La relation de service et la gestion des urgences psychiatriques
La généralisation de la critique de l'enfermement dès les années 1960 a contraint les socié¬ tés urbaines à s'interroger sur leur capacité à contenir la folie et à prendre en charge des individus traditionnelle¬ ment relégués, c'est-à-dire à socialiser le rapport à la maladie mentale désormais visible dans le cours ordi¬ naire de la vie publique. Le terrain des urgences psychia¬ triques constitue un poste d'observation privilégié pour analyser les nouvelles relations qui s'instaurent entre un patient psychiatrique et l'institution qui assure, non pas sa contention, mais sa circulation vers un lieu approprié de prise en charge. Le présent travail se propose de réunir des observations portant sur les conditions de l'assis¬ tance à des personnes présentant des troubles psychopa¬ thologiques aux diverses phases de l'assistance (Samu, pompiers, police secours, urgences, accueil dans un ser¬ vice de psychiatrie). Il vise à éclairer les conséquences du bouleversement des pratiques sociales et thérapeu¬ tiques dans le domaine de la psychopathologie1.
La formule la plus simple de la désinstitutionnalisation consiste à dire que le diagnostic, le traitement et la réin¬ sertion de ceux qui, dans une population donnée, présen¬ tent des troubles mentaux graves, peuvent et doivent être le fait de cette population elle-même2. En ce sens, le désenfermement expose la folie au regard, au jugement et à la responsabilité non du seul psychiatre ou personnel hospitalier mais aussi bien à l'entourage familial ou pro¬ fessionnel du malade, à son voisinage, aux agents des services publics qui le prennent en charge sans pour autant être formés à déchiffrer ses symptômes. Le «trai¬ tement communautaire », ainsi préconstruit par la cri¬ tique de l'enfermement, désigne donc pêle-mêle des compétences interpersonnelles ou professionnelles, sociales ou institutionnelles. Surtout, la pensée critique n'a guère pris la mesure de la reconfiguration de l'espace clinique consécutive à l'exposition de la folie. D'une part les compétences à l'œuvre dans ce nouvel espace cli¬ nique sont distribuées : loin d'être localisées -au delà des portes de l'asile ou dans le seul cabinet du thérapeute -elles sont déposées et susceptibles d'être activées en plusieurs points de l'espace social que le malade fré¬ quente ou dans lequel il dérive. D'autre part, le traite¬ ment «communautaire » suppose que l'exposition de la folie soit intermittente du fait même que le malade n'est plus reclus (que son mal soit chronique ou aigu) mais cir-
Isaac Joseph
cule plus ou moins librement dans l'espace public ou dans les différents circuits banalisés de l'assistance à la personne. Autrement dit, la socialisation du regard cli¬ nique, conséquence du désenfermement, est en même temps sa mobilisation puisqu'elle concerne un être qui peut et doit changer de cadre de prise en charge, pour être assisté ou déposé ailleurs, dans d'autres mains, plus expertes ou convenant mieux à son état présent.
La désinstitutionnalisation a donc conduit, selon un processus bien analysé par Lorna A. Rhodes3 à la mise en place d'une psychiatrie à la fois assiégée par les pro¬ blèmes sociaux que la ville ne sait plus reléguer et talon¬ née par le système hospitalier qui lui impose de «vider les lits ». C'est cette psychiatrie des urgences que nous avons voulu comprendre.
Un dispositif mobile de triage
Psychiatrie doublement urbaine, la psychiatrie des urgences s'inscrit dans un univers de mobilité, prenant «en dépôt » pour un temps variable mais relativement bref, tous ceux -alcooliques, drogués, sans domicile fixe, personnalités suicidaires -dont le voisinage ou l'entourage ne sait plus que faire. Elle fonctionne,
1 . Ce texte rend compte partiellement d'un travail de recherche, engagé en 1 994 pour le CNRS/PIR-Villes, avec Joëlle Proust sur «Les urgences psychia¬ triques en milieu urbain : les interventions cliniques en situation ». Ont colla¬ boré à ce travail : Bernard Pachoud, Sarah Dauchy et Cristina Meini. Henri Grivois, chef du service psychiatrique à l'Hôtel-Dieu et Patrice Louville, Psy¬ chiatre au SAMU de Paris, nous ont accueillis et ont orienté nos observations tant dans leurs aspects ethnographiques que dans leur contexte institutionnel et clinique.
Parallèlement au travail de terrain, un séminaire, animé par Joëlle Proust, Henri Grivois et Bernard Pachoud, s'est tenu dans le cadre du CREA et a rendu compte des recherches récentes en sciences cognitives et en sciences sociales sur la psychose.
Enfin, un volume de Raisons Pratiques, «La folie dans la place. Pathologies de l'interaction », coordonné par Isaac Joseph et Joëlle Proust (à paraître en novembre 1996) regroupe les travaux théoriques et empiriques sur le sujet selon trois axes problématiques : la pathologie du lien, les désordres de l'attention et de l'action, les troubles de la conversation. (Articles de I. Joseph, H. Grivois, A. Lovell, B. Mäher, D. Hemsley, N. Georgieff, J. Proust, A. Tro¬ gnon et M. Musiol, B. Pachoud, B. Telles-Ribeiro, J. Bergman, E. Pacherie).
2. Sue Estroff, Making it crazy, University of California Press, 1 981 .
3. Lorna A. Rhodes, Emptying beds. The work of an emergency psychiatric unit , California, 1 991 .
Les Annales de la Recherche Urbaine n° 73 , 0180-930-XH -96/73/ 110/11© METT
LES ANNALES DE LA RECHERCHE URBAINE N° 73, p. 108
