보행을 시키는 장점이 있으나, 장기 추시에 대한 예후 보고가 다소 불충분하다.18) Us 등3)은 4–6 cm의 건 결손에서 V-Y 전진술 및 비복근 내림 피판술을 시행하였고, 10 cm의 건 결손에도 수술적 처치를 시행한 사례가 있었다.19) Guclu 등4)은 평균 6 cm 건 결손에서 V-Y 전진술 및 비복근 내림 피판술을 시행한 17예의 예후에 대하여 보고하였다. AOFAS는 수술 전 64점에서 95점으로 호전되었으며, 30도 각속도에서 16%, 120도 각속도에서 17%의 근력 결손이 보고되었다.4)
이 연구에서는 평균 4.6 (4–6) cm에서 오직 V-Y 전진술만을 시행하였고, 비복근 내림피판술 등의 건 이전술은 시행하지 않았다.
수술적 처치 후 등속성 운동 방법이 임상적으로 많이 이용되고 있다. 이는 근육을 사용하지 않아서 생기는 근위축의 경우 지근 섬유(slow twitch fiber)의 위축이 심하고, 또 한편 최대의 근력의 회복을 위하거나 기능적 회복을 위해서는 속근 섬유(fast twitch fiber)의 활성화가 필요하다. 이에 초당 30도, 60도, 120도로 측정하였고, 초당 30도의 족저굴곡 시 최대 근력을 평가하며, 초당 120도의 족저굴곡 시 초기 최대근력을 평가하였다.20)
AOFAS는 수술 전 63.85점에서 96.75점으로 호전되었으며(p<0.001), 30° 각속도에서 10.40%, 120° 각속도에서 15.2%의 근력 결손이 보고되어, 비복근 내림 피판술을 시행하지 않았음에도 불구하고 비슷한 임상적 점수와 근력 결손이 있었다.
일상 생활과 스포츠 활동의 복귀 정도를 평가하기 위하여 FAAM score를 사용하였다. FAAM score 일상생활 활동 보조 척도는 수상 전 94.28점에서 수술 후 98.81점으로 모든 환자들은 수상 전 일상 생활로의 복귀가 가능했다. 그러나, FAAM score 중 스포츠 활동 보조 척도는 수상 전 95.71점에서 수술 후 85.28점으로 감소하였다. 일상생활 활동 보조 척도가 수상 전과 수술 후 유의한 차이가 없다고 볼 수도 있으나 수상 전에 비해 수술 후 통계적으로 유의하게 개선된 것에 대하여 환자들에게 추가적으로 문진을 시행하였고, 비교적 젊은 환자군에서 수술적 처치 후 개인적으로 재활 및 생활에 주의하며 일상 생활로의 복귀가 안정적으로 된 것으로 생각된다. 또한, 스포츠 활동 보조 척도는 수술 후 점수가 감소하였다. 이는 대부분의 환자들이 재파열의 두려움으로 수상 전 스포츠 활동에 대해서 시도를 하지 않는 경우가 많아 이러한 결과가 나온 것으로 생각된다. 이에 V-Y 전진술 후 스포츠 활동으로의 복귀에는 어려움이 있음을 유추해 볼 수 있어, 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.5, 21)
만성 아킬레스건 파열은 흔하지 않은 경우로, 기존 문헌들에서 도 많은 증례 수를 확보하여 보고한 사례는 없었다.4) 만성 아킬레스건 파열에서 오직 V-Y 전진술만을 이용하여 수술적 처치 시행하였음에도 중기 추시를 통한 임상적 결과와 등속도 동력계를 이용하여 근력 측정한 결과 좋은 예후를 보였다. 이 연구의 한계점으로는 후향적으로 평가하여 회상 편견(recall bias)이 발생할 수 있는 점, 적은 증례 수가 통계학적인 해석에 제한을 줄 수 있는 점이 있다.
결론
만성 아킬레스건 파열에서 V-Y 전진술 후 환측에서 근력의 저하가 관찰되었고, 수상 전의 스포츠 활동으로의 복귀에 어려움이 있으나, 모든 환자들이 수상 전 일상 생활로 복귀가 가능하였고, 임상적 결과는 양호하였다. 따라서, V-Y 전진술은 건 결손의 크기가 3–6 cm인 만성 아킬레스건 파열 환자에서 할 수 있는 적절한 술식으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors have nothing to disclose.
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MeSH Terms
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