완전 무치악 환자에게 보철물 수복방법은 전통적으로 총의치일 것이다. 적절하게 제작된 총의치를 잘 사용하더라도 잔존 치조골의 흡수가 지속적으로 일어나는 것을 막을 수는 없다는 단점이 있다.

임플란트가 성공적으로 임상에 적용되면서, 환자에게 임플란트를 이용한 고정성 보철 및 임플란트 지지 혹은 유지 가철성 보철은 보편적인 치료 방법이 되고 있다. 그러나 임플란트를 이용한 보철의 경우에는 주기적으로 적절한 구강 위생 관리가 필수적이나 그렇게 하지 못할 경우에는 임플란트 주변의 주위염과 골소실 등이 발생할 수 있으며, 상황이 나빠질 경우 임플란트 식립체의 발거가 필요할 수 있다.

전악 고정성 임플란트에서 예후가 좋지 않은 임플란트를 발거하는 경우, 소수의 임플란트만 잔존하거나 주변 골의 흡수로 잔존 치조골이 부족하여 추가적인 임플란트 식립에 제한이 생길 수 있다. 이러한 상황에서 전악 임플란트 고정성 보철의 재수복이 불가능한 경우, 소수의 임플란트를 사용한 피개의치가 치료의 대안이 될 수 있다.

소수의 임플란트를 사용한 피개의치 중에서 milled-bar를 이용한 피개의치는 전통적인 의치에 비해 안정성과 유지력이 높고, 임플란트의 지지로 잔존 치조골의 흡수를 늦출 수 있으며, 필요할 경우에는 다양한 부착장치를 사용하여 추가적인 유지력을 줄 수 있는 장점이 있다. 또한 전방 치조골에 가동조직이 생기는 것을 방지할 수 있고, 치조골 흡수가 적어 환자의 만족도가 높다는 보고가 있다.1

그러나 milled-bar를 이용한 피개의치를 장기간 사용하는 경우, milled-bar의 마모나 임플란트 식립체의 파손과 같은 문제가 발생할 수 있다. 특히 반복적인 탈착으로 인한 milled-bar와 부착장치의 마모로 유지력이 감소하는 문제가 흔히 보고되고 있다.2 이를 보완하기 위해 locator나 magnet과 같은 부착장치를 milled-bar와 피개의치에 부착하여 제작할 수 있다. Locator를 추가적인 부착장치로 사용할 경우, male 부분과 female 부분이 교체가 가능하기 때문에 유지력을 조절하거나 지속적으로 유지할 수 있어서 상대적으로 유지 관리가 용이하다는 보고가 있다.3

이에 본 증례에서는 완전 무치악에 임플란트 고정성 수복을 한 환자에서 심한 임플란트 주위염으로 인해 기존의 임플란트 식립체를 제거하고, 골흡수로 제한된 치조골에 소수의 임플란트를 재식립하여 milled-bar에 locator를 부착한 피개의치를 제작하는 증례를 보고하고자 한다.

본 증례의 환자는 65세 여성으로 하악 양쪽 구치부 임플란트 부위 자발적 통증과 저작시 동요도 발생을 주소로 내원하였다. 환자는 12년전 개인치과의원에서 상악은 우측 제2소구치(#15), 제1소구치(#14), 중절치(#11)와 상악 좌측 측절치(#22), 제1대구치(#26) 부위에 임플란트를 식립하였고, 하악은 좌측 제2대구치(#37), 제2소구치(#35), 제1소구치(#34), 중절치(#31)와 하악 우측 제1소구치(#44), 제2대구치(#46) 부위에 임플란트를 식립하여 전악 고정성 보철로 수복하였다. 초진 구내검사에서 하악 좌측 제2소구치(#35)와 하악 우측 제1대구치(#46)가 저작시 통증과 임플란트 동요도가 있었고 구강위생관리가 불량하며 전반적으로 보철물 하방에 치은염과 고름이 관찰되었다. 또한 파노라마 촬영결과 #15, 14, 26, 35, 46 임플란트에서 심한 치조골 소실이 관찰되어 하악의 잔존치 또한 예후가 의심스러웠다 (Fig. 1).

Fig. 1
Initial panoramic radiograph.

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보다 정확한 치료계획을 세우기 위해서 먼저 진단 모형 제작을 위해 알지네이트(Aroma Fine Plus, GC, Tokyo, Japan) 인상을 채득하였고 악간관계 평가를 위해 중심위 상태에서 교합기에 마운팅 후, 예후가 의심스러운 임플란트와 잔존치조골 평가를 위해 CBCT (Cone-Beam Computed Tomography) 촬영을 하였다. CBCT분석결과 하악은 #37, 34, 44를 제외하고 심한 임플란트 주위염으로 발거가 필요하였으나 잔존 치조골의 길이와 폭이 충분하여 전치부와 구치부에 임플란트 추가 식립이 가능한 것으로 평가되었다. 상악은 임플란트 주위염으로 골파괴양상이 심하여 식립체 모두 발거가 필요하였고, 특히 상악 전치부에는 잔존 치조골의 흡수가 심하여 임플란트 식립은 어려울 것으로 평가되었다 (Fig. 2).

Fig. 2
CBCT Maxilla (#11i, 22i) & Mandible view (#36i).

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환자는 구강위생관리가 용이하고 안모회복을 고려한 치료를 원하여 환자의 요구사항과 CBCT, 그리고 거상된 진단모형을 토대로 치료를 계획하였다. 구내검사에서 상악은 치은에서 대합치까지 15 mm 이상의 악간공간이 있으나 CBCT에서 치조골 상실로 전치부 임플란트 식립이 불가능하여, 피개의치를 이용한 구순지지가 필요한 것으로 판단되었다. 그리하여 상악은 예후가 불량한 기존 임플란트를 모두 발거한 후 치조골이 양호한 #13, 15, 24, 26에 소수의 임플란트를 식립하여 탈착시 구강위생관리가 용이하고 심미를 회복할 수 있는 milled-bar를 이용한 피개의치로 계획하였다. 하악에는 기존 #37, 34, 44 임플란트를 이용하고, #33, 43, 47 부위에 임플란트를 추가로 식립하여 고정성 보철로 계획하였다.

치료계획에 따라 예후가 불량한 임플란트 제거 후 상악 #15, 13, 24, 26 (#15: 4.5 × 8.5, #13: 4.0 × 8.5, #24: 3.5 × 10, #26: 4.5 × 8.5; Osstem TS III SA, Osstem, Seoul, Korea), 하악 #33, 43, 47 위치에 (#33: 3.5 × 10, #43: 3.5 × 10, #46: 3.5 × 8.5; Osstem TS III SA, Osstem, Seoul, Korea) 임플란트 식립체를 식립하였다 (Fig. 3).

Fig. 3
Intraoral photograph after implant 2nd surgery. (A) Occlusal view of maxilla, (B) Frontal view, (C) Occlusal view of mandible.

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충분한 골유착기간(약 7개월)이 지난 후 임시 보철물을 제작하기 위해 예비인상을 채득하여 개인 트레이를 제작하였고, 임플란트를 연결하여 보철물을 제작하는 부위로 나누어서 인상용 코핑을 패턴 레진(Pattern Resin LS, GC Corporation, Tokyo, Japan)으로 연결한 후 실리콘 인상재(Aquasil LV, Dentsply Sirona, Milford, CT, USA)로 인상을 채득하였다 (Fig. 4).

Fig. 4
Taking of the final impression and fabrication of master cast. (A) Individual tray, (B) Impression taking, (C) Master cast.

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제작된 최종모형에서 기록상과 교합제를 제작하여 Willis method를 이용하여 교합수직고경을 결정한 후 (Fig. 5) 중심위 상태로 악관관계를 채득하였다. 그리고 채득된 관계로 교합기에 마운팅 하였다. 상악 최종모형만을 복제하여 교합기에 같은 관계로 마운팅 후 복제된 모형을 이용하여 상악 임시 총의치를 제작하고 여기에 맞도록 하악 최종모형에서 임시 임플란트 고정성 보철을 제작하였다. 임시 보철물을 환자 구강에 장착하고 저작, 발음 그리고 심미를 확인하였으며, 지속적으로 평가하면서 최종 보철물이 제작될 동안 환자가 사용하도록 하였다 (Fig. 6).

Fig. 5
Determination of vertical dimension. (A) Side view of before bite registration, (B) Frontal view of bite registration, (C) Side view of after bite registration using Willis method.

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Fig. 6
Provisional prosthesis try-in. (A) Right view, (B) Frontal view, (C) Left view.

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상악 최종 피개의치 제작시 고려사항으로 유지력을 얻기 위해 양측에 각각 구치부 2개의 임플란트를 연결하는 2개의 milled-bar를 제작하기로 하였으며 2개의 임플란트 식립체의 중간에 부가적인 유지를 얻기 위해서 locator를 하나씩 위치시키기로 하였다.

Milled-bar와 locator를 CAD로 디자인하기로 하고 적절하게 위치시키기 위하여 환자가 사용하고 있는 임시 총의치를 스캔한 후 중첩하였다 (Fig. 7). 이후 milled bar를 제작하기 위해 중첩된 임시 총의치를 참고하여 저작 시 milled-bar에 교합력이 수직으로 전달되게 디자인하였다. Milled-bar를 제작하기 위해 CAD로 디자인 후 titanium bar (Ti-16, Arum Dentistry, Daejeon, Korea)를 절삭하여 제작하였고, milled-bar에 locator를 부착하기 위해서 milled-bar에 2 mm의 나선홀을 절삭으로 형성하였다. Locator에 견고한 유지력을 부여하기 위해 metal cap을 부착하였고, 제작된 milled-bar의 적합도를 구내에서 확인하였다. 상악 피개의치의 금속 프레임을 제작하기 위해 CAD로 디자인한 후, 3D printer (Asiga, Alexandria NSW 2015, Sydney, Australia)를 사용하여 레진(C&B Resin, Dentsply, Milford, CT, USA)으로 출력하였고, 출력된 금속 프레임 레진상을 Cobalt-Chrome (Heraenium NF, Heraeus Kulzer, Leipziger, Germany)으로 주조하여 제작하였다 (Fig. 8).

Fig. 7
Locator positioning with CAD software. (A) Arrangement of teeth on top of the milled-bar, (B) Positioning of attachment screw hole, (C) Arrangement of teeth on mandible.

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Fig. 8
Metal frame work fabrication. (A) CAD design of milled-bar, (B) Superimpose of Maxilla & Provisional prosthesis, (C) Occlusal view of maxilla with milled-bar, (D) Designed metal frame.

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임시 총의치를 참조하여 통상적인 방법으로 상악 피개의치를 제작하였고 하악 임플란트 고정성 보철은 전방부와 2구치부로 3부분으로 나누어, SCRP (screw and cement-retained prosthesis) 방법으로 티타늄 지대주에 지르코니아 크라운(Lava Frame Zirconia, 3M ESPE, Neuss, Germany)을 제작하였다.

구강 내에서 제작된 상악 피개의치의 내면적합도 및 변연적합을 확인한 후, 기공실 재부착과 양측성 균형교합으로 교합조정하고 환자에게 장착하였다 (Fig. 9).

Fig. 9
Intraoral photographs after definitive prosthesis delivery. (A) Definitive prosthesis, (B) Occlusal view of maxilla, (C) Right view, (D) Frontal view, (E) Left view, (F) Occlusal view of mandible.

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최종 보철물을 장착한 다음 날 일차적 검사를 하였으며 환자는 특이사항이 없고 구강위생관리도 양호하였다. 장착 일주일 후 환자가 불편감 없이 잘 적응하여 모든 임플란트 보철물을 최종적으로 마무리하였다. 이후 정기검진을 실시하여 구내 검사와 방사선 촬영을 하여 임플란트 주위염과 구강위생관리를 중점적으로 검사하였다 (Fig. 10). 환자는 기존 보철물에 비해 구강위생관리가 잘 되었으며 불편감 없이 기능적, 심미적으로 만족하였다.

Fig. 10
Panoramic radiograph after 3 months.

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본 증례는 상악과 하악에 자연치아를 포함하여 고정성 임플란트 보철을 한 환자로 유지관리 문제 등으로 의한 지속적인 임플란트 주위염과 고름 등 임플란트 보철이 실패한 경우였다. 상악에서는 임플란트 실패로 인한 치조골의 감소와 보철 후의 심미성 등의 문제로 임플란트 수를 줄이고 locator를 부착한 milled-bar를 이용한 피개의치로 회복하고, 하악은 적절한 임플란트를 추가로 식립하여 임플란트 고정성 보철물로 수복하였다.

임플란트 주위염은 식립체의 개수가 많을수록 유병율이 높고, 특히 구강 위생 수준이 낮고 정기적인 치과 방문을 하지 않은 환자들에서 발생한다는 보고가 있다.4 본 증례의 환자는 12년 전 전악 임플란트를 식립 하였으며 이후 적절한 구강위생관리가 이루어지지 않았고 정기적으로 치과에 내원하지 않아 유지관리에 실패한 것으로 생각된다.

그래서 치료계획에서 저작 등 기능적으로는 문제가 없으면서 보다 유지관리가 쉽고 심미적으로 유리하도록 임플란트를 피개의치를 계획하였다. 상악에 임플란트 피개의치를 제작하게 될 경우 상순의 지지를 얻을 수 있어 심미를 회복하고, 피개의치 제거할 시 형태가 단순하여 환자 스스로 구강위생관리가 용이한 장점이 있다고 하였다.5 또한 Zarb에 의하면 상악에 임플란트 피개의치, 하악 임플란트 고정성 수복보철물을 가진 환자를 대상으로 9년간 관찰결과 상악 피개의치의 파절이 일어나지 않았고, 상악 치조제의 흡수가 없이 저작력 또한 증가했다고 하였다.6 상악에 가철성인 임플란트 지지형 피개의치와 하악 고정성 보철물로 수복한 연구에서는 상악에 단단한 지지를 부여할 수 있어 안정성이 높고, 환자의 만족도가 높다는 연구결과가 있다.7 그래서 치료계획을 결정할 때 환자의 희망과 요구 등도 고려하여 상악에는 저작 등 기능적으로는 문제가 없으면서 보다 유지관리가 쉽고 심미적으로 유리한 임플란트 피개의치를 계획하였고 하악에는 임플란트를 추가 식립하여 임플란트 고정성 보철로 하기로 결정하였다.

Milled-bar를 이용한 피개의치는 견고한 지지와 임플란트 간 연결 효과로 하중 분산 및 회전력에 저항할 수 있지만,8 의치 탈착 시 금속간 마찰로 유지력이 감소하는 문제가 많이 보고되고 있다. 이를 보완하기 위해 부가적인 부착장치를 부착하여 milled-bar를 제작할 수 있다. 여러가지 부착장치 중 friction pin을 부착한 경우 장기간 사용시 마모로 유지력 저하가 발생하고,9 magnet 사용시 유지력이 가장 약하다는 보고가 있다.10 하지만 locator를 사용하면 마모 발생시 milled-bar의 female 부분이 교체가 가능하고, cap의 교체로 높은 유지력과 안정성을 얻을 수 있다. 따라서 본 증례에서는 milled-bar에 locator를 부착하여 오랜 기간 사용시 발생할 수 있는 유지력의 감소를 보완하도록 하였다.

본 증례에서는 임플란트가 실패한 상악 완전 무치악부에 소수의 임플란트를 식립하여 locator가 부착된 milled-bar를 이용한 피개의치를 제작하여 기능적으로나 심미적으로 환자가 만족하는 보철물을 제작하였는데, 임플란트가 실패하여 고정성 임플란트 보철이 어려운 경우에 적용할 수 있는 치료의 한 방법이라고 생각한다.

본 증례는 자연치 및 임플란트로 상악 전악 고정성 보철을 한 환자에서 심한 임플란트 주위염 등으로 임플란트를 제거한 후, 양측 2개씩 4개를 구치부에 식립한 다음, locator가 부착된 milled-bar를 양측 구치부에 있는 임플란트 피개의치를 제작한 경우로서 10개월의 경과 관찰 결과 임상 및 방사선학적 특이사항이 없었으며 환자는 심미적, 기능적으로 만족하였으며, 구강위생도 잘 유지되고 있었다. 정기적인 점검과 환자의 지속적인 위생관리가 이루어진다면 장기적으로 예후가 좋을 것으로 사료된다.