1. 상부 관절와 전후방 병변 복원술 이후의 실패의 증상 및 원인

SLAP 병변 복원술 후 실패에 영향을 미치는 요인에 대해서 명확히 밝혀지지는 않았으나 상부 관절와순 주위의 원활하지 못한 혈류 공급과 충분하지 못한 수술 후 고정 기간, 과도한 치료 및 연령 등이 영향을 미칠 것으로 보고되고 있다.11)

SLAP 병변 복원술 실패의 증상에는 술 후 통증 혹은 술 후 강직이 주된 원인이다.10, 11) 술 후 통증은 수술의 기술적인 문제 혹은 병변의 효과적인 봉합이 이루어지지 않아 발생하는 경우가 흔하며, 동반 병변을 적절하게 치료하지 못한 경우에도 빈번하게 일어난다. 또한 봉합 부위가 너무 강한(tight) 경우와 적절한 재활이 이루어지지 않은 경우에 술 후 관절 강직이 동반될 수 있다.11, 12) 이 증상들이 이두 장두건 손상이나 회전근개 파열, 견봉쇄골 관절 병변, 관절염, 충돌 증후군 등의 병변과 연관이 없으면서 보존적 치료에 반응하지 않는 경우일 때 SLAP 복원술 후 실패로 정의할 수 있다.

Weber16)는 SLAP 병변 복원술 후 통증이 지속된 24예를 분석한 결과 7예에서만 SLAP 복원술 후 실패를 발견하였고, 14예에서는 연골의 손상, 10예에서는 수술 후 강직을 보고하였다. 이러한 실패를 일으키는 원인 중에는 술기와 anchor의 성분도 관련이 있는데 poly-L/D-lactic acid anchor의 경우 다른 재질보다 흡수(resorption)율이 높아 실패율이 증가하는 것으로 밝혀졌다.17) Knotless anchor의 경우 그렇지 않은 것에 비해 초기 고정력은 비슷하면서 견관절에 과도한 긴장을 주지 않는 장점이 있으며18) 봉합 방법에 있어서도 단순 봉합보다는 매트리스 봉합법의 경우 더 큰 장력에 견딜 수 있는 장점이 있었다.19) 또한 한 개의 anchor에서 두 개의 봉합을 하는 방법과 두 개의 anchor에서 각각 하나씩 봉합을 하여 총 두 개의 봉합을 하는 방법에 있어서는 큰 차이가 없는 것으로 나타났다.20)

결론적으로 SLAP 복원술 이후 실패 시에는 통증 및 강직이 주된 증상으로 나타나며, 술 후 고정기간, 과도한 치료, 효과적이지 못한 봉합 및 동반 병변의 간과 등이 원인이 될 수 있다.

2. 상부 관절와 전후방 병변 복원술 실패 후 진단 방법

SLAP 병변의 복원술 실패 후 진단 방법은 SLAP 병변 초기의 이학적 검사와 비슷하다. 외래에서 시행할 수 있는 이학적 검사는 재파열 혹은 통증을 동반한 경우 SLAP 병변 초기의 이학적 검사와 마찬가지로 능동적 압박 검사(O'Brien test) 및 제2 이두근건 부하 검사(Biceps load 2), 압박 회전 검사(compression rotation test), 역동적 관절와순 전단 검사(dynamic labral shear test, O'Driscoll test), Speed 검사, 관절와순 긴장 검사(labral tension test) 등이 있으며, 관절 강직 등은 관절가동범위(range of motion) 검사만으로도 쉽게 구별이 가능하다.21) SLAP 재파열 병변은 파열 양상이 다양하고 증상이 모호하며 다른 견관절 병변을 동반하는 경우도 많기 때문에 이학적 검사를 통해 이를 잘 감별할 필요가 있다. Cook 등21)은 위에 소개된 이학적 검사의 유용성을 검사하여 제2 이두근건 부하 검사만이 SLAP 단독 병변을 진단하는 데 있어 유의한 검사로 보고하였으나 Pandya 등22)과 Meserve 등23)은 위 검사의 정확성을 밝힌 바 있다. 하지만 강직과 동통이 수반되는 SLAP 재파열 병변의 경우 이학적 검사를 통해 정확하게 진단하기가 힘든 경우가 있다.

방사선 검사 역시 SLAP 병변 초기 진단과 비슷하게 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)과 자기공명영상조영술(magnetic resonance angiography, MRA)을 통해 더 정확한 진단을 할 수 있다. Connolly 등24)은 244예의 MRI를 시행하였으며 이 중 144예에서 관절경을 통해 2형 SLAP 병변을 확진하였다. 이 연구에서 MRI의 민감도는 38%였고 특이도는 94%로서 2형 SLAP 병변을 확진하는 검사로는 적합하지 않았다. Amin과 Youssef25)는 MRA를 통해 민감도 93.8%, 특이도 85.7%로 진단의 정확성을 높일 수 있다고 하였다. 또한 비슷한 증상을 야기할 수 있는 감염에 대해서는 혈액 검사와 천자 검사를 통해 반드시 배제해야 한다.

일반적으로 SLAP 병변 봉합이 실패한 경우 MRA에서 SLAP 병변의 초기와 마찬가지로 상부 관절와순(superior labrum)으로 조영제가 새어 들어가(leaking), 고 강도의 신호(high signal)를 보이는 경우가 대부분이다. 관절 강직의 경우 관절막의 유착(capsular thickening) 및 관절강 내의 용적 감소(intra-articular volume decrease)가 보인다(Fig. 1).

Figure 1
Magnetic resonance angiography finding of the re-torn site after superior labrum repair; a contrast material leakage in superior labrum and showing high signal intensity between superior labrum and superior glenoid.

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3. 상부 관절와 전후방 병변 복원술 실패 후 치료

2) 수술적 치료

SLAP 병변 복원술 실패 후 시행해 볼 수 있는 수술적 치료 방법은 SLAP 병변에 대한 첫 치료와 마찬가지로 관절경하 변연 절제술을 비롯하여 SLAP 재복원술, 이두 장두건 고정술, 이두 장두건 절제술이 있다. 치료 방침이 명확히 확립되지는 않았으나 환자의 상태와 병변의 양상, 술자의 선호도를 고려해 치료 방법을 선택할 수 있다. SLAP 복원술 실패 후 관절경을 시행할 때는 이전에 시행한 수술의 종류에 상관없이 병변의 부위와 함께 이전 수술에서 놓친 부분이 없는지도 면밀히 살펴보아야 한다.

SLAP 재복원술은 대개 35세 이하의 젊고 활동력이 있는 환자에서 명확한 이두 장두건의 병변이 없는 상황에서 고려해 볼 수 있다. 수술에는 anchor의 개수와 봉합 방법에 따라 재실패의 가능성에 영향을 줄 수 있으므로 올바른 봉합사의 선택, 이두박건 전후방부의 anchor 삽입 위치, vertical 혹은 horizontal 봉합을 잘 고려하여 시행하여야 한다.17, 18, 19, 20) 또한 이전에 사용하였던 anchor는 가능한 한 제거하여야 하며 관절와순의 회복에 도움을 줄 수 있는 환경을 위해 철저한 피질제거술(decortication)을 통하여 bleeding bone bed를 만들어야 한다(Fig. 2, 3, 4, 5).

Figure 2
Loose stitch after failed superior labral anterior to posterior repair.

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Figure 3
Removal of loose stitch.

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Figure 4
Complete removal of the loose stitch and insertion of suture anchor after decortication of the superior glenoid.

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Figure 5
Arthroscopic finding after repair of failed superior labral anterior to posterior lesion.

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Park과 Glousman26)은 SLAP 재복원술을 시행한 12예를 대상으로 평균 50.5개월간 추시한 결과 수술 후 통증이 가장 많은 불편 사항이었으며 이전 수준으로의 일 복귀율은 57.8%, 경기 복귀율은 42.2%로 보고하였다. 그 중 상지 거상 운동선수의 복귀율은 41.3%이었으며 특히 4명의 야구선수들은 모두 복귀하지 못하였다. SLAP 재복원술의 경우 일반인과 운동선수 모두에서, 1차 복원술에 비해 수술 후 결과가 더 좋지 않은 것으로 보고되고 있다.

이두 장두건 고정술은 최근 SLAP 복원술 실패 후의 수술적 치료로서 좋은 결과를 보여주며 많이 시행되고 있다. 나이 제한이 있는 것은 아니나 60세 이하의 경우 많이 시도하며 일반적으로 중년의 여성이나 이두 장두건에 명확한 병변을 동반한 젊은 환자에서도 선택적으로 시행할 수 있다.16, 27) McCormick 등27)은 관절경으로 2형 SLAP 병변 복원술을 시행한 후 실패한 42예의 환자(평균 나이 39.2세, 남자 85%, 평균 관찰기간 3.5년)에서 이두 장두건 고정술을 시행한 후 최소 2년간 추시하였다. 이들은 통증 점수, 관절가동범위를 포함한 임상 평가에서 유의한 향상을 보였으며, 관절경적 SLAP 병변 복원술에 실패한 환자군에서 이두 장두건 고정술을 시행할 만한 안전하고 효과적인 수술이라고 보고하였다. 다른 연구에서도 이두 장두건 고정술을 시행한 결과 통증을 비롯한 관절가동범위에서 모두 호전을 보여 SLAP 복원술 실패 후 치료의 대안으로 보고하였다.28) Boileau 등29)은 25예의 2형 SLAP 병변을 대상으로 10예에서는 복원술을, 15예에서는 이두 장두건 고정술을 시행한 후 추시한 결과 복원술의 경우 환자 만족도는 40%, 일상 운동으로의 복귀율은 20%인 데 반해 이두 장두건 고정술의 경우 환자 만족도가 93%, 운동 복귀율이 87%로 나타나 현저히 효과적인 치료 결과를 보고하였다. 또한 SLAP 복원술을 시행받은 환자 중 4예에서 실패를 보여 이들을 대상으로 이두 장두건 고정술을 시행하였고, 이에 좋은 결과를 보여 이두 장두건 고정술은 1차 SLAP 병변과 술 후 실패한 SLAP 복원술 모두에 있어 효과적인 치료가 될 것으로 보고하였다