감염으로 인해 발생하는 골수염을 치료하려면 항생제 투여, 이환부의 골 절제 술, 배형성술(saucerization) 등을 시행하게 된다.1, 2 골수염 치료 후 골절제나 골흡수로 인한 악안면 구조의 상실은 저작, 연하, 발음과 같은 기능장애 및 사회적, 심리적인 영향을 유발하게 되므로 회복을 위해 보철 수복이 필요하다. 특히 골절제술을 시행한 경우 이상적인 위치에 임플란트를 식립하지 못하고 상실된 지지조직의 양이 커서 가철성 의치를 사용해야 할 수 있는데, 의치의 지지를 담당하는 해부학적 구조물이 상실되므로 의치사용에도 불리한 조건을 가지게 된다. 따라서 지대치와 국소의치의 설계가 치료의 성공에 더욱 중요한 역할을 하게 된다. 골흡수가 심한 부분무치악 환자에서는 상황에 따라 의치의 유지와 안정을 위해 임플란트를 추가적으로 이용하는 임플란트 보조 국소의치(implant-assisted removable partial denture, IARPD)를 전략적으로 선택하게 된다. IARPD의 성공률을 분석한 Bassetti 등3 에 따르면 임플란트 성공률은 91 – 100%로 일반적인 성공률 95 – 100%에 비교할 때 크게 다르지 않지만 국소의치 성공률은 90 – 100%로 일반적인 국소의치 성공률 71 – 77%에 비해 크게 높아 사용의 정당성이 입증되고 있다. 골흡수가 심한 상황에서 IARPD를 성공적으로 적용하려면 면밀한 치료계획을 수립하여 임플란트 수나 위치를 결정하고 교합양식 및 최종보철의 설계를 확인하기 위한 임시보철 단계를 거쳐야 안정적인 치료결과를 예견할 수 있다.

본 증례는 골수염 치료로 인해 골결함이 있는 무치악 환자에서 IARPD 수복으로 의치의 안정성을 확보하고, 임시수복을 통해 적절한 의치 설계와 교합양식을 부여함으로써 장기적으로 양호한 예후를 기대할 수 있기에 이를 보고하는 바이다.

73세 남성으로 의치 지대치의 파절 후 보철치료를 위해 내원하였다. 전신병력으로 고혈압이 있고 13년 전 상악골에 골수염 치료와 해당부위에 엉덩뼈(iliac bone)이식을 시행한 병력이 있었다. 구내 검사 시 상악 우측의 심한 골소실과 상악 지대치 및 하악 소구치부의 우식과 파절이 관찰되었다 (Fig. 1). 수술부의 반대측인 상악 좌측 구치부는 협설 방향으로 골이 흡수되어 비정상적인 악궁형태와 하악골이 전돌된 골격성 3급 악간관계를 보였다.

Fig. 1
Pre-operative intraoral photographs. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.

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치료기록을 보면 상악 우측 견치의 치근 주위로 골수염과 다수 치아의 우식 및 파절이 발생하여 발거와 함께 배형성술 및 골이식을 시행하였다(Fig. 2). 초진 후 8년 뒤 개인의원에서 만든 의치의 불편을 주소로 본원에 내원하였을 때는 이전 수술부위의 골결함이 발생한 양상이 관찰되었으며, 현재는 우측 전상악(premaxilla) 부위의 심한 골소실과 상악 잔존 지대치의 치근단 병소와 치주인대강 확장이 있는 상태였다 (Fig. 2). 8년전 내원 시에는 치관외부착장치(extracoronal attachment)를 가진 상악 국소의치와 하악의 클라스프 국소의치를 사용하였는데, 광범위한 골결함으로 인하여 두꺼워진 순측 의치상연을 관찰할 수 있었다. 심미성을 위해 선택한 것으로 보이는 치관외부착장치는 불리한 생역학적 조건 및 의치회전으로 인해 상악 좌측 견치에 이차우식을 유발한 것으로 판단하여 발거를 포함한 치료계획을 제시하였으나 이후 재내원하지 않았다 (Fig. 3). 이후 지대치 파절이 발생한 시기에 재내원하여 구외안모검사를 시행하였다. 전방에서 관찰 시 안면 부의 오목한 형태와 측방에서 관찰 시 하악이 전돌된 양상을 나타냈다 (Fig. 4).

Fig. 2
Panoramic radiograph. (A) Image taken at 2006, (B) Image taken at 2014, (C) Image taken at 2019.

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Fig. 3
Intraoral photographs in 2014. (A) Maxillary occlusal view, (B) Old denture of maxilla, (C) Right lateral view, (D) frontal view, (E) Left lateral view, (F) Mandibular occlusal view, (G) Old denture of the mandible.

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Fig. 4
Extraoral photographs. Concave profile and mandible protrusion.

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파절된 좌측 제2소구치를 발거하고 첫 번째 임시의치를 제작하여 문제목록을 평가하였다 (Fig. 5). 비정상적인 악궁 형태와 수직적 골결손이 심하여 의치상연이 두꺼워짐에 따라 의치의 유지가 불량하고 지지영역이 감소하여 지지도 얻지 못하였으며 수직적 길이가 길어 의치의 안정성도 불량하였다. 이러한 분석결과를 바탕으로 부족한 의치의 안정과 유지는 추가적으로 임플란트를 식립하여 보조적으로 확보하고 상실된 치아를 수복하여 저작기능을 회복하며 기능과 조화되는 심미적인 안모와 지지의 회복을 치료의 목표로 계획하였다. 첫 번째 임시의치 사용 중에 유지를 위해 남겼던 상악 좌측 견치의 수직 치근파절이 발생하여 발거하고 인공치로 대체하였다.

Fig. 5
First provisional denture. (A) Before extraction, (B) After extraction.

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국소의치는 대칭적으로 설계하여 의치로 인한 움직임을 단순하게 하고 회전방향을 제한하는 것이 필요하여 처음에는 양측 소구치 부위에 대칭적인 위치로 식립하기로 계획하였다. 임플란트 식립을 위하여 CBCT (cone beam computed tomography)를 촬영하였는데, 상악 좌측과 우측은 협측으로 골결손이 있지만 수직적인 높이는 임플란트를 식립하기에 충분하였고 골수염이 이환된 우측 소구치 부위는 얇은 골 두께로 임플란트 식립을 위한 가용골이 부족할 것으로 판단되었다 (Fig. 6). 따라서 골결함 부위를 피해 상악 구치부와 좌측 소구치 및 대구치 위치에 4개의 임플란트를 식립하기로 하였으며, 하악은 좌측 견치와 제1소구치를 재수복하고 좌측 제2소구치, 제1대구치, 우측 제1대구치 부위에 임플란트를 식립하는 것으로 치료계획을 수정하였다 (Fig. 6).

Fig. 6
Radiographic images. (A) CBCT images. Thin bone thickness and lack of available bone for implant placement in osteomyelitis affected area, (B) Panoramic radiograph after implant second surgery.

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임플란트 식립 시 구내 골결함 부위가 방사선 사진 영상으로 확인한 것보다 더 넓어 상악 우측은 대구치 부위에 임플란트를 식립하였다. 치유를 기다리는 동안 방사선 검사 시 임플란트에 골소실 양상이 관찰되었는데 의치의 압력이 집중된 결과로 판단하여 이를 해결하기 위한 두번째 임시의치를 제작하였다 (Fig. 7). 임플란트 및 형성한 치아에 대한 맞춤형 트레이와 실리콘 인상재(Exafine, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 픽업(pick-up)인상을 채득하여 맞춤형 지대주를 제작하였다. 교합제를 제작하여 악간관계를 기록하고 안궁이전을 시행하였다. 과거 자연치의 교합을 참고하여 임플란트 임시수복물과 세 번째 임시의치를 제작하였다 (Fig. 8). 이 의치를 구내에 장착 시, 근원심 삽입로가 불일치하여 임플란트보철물에서 지지와 유지력을 얻지 못하였고 치은측으로 치우쳐 위치된 가공선 유지암과 큰 인접면 언더컷이 관찰되어 식편압입과 연조직 유발할 수 있는 불량한 형태를 보여 개선이 필요하다고 판단하였다 (Fig. 9). 상악 좌측 임플란트 상부 보철물을 구치부 형태로 하고 삽입로에 맞게 인접면을 형성한 후 정상교합 양식의 네 번째 임시의치를 제작하였고, 골소실로 인해 작아진 치조정 간 각도를 고려하여 교차교합 양식의 다섯 번째 임시의치를 제작하였다 (Fig. 10). 두 임시의치는 모두 보철물 협설측으로 형성된 구(groove)에 볼 클라스프를 설계하여 유지력 및 레스트 역할과 임플란트의 지지를 얻어 전체적인 안정을 확보하였다. 두 가지 교합양식의 임시의치를 2주간 장착 후 평가하여 환자가 심미적으로 선호하는 정상교합을 최종 보철물의 교합양식으로 결정하였다 (Fig. 11).

Fig. 7
Second provisional denture.

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Fig. 8
Implant provisional restoration and third provisional denture wax-up considering occlusion of past natural teeth.

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Fig. 9
Third provisional denture.

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Fig. 10
Provisional denture. (A) Fourth provisional denture with normal occlusion, (B) Fifth provisional denture with cross bite.

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Fig. 11
Fifth provisional denture. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.

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1개월 이상의 적응기간동안 의치를 포함한 임시수복물이 안정적으로 유지되어 최종수복을 진행하였다. 상하악의 지대주 및 지대치에 대한 인상을 채득하여 교합제를 제작하였다. 임시수복물의 수직고경을 참고하여 서베이드 보철물을 위한 악간관계를 기록하였다. 최종수복물의 형태는 가능한 넓고 평행한 유도면을 가지도록 형성하였고 구개측에 명확한 선반 (ledge) 형태를 부여하여 안정과 부차적인 지지를 얻고, 자가 관리가 용이하도록 치간 공극의 형태를 명확히 하여 최종 서베이드 보철물을 완성하였다 (Fig. 12). 국소의치 금속구조물 제작을 위해 안모회복에 주안점을 두어 변연형성을 시행하고 기능인상을 채득한 후 금속구조물을 제작하였는데, 임플란트 수복물 근원심의 레스트를 이용하여 넓은 사다리꼴 형태의 지지영역을 확보하고 주연결장치 및 부연결장치와의 연결부의 두께를 최대로 확보하여 견고성을 얻도록 설계하였다 (Fig. 13). 국소의치는 전방연장 증례에 해당하여 치아 및 조직지지 증례에 해당하나 골결손이 심하여 조직지지를 얻기 어렵다고 판단하여 최대한의 치아지지를 확보할 수 있도록 설계하였다. 지지면적을 최대한으로 확보하기 위해 원심 지대치의 원심에 교합면레스트를 형성하고 근심 지대치의 근심에 교합면레스트를 형성하였다. 이를 통해 소수잔존치 증례에서 지지면적을 넓히고 치간을 침범하지 않아 치주적인 예후에도 기여할 것으로 판단하였다. 4개의 직접유지장치 설계가 가능하지만 하악 치아에 대한 피개를 확보하기 위하여 심한 협측 경사를 가지는 상악 좌측 제1소구치 부위의 지대치에는 협측 유지암을 생략하였다. 골결손으로 인해 조직 지지를 무치악 부위에서 얻기는 어려우므로 구개와 임플란트 지대치에서 최대한의 치아 지지를 얻고 회전을 허용하지 않고 유지를 확보할 수 있는 직접유지장치와 주연결장치를 설계하였다. 금속구조물을 시적하여 조정하고 악간관계를 기록하여 납의치를 제작하였다. 최종의치를 제작할 때 중심교합에서 전치부에는 약한 교합점을 형성하여 대합치의 정출을 방지하고 전방운동이나 측방운동을 할 때는 여러 치아가 힘을 나누어 분담할 수 있도록 편심위 접촉을 형성하였다 (Fig. 14). 최종의치를 장착한 후 형성한 유도면을 따라 의치를 삽입하고 철거하는 방법에 대해 교육하고 의치관리에 대한 교육 및 주기적인 검진의 필요성을 강조하였다. 최종의치는 양호한 교합상태와 안모지지를 얻어 심미적으로도 환자가 만족하였다. 유지관리 기간 동안 구강위생 상태는 양호하였으며 저작과 발음 및 유지력에 관한 불편은 없었으며 임플란트도 추가적 변연골 소실 없이 안정적으로 유지되는 것을 확인하였다.

Fig. 12
Fabrication of surveyed fixed partial dentures.

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Fig. 13
Fabrication of framework of removable partial denture.

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Fig. 14
Definitive denture. (A) Occlusal surface of denture, (B) Maxillary occlusal view, (C) Tissue surface of denture, (D) Right lateral view, (E) Frontal view, (F) Left lateral view, (G) Mandibular occlusal view.

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본 증례는 상악 골수염으로 인한 편측 골결함이 큰 완전무 치악 환자로 총의치 사용 시 지지와 유지를 얻지 못하고 불안 정할 것으로 예상되어 임플란트를 지대치로 이용하는 IARPD 를 이용하여 수복하였다.

IARPD를 이용하여 수복할 때, 예전에는 지지를 얻도록 치유지대주를 이용하였으나 빈번한 풀림과 응력집중으로 인한 파절이 보고되어 점차적으로 사용하지 않게 되었다.4 현재 사용되는 상부구조물의 형태는 크게 고립형 부착장치(solitary attachment), 바형 부착장치(bar attachment) 또는 서베이드 수복물을 이용하는 3종류의 방법으로 수복한다.

상악에서의 임플란트 지지 피개의치(implant-supported overdenture)를 분석한 Raghoebar 등5 에 따르면 6개 이상 혹은 4개 이하의 임플란트를 바형 부착장치로 연결고정 했을 때 임플란트 생존률은 각각 97.0%, 96.9%였고, 4개 이하의 임플란트에서 고립형 부착장치 형태의 임플란트 생존률은 88.9%를 나타낸다고 보고하여, 상악 임플란트의 상실을 방지하고 성공률을 높이려면 연결고정하는 것이 필요하다고 판단하였다. 또한 부착장치를 사용할 경우, 임플란트의 평행도는 향후 유지력 감소문제를 예방하는데 중요하며, 과도하게 두축이 발산하거나 수렴하는 형태라면 마모를 유발할 수 있기 때문에 임플란트의 평행식립은 엄격하게 관리되어야 한다.6 하악에서 2개의 ball 부착장치를 연결한 피개의치를 분석한 Walton 등7 은 41명의 환자에서 임플란트의 축을 관찰하였다. 설측으로 6°이상, 협측으로 6.5°이상으로 기울어진 임플란트는 훨씬 더 많은 보철적인 유지관리와 수리가 필요하다고 보고하였다. 본 증례에서는 임플란트의 식립각도가 근원심으로는 상악 좌측은 약 3°, 우측은 약 11°정도였으나, 골결함이 있는 상악에 식립하여 협설측으로 각도 조절이 어려워 부착장치를 사용할 경우 유지장치의 빈번한 마모가 예상되었다.

바형 부착장치를 이용한 피개의치는 가철성 보철물의 장점과 고정성 보철물의 유지, 안정의 장점이 있다.8 Zitzmann과 Marinello9 는 Hader 바-클립 및 기타 유사한 부착장치를 사용하려면 약 10 – 12 mm의 임플란트 사이의 거리가 필요하 며, 수직적으로는 임플란트 플랫폼 상방으로 평균 3 mm 연조직이 존재해야 하며, 플랫폼부터 절치의 절단연까지 최소 12 mm의 거리를 확보해야 한다고 하였다. 하지만 상악 점막의 증식으로 인한 점막의 유지관리가 필수적이며 조직 결손으로 인해 의치에서 얻는 유지와 지지가 부족할 것으로 예상되는 본 증례에는 적합하지 않다고 판단하였다.

서베이드 수복물을 이용하는 경우 장기적으로 보고된 문헌은 적으나 Kang 등10 은 IARPD를 12 – 185개월간 임상적으로 평가하였고 서베이드 수복물로 수복한 임플란트의 생존률이 95.1%로 높게 관찰되었으며, Bae 등11 은 24명의 환자에서 서베이드 수복물을 이용한 가철성 의치와 부착장치를 이용한 피개의치를 비교하였는데 서베이드 수복물을 이용했을 때 변연골 소실이 더 적게 관찰되어 임상적으로 적절하다고 하였다. 따라서 본 증례에서도 서베이드 수복물을 이용하여 수복하기로 결정하였다.

본 증례의 환자는 우측 골결손과 오래 유지된 좌측 잔존치로 인해 양측의 악간공간 차이가 크기 때문에 고립형 부착장치나 바형 부착장치를 이용한 피개의치 형태로 제작할 경우 생역학적으로 불리한 예후를 가질 것으로 예상하였고, 임플란트끼리의 연결고정, 자가관리의 용이함, 상악에서 흔히 발생 하는 점막의 문제를 예방할 수 있고 지지를 확실하게 얻을 수 있는 서베이드 보철물 형태로 상부구조물을 제작하였다.

본 증례의 환자는 골결함이 큰 무치악 상태로 의치사용에 불리한 조건을 가지고 있어 임플란트 서베이드 수복물 및 IARPD로 치료계획을 수립하고 금속구조물 설계와 구치부 수복을 통하여 안정과 지지를 확보하였다. 자연치를 이용한 전통적인 국소의치의 기본개념을 따르지만 임플란트라는 추가적인 요소를 고려해야 하는데, 임플란트는 치주인대의 완충 작용이 없어 금속구조물의 피로파절의 위험성이 크므로,12 레스트 및 금속구조물의 견고성이 필수적이며 임시 접착시 서베이드 수복물의 시멘트 소실이 높은 빈도로 보고되므로,13 나사-시멘트 유지형 보철물(screw-and-cement retained prosthesis, SCRP)로 수복하였다. 임플란트의 변연골 소실에 대한 고려 시 장기적 생존률을 높이기 위해 가능한 골이식 없이 잔존골로 임플란트 식립을 진행하였고 연결고정을 통해 교합력 및 측방력에 대한 안정성을 확보하였으며 인접 치간부와 구개부는 식편 압입을 막기 위해 상하로 긴 유도면을 가지지만 치간공극의 형태를 명확히 가지도록 설계하였다.

임시의치는 일정 기간 동안만 사용하는 것으로 그 중요성이 간과되고 있으나 최종수복물의 형태나 교합관계에 대한 적응도나 치료계획의 적절성을 평가하는 중요한 도구이다. 임시의치로는 지지나 안정 및 유지를 확보하는 것이 어렵기 때문에 다양한 상황에 적용할 수 있는 변형이 필수적이다. 본 증례에서는 일차적인 심미와 기능회복을 위한 1차 및 2차 임시의치를 제작하고 나서, 식립된 임플란트의 적절한 치유를 돕기 위해 완압역할을 수행할 수 있도록 3차 임시의치를 제작하였으며 교합양식의 적응도를 평가하기 위해 4차, 5차 임시의치를 제작함으로써 최종수복물에서 발생할 수 있는 문제점을 최소화하도록 노력하였다. 임시의치는 최종보철물에 대한 환자의 적응도를 높이고 의치에서 발생할 수 있는 문제점을 미리 파악하는 진단도구로 크게 기여하므로 적극 활용하는 것이 필요하다고 사료된다.

본 증례는 골결함이 존재하는 무치악 환자에서 서베이드 수복믈과 IARPD로 의치의 안정성을 확보하기 위해, 여러 단계의 임시수복물을 제작하여 평가함으로써 최종적으로 심미, 저작 및 발음 등 기능적으로 만족스러운 의치를 제작할 수 있었다. 장기적으로 추가적인 골결손에 대한 보상을 위한 첨상과 임플란트 지대치에 대한 정기적인 관리가 이루어진다면 적절한 예후를 기대할 수 있을 것으로 사료된다.