Open Access, Peer-reviewed
pISSN 1226-2102
eISSN 2005-8918
    J Korean Orthop Assoc. 2021 Feb;56(1):14-25. Korean.
    Published online Feb 15, 2021.
    https://doi.org/10.4055/jkoa.2021.56.1.14
    Copyright © 2021 by The Korean Orthopaedic Association
    Review
    성공적인 전방십자인대 재건술을 위한 적절한 이식건의 선택
    경희수
    Graft Considerations for Successful Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
    Hee-Soo Kyung, M.D., Ph.D.
      • 경북대학교 의과대학 정형외과학교실
      • Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea.
    • Correspondence to: Hee-Soo Kyung, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea. TEL: +82-53-420-5636, FAX: +82-53-422-6605, Email: hskyung@knu.ac.kr
      책임저자: 경희수. 41944, 대구시 중구 동덕로 130, 경북대학교병원 정형외과. TEL 053-420-5636, FAX 053-422-6605, Email: hskyung@knu.ac.kr
    Received June 12, 2020; Revised October 08, 2020; Accepted October 10, 2020.

    This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

    초록

    성공적인 전방십자인대 재건술을 얻기 위해 수술 전 계획, 수술수기, 수술 후 재활 등 여러 가지 요소가 관여한다. 그리고 좋은 결과를 얻기 위해서 수술 중 이식건의 선택, 고정, 처리 방법, 성숙, 본체골에 병합, 장력 등을 고려해야 한다. 이식건을 선택할 때 이식건의 강도, 이식건의 고정방법, 고정부위 치유, 공유 부위 이환, 이식건의 표면적 크기 등을 고려해야 한다. 이식건에는 자가건과 동종건의 두 가지가 있다. 자가 슬개건, 슬괵건, 대퇴사두건 등 사용할 수 있는 자가건은 여러 가지가 있으며 각각의 장·단점을 가지고 있다. 최근 국내에서 동종건의 사용빈도가 높아지고 있는데 공여부의 이환이 없고, 수술 시간이 짧고, 수술 후 통증이 적고, 재료가 다양한 장점이 있다. 하지만 동종건이 자가건보다 장기간 추적 결과가 더 좋다는 보고는 없다. 동종건은 골과의 합병이 오래 걸리고, 불완전하며, 인대 재형성이 늦고, 생역학적으로 자가건보다 강도가 낮으며, 면역반응의 위험성이 높고, 질병 전파의 가능성 등 원초적인 제한점을 가지고 있다. 그래서 장기간 결과에서 실패율이 높고 이식건의 성숙도가 자가건보다 좋지 않다. 그러므로 동종건은 자가건의 대용이 될 수 있지만 자가건을 사용할 수 없을 때, 여러 가지 인대 재건술이 필요한 경우를 제외하고 자가건을 사용하도록 하는 것이 좋다. 만약 적절한 크기와 굵기의 자가건을 얻을 수 있다면 자가건을 사용한 적절한 고정방법을 선택하고 수술 후 재활을 하면 동종건을 사용한 결과보다 우수한 결과를 얻을 것으로 생각된다.

    Abstract

    Several factors need to be considered for a successful anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, such as preoperative planning, operation technique, and postoperative rehabilitation. Graft choice, fixation, preparation method, maturation, incorporation to host bone, and graft tension should also be considered to achieve a good outcome after an ACL reconstruction. Factors to consider when selecting a graft are the graft strength, graft fixation, fixation site healing, and donor site morbidity, as well as the effects of initial strength, size, surface area, and origin of the graft on its potential for weakening during healing. There are two types of graft for an ACL reconstruction, autograft or allograft. Several autografts have been introduced, including the bone-patellar tendon-bone, hamstring tendon, and quadriceps tendon-bone. On the other hand, each has its advantages and disadvantages. The recent increased use of allografts for an ACL reconstruction is the lack of donor site morbidity, decreased surgical time, diminished postoperative pain, and good availability of source. Despite this, there are no reports suggesting that an allograft may have a better long-term outcome than an autograft. Allografts have inherent disadvantages, including a longer and less complete course of incorporation, remodeling, biomechanically inferiority to autograft, the potential risk of an immunogenic reaction and disease transmission. Higher long-term failure rates and poorer graft maturation scores were reported for allografts compared to autografts. An autograft in an ACL reconstruction should remain the gold standard, although the allograft is a reasonable alternative. If adequate length and diameter of autograft can be obtained for an ACL reconstruction, an autograft with adequate graft fixation and postoperative rehabilitation should be chosen instead of an allograft to achieve better results.

    Keywords
    anterior cruciate ligament; autografts; allografts; reconstruction
    전방십자인대; 자가건; 동종건; 재건술

    서론

    전방십자인대 손상은 정형외과 영역에서 흔히 접할 수 있는 손상이며 인대 특성상 봉합술보다는 재건술이 선호되고 있다. 성공적인 전방십자인대 재건술을 위하여 환자선택, 이식건의 종류, 이식건의 위치, 이식건의 양상(configuration), 동반 시술 등 여러 가지를 고려하여 환자의 특성에 맞도록 적절한 이식건을 선택해야 한다. 임상적 결과에 영향을 주는 수술 중 요소로는 이식건의 선택, 터널 위치, 이식건의 고정 각도, 초기 이식건의 장력, 원래 인대의 잔유 조직, 동반된 인대, 반월상 연골 및 관절연골 손상이 관여한다. 그리고 이식건을 선택하는 데 고려해야 할 요소는 다음과 같다. 첫째 이식건의 강도(모든 이식건은 초기 치유 기간 동안 이식건의 고유 강도의 상당량을 소실한다), 둘째 이식건의 고정력(첫 1–2개월 동안 골에 대한 이식건의 초기 고정력), 셋째 고정 부위 치유, 그리고 넷째 공여부의 이환, 크기, 표면적 등을 고려해야 한다.1)

    사용할 수 있는 이식건은 자가건(autograft)과 동종건(allograft)으로 나눌 수 있다. 과거 인조인대가 사용된 적이 있으나 현재는 여러 문제점 때문에 잘 사용하지 않는다. 자가건은 염증 반응과 같은 부작용의 위험성이 적고, 질병 전파의 위험성이 없는 등 많은 장점을 가지고 있지만 자가 공여부의 이환성이 문제가 되고 공여부의 제한이 있다는 단점이 있다. 현재 흔히 사용하고 있는 자가건으로 골-슬개건-골(bone-patellar tendon-bone), 슬괵건(반건양건, 박건; hamstring tendon), 대퇴사두건-골(quadriceps tendon-bone, QT-B), 장경대 등이 있다. 동종건은 공여부 이환이 없고 원재료(source)가 다양하게 준비될 수 있는 장점이 있지만, 질병의 전파, 소독기술의 문제 및 그에 따른 이식건의 약화, 염증 반응 등의 부작용이 있다는 단점이 있다.2, 3, 4)

    전 세계적인 이식건의 사용빈도를 보면 자가 슬괵건 63%, 자가 골-슬개건-골 26%, 동종건 11%로 보고하고 있으며,5) 또 다른 보고를 보면 자가 슬괵건 53.1%, 자가 골-슬개건-골 22.8%, 동종건 13.5%로 보고되었다.6) 지역에 따라 미국은 동종건이 19%, 유럽 9%, 기타국가 7%로 보고되어 미국에서 동종건의 사용률이 상대적으로 높으며 스칸디나비아 레지스터리에서는 동종건 사용률이 1% 미만으로 보고되어 사회적, 문화적 요인에 따라 지역적 차이를 보이지만 절대적으로 자가건의 사용이 많은 것을 볼 수 있다.5, 7)

    이식건의 종류

    1. 자가 골-슬개건-골

    자가 골-슬개건-골은 1980년대 이후 전방십자인대 재건술의 이식건으로서 “gold standard”로 인식되어 널리 사용되었다. 최대 인장 강도는 2,300 N (정상 전방십자인대, 1,725–2,160 N), 경도가 620 N/mm (정상 전방십자인대, 182–306 N/mm)로 강한 초기 고정력을 얻을 수 있고 골-골 치유의 짧은 치유기간을 가지며 슬관절의 일관된 안정성을 얻을 수 있다. 장점은 골-골 고정으로 강한 안정성으로 조기 재활을 할 수 있다는 점이다. 그러나 단점은 전방 슬관절 통증, 전방 슬관절 감각이상, 무릎 꿇기 불가, 신전기전 감소 등 공여부 이환이 문제이다.

    공여부 이환으로 인한 전방 슬관절 통증이 4%에서 14%까지 보고되어8) 최근에는 사용이 줄어들고 있으나 활동적이거나 강한 운동을 하는 경우 선택되고 있다. 공여부 이환으로 인한 전방 슬관절 통증을 줄이기 위해서는 슬개골, 경골 결손부에 경골 터널 만들 때 나오는 골을 이식함으로써 골여부 통증을 감소시킬 수 있다. 골이식을 받은 환자는 슬개-대퇴 점수가 더 높고 더 일관성 있으며 조기 골 결손부의 치유를 보인다고 한다.9) 그리고 전방 슬관절 통증은 슬개골 저위(patellar baja)로 생기며 슬개건 결손 부위를 완전히 봉합하면 73%의 빈도에서 10%까지 슬개건의 길이가 감소한다고 하였다.10) 그러므로 가능하면 슬개건 결손 부위는 직접 봉합하지 말고 부건(paratenon)만을 봉합하면 전방 슬관절 통증을 줄일 수 있다.11) 슬개건 결손 부위는 6–12개월 후 단단한 건의 반흔(tendinous scar)으로 형성되며 이 비대 반흔(hypertrophic scar)은 최대 2년 이상 재형성(remodeling)된다고 한다.10, 11) 그러나 이 재생된 조직은 신전 기전의 하중에 견디는(load bearing) 힘에는 참여하지만 원래 슬개건 조직으로는 복원되지 않는다고 한다.12) 그리고 수술 후 재활이 전방 슬관절 통증을 줄이는 데 중요하며 즉시 적극적인(immediate and aggressive) 재활을 시키는 것이 좋다.13)

    전방 슬관절 감각 소실은 슬개건 채취 시 슬개하 신경(infrapatellar nerve)의 손상과 관련이 있으며 수술 중 이 신경의 손상을 최대한 줄이도록 노력해야 한다.14, 15)

    Webster 등16)은 22예의 자가 골-슬개건-골과 25예의 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술의 무작위 배정 임상시험에서 15.3년 추시 결과를 보고하였다. 조기 파열이 자가 골-슬개건-골 1예, 슬괵건 3예, 전방 슬관절 통증 및 무릎 꿇기 통증은 비슷하였으며 신전력 감소가 자가 골-슬개건-골군에서 3년 내에 증가하였으나 15년 추시에는 없었다고 하였다. 슬관절 이완 정도, 골관절염의 빈도는 차이가 없었으며 스포츠로 참여는 슬개건군에서 더 좋았다(자가 골-슬개건-골군 73%, 슬괵건군 48%; p=0.05)고 하였다.

    해부학적 사각형은 골 터널 재건술(anatomic rectangular tunnel reconstruction)을 시행 시 선호되고 있다.17, 18, 19, 20, 21) 이식건의 재파열, 고정 실패 등에 따른 재재건술의 위험도가 슬괵건을 이용한 재건술보다 감소된다는 보고가 많다.7, 22, 23) 그래서 저자는 자가 골-슬개건-골은 강한 강도를 가지며 조기 안정성이 있으므로 전신 이완증을 가진 환자, 활동성이 많은 운동선수, 동종건을 이용 후 재재건술에 선택적으로 사용하고 있다.

    2. 슬괵건

    자가 슬괵건은 반건양건과 박건(gracilis tendon)을 네 가닥으로 만들어 사용한다. 최대 인장 강도는 4,300–4,590 N이며 경도는 861–950 N/mm이다.24, 25) 건-골 고정방법이 개선되고 공여부 이환이 자가 골-슬개건-골보다는 상대적으로 적어서 최근 사용이 증가하고 있는 추세이다.

    자가 슬괵건은 자가 골-슬개건-골을 사용한 인대 재건술의 성공률과 비슷한 결과를 보이고26, 27, 28) 공여부 이환이 적으며,29, 30) 슬괵건 채취 후 3년에 수술 전 근력의 95%가 회복되고 신생건과 닮은 단단한 반흔 형성으로 재생된다고 한다.31)

    단면적이 더 크고 관(tubular) 모양을 가지고 있어 이식 재료적인 측면에서 골 터널 내에 이식건이 더 밀착되고 골 터널에 닿는 표면적이 크며 간접적인 건-골 치유(indirect-healing)가 된다.24, 25, 32, 33) 자가 골-슬개건-골보다 골 관절염의 발생빈도가 적은 장점을 가지고 있다.34, 35, 36) 대퇴골 후방 피질골이 수술 중 파괴된 경우에도 사용이 가능하며 다양한 경우(예: 성장판이 열린 소아, 무릎 꿇기를 요하는 경우, 인대 보강술[augmentation], 이전에 신전 기전에 이상이 있는 경우 등)에 사용할 수 있다. 그리고 신전 기능의 합병증이 적고 미용적으로 더 좋다.

    그러나 슬괵건의 결손에 따른 공여부 이환으로 슬관절 굴곡력 및 내회전력의 10%–20% 감소가 따르며37, 38, 39) 간접적인 건-골 치유에 따른 터널 내 이식건의 고정력의 감소로 이식건이 길어질 수 있고 골 터널의 확장이 더 많다는 단점이 있다.26, 40) 그리고 건의 길이와 크기가 다양하여 이식건으로 사용이 불가능할 정도로 작은 경우가 있다. 또한 수술 후 감염의 위험성이 자가 골-슬개건-골보다는 더 많은 것으로 보고되고 있다.41, 42, 43)

    자가 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술을 성공적으로 하기 위하여 다음과 같은 점을 숙지해야 한다. 첫째, 골 터널을 정확하게 만들고 골 터널 내에 이식건이 딱 맞도록(tight fitting) 고정해야 한다. 둘째, 이식건의 전체 길이 중 터널 내에 최소 2 cm 이상이 유지되도록 하여 초기 골-건 고정력을 높여야 한다.44, 45, 46) 셋째, 네 가닥 이식건에 동일한 장력이 유지되도록 고정해야 한다.25) 넷째, 재활을 자가 골-슬개건-골보다 좀 더 보존적으로 늦게 서서히 시작하는 것이 좋다. 골-골 고정보다 골-건 고정력이 초기에는 약하므로 너무 가속적으로 재활을 하면 이완이 증가하고 종창이 증가되며 골 터널의 확장이 발생할 수 있다.47, 48, 49)

    저자의 자가 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술의 적응증은 일반인 대상으로 1차 재건술에 대부분 사용하며, 상대적으로 활동이 적은 운동선수에 선택적으로 사용한다.

    3. 대퇴사두건-골

    자가 대퇴사두건-골(자가 QT-B)은 한쪽 끝은 슬개골의 상부, 반대 끝은 대퇴사두건으로 구성된다.50, 51) 최대 인장 강도가 2,352 N, 단면적이 61.9 mm2, 두께가 8–9 mm로 자가 골-슬개건-골보다 더 크고 강하며52) 전방 슬관절 통증 및 꿇어앉을 때 불편감 등 공여부 이환이 적다.51, 52) 한쪽 끝이 건으로 되어 있어 골-건 고정으로 BPTB보다는 초기 고정력이 약하다. 최근 대퇴골 터널이 직사각형(rectangular shape)의 모양으로 재건술을 할 때 사용하기 좋다는 보고가 있다.50) 그리고 이 이식건은 재재건술 또는 다발성 인대 손상 시 사용 가능하다.

    Chen 등53)은 QT-B를 이용한 전방십자인대 재건술 34예에 대하여 평균 62개월 추시 결과를 보고하였다. Lysholm 점수는 94% 우수 또는 매우 우수를 보였으며, 중등도 이상의 활동 복귀는 76%, 2 mm 미만의 관절 이완은 82%, International Knee Documentation Committee (IKDC) 정상 또는 거의 정상은 91%, 하지 신전 및 굴곡 근력은 정상 대비 80% 이상 회복은 94%와 91%라고 하였다.

    이식건의 실패는 슬괵건, QT-B, BPTB 사이에 차이가 없었다고 하였다. 수술 후 관절 운동 범위의 차이도 없었다고 하였다.54, 55, 56)

    합병증으로 혈종 형성, 슬개골절, 공여부 미용 문제가 보고되고 있다.51, 57)

    4. 동종건

    동종건은 자가건의 대용으로 사용할 수 있으며 자가 골-슬개건-골, 아킬레스건, 전경골건, 후경골건 등이 주로 사용되고 있다. 장점은 공여부 이환이 없고 수술 시간을 줄일 수 있으며 수술 후 통증 감소, 공여부 제한이 없으므로 즉각적으로 사용할 수 있다는 점이다. 그러나 단점으로는 자가 조직이 아니므로 질병 전파의 위험이 높으며 본체(host)에 이식건의 합체(incorporation), 재형성 기간이 길고 느리다. 멸균 소독 시 방사선 조사를 하므로 이식건이 생역학적으로 자가건보다는 약하다.4) 그리고 면역학적으로 거부 반응의 가능성이 있으나 다행히 자가건에 비하여 수술 후 감염의 위험성은 높지 않은 것으로 보고되고 있다.41, 58)

    Bottoni 등59)은 48예의 자가 슬괵건과 49예의 동종 후 경골건(tibialis posterior, TP)을 이용한 전방십자인대 재건술의 결과를 무작위 비교 임상 결과를 10년 추시하여 보고하였다. 이식건의 실패는 자가 슬괵건이 8.3%, 동종 TP가 26.5%로 자가 이식건의 실패율이 더 낮았다고 하였다. 그리고 IKDC, Tegner 활동 점수 등을 포함한 평균 임상점수는 차이가 없었다고 하였다. Kraeutler 등60)은 자가 BPTB와 동종건을 이용한 5,182예의 메타분석 결과, 자가건은 주관적인 IKDC, Lysholm 점수, Tegner 활동점수, 한발 뛰기 검사, KT-1000 관절계에서 더 좋은 결과를 보였으며 동종건은 수상 전 활동으로의 복귀, 전반적인 IKDC 점수, 축 이동(pivot-shift) 검사, 전방 슬관절 통증에서 더 좋은 평가를 받았다. 그리고 재파열 빈도는 자가건에서 4.3%, 동종건에서 12.7%라고 하였다.

    Pallis 등61)은 젊고 활동적인 미국 육군사관학교 생도를 대상으로 한 전향적 연구를 통해 동종건과 자가건을 사용한 전방십자인대 재건술의 실패율을 보고하였다. 120명(122예)의 생도를 대상으로 여성이 30명, 남성이 90명이었으며, 이식건으로는 자가 BPTB 61예, 자가 슬괵건 45예, 동종건 16예였다. 모두 20예에서 실패가 있었으며 실패율은 자가 BPTB가 11%, 동종건이 44%, 자가 슬괵건이 13%였다. 추시 기간 중 동종건이 자가 BPTB보다 7.7배 많은 추가적인 실패가 많았다.

    Wasserstein 등62)은 젊은 사람을 대상으로 전방십자인대 재건술을 연구한 논문 7편을 이용한 체계적 문헌고찰을 보고하였다. 자가건 788예, 동종건 228예였으며 평균나이는 21.7세, 남성이 64%, 추시기간은 24–51개월이었다. 이식건 실패율은 자가건이 9.6%, 동종건이 25%를 보였다고 하였다. 그러므로 동종건을 젊은 환자에 사용 시 재파열의 위험성이 높다고 할 수 있다. 동종건은 다발성 인대 재건술, 선택적으로 재재건술(자가건을 사용할 수 없는 경우), 활동력이 낮은 운동선수에 적응된다.

    5. 혼합건

    혼합건(hybrid graft)은 자가건의 크기가 작을 때 자가건과 동종건을 혼합하여 이식하는 것이다. Li 등63)은 32예의 자가 슬괵건, 32예의 방사선 조사 동종건(tibialis anterior, TA), 31예의 혼합건(TA+자가 반건양건)을 이용한 전방십자인대 재건술 후 결과를 전향적으로 연구하여 발표하였다. 적혈구 침강 속도(erythrocyte sedimentation rate)와 C-반응성단백(C-reactive protein)은 동종건에서 더 높았으며 전방불안정성(KT-1000)은 동종건에서 더 증가되었고 Lachman 검사, 축 이동검사는 세 군에서 차이를 보이지 않았다. Lysholm 점수, Tegner 활동점수, IKDC 점수는 차이가 없었다고 하였다. 체계적 문헌고찰에서 자가건과 혼합건을 이용한 전방십자인대 재건술의 결과(환자 보고 평가, 실패율, KT-1000 관절계)의 차이가 없다고 하였다. 그러나 혼합건의 굵기가 자가건보다 더 굵지만 임상결과 등을 봐서는 혼합건의 장단점은 불확실하다고 한다.64, 65) Xu 등66)은 34예의 자가건과 42예의 혼합건을 이용한 비교에서 굵기가 같다면 자가건이 혼합건보다 더 좋은 결과를 보이고 순수 자가건이 이식건의 크기보다 더 중요하며 크기가 작을 때 동종건으로 보강하는 혼합건은 불필요하다고 하였다.

    비교연구

    다양한 이식건의 사용에 따른 결과를 비교한 논문이 많이 있다.54, 67, 68)

    1. 자가 슬괵건과 자가 골-슬개건-골 비교

    이식건 실패 또는 재재건술(graft failure/revision), 슬관절 안정성(stability), 근육 강도(muscle strength), 수상 전 활동 복귀(return to pre injury activity level), 기타 임상결과(clinical outcome), 골관절염(osteoarthritis), 통증(pain), 감염(infection), 터널 확장(tunnel enlargement) 등에 대하여 두 이식건을 비교하였다.

    1) 이식건 실패/재재건술

    자가 슬괵건이 높은 재재건술 비율을 보인다는 보고7, 22, 23, 41, 69)와 차이가 없다는 보고36, 70, 71)가 있다. 그러나 두 이식건 모두의 실패율은 아주 낮기 때문에 거의 같다고 보며 이식건 실패의 위험성에 대한 합의(consensus)는 아직 없다.

    2) 슬관절 안정성

    두 군 모두 전방불안정과 회전 불안정성에 대하여 차이가 없다고 한다. 그러나 Xie 등71)은 BPTB가 더 낮은 축 이동 검사를 보였다고 한다. Sadoghi 등72)은 이중 다발 슬괵건(double bundle hamstring tendon)이 단일 다발 슬개건(single bundle BPTB)보다 회전 불안정성이 더 우수하였다고 하였다. 또한 Mohtadi 등73)은 슬개건이 이중, 단일 다발 슬괵건보다 정적인 전방안정성이 더 좋았으며 다른 임상 결과는 차이가 없었다고 하였다. 해부학적 이중 다발 슬괵건과 해부학적 직사각형 터널 슬개건의 비교에서도 객관적, 주관적인 결과에서 차이가 없었다고 하였다.74)

    3) 근육 강도

    공여부의 위치에 따라 근력 결손이 영향을 받는다. 슬개건은 신전 근육의 더 큰 결손을 보이며, 굴곡 근력의 더 작은 결손을 보인다. 그러므로 전방십자인대 재건술 후 재활은 특히 사용된 이식건의 근육 강화 훈련 초점이 맞추어 져야 한다. 슬괵건력의 결손은 사용된 슬괵건의 수와 비례하며 슬괵근력의 결손은 특히 심부 굴곡에서 강조된다.75, 76, 77) 그러므로 가능하면 박건을 보존하는 것이 좋으며 특히 심부 굴곡력을 필요로 하는 운동(예, 발레, 유도 등)에 중요하다.

    4) 수상 전 활동으로 복귀

    수상 전 활동으로 복귀에는 많은 요소가 영향을 준다. 그러나 어떤 이식건이 더 영향을 주는지는 불명확하다. 일부 메타분석 보고에는 BPTB가 슬괵건보다 더 좋다는 보고가 있지만,71) 양 군 간에 차이가 없다는 보고가 많다.36, 78)

    5) 임상결과

    임상결과의 비교에서 IKDC, Lysholm 점수는 양 군 간에 차이가 없으며,36, 37, 71) knee injury and osteoarthritis outcome score(KOOS)도 차이가 없다고 하지만38, 74) 양 군을 비교한 KOOS 메타분석 보고는 아직 없다.

    6) 골관절염

    전방십자인대 손상 후 골관절염의 예방은 전방십자인대 재건술 후의 가장 중요한 목적 중의 하나이다. 골관절염은 장기간 추적 조사에서 재건술 후 약 40%까지 보고되고 있다.79) 골관절염의 위험성을 증가시키는 요소로는 반월상 연골의 상태 및 치료, 관절 연골 손상, 나이, 비만, 선택된 이식건 등이 관여한다.80, 81)

    최근의 메타분석의 보고에 의하면 자가 골-슬개건-골이 슬괵건보다 슬개 대퇴관절뿐만 아니라 경-대퇴골 관절에 슬관절염의 빈도가 더 높다는 보고가 있다.34, 35, 36) 그러나 대규모의 코호트 연구에서 이식건의 선택 자체가 골관절염의 예측 인자는 아니라는 보고가 있다.80) 그래서 전방십자인대 재건술 후 골관절염 발생에 대하여 매우 많은 변수가 관여할 수 있다.

    7) 통증

    전방 슬관절 통증, 무릎 꿇기 통증은 전방십자인대 재건술 후 특히 슬개건 이용 시 흔한 합병증 중의 하나이다.36, 71, 82, 83) 직업적, 운동 목적 또는 기도하기 위해 무릎 꿇기를 특히 필요로 하는 환자는 BPTB 사용을 피하는 것이 좋다.

    8) 감염

    양 군 모두 전반적인 감염률은 극히 낮다. 그러나 여러 메타분석 연구, 국가적 등록 사업 연구에서 슬괵건의 감염 위험이 높다는 보고가 있으므로 이식건 조작 시 세심한 주의를 요한다.41, 42, 43)

    9) 터널 확장

    슬괵건이 BPTB보다 터널 확장이 더 많다는 보고가 있다.84, 85) 그러나 터널 확장은 임상결과, 슬관절 불안정성, 기능적 슬관절 점수와는 관련이 없다고 한다.85) 한 연구에서 슬괵건 사용 시 대퇴 터널의 확장은 전방에서 주로 일어나므로 대퇴 터널을 좀 더 후방에 위치하도록 하면 슬관절 안정성에 도움이 된다고 보고하였다.86)

    요약하면 두 가지 이식건(BPTB, 슬괵건)은 성인에서 비슷한 효과를 보이며, 수술 후 슬관절 안정성과 근육 강도 및 활동 수준에 약간의 차이가 나타난다고 보인다. 자가 BPTB는 더 높은 최대 인장강도, 강직성, 고정력, 장기간의 성공률 등으로 젊고 활동성이 많이 요구되는 운동선수에 사용된다.

    2. 대퇴사두건과 슬괵건 비교

    Sasaki 등67)은 생역학적 연구에서 대퇴사두건을 이용한 전방십자인대 재건술은 네 가닥 슬괵건을 이용한 경우와 차이가 없었다고 하였다. 그리고 다른 비교 임상 논문에서도 대퇴사두건 사용군에서이 슬관절 안정성이 슬괵건과 같거나 더 좋으며 환자보고 임상에서도 더 좋은 결과를 보였다고 하였다. 또한 슬관절의 굴곡력 결손이 더 적었다고 하였다.50, 54)

    3. 자가건과 동종건 비교

    동종건과 자가건을 비교한 여러 연구 보고가 있다.87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94) 전술한 바와 같이 동종건은 자가건을 이용한 전방십자인대 재건술에 비하여 재형성이 느려서 장기간의 안정성 및 역학적 기능이 감소한다. 대부분의 연구에서 자가건이 동종건과 결과가 같거나 더 좋다고 보고하였다.59, 60, 61, 62)

    저자의 선호방법

    저자는 현재 1차 전방삽자인대 재건술의 이식건으로 특별한 경우를 제외하고 반건양건만을 이용하여 네 가닥으로 최소길이 7 cm의 이식건을 만들어 사용하여 좋은 결과를 보고한 적이 있다(Fig. 1, 2, 3).95, 96) 그래서 박근을 이용하지 않고 반건양건만을 채취할 경우 슬관절의 굴곡 근력, 내회전력을 일부 보존할 수 있다. 이식건의 길이가 짧아 터널 내에 이식건의 고정이 약할 수 있을 것이라고 생각할 수 있으나 이식건의 길이를 최소 7 cm로 만들면 관절 내 이식건이 약 3 cm 전후이며 대퇴골 및 경골 터널 내에 1.5–2 cm 정도 이식건이 위치하면 건-골 치유에 문제가 없다는 연구를 바탕으로 평균 6년 이상의 추시 관찰상 슬관절의 전방 안정성에는 차이가 없었으며 수상 전 활동으로 복귀율은 80.2%로 보고한 적이 있다.

    Figure 1
    Anterior cruciate ligament reconstruction using four-strand single semitendinosus tendon. (A) Semitendinosus tendon harvesting technique with periosteum attachment. (B) Additional 2 cm periosteum was harvested.

    Figure 2
    (A) The semitendinosus tendon was harvested with 2 cm periosteum. (B) Four-strand semitendinosus tendon graft with a suspension device.

    Figure 3
    This drawing shows the sufficient length for the anterior cruciate ligament reconstruction: 2 cm for the femoral side, 3 cm for the intra-articular portion, and 2 cm for the tibial side.

    결론

    이식건을 선택할 때 고려해야 할 요소로는 이식건 실패(재재건술) 비율, 수상 전 수준으로 복귀율, 공여부 이환, 이식건의 강도, 고정 위치의 치유, 향후 퇴행성 관절염의 위험도, 수술 시간, 비용 대비 효율, 동반된 합병증, 수술의사의 이식건 사용 경험 등을 고려해야 한다.97)

    그러므로 이식건을 선택할 때 가능하면 표준(gold standard)으로 자가건을 고려해야 한다. 그리고 동종건은 자가건의 대용이 될 수는 있지만 어떤 연구에서도 동종건이 자가건보다 더 좋은 결과를 보인다는 증거는 없다. 그러므로 동종건은 이전에 자가건을 채취해 사용할 수 없는 경우나 나이가 많아 활동이 적은 환자의 경우에 사용하는 것이 좋다.

    Notes

    CONFLICTS OF INTEREST:The author has nothing to disclose.

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    MeSH Terms
    Allografts
    Anterior Cruciate Ligament Reconstruction*
    Anterior Cruciate Ligament*
    Autografts
    Hamstring Tendons
    Hand
    Humans
    Methods
    Operative Time
    Pain, Postoperative
    Rehabilitation
    Tissue Donors
    Transplants*
    Metrics
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