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• BLANPAIN Laurent :
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Citations

A rap­pe­ler pour tout usage : L.BLANPAIN, B.DEJENNE, M.GABBAY, C.LASCAR-GUILLAUME, F.PERIER, « IDS126 - Coopé­ra­tions au sein des GHT : Bilan après 5 ans de créa­tion », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Mémoire de Pro­jet, https://travaux.master.utc.fr/, réf n° IDS126, DOI : https://doi.org/10.34746/a7k5-b162, jan­vier 2021, https://travaux.master.utc.fr/formations-master/ingenierie-de-la-sante/ids126/

Résumé

Les Grou­pe­ments Hos­pi­ta­liers de Ter­ri­toire (GHT) ont été ins­tau­rés suite à la loi de moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té du 27 avril 2016. Ce dis­po­si­tif impose à tous les éta­blis­se­ments de san­té de s’organiser par ter­ri­toire autour d’un éta­blis­se­ment sup­port, sou­vent un Centre Hos­pi­ta­lo-Uni­ver­si­taire afin de répondre aux besoins de soins de proxi­mi­té des citoyens.

Cette nou­velle archi­tec­ture consti­tue une pre­mière approche pour solu­tion­ner la pro­blé­ma­tique des déserts médi­caux et don­ner une réponse adap­tée en fonc­tion du ter­ri­toire et de la popu­la­tion et bien d’autres contraintes.

Ce mémoire éta­blit le bilan des GHT au sein du ter­ri­toire fran­çais 5 ans après leur créa­tion à l’aide des retours d’expérience d’acteurs ter­rain impli­qués dans leur mise en place. Un état de l’art à par­tir des docu­ments de réfé­rence tels que l’ANAP et le bilan IGAS des GHT a été réa­li­sé. En conclu­sion, des pro­po­si­tions de recom­man­da­tions d’organisation afin que ce dis­po­si­tif per­dure et s’inscrive dans une démarche d’amélioration conti­nue ont été formulées.

Mots clés : Grou­pe­ment Hos­pi­ta­lier de Ter­ri­toire,  Loi de moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té, Éta­blis­se­ment sup­port, Citoyens, ANAP, IGAS, Démarche d'amélioration continue.

Abstract

The Ter­ri­to­rial Hos­pi­tal Grou­pings (THG) were esta­bli­shed fol­lo­wing the law on the moder­ni­za­tion of the health sys­tem of April 27, 2016. This sys­tem requires all health ins­ti­tu­tions to orga­nize them­selves by ter­ri­to­ry around a sup­port ins­ti­tu­tion, often a Hos­pi­ta­lo-Uni­ver­si­ty Cen­ter in order to meet the needs of local care of citizens.

This new archi­tec­ture is a first approach to solve the pro­blem of medi­cal deserts and pro­vide a res­ponse adap­ted to the ter­ri­to­ry and the popu­la­tion and many other constraints.

This brief draws up the assess­ment of THG within the French ter­ri­to­ry 5 years after their crea­tion using feed­back from field actors invol­ved in their imple­men­ta­tion. A state of the art based on refe­rence docu­ments such as the ANAP and the IGAS assess­ment of the THG was car­ried out. In conclu­sion, pro­po­sals for orga­ni­za­tio­nal recom­men­da­tions to ensure that this mecha­nism conti­nues and is part of a conti­nuous impro­ve­ment pro­cess have been formulated.

Key­words : Ter­ri­to­rial Hos­pi­tal Grou­pings, law on the moder­ni­za­tion of the health sys­tem, sup­port ins­ti­tu­tion, ANAP, IGAS, conti­nuous impro­ve­ment process.

Téléchargements

Liste des abréviations

• ARS : Agence Régio­nale de Santé
• ATIH : Agence Tech­nique de l'Information sur l'Hospitalisation
• BPAC : Bonne Pra­tique d'Activités Connexes
• CDU : Comi­té Des Usagers
• CH : Centre Hospitalier
• CHR : Centre Hos­pi­ta­lier Régional
• CHT : Com­mu­nau­té Hos­pi­ta­lière de Territoire
• CLCC : Centre de Lutte Contre le Cancer
• CMA : Centre Médi­cal des Armées
• CPTS : Com­mu­nau­té Pro­fes­sion­nelle Ter­ri­to­riale de Santé
• CSIRMT : Com­mis­sion des Soins Infir­miers, de Réédu­ca­tion et Médico-Techniques
• CTEL : Comi­té Tech­nique d'Etablissement Local
• DPI : Dos­sier Patient Informatisé
• DSI : Direc­tion des Sys­tèmes d'Information
• DM : Dis­po­si­tif Médical
• EHESP : Ecole des Hautes Etudes en San­té Publique 
• EHPAD : Eta­blis­se­ment d'Hébergement pour Per­sonnes Âgées Dépendantes
• EPSM : Eta­blis­se­ment Public de San­té Mentale
• ESMS : Eta­blis­se­ment et Ser­vices Médico-Sociaux
• ESPIC : Eta­blis­se­ment de San­té Pri­vé d'Intérêt Collectif
• GHT : Grou­pe­ments Hos­pi­ta­liers de Territoires
• GIE : Grou­pe­ment Inter-Etablissements
• GMAO : Ges­tion de Main­te­nance Assis­tée par Ordinateur
• HAD : Hos­pi­ta­li­sa­tion à Domicile
• HIA : Hôpi­tal d'Instruction des Armées
• HPST : Hôpi­tal Patient San­té Territoire
• IBMH : Ingé­nieurs Bio­mé­di­caux Hospitaliers
• IDS : Ingé­nie­rie de la Santé
• IGAS : Ins­pec­tion Géné­rale des Affaires Sociales
• PMP : Pro­jet Médi­cal Partagé
• PTA : Pla­te­forme Ter­ri­to­riale d'appui
• SDIS : Sché­ma Direc­teur des Sys­tèmes d'Information
• SIH : Sys­tème d'Information Hospitalier
• SROS : Sché­mas Régio­naux d'Organisation des Soins
• UTC : Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Compiègne

Introduction

La France pos­sède un sys­tème de san­té com­plexe consti­tué d’un ensemble de struc­tures, d’outils et de moyens mis en place afin d’assurer l’égalité des soins et la cohé­sion des acti­vi­tés sani­taires. En effet, chaque ter­ri­toire fran­çais pos­sède sa propre offre de soins de san­té et de res­sources humaines et maté­rielles, ce qui implique des inéga­li­tés sur les ter­ri­toires du pays. Pour pal­lier ces inéga­li­tés, les hôpi­taux sont contraints de se regrou­per en Grou­pe­ment Hos­pi­ta­lier de Ter­ri­toire (GHT) depuis 2016 suite à la publi­ca­tion de la loi de moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té. Le but est de par­ta­ger un pro­jet médi­cal de ter­ri­toire et de mutua­li­ser les moyens et les res­sources. Il per­met de lut­ter face aux déserts médicaux.

Ce mémoire va per­mettre de dres­ser un bilan sur les GHT, 5 ans après leur créa­tion. Pour cela, un tra­vail sera réa­li­sé à par­tir d’études biblio­gra­phiques et de constats pro­ve­nant des dif­fé­rents acteurs de san­té dans le but d’identifier les avan­tages et incon­vé­nients de ces nou­velles formes de coopé­ra­tions et leur futur.

Chapitre I : Contexte et enjeux au sein des Groupements Hospitaliers de Territoires

I. Présentation des Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT)

1. Qu’est-ce qu’un GHT ?

A par­tir du 1er juillet 2016, les GHT sont régis par une conven­tion regrou­pant plu­sieurs éta­blis­se­ments publics de san­té situés sur un même ter­ri­toire géo­gra­phique. Ils doivent se coor­don­ner et coopé­rer autour d’un enjeu com­mun : le par­cours de soins et la prise en charge du patient. Dans cette conven­tion, le pro­jet médi­cal par­ta­gé est défi­ni afin d’offrir aux patients les meilleurs soins pos­sibles au plus proche de leur domi­cile [1].

En 2019, la France métro­po­li­taine, DOM-TOM inclus, comp­tait 136 GHT [2]. Les GHT sont très dis­pa­rates, ils comptent de 2 à 20 éta­blis­se­ments de san­té et couvrent des popu­la­tions allant de 100 000 habi­tants à plus de 2 mil­lions. Concer­nant les res­sources humaines, les équipes varient de 1200 à 25 000 personnes.

Afin de four­nir les soins néces­saires aux patients, les GHT déve­loppent de nou­veaux modes de prise en charge (télé­mé­de­cine, hos­pi­ta­li­sa­tion à domi­cile, chi­rur­gie ambu­la­toire …) pour faci­li­ter l’accès aux soins [1].

La mise en place des GHT a été favo­ri­sée par l’Ecole des Hautes Etudes en San­té Publique (EHESP) qui en 2016, pro­po­sait un dis­po­si­tif à l’appui des GHT sou­hai­tant être sou­te­nus dans cette démarche [3].

Concer­nant la stra­té­gie des GHT, les outils uti­li­sés sont mutua­li­sés (fonc­tion achat, mise en place de bonnes pra­tiques…). La gou­ver­nance est don­née à un éta­blis­se­ment de san­té dit “sup­port” ain­si qu'à des ins­tances com­munes, et les autres éta­blis­se­ments sont dits “par­ties”, “asso­ciées” ou “par­te­naires”. Les GHT sont struc­tu­rés autour de pôles inter-éta­blis­se­ments. La cer­ti­fi­ca­tion des éta­blis­se­ments se fera conjoin­te­ment dans un but de valo­ri­sa­tion des GHT [4].

Tous les GHT ont quatre mis­sions prin­ci­pales (figure 1) : avoir un pro­jet médi­cal par­ta­gé, assu­rer le pilo­tage des soins, par­ta­ger les infor­ma­tions (orga­ni­sa­tion de la conver­gence des sys­tèmes d’informations) et mutua­li­ser les achats. Chaque éta­blis­se­ment conserve sa spé­ci­fi­ci­té tout en par­ti­ci­pant à une stra­té­gie de coopé­ra­tion, faci­li­tant l’accès aux soins des conci­toyens [1].

Figure 1 : Les quatre missions principales du GHT (Source : Auteurs)

 La créa­tion des GHT repose sur la par­ti­ci­pa­tion de tous les acteurs de san­té. Le gou­ver­ne­ment four­ni­ra un appui finan­cier aux GHT de 10 mil­lions d’euros [1], [5].  De plus, la créa­tion des GHT devait entraî­ner 400 mil­lions d’euros d’économies pour les trois pre­mières années, dont 270 mil­lions d’euros au titre de la mise en com­mun des fonc­tions sup­port dont l’ingénierie bio­mé­di­cale fait par­tie [6].

Ce finan­ce­ment per­met l’approvisionnement en hôtel­le­rie, en équi­pe­ments bio­mé­di­caux et éga­le­ment pour for­mer les pra­ti­ciens. Ins­tau­rer une com­mu­ni­ca­tion effi­cace entre les éta­blis­se­ments est aus­si néces­saire indé­pen­dam­ment du finan­ce­ment pour que la coor­di­na­tion du pro­jet puisse se réa­li­ser. Grâce au GHT, une coor­di­na­tion entre pro­fes­sion­nels de san­té autour du patient à tra­vers l’élaboration d’un dos­sier médi­cal unique et par­ta­gé se met en place. L’établissement sup­port dési­gné est le pilier du GHT, garant d’un fonc­tion­ne­ment optimal.

2. Historique : GHT et législation

La créa­tion des GHT découle de 3 dates clés : la loi HPST (2009), le plan san­té (2012) et la loi de moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té (2016).

• La loi Hôpi­tal, Patient, San­té, Ter­ri­toire (HPST) : Mise en place en 2009, elle devait per­mettre la réor­ga­ni­sa­tion et la moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té. En pre­mier lieu, il était ques­tion de ren­for­cer le rôle du chef d’établissement et de créer des Com­mu­nau­tés Hos­pi­ta­lières de Ter­ri­toire (CHT) afin de mettre en com­mun les moyens de plu­sieurs éta­blis­se­ments autour d’un centre de réfé­rence. La for­ma­tion de ces com­mu­nau­tés se fai­sait sur la base du volon­ta­riat et pré­cé­da la créa­tion des GHT. Par ailleurs, on note deux inno­va­tions dans cette loi, notam­ment la défi­ni­tion d’un sta­tut unique pour l’ensemble des éta­blis­se­ments de san­té. En effet, ils ne se fondent plus sur leur sta­tut mais sur leurs mis­sions. La créa­tion des éta­blis­se­ments de San­té Pri­vés d’Intérêt Col­lec­tif (ESPIC) est éga­le­ment un chan­ge­ment majeur puisqu’ils rem­placent les éta­blis­se­ments de san­té pri­vés contri­buant au ser­vice public [2] .

• Le Plan Hôpi­tal : Mis en place en 2012, il est esti­mé à envi­ron 15 à 20 mil­liards d’euros pour les 10 années à venir. Les prin­ci­pales nou­veau­tés sont la nou­velle tari­fi­ca­tion et la ges­tion finan­cière dans un objec­tif d’efficience tout en moder­ni­sant le sys­tème de san­té. En effet, les hôpi­taux doivent cal­cu­ler le retour sur inves­tis­se­ment, ce qui implique une ges­tion comp­table de la san­té asso­ciée à une éva­lua­tion de la qua­li­té per­çue par les patients au tra­vers notam­ment du ser­vice médi­cal ren­du. L’objectif de ce plan est d’investir “le juste prix” dans les ser­vices de san­té. Ce plan vient en appui au contrôle des investissements.

Trois prio­ri­tés défi­nies par le minis­tère de la san­té accom­pagnent ce plan : l’accompagnement des Sché­mas Régio­naux d’Organisation des Soins (SROS), la sécu­ri­té des soins et la mise en place d’un sys­tème d’information hos­pi­ta­lier (SIH)[7].

• La Loi de moder­ni­sa­tion du 27 avril 2016 : La loi de moder­ni­sa­tion du sys­tème de san­té du 27 avril 2016 (la ver­sion en vigueur est celle du 27 juillet 2019) crée les GHT [8]. Suite à la publi­ca­tion du décret 2016-524 du 27 avril 2016 concer­nant la créa­tion des GHT et la coopé­ra­tion inter éta­blis­se­ments [5], l’égalité d’accès aux soins à l’ensemble des usa­gers est désor­mais au cœur des prio­ri­tés hos­pi­ta­lières afin de lut­ter face aux déserts médi­caux. La consti­tu­tion de CHT était une recom­man­da­tion effec­tuée sur la base du volon­ta­riat et non une obli­ga­tion. Ici, la loi vient obli­ger l’ensemble des struc­tures de soins à se consti­tuer en GHT. L’ARS gère le regrou­pe­ment en GHT des éta­blis­se­ments de san­té, elle décide éga­le­ment du décou­page ter­ri­to­rial des GHT.

En conclu­sion, le che­mi­ne­ment ayant mené à la créa­tion des GHT est donc inti­me­ment lié à l’évolution des stra­té­gies poli­tiques et par consé­quent des lois adop­tées (figure 2). 

Figure 2 : La genèse des GHT (Source : Auteurs)

3. Les différents types de GHT

La notion de péri­mètre des GHT se décom­pose en éta­blis­se­ment sup­port, par­ties, asso­ciés et par­te­naires défi­nis dans la légis­la­tion selon leurs zones d’attractivité.

• A l’échelle nationale

A ce jour, la France compte 136 GHT (4 éta­blis­se­ments par GHT en moyenne) [9].

Ils com­portent de 2 à 20 éta­blis­se­ments par­ties. Les plus petits  GHT couvrent une popu­la­tion de 100 000 habi­tants (exemple de la Corse) et le plus grand, une popu­la­tion de 2,5 mil­lions d’habitants (exemple des Hauts de France et de l’Ile de France). Selon l’ATIH, le nombre de patients pris en charge dans les GHT s’élève à 12,9 mil­lions de per­sonnes en 2019 [10]. Pour un quart des GHT, l’établissement sup­port est un CHU[2].

• A l’échelle régio­nale [9]

Les carac­té­ris­tiques géo­gra­phiques des GHT sont très dif­fé­rentes selon les régions. Ils sont déter­mi­nés selon les cri­tères sui­vants : la popu­la­tion cou­verte, la dis­tance par rap­port à l’établissement sup­port et les carac­té­ris­tiques ter­ri­to­riales, les recom­man­da­tions de l’ARS et des élus locaux.

Cepen­dant, leur répar­ti­tion semble cohé­rente vis-à -vis de la popu­la­tion cou­verte et de l’offre de soins proposée.

Le péri­mètre des GHT doit tenir compte de plu­sieurs objectifs :

• L’accès à une offre de soins de proxi­mi­té (offre mini­male pro­po­sée aux patients pré­ci­sés par la loi du 24 juillet 2019) 
• L’accès à une offre de soins de réfé­rence (au niveau régio­nal et interrégional)
• L’accès à une offre de soins de recours (offre pro­po­sant un ser­vice d’urgence et un pla­teau tech­nique dis­po­nible 24h/24 en chirurgie)

• A l’échelle dépar­te­men­tale [9]

Au sein du dépar­te­ment, voi­ci la répar­ti­tion des GHT en quelques chiffres :

• 40% : GHT de péri­mètre intra départemental
• 30% : GHT de péri­mètre départemental
• 30% : GHT de péri­mètre supra départemental

• A l’échelle ter­ri­to­riale [9]

Il est à noter que 85% des GHT couvre une popu­la­tion d’au moins 200 000 habitants.

La moi­tié des GHT couvre un ter­ri­toire d’une super­fi­cie supé­rieure à 5 000 km² avec un éta­blis­se­ment sup­port géné­ra­le­ment situé à une dis­tance com­prise entre 30 et 60 km.

Ils se répar­tissent de la façon sui­vante : 1/3 des GHT sur un ter­ri­toire rural, 2/3 des GHT sur un ter­ri­toire mixte, et une faible pro­por­tion en ter­ri­toire urbain.

Quelques infor­ma­tions utiles [9] :

50% des GHT ont moins de 7 éta­blis­se­ments et 33% des GHT en com­portent entre 7 et 13.

En France, il y a 6 Hôpi­taux d’Instruction des Armées dont 4 font par­tie d’un GHT.

50% des GHT com­portent un EPSM.

50% ont un ser­vice d’hospitalisation à domicile

4. Les acteurs et leurs rôles

Les GHT s’articulent autour des éta­blis­se­ments de san­té publics (CH, CHU), des éta­blis­se­ments publics de san­té men­tale (EPSM et ESMS) et des éta­blis­se­ments d’hébergement pour per­sonnes âgées dépen­dantes (EHPAD).

L’ARS joue le rôle de chef d’orchestre, en s’appuyant sur le Pro­jet Régio­nal de San­té, afin d’orienter les GHT dans une direc­tion com­mune autour de pro­jets médi­caux par­ta­gés, offrant ain­si une meilleure prise en charge du patient (figure 3).

Figure 3 : Constitution d’un GHT (Source : Auteurs)

La créa­tion et l’amélioration des liens entre les pro­fes­sions libé­rales, les méde­cins trai­tants et l’hôpital, devient un point déci­sif dans l’efficacité de la prise en charge des soins. Ain­si, le GHT per­met l'innovation maté­rielle (télé­mé­de­cine), mais éga­le­ment le par­te­na­riat avec les cli­niques pri­vées ou les centres de lutte contre le can­cer, afin d’élargir le péri­mètre des soins.

Suite à l’ordonnance du 17 jan­vier 2018 [11], le minis­tère des armées peut éga­le­ment s’impliquer dans les GHT, en per­met­tant la mise à contri­bu­tion des ser­vices de san­té des armées. Ain­si, 4 des 6 HIA (Hôpi­tal d’Instruction des Armées) appar­tiennent à un GHT, et les CMA (Centre Médi­cal des Armées) font doré­na­vant par­tie des GHT.

Il existe six ins­tances opé­ra­tion­nelles au sein des GHT (figure 4) :

• Le col­lège médi­cal char­gé de la stra­té­gie médicale.
• Le comi­té stra­té­gique char­gé de gérer et conduire la mutua­li­sa­tion de la conven­tion consti­tu­tive du PMP.
• La com­mis­sion des usa­gers dont les mis­sions sont fixées par la conven­tion constitutive.
• La com­mis­sion de Soins Infir­miers, de Réédu­ca­tion et Médi­co-Tech­niques (CSIRMT) coor­donne les soins, et donne son avis au comi­té stratégique.
• Le comi­té ter­ri­to­rial des élus locaux qui contrôle les actions mises en œuvre par le GHT, ain­si que l’égalité et la qua­li­té d'accès aux soins.
• La confé­rence ter­ri­to­riale de dia­logue social qui est infor­mée des pro­jets de mutua­li­sa­tion, de la ges­tion pré­vi­sion­nelle des emplois et com­pé­tences, des condi­tions de tra­vail et de la poli­tique de for­ma­tion au sein du GHT.

Figure 4 : Les six instances opérationnelles du GHT (Source : Auteurs)

5. Le projet médical partagé (PMP)

Le pro­jet médi­cal par­ta­gé est au cœur des GHT, il en est le fil conduc­teur. Il consiste en l’élaboration d’un docu­ment unique incluant l’organisation par domaine d’activité telle que la prise en charge des urgences ou des acti­vi­tés ambu­la­toires, afin de pro­po­ser une offre de soins gra­duée [12]. 

Ce pro­jet pour­suit les objec­tifs sui­vants : appor­ter un ser­vice de qua­li­té et sécu­ri­ser les pra­tiques pro­fes­sion­nelles. Par ailleurs, l’adaptation des prises en charge pour les popu­la­tions fra­giles et de proxi­mi­té est pri­mor­diale. Le PMP par­ti­cipe à l’attractivité et au recru­te­ment du per­son­nel au sein des éta­blis­se­ments de san­té, afin de ren­for­cer les équipes médi­cales. Une ges­tion pré­vi­sion­nelle des effec­tifs médi­caux peut être réa­li­sée. Il est pos­sible de déter­mi­ner les res­sources humaines néces­saires à chaque filière* médi­cale, et d’y répondre.

Trois axes prio­ri­taires de révi­sions et de réor­ga­ni­sa­tions ont été défi­nis par l’ensemble des GHT, à savoir la prise en charge aux urgences, en géria­trie et en car­dio­lo­gie, créant ain­si des pôles inter-éta­blis­se­ments. Le reste des axes est lais­sé à l’appréciation des GHT. Cela implique de stan­dar­di­ser les pra­tiques et de mettre en com­mun les res­sources afin d’organiser les pla­teaux médi­co-tech­niques (Radio­lo­gie, Phar­ma­cie, Bio­lo­gie). Ces axes per­mettent éga­le­ment de déve­lop­per la télé­mé­de­cine, le lien ville-hôpi­tal et le par­te­na­riat avec les cli­niques pri­vées [9].

*grou­pe­ment par dis­ci­pline (filière car­dio­lo­gie, neu­ro­lo­gie, urgences...)

6. L'ingénierie Biomédicale au sein des GHT

L’ingénierie Bio­mé­di­cale s’est vue for­te­ment impac­tée par la créa­tion des GHT. La BPAC (Bonne Pra­tique d'Activités Connexes) 6 rédi­gée en 2019 fait suite à l’élaboration du guide des bonnes pra­tiques 2011, il intègre les nou­velles acti­vi­tés biomédicales.

L’objectif de ces bonnes pra­tiques est de répondre à un besoin de recon­nais­sance du sec­teur bio­mé­di­cal, ain­si que d’offrir des ser­vices de qua­li­té et sécu­ri­sés dans les prises en charge des patients.

Elle s’articule autour de trois thèmes : 

• Le sens : for­mu­ler les enjeux, le contexte et défi­nir les innovations
• Le sou­tien : déter­mi­ner les par­ties pre­nantes directes et indi­rectes, ain­si que les res­sources néces­saires pour la mise en place de la bonne pratique
• Le sui­vi : effec­tuer la car­to­gra­phie des pro­ces­sus impli­qués et en éva­luer la performance.

La BPAC 6 s’articule autour de 8 pro­ces­sus et 57 cri­tères qui rendent pos­sible le déploie­ment des acti­vi­tés bio­mé­di­cales au sein de la nou­velle orga­ni­sa­tion des GHT. Il est ques­tion notam­ment du pro­ces­sus d’achat des dis­po­si­tifs médi­caux et de l’organisation des res­sources du GHT [13].

7. Les enjeux auxquels font face les GHT

La mise en place des GHT implique un cer­tain nombre de chan­ge­ments et d’objectifs à atteindre. Quatre types d’enjeux se détachent (figure 5) : 

Figure 5 : Quatre types d’enjeux pour les GHT (Source : Auteurs)

Dans un pre­mier temps, il est ques­tion d’enjeux pour l’hôpital et pour le patient au niveau socié­tal. En effet, le regrou­pe­ment de struc­tures de san­té per­met une meilleure acces­si­bi­li­té aux soins pour les citoyens et une mutua­li­sa­tion des moyens pour la direc­tion de l’hôpital.

L’objectif de ce chan­ge­ment est de per­mettre une éga­li­té de prise en charge quel que soit le lieu de vie des citoyens. Aucun ter­ri­toire ne doit être dépour­vu de struc­ture de soins.

Dans un deuxième temps, deux autres enjeux ont été iden­ti­fiés : bio­mé­di­cal et éco­no­mique. Pour le sec­teur bio­mé­di­cal, avec les achats grou­pés, une har­mo­ni­sa­tion des équi­pe­ments entre éta­blis­se­ments est réa­li­sée. D’un point de vue éco­no­mique, la mise en com­mun des acti­vi­tés pour­rait engen­drer une dimi­nu­tion des coûts de la masse sala­riale et une diver­si­fi­ca­tion des compétences.

Dans un troi­sième temps, l’enjeu du dos­sier patient est impor­tant au vu de la conver­gence qui s’opère au niveau du sys­tème d’information. En effet, le par­tage de don­nées de san­té est réa­li­sable grâce à l’avancée tech­no­lo­gique et les inter­faces mises en oeuvre.

8. Les limites des GHT

Une enquête de la cour des comptes publiée en Octobre 2020 [12] démontre que le bilan des GHT est miti­gé. En effet, elle met en évi­dence une amé­lio­ra­tion incon­tes­table de la vision ter­ri­to­riale des acteurs et des échanges induits, mais ne va pas suf­fi­sam­ment loin dans la réor­ga­ni­sa­tion de l’hospitalisation publique. Des élé­ments exté­rieurs au GHT, comme la démo­gra­phie médi­cale ou la logique finan­cière d’établissement et des élé­ments internes, comme la gou­ver­nance inadap­tée ou un décou­page ter­ri­to­rial dis­pa­rate empêchent la réforme d’être finalisée.

Ain­si, l’orientation prise par les GHT favo­rise le suc­cès indi­vi­duel des éta­blis­se­ments de san­té plu­tôt qu’un suc­cès col­lec­tif. Le vieillis­se­ment de la popu­la­tion entraîne le déve­lop­pe­ment de mala­dies chro­niques qui remet en cause le prin­cipe de soins de proxi­mi­té. En effet, les hos­pi­ta­li­sa­tions de courtes durées dimi­nuent en faveur d’un sui­vi long pluridisciplinaire.

Par ailleurs, il est à noter l’exclusion de la psy­chia­trie du dis­po­si­tif du GHT. En effet, lors des regrou­pe­ments en GHT en 2016, des déro­ga­tions pour les centres hos­pi­ta­liers psy­chia­triques avaient été excep­tion­nel­le­ment déli­vrées, notam­ment pour Ville-Evrard à Neuilly sur Marne (Seine Saint Denis). La volon­té de ces centres consis­tait à ne pas être oubliés au milieu de grou­pe­ments dits géné­ra­listes et que les pro­jets de san­té men­tale ne viennent pas s’ajouter les uns aux autres. Ces déro­ga­tions furent par la suite abro­gées par la ministre Buzyn en 2017. Cet épi­sode est carac­té­ris­tique des limites des GHT. Ce modèle de regrou­pe­ment n’est pas appli­cable à tous les champs de la méde­cine sans des adap­ta­tions spé­ci­fiques à chaque dis­ci­pline. Les spé­cia­li­tés doivent éga­le­ment y être repré­sen­tées sans ris­quer une domi­nance des unes par rap­port aux autres [14]. 

II. Problématique émergeant de ce contexte

Le QQOQCP (figure 6) per­met de faire émer­ger une pro­blé­ma­tique pré­cise à par­tir d’un ques­tion­ne­ment flou. Ce mémoire va donc ten­ter de répondre à cette pro­blé­ma­tique : “Où en sont les coopé­ra­tions au sein des GHT 5 ans après leur créa­tion ? Quelles recom­man­da­tions pour favo­ri­ser leur succès ?”

Figure 6 : Cadrage et définition des enjeux concernant la mise en place des GHT à l'issue de 5 ans de coopération (Source : Auteurs)

Chapitre II : Le GHT : Articulation autour des 5 axes prioritaires confrontation terrain et documents de référence

Suite au cha­pitre pré­cé­dent , il a été déci­dé d’opter pour une démarche métho­do­lo­gique et d’élaborer un ques­tion­naire à des­ti­na­tion des pro­fes­sion­nels exer­çant dans des GHT. Des entre­tiens ont été pla­ni­fiés afin de dres­ser in fine le bilan de la coopé­ra­tion des GHT 5 ans après leur créa­tion. L’ensemble de ce cha­pitre consiste à pré­sen­ter le ques­tion­naire uti­li­sé  à démon­trer la per­ti­nence des ques­tions, d’une part, et à recueillir et ana­ly­ser les résul­tats obte­nus d’autre part.

I. Méthodologie mise en place pour le projet

Un ques­tion­naire ano­nyme a été éla­bo­ré à des­ti­na­tion des pro­fes­sion­nels de san­té (ingé­nieurs bio­mé­di­caux, direc­teurs qua­li­té, char­gés de mis­sions) dans le but d’identifier les réa­li­tés du ter­rain et d’avoir un retour d’expérience sur la mise en place des GHT.

Ils ont été adres­sés à des GHT dans la France entière afin de col­lec­ter un maxi­mum de réponses. En effet, l’hétérogénéité de ceux-ci étant impor­tante, cela néces­site de prendre en compte tous les types de GHT (comme vu dans le cha­pitre pré­cé­dent). D’un GHT à l’autre les prio­ri­tés ne sont pas les mêmes et varient en fonc­tion de leur taille.

Le ques­tion­naire a été pri­vi­lé­gié pour maxi­mi­ser nos chances d’obtenir des réponses et s’appuyer sur des ques­tions ouvertes et fer­mées lors de nos entre­tiens et envois de mails, en par­tant de thé­ma­tiques géné­rales sur l’hôpital pour arri­ver à un sec­teur plus spé­ci­fique, le bio­mé­di­cal. Celui-ci est basé sur le rap­port de l’ANAP [2], il per­met d’en apprendre plus sur les points clés de la mise en place de chaque GHT inter­viewé : orga­ni­sa­tion, direc­tion, acteurs, pro­jets prio­ri­taires dont le PMP et les dif­fé­rentes mutua­li­sa­tions. La deuxième grande par­tie du ques­tion­naire concerne l’implication du bio­mé­di­cal au sein du GHT.

Des ren­contres avec les pro­fes­sion­nels ont pu être pro­gram­mées et les réponses ont per­mis de for­mu­ler  des recom­man­da­tions aux GHT et éga­le­ment en par­ti­cu­lier à l’attention des ser­vices biomédicaux.

II. Pilotage des Groupements Hospitaliers de Territoires

A. Organisation de ces GHT

1. Organisation satisfaisante des GHT

Les éta­blis­se­ments de grande taille sont orga­ni­sés en pôle. Un pilote est dési­gné à la tête de chaque filière. Le pilote est rat­ta­ché à la direc­tion des achats du CHU. Chaque éta­blis­se­ment conserve une auto­no­mie juri­dique et ses propres ins­tances. Ils sont cepen­dant cha­peau­tés par une équipe de direc­tion com­mune. Les autres ins­tances sont le comi­té direc­tion­nel, le Comi­té Tech­nique d'Établissement Local (CTEL) et le Comi­té Des Usa­gers (CDU).

Plu­sieurs prio­ri­tés trans­ver­sales sont fixées et guident éga­le­ment ces GHT : le lien ville-hôpi­tal, l'accessibilité phy­sique et numé­rique des hôpi­taux, l’attractivité et les enjeux de démo­gra­phie médicale.

Par­mi, les GHT qui fonc­tionnent pré­sen­tés dans l’ANAP, il faut rele­ver qu’il y a une iden­ti­fi­ca­tion des GHT nova­teurs n’hésitant pas à effec­tuer une révi­sion des modes d’organisation. En effet, une direc­tion com­mune tra­vaille afin d’atteindre une matu­ri­té des coopé­ra­tions dans une logique de mutua­li­sa­tion et de coopé­ra­tion. L’ANAP qua­li­fie cela de fac­teurs facilitateurs.

La mise en place des GHT crée beau­coup de doutes chez les acteurs donc la com­mu­ni­ca­tion reste pri­mor­diale. La réus­site de cette mise en place passe par ailleurs par la nomi­na­tion d’un réfé­rent (ou directeur/directrice) qui va pilo­ter les pro­jets et faire le lien entre chaque acteur.

Ensuite, l’enquête a révé­lé que le bon fonc­tion­ne­ment d’un GHT pas­sait éga­le­ment par :

-       La créa­tion d’autres dis­po­si­tifs par les GHT indé­pen­dam­ment des six ins­tances opé­ra­tion­nelles (en pas­sant par la créa­tion de groupes de tra­vail dédiés)

-       Une démarche de mutua­li­sa­tion pré­exis­tante sur les pla­teaux tech­niques et une poli­tique com­mune en ima­ge­rie médi­cale et pour le SI)

-       Des réunions de pilo­tages régulières 

Puis, il a été démon­tré que les résul­tats étaient meilleurs avec l'existence de CHT avant la mise en place des GHT mais éga­le­ment par la pré­sence de coor­di­na­teurs dédiés aux GHT et d’un CHU en éta­blis­se­ment de sup­port. En effet, le CHU, éta­blis­se­ment sup­port, coor­donne les mis­sions clés tels que l’enseignement, la recherche, et la ges­tion de la démo­gra­phie médicale.

2. Organisation insatisfaisante des GHT 

Dans cette caté­go­rie de GHT, la recom­po­si­tion est contrainte par les pou­voirs publics. Le rôle don­né aux ARS avec la réforme hos­pi­ta­lière HPST était déjà un indice fort allant dans ce sens, car il ins­talle les outils de la « coer­ci­tion » et de la régu­la­tion. Les chan­ge­ments obser­vés par les acteurs sont consi­dé­rables. Il a été remar­qué que la direc­tion n’était pas à l’écoute des acteurs et qu’il exis­tait des querelles/rivalités absurdes et déri­soires, peu pro­pices aux rap­pro­che­ments et encore moins à l’harmonisation, ou à l’avancement concret du GHT.

Par­mi les GHT ne fonc­tion­nant pas ayant répon­dus à l’enquête de l’ANAP, plu­sieurs ont men­tion­né que la délé­ga­tion de ges­tion au niveau des pôles médi­caux reste encore peu abou­tie. Ces GHT pré­sentent un choix d’instances moins inté­gra­tives et peu de com­pé­tences sont délé­guées à ces ins­tances, mal­gré des réunions régulières.

Ensuite, la mise en place de ces GHT leur semble chro­no­phage et complexe.

Enfin, l’absence d’outils de ges­tion docu­men­taire com­muns freine le déve­lop­pe­ment de par­tages de pra­tiques et d’organisation des prises en charge.

B. Ressources humaines, emplois et formations

1. Organisation satisfaisante des GHT 

Au sein de ces GHT il y a une mutua­li­sa­tion. En effet, cer­taines équipes ont des mis­sions com­munes : équipe ter­ri­to­riale de la qua­li­té (avec un sys­tème de ges­tion docu­men­taire com­mun), équipe ter­ri­to­riale d’hygiène hos­pi­ta­lière, équipe ter­ri­to­riale de soins pal­lia­tifs, équipe mobile de géria­trie, cel­lule d’achats territoriale.

Dans un second temps, tous les acteurs, sans excep­tion, sont plei­ne­ment impli­qués. Les dos­siers d’envergure sont étu­diés en com­mun grâce à un tra­vail d’harmonisation des pra­tiques et des règles de ges­tion, déjà réa­li­sé. La crise Covid a accé­lé­ré le fonc­tion­ne­ment par­te­na­rial entre les éta­blis­se­ments à tra­vers une forte mobi­li­sa­tion afin de faire face à des enjeux nou­veaux, immé­diats et d’une ampleur inéga­lée. Les acteurs tra­vaillent à la flui­di­fi­ca­tion et à la cohé­rence du par­cours des patients. Et il y a une poly­va­lence de cer­tains métiers.

Enfin, des créa­tions de postes sont sou­vent pré­vues tels qu’un ingé­nieur qua­li­té, un ingé­nieur bio­mé­di­cal ou un res­pon­sable de la sécu­ri­té des don­nées, etc. Et au-delà de la créa­tion des postes, le GHT a per­mis l’élaboration d’organigrammes. Le GHT a éga­le­ment per­mis de faci­li­ter cer­tains recru­te­ments médi­caux, atti­rés par un fonc­tion­ne­ment mul­ti site. Les salaires des per­sonnes recru­tées dans le cadre des GHT sont finan­cés par des bud­gets communs. 

Selon l’enquête de l’ANAP, il a été révé­lé que les liens avec les écoles et l’accès aux plans de for­ma­tions étaient plus faciles. Le niveau de satis­fac­tion concer­nant les écoles et les for­ma­tions est bien au-des­sus de la moyenne.

23 GHT fonc­tion­nant bien, ayant par­ti­ci­pé à cette enquête, ont révi­sé les fiches de postes et n’ont pas hési­té à se ques­tion­ner sur les  métiers et com­pé­tences utiles pour soli­di­fier la mise en place des GHT. Puis, les pôles inter éta­blis­se­ments struc­turent les filières et mettent en place des leviers pour recru­ter les médecins.

Enfin, les objec­tifs pour répondre aux besoins et à la cohé­sion de la prise en charge du patient au sein du GHT sont : une har­mo­ni­sa­tion des for­ma­tions et des com­pé­tences pro­fes­sion­nelles et un ren­for­ce­ment de la col­la­bo­ra­tion entre les pro­fes­sion­nels et dif­fé­rents acteurs.

Donc en résu­mé, chez les GHT bien mis en place, il a un apport en res­sources humaines avec la créa­tion d’un ensemble de postes.

2. Organisation insatisfaisante des GHT 

Ces GHT pré­sentent une col­la­bo­ra­tion peu avan­cée  pour la coor­di­na­tion des écoles et des plans de for­ma­tion. Peu de recru­te­ments sont mis en place afin de répondre aux besoins en res­sources humaines du GHT.

C. En résumé

Le pilo­tage et la gou­ver­nance du GHT est le point clé de sa réus­site. L'organisation et la com­mu­ni­ca­tion sont les bases de sa mise en place. Pour cela, son suc­cès passe par :

• La créa­tion d’un comi­té de pilotage
• Des com­pé­tences acquises en ges­tion de pro­jet pour le comi­té de pilotage
• Inves­tis­se­ment des pro­fes­sion­nels dans la rédac­tion des projets
• Réunions régu­lières des dif­fé­rents acteurs
• Réflexions autour des modes de finan­ce­ments per­met­tant d'assurer une bonne coopération

III. Projet Médical Partagé (PMP)

A. Organisation satisfaisante des GHT 

Au sein des GHT étu­diés, la pro­mo­tion d’une poli­tique de qua­li­té des soins est réa­li­sée. Une coopé­ra­tion cor­recte avec le CHU s’agissant des poli­tiques d’enseignement, de recherche et d’appui en temps médi­cal s’est orga­ni­sée. Par ailleurs, les rela­tions entre le CHU (éta­blis­se­ment sup­port) et les éta­blis­se­ments par­ties sont de bonne qua­li­té. Cer­tains GHT béné­fi­cient de col­la­bo­ra­tions anciennes. De fait, de nom­breuses filières sont déjà orga­ni­sées de manière gra­duée avec une réelle com­plé­men­ta­ri­té inter­sites. Il reste des efforts d’articulation entre la ville et le médi­co-social à effectuer.

La flui­di­fi­ca­tion des par­cours patients par­ti­cu­liè­re­ment en géria­trie est à poursuivre.

On note une bonne orga­ni­sa­tion du sui­vi des actions dans le cadre du PMP. Les ins­tances com­pé­tentes s’acquittent cor­rec­te­ment de leurs mis­sions. La rédac­tion du PMP est effective.

Les lea­ders de chaque filière sont moti­vés à faire évo­luer les dis­ci­plines médi­cales orga­ni­sées en filière.

Enfin, la démarche qua­li­té et l’organisation médi­cale ter­ri­to­riale sont très affir­mées dans les GHT qui fonctionnent.

B. Organisation insatisfaisante des GHT 

Par­mi les GHT qui ont des dif­fi­cul­tés, des efforts ont déjà été réa­li­sés. Néan­moins, aucune méthode d’amélioration pour le PMP n’a été repé­rée. Cela signi­fie que le PMP n’est pas révi­sé pério­di­que­ment.  Le manque de for­ma­li­sa­tion du PMP pour ce qui relève du sui­vi de l’évaluation des pra­tiques et de la mise en place pose pro­blème. L’absence du col­lège médi­cal explique la non for­ma­li­sa­tion. Il faut que tous les acteurs soient concer­nés. De même, la mise en œuvre des pro­ces­sus de pilo­tage qui découle du col­lège médi­cal n’est pas non plus instaurée.

On note éga­le­ment un manque de tra­ça­bi­li­té  et de sui­vi. Cela n’altère cepen­dant pas la dyna­mique d’ensemble des GHT.

L’influence de la situa­tion démo­gra­phique médi­cale est délé­tère vis-à-vis du PMP et freine la mise en appli­ca­tion. Concer­nant la filière psy­chia­trie, il faut la faire évo­luer. La mise en œuvre des direc­tives, vis-à-vis des dif­fé­rentes filières, est assez inégale et dépend du pilo­tage assu­ré par les leaders.

IV. Convergence des SI (Systèmes d’Information)

3 ans après la créa­tion des GHT, 64 des 121 GHT inter­ro­gés men­tionnent effec­tuer des inves­tis­se­ments com­muns. La moti­va­tion prin­ci­pale ayant mené à cette mutua­li­sa­tion est la conver­gence des SI.

Mettre en place un plan d’investissement com­mun pour­rait aider à la conver­gence des SI. 

Peu de GHT dis­posent d’un SI patient com­mun (6% des GHT inter­ro­gés). Il est impor­tant de remar­quer que les GHT ayant un SI patient com­mun possèdent :

• Un seul pôle MCO
• Des éta­blis­se­ments avec une direc­tion commune
• Uni­que­ment des éta­blis­se­ments psychiatriques

Ain­si, il est aisé de déduire que les petits GHT com­pre­nant un seul pôle MCO ou étant d’ores et déjà en direc­tion com­mune ou com­pre­nant uni­que­ment des éta­blis­se­ments psy­chia­triques mettent en place pro­ba­ble­ment plus faci­le­ment un sys­tème infor­ma­tique com­mun aux fonc­tions sup­ports. L’idéal serait, pour les grands GHT, de mettre en place en pre­mier lieu une direc­tion com­mune pour faci­li­ter la mutua­li­sa­tion des SI.

Pour les 90% des GHT inter­ro­gés ne pos­sé­dant pas de SI patient com­mune, moins de 38% uti­lisent des outils d’interopérabilité.

Cepen­dant, men­tion­nons qu’en 2019, 91% des GHT ont adop­té une SDSI (sché­ma direc­teur des SI), mais les échéances pour une conver­gence com­plète des SI est tar­dive (pour 25% des GHT cela se fera en 2023 ou au-delà) et les coûts entrai­nés sont éle­vés (entre 5 mil­lions d’euros et 10 mil­lions d’euros hors aides).

Les GHT ont pour pro­jet de mettre en place un dos­sier patient com­mun dans 82% des cas. Pour ce qui est du bio­mé­di­cal, en 2019, 23% des GHT inter­ro­gés pos­sé­daient un outil de ges­tion admi­nis­tra­tive commun.

Selon l’ANAP, les GHT inter­ro­gés ont été 51% à esti­mer que la mutua­li­sa­tion des fonc­tions sup­ports est dif­fi­cile. Par­mi les fonc­tions sup­ports néces­si­tant une mutua­li­sa­tion (SI, achats, infor­ma­tion médi­cale), la conver­gence des SI est jugée la plus com­pli­quée à mettre en place pour 81% des GHT inter­ro­gés [ANAP].

Cepen­dant, pour les GHT ayant mis en œuvre la conver­gence des SI, il en res­sort que ces GHT sont plu­tôt satis­faits de la mutua­li­sa­tion mise en place pour les SI pour 60% des GHT répondants.

A. Organisation satisfaisante des GHT 

Lorsque la gou­ver­nance est mal orga­ni­sée ou peu impli­quée dans la poli­tique GHT, une équipe de la DSI dyna­mique et orga­ni­sée sou­te­nant des pro­jets struc­tu­rés per­mettent d'obtenir une mutua­li­sa­tion des SI favo­rable. Men­tion­nons éga­le­ment que pour les GHT com­po­sés d’un seul éta­blis­se­ment ou qui pos­sèdent un CHU comme éta­blis­se­ment sup­port, la mise en place de la conver­gence des SI est faci­li­tée. En effet, la conver­gence est simple lorsqu’un seul éta­blis­se­ment com­pose le GHT et un CHU pos­sède des res­sources finan­cières plus impor­tantes que les CH ou autres petits éta­blis­se­ments sup­ports, aidant à la mise en place de la conver­gence des SI (et de la poli­tique GHT de manière géné­rale). L'hétérogénéité des SI d'un même GHT ne semble pas poser de pro­blème pour les GHT opé­ra­tion­nels. Cela peut être un frein dans cer­tains cas mais n'empêche pas une mutua­li­sa­tion des SI de voir le jour.

Dans la majo­ri­té des GHT opé­ra­tion­nels, le SDSI est for­ma­li­sé, la DSI est com­mune. La gou­ver­nance est impli­quée dans la poli­tique GHT aidant à la mise en place de celle-ci. Cepen­dant, quelques pro­blèmes ont été évo­qués : la stan­dar­di­sa­tion des com­pé­tences liées à l’utilisation d’un SI com­mun est com­plexe et d’un point de vue bio­mé­di­cal, la tra­ça­bi­li­té de chaque DM se com­plique [9].

B. Organisation insatisfaisante des GHT 

Les GHT n'étant pas encore opé­ra­tion­nels mais pré­voyant de l'être concer­nant la mutua­li­sa­tion des SI souffrent de pro­blèmes tels que le manque de com­pé­tences et une hété­ro­gé­néi­té des SI des éta­blis­se­ments par­ties entraî­nant un coût bud­gé­taire éle­vé, insou­te­nable pour ces GHT.

Du côté des GHT très fri­leux à la poli­tique GHT, un pro­blème récur­rent est sou­le­vé du côté de la conver­gence des SI : il n'y a pas de DSI et de SDSI struc­tu­ré et les pro­jets sont flous, non orien­tés vers des objec­tifs à atteindre. La gou­ver­nance doit être plus impli­quée. Le pro­blème de l'hétérogénéité des SI et du bud­get reviennent mais au vu des autres GHT fonc­tion­nant, ce pro­blème ne devrait pas en être un (peut être que ces GHT sont de petite taille et la ques­tion bud­gé­taire reste compliquée).

C. En résumé

Pour résu­mer, la conver­gence des SI est opé­ra­tion­nelle pour les GHT enga­gés dans une poli­tique GHT (gou­ver­nance impli­quée et/ou dyna­mique au sein de la DSI). Au sein des GHT pour les­quels la poli­tique GHT se met en place petit à petit, la conver­gence des SI est amor­cée mais encore non opé­ra­tion­nelle (des sou­cis d'ordre bud­gé­taires ou l'hétérogénéité des éta­blis­se­ments du GHT sont men­tion­nés ain­si que des pro­blèmes de stan­dar­di­sa­tion de com­pé­tences). Les échéances de mutua­li­sa­tion des SI sont plus ou moins longues. Pour les GHT tota­le­ment fri­leux à la poli­tique GHT, la majo­ri­té n'ont pas mutua­li­sé les SI. La gou­ver­nance est peu impli­quée dans ces cas-là.

Par déduc­tion, de manière géné­rale, la mise en place de la conver­gence des SI peut être frei­née par les coûts engen­drés et une direc­tion com­mune peu impliquée. 

V. Mutualisation des achats

Concer­nant la mutua­li­sa­tion, la ges­tion des achats est com­mune. C’est une obli­ga­tion depuis le 1^er jan­vier 2018 et cette mesure vise à réa­li­ser des éco­no­mies d’échelle.

La mutua­li­sa­tion des achats est confiée à un direc­teur dédié ou à « un contrô­leur de ges­tion ». Cette mis­sion s’organise autour du pro­gramme PHARE (Pro­gramme Per­for­mance Hos­pi­ta­lière pour des Achats Res­pon­sables) qui a pour objec­tif de pro­fes­sion­na­li­ser les achats. 

Les achats sont struc­tu­rés autour de 3 filières (pro­duits de san­té, équi­pe­ments bio­mé­di­caux, achats géné­raux). La mutua­li­sa­tion des achats enri­chit tous les éta­blis­se­ments du GHT de par le par­tage des cultures et des connais­sances ain­si que sur les dif­fé­rentes pro­cé­dures d’achat. Mal­gré la cen­tra­li­sa­tion des achats auprès de l’établissement sup­port, les éta­blis­se­ments par­ties peuvent conser­ver leur auto­no­mie en fonc­tion des délé­ga­tions de signa­ture qui leur sont confiées.

A. Organisation satisfaisante des GHT 

Pour les GHT qui fonc­tionnent, l’élaboration d’un plan d’actions rela­tif aux achats a été effec­tué. L’établissement sup­port (ou de recours) sur le GHT est char­gé de la fonc­tion achat. Il y a une ter­ri­to­ria­li­sa­tion de la fonc­tion achats au sein des GHT et la poli­tique achat y est inté­grée de façon dyna­mique. Le pilo­tage par l’établissement sup­port se fait avec pro­fes­sion­na­lisme en tenant compte des spé­ci­fi­ci­tés de tous les éta­blis­se­ments des GHT (taille, acti­vi­tés). La stan­dar­di­sa­tion de pro­cé­dures com­munes a été réa­li­sée afin d’apporter des réponses aux besoins des éta­blis­se­ments, en par­ti­cu­lier ceux de taille modeste. Si la fonc­tion achat est déjà ancrée, c’est grâce à l’antériorité de col­la­bo­ra­tion sur le ter­ri­toire. En effet, les éta­blis­se­ments de san­té achètent déjà en com­mun et coor­donnent les achats ensemble depuis de nom­breuses années. Au tra­vers du GHT, une cen­tra­li­sa­tion de l’achat sur l’établissement sup­port est réalisée.

B. Organisation insatisfaisante des GHT 

Par­mi les GHT qui ne fonc­tionnent pas, les achats ne sont pas for­ma­li­sés. Les pro­cé­dures d’achats res­tent à rédi­ger. La conduite des éta­blis­se­ments vis-à-vis des achats en com­mun est assez pru­dente, voire fri­leuse. Le manque de moyens et de com­pé­tences dédiés à la fonc­tion achat du GHT est en cor­ré­la­tion avec ce manque de moti­va­tion. Par ailleurs, des dif­fi­cul­tés tech­niques sont ren­con­trées et il y a un manque d’adhésion stra­té­gique. L’évaluation de la fonc­tion achat n’est pas envi­sa­geable car aucun outil n’a été éla­bo­ré en ce sens. 

VI. Impacts sur le secteur biomédical

Au niveau de la conver­gence du sys­tème infor­ma­tique et d’un point de vue bio­mé­di­cal, seul un GHT inter­ro­gé par­tage une GMAO com­mune entre les dif­fé­rents éta­blis­se­ments qui le com­pose. Pour la plu­part des autres GHT inter­viewés, force est de consta­ter que les éta­blis­se­ments uti­lisent des logi­ciels dif­fé­rents. L’utilisation d’une GMAO com­mune est un axe prio­ri­taire mené en concer­ta­tion avec l’ensemble des éta­blis­se­ments. La démarche est longue, la mise en place de cet outil métier ne peut pas se faire ins­tan­ta­né­ment. Il s’agit d’un sujet com­plexe où l’historique des DM doit-être pris en compte, le finan­ce­ment doit-être vali­dé et l’inventaire doit être refait dans les éta­blis­se­ments qui chan­ge­ront de GMAO. Au sujet des inter­views, le temps humain à pas­ser est consé­quent. Une fois cette étape réa­li­sée, il sera alors plus facile de par­ta­ger les com­pé­tences tech­niques au niveau des dif­fé­rents ate­liers bio­mé­di­caux qui com­posent le GHT.

Au niveau des achats de la filière bio­mé­di­cale, tous les GHT sauf un inter­ro­gé ont mis en place au moins un réfé­rent ou pilote de la filière, qui a pour but de dyna­mi­ser et d’animer les réunions orga­ni­sées en règle géné­rale une fois par mois. Les dif­fé­rents acteurs inter­ro­gés semblent plu­tôt satis­faits de tra­vailler en col­la­bo­ra­tion notam­ment pour les éta­blis­se­ments par­ties qui res­sentent ces échanges comme une aide sur des sujets qu’ils maî­trisent par­fois moins bien comme le thème des laboratoires.

La répar­ti­tion des tâches entre éta­blis­se­ments est orga­ni­sée. Les mar­chés sont par­ta­gés entre les éta­blis­se­ments. Les pro­cé­dures sont plus lourdes mais moins nom­breuses. Les éta­blis­se­ments par­ties béné­fi­cient des tarifs des mar­chés de main­te­nance des éta­blis­se­ments supports. 

Pour le volet appro­vi­sion­ne­ment, d’un GHT inter­ro­gé, il est très dif­fi­cile à mettre en œuvre car les dif­fé­rents éta­blis­se­ments qui com­posent le GHT sou­haitent gar­der une auto­no­mie sur l’achat d’équipements. Il arrive que l’établissement sup­port apprenne l’achat de DM par les four­nis­seurs. Pour­tant, un avan­tage finan­cier pour­rait inter­ve­nir en mas­si­fiant les achats plus spé­ci­fiques via une mise en com­mun des pro­jets plu­ri­an­nuels d’équipements.

Plus géné­ra­le­ment et selon l’ANAP concer­nant la filière achat, les moda­li­tés d’organisation sont très dis­pa­rates au sein des GHT notam­ment en ce qui concerne les délé­ga­tions de signa­ture. Dans cer­tains GHT, des seuils sont mis en place per­met­tant de défi­nir les moda­li­tés de délé­ga­tion, dans d’autres, l’autonomie est lais­sée aux éta­blis­se­ments parties.

Les acteurs bio­mé­di­caux sont les mieux pla­cés pour déter­mi­ner ce qui peut être mutua­li­sé. Il s’agit de faire remon­ter les idées au direc­teur du comi­té stra­té­gique pour qu’elles soient vali­dées et ain­si se trans­for­mer en plan d’action.

Il est à noter que ce tra­vail est réa­li­sé en concer­ta­tion avec la direc­tion infor­ma­tique en ce qui concerne les accès infor­ma­tiques entre les éta­blis­se­ments. Lorsque l’ensemble de ces points sera réso­lu, il sera alors pos­sible de pro­cé­der au déploie­ment de cette GMAO commune.

Les béné­fices majeurs de cet outil métier com­mun comme l’uniformisation des sai­sies, la connais­sance ins­tan­ta­née du parc des DM du GHT. A plus ou moins long terme, les tech­ni­ciens pour­raient se dépla­cer sur les dif­fé­rents éta­blis­se­ments pour par­ta­ger leur exper­tise tech­nique. La mise en com­mun des  pro­jets plu­ri­an­nuels d’investissement des dif­fé­rents éta­blis­se­ments en sera facilitée. 

Au niveau des achats bio­mé­di­caux, la mutua­li­sa­tion est plus avan­cée quand un poste d’ingénieur  est créé. Dans cer­tains éta­blis­se­ments les pilotes ont un pour­cen­tage de temps de tra­vail alloué au GHT sans pour autant être déchar­gé de cer­taines mis­sions ini­tiales. Il est alors impos­sible de mettre en place une dyna­mique col­lec­tive quo­ti­dienne entre les établissements. 

Chapitre III : Synthèse des recommandations

I. Recommandations pour le GHT

Afin de répondre à la pro­blé­ma­tique ini­tiale, il sera pro­po­sé des recom­man­da­tions en s’appuyant sur le tra­vail déjà réa­li­sé dans le cha­pitre 2. Les recom­man­da­tions sont un outil inté­res­sant pour com­plé­ter ce qui existe déjà, en l'occurrence, le res­sen­ti des per­son­nels et le bilan de l’ANAP. L’objectif de ces recom­man­da­tions consiste à aider les ingé­nieurs bio­mé­di­caux à pour­suivre leur adap­ta­tion au tra­vail mutua­li­sé en GHT en main­te­nant ce qui fonc­tionne et en amé­lio­rant ce qui fonc­tionne moins.

Le groupe s'appuiera sur la loi de moder­ni­sa­tion de san­té du 27 avril 2016 pour pro­po­ser des actions concrètes et amé­lio­rer la mutua­li­sa­tion et leur com­pré­hen­sion dans les GHT. 

L’utilisation de recom­man­da­tions semble per­ti­nente au vu du retour des ques­tion­naires et des échanges sin­cères lors des entre­tiens. En effet, c’est à par­tir du vécu et des expé­riences ter­rain, qu’elles seront éla­bo­rées. Il existe déjà des bonnes pra­tiques par­fois longues à lire, voire indi­gestes. C’est pour cela qu’une nou­velle bonne pra­tique n’est pas envi­sa­gée. L’idée est de com­plé­ter ce qui existe déjà afin d’éviter les redondances.A la vue des résul­tats d’entretiens, le groupe a for­mu­lé 11 recom­man­da­tions d’ordre géné­ral afin d’améliorer la mise en place des GHT au tra­vers des tableaux ci-des­sous (tableau 1) (tableau 2). Vous pou­vez cli­quer sur le tableau 2 afin de le visua­li­ser en plein écran.

Tableau 1 : Diagramme des affinités des recommandations formulées pour les GHT (Source : Auteurs)

Tableau 2 : Recommandations pour faciliter les coopérations au sein des GHT (Source : Auteurs)

II. Cartographie des processus

Afin de défi­nir les axes prio­ri­taires du GHT, une car­to­gra­phie a été réa­li­sée (figure 7). Cette car­to­gra­phie des pro­ces­sus per­met aux acteurs de se posi­tion­ner face au GHT ain­si que d’identifier les actions d’amélioration pos­sibles. Elle va éga­le­ment per­mettre de déter­mi­ner les étapes de fonc­tion­ne­ment et les inter­ac­tions au sein du GHT.

Les en-têtes du dia­gramme des affi­ni­tés consti­tuent le cœur de cette car­to­gra­phie, divi­sée en trois grands pro­ces­sus : mana­ge­ment, opé­ra­tion­nel, support.

Pour rap­pel, les pro­ces­sus opé­ra­tion­nels contri­buent direc­te­ment à la réa­li­sa­tion des ser­vices. Les pro­ces­sus de sup­port contri­buent au bon dérou­le­ment des pro­ces­sus opé­ra­tion­nels en appor­tant les res­sources néces­saires. Enfin, les pro­ces­sus mana­ge­ment ont pour but de déter­mi­ner la poli­tique et le déploie­ment des objec­tifs entre les équipes. 

Figure 7 : Cartographie des processus au sein d’un GHT (Source : Auteurs)

III. Cycle de vie des recommandations

La mise en place des GHT est un pro­ces­sus qui s’intègre dans une démarche d’amélioration conti­nue. Les recom­man­da­tions sont for­mu­lées à la créa­tion du GHT, leur mise en place est ensuite orga­ni­sée. Elles font par­tie d’un plan­ning qui est revu années après années afin de les révi­ser, les modi­fier voire les rendre plus opé­ra­tion­nelles pour les dif­fé­rentes par­ties pre­nantes. La figure ci-des­sous montre l’articulation des recom­man­da­tions au cours d’une année. Il s’agit du cycle de vie des recom­man­da­tions à l’attention des GHT (figure 8).

Figure 8 : Cycle de vie des recommandations pour les GHT (Source : Auteurs)

Conclusion

La direc­tion com­mune a four­ni les outils de la construc­tion de la dyna­mique du GHT. 

La suite sera pro­ba­ble­ment de doter les GHT d’une per­son­na­li­té juri­dique, dans laquelle les éta­blis­se­ments seront pro­gres­si­ve­ment absor­bés, ce qui pré­sente poten­tiel­le­ment un inté­rêt majeur pour les ARS qui n’auront plus qu’un inter­lo­cu­teur unique pour chaque ter­ri­toire et pour­ront régu­ler d’autant plus faci­le­ment l’offre de soins par le jeu des auto­ri­sa­tions d’activité. Seules les ins­tances du GHT per­du­re­ront, ce qui per­met­tra de dimi­nuer les ins­tances au sein du GHT. Les impli­ca­tions poten­tielles sont légions, notam­ment au niveau de l’impact sur les pro­fes­sion­nels. Seules la com­mu­ni­ca­tion et l'écoute per­mettent de réa­li­ser des col­la­bo­ra­tions à grande échelle tout en valo­ri­sant chaque acteur et son tra­vail au sein du GHT. Sur un pro­jet d’une telle enver­gure, il est impor­tant de capi­ta­li­ser sur les petites comme les grandes vic­toires afin que le dis­po­si­tif s’améliore au cours du temps.

“Si la direc­tion et les méde­cins n’éprouvent pas la volon­té forte pour diverses rai­sons (qui peuvent être poli­tique ou même d’égo), le GHT ne peut pas fonc­tion­ner aux étages du des­sous ! Mal­gré une entente cor­diale entre les acteurs de ter­rain...” confiait un acteur de ter­rain. Ces pro­pos sont en par­faite adé­qua­tion avec le tra­vail effec­tué, qui met en évi­dence prin­ci­pa­le­ment de réels pro­blèmes de communications.

Bibliographie

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[2]    ANAP, « Coopé­ra­tion - Enquête sur les évo­lu­tions orga­ni­sa­tion­nelles au sein des GHT », ANAP  Appui San­té & médi­co-social, nov. 2019. https://ressources.anap.fr/cooperation/publication/2637 (consul­té le oct. 12, 2021).

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[4]    Jac­que­line Hubert et Fré­dé­ric Mar­ti­neau, « Rap­port de fin de mis­sion Grou­pe­ment Hos­pi­ta­lier de Ter­ri­toire ». févr. 2016. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_final_misison_hmdefmodifsddefv150316.pdf

[5] Minis­tère des Soli­da­ri­tés et de la San­té, « Grou­pe­ments hos­pi­ta­liers de ter­ri­toires (GHT) », Minis­tère des Soli­da­ri­tés et de la San­té, oct. 17, 2021. https://solidarites-sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-communiques-de-presse/article/groupements-hospitaliers-de-territoires-ght (consul­té le oct. 17, 2021)

[6]    « GHT : la Cour des comptes for­mule 8 recom­man­da­tions pour ren­for­cer leur effi­ca­ci­té », La Gazette des Com­munes. https://www.lagazettedescommunes.com/61442/ght-la-cour-des-comptes-formule-8-recommandations-pour-renforcer-leur-efficacite/ (consul­té le oct. 17, 2021).

[7]    M.-O. Safon, Les réformes hos­pi­ta­lières en France. Paris : Irdes, 2021. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/historique-des-reformes-hospitalieres-en-france.pdf

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[10]    Cour des comptes, « Les grou­pe­ments hos­pi­ta­liers de ter­ri­toire », juill. 2020. [En ligne]. Dis­po­nible sur : http://www.senat.fr/rap/r20-022/r20-022-annexe.pdf

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[12]    DGOS, « Les acti­vi­tés médi­cales et soi­gnantes », Minis­tère des Soli­da­ri­tés et de la San­té, oct. 17, 2021. https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/groupements-hospitaliers-de-territoire/article/les-activites-medicales-et-soignantes (consul­té le oct. 17, 2021).

[13]    J. Drouet, F. Bel­lo, et C. Caus­sette, « Ingé­nie­rie bio­mé­di­cale au sein d’un GHT en France », Uni­ver­si­té de Tech­no­lo­gie de Com­piègne (France), Mas­ter Ingé­nie­rie de la San­té, Par­cours Tech­no­lo­gies Bio­mé­di­cales et Ter­ri­toires de San­té (TBTS) et Dis­po­si­tifs Médi­caux et Affaires Régle­men­taires (DMAR), Mémoire d’intelligence métho­do­lo­gique Ref n°IDS035, https://doi.org/10.34746/g7av-f711, janv. 2020. Consul­té le : oct. 12, 2021. [En ligne]. Dis­po­nible sur : https://travaux.master.utc.fr/wp-content/uploads/sites/16/2020/01/ids035-mim-1.pdf

[14]    H. Del­motte, « GHT, la nou­velle orga­ni­sa­tion », reseau-hopital-ght.fr, avr. 05, 2018. https://www.reseau-hopital-ght.fr/nouvelle-organisation.html (consul­té le oct. 17, 2021).