Хирургическое лечение недостаточности Баугиниевой заслонки. Клинические наблюдения
Хирургическое лечение недостаточности Баугиниевой заслонки. Клинические наблюдения
Аннотация
В статье проведен краткий обзор частоты и распространенности недостаточности баугиниевой заслонки, причины ее развития, клиническая картина и диагностика данной патологии, а также тактика хирургического лечения. Представлены 2 клинических случая успешного хирургического лечения несостоятельности илеоцекального клапана. У обоих пациентов была выполнена классическая вариация баугинопластики по Витебскому: При этом у первого больного – без проведения аппендэктомии, а у второго – с аппендэктомией. Все пациенты были выписаны в связи с выздоровлением. Наблюдалась нормализация пассажа по толстой кишке без заброса содержимого в тонкую на ирригограмме. Осложнение возникло у 1 пациента в виде нагноения послеоперационной раны.
1. Введение
Недостаточность баугиниевой заслонки (НБЗ) – это органическая или функциональная несостоятельность илеоцекального клапана, приводящая к забросу содержимого толстой кишки в тонкую.
Название «баугиниева заслонка» происходит от фамилии швейцарского анатома и ботаника Каспара Баугина. За рубежом же илеоцекальный клапан иногда называют «Tulp’s valve» (клапан Тульпа) – от фамилии описавшего его голландского хирурга Николаса Тульпа .
НБЗ широко распространена среди населения. Она приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. По некоторым данным заболеваемость населения НБЗ составляет большую часть из всех заболеваний ЖКТ .
Развитие заболевания может быть связано со следующими причинами: анатомическими особенностями илеоцекального клапана, а также с дисплазией соединительной ткани; хроническими запорами, вызывающими резкое повышение внутрикишечного давления и как следствие дилатацию илеоцекального клапана; в результате повреждения клапана во время операции («дефектная» аппендэктомия), а также разрушения губ баугиниевой заслонки в результате липоматоза, полипоза и опухолевых поражений , , .
В клинической картине основным симптомом, как правило, является болезненность в правой подвздошной области и чувство «дискомфорта», усиливающиеся после обильного приема пищи. Помимо этого, возникает вздутие живота в эпигастральной области, метеоризм, нарушения стула в виде запора, диареи или их чередования .
Постановка диагноза затруднена, что обусловлено полиморфностью и неспецифичностью клинической картины, сходной с проявлениями других болезней пищеварительного тракта. Основным методом инструментальной верификации диагноза НБЗ является ирригография (характерен обратный заброс контраста из слепой кишки в подвздошную) .
В качестве лечения выделяют 2 варианта: консервативное и оперативное. Первое обладает преимущественно симптоматическим действием и состоит в применении анальгетиков, спазмолитиков и ингибиторов протонной помпы. Такое лечение не обладает длительным эффектом и в скором времени пациент снова обращается за помощью в связи с рецидивом заболевания. В качестве оперативного лечения предлагают различные варианты баугинопластики. Одна из наиболее часто применимых – баугинопластика по Витебскому . При этом сначала выполняется аппендэктомия, если ранее она не была произведена. Затем участок подвздошной кишки длиной 4 см (по нижнему краю кишки) погружается в слепую кишку и в таком виде фиксируется серо-серозными швами (рис. 1). Дополнительно накладывается треугольный шов, который соединяет верхнюю и нижнюю складки толстой кишки и передний участок стенки тонкой кишки, отступая на 0,2-0,3 см от ее выпадающего края. Таким образом, фиксируется противобрыжеечный край тонкой кишки в дубликатуре толстой с формированием вентральной уздечки, обеспечивающей поперечную растяжимость области анастомоза. Затем формируется дорзальная уздечка аналогично вентральной, только игла с нитью пропускается в бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки (рис. 2). Проводится контроль проходимости созданного клапана.
Рисунок 1 - Схема погружения тонкой кишки в толстую
Примечание: 1 – место погружения подвздошной кишки в слепую; 2 – участок тонкой кишки, инвагинированный в слепую кишку
Рисунок 2 - Схема конечного результата баугинопластики
Примечание: 2 – участок тонкой кишки, инвагинированный в слепую кишку; 3 – «треугольный» шов с формированием вентральной уздечки; 4 – формирование дорзальной уздечки
2. Материалы и методы
На базе ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Самара» хирургического стационара в период с 2006 по 2022 гг. было проведено лечение 29 пациентам с диагнозом «Недостаточность баугиниевой заслонки». Возраст пациентов колебался от 26 до 61 года. Наблюдали 15 женщин и 14 мужчин. Из них 21 пациенту было проведено консервативное лечение в отделении гастроэнтерологии, 8 пациентов были прооперированы. Всем пациентам, проводилась баугинопластика по Витебскому. Из них у 3 в анамнезе была выполнена аппендэктомия: открытым способом – 2, лапароскопически – 1. Также 2 пациентам одновременно с пластикой баугиниевой заслонки выполняли аппендэктомию. Пациенты находились в стационаре от 6 до 25 дней. Все пациенты выписаны с выздоровлением. Осложнение возникло у 1 пациента в виде нагноения послеоперационной раны.
3. Основные результаты
Клиническое наблюдение 1. Пациентка Н., 57 лет, поступила в х/о№1 ЧУЗ КБ «РЖД – Медицина г. Самара», являющегося клинической базой кафедры, 20.04.2004 с жалобами на боли и дискомфорт в правой подвздошной области, метеоризм. Из анамнеза выяснено, что в 1998 году выполнена аппендэктомия. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились боли в правой подвздошной области после приема пищи. Впервые обратилась к врачу в 2001 году, когда боли стали чаще беспокоить пациентку, и реже приходило облегчение. Лечение проводилось консервативное, после которого снова наступал рецидив заболевания. При амбулаторном обследовании на ирригографии бариевой взвесью выполнены все отделы толстой кишки. Отмечался заброс бариевой взвеси в дистальные отделы тонкой кишки. Положение петель типичное. Пациентке был поставлен диагноз: К63.8 Другие уточненные заболевания кишечника.
Пациентка была госпитализирована в плановом порядке на оперативное лечение. 21.04.2004 г. была проведена баугинопластика по Витебскому (время операции 1 час 10 минут). Был осуществлен мини-доступ в правой подвздошной области. При ревизии брюшной полости установлена недостаточность баугиниевой заслонки – просвет кишки в области перехода подвздошной кишки в слепую – 4-4,5 см. Сбаривающими «треугольными» швами между тенией восходящей ободочной и подвздошной кишки выполнена баугинопластика. Оставлен дренаж в малом тазу. В послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде нагноения послеоперационной раны. Выписана на 23 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При повторном осмотре через 3 месяца после операции пациентка жалоб не отмечает. При ирригографии – нормальный пассаж по толстой кишке без заброса содержимого в тонкую. Осмотрена через 5 лет после операции – жалоб не предъявляет, нарушения пассажа кишечного содержимого нет.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка М., 28 лет, поступила в х/о №1 ЧУЗ «КБ «РЖД – Медицина г. Самара», являющегося клинической базой кафедры, 06.09.2022 г. с жалобами на схваткообразные боли в правой подвздошной области, метеоризм, вздутие живота после еды, неустойчивость стула с чередованием запоров и поносов. Пациентка в течение 2 лет наблюдалась по поводу несостоятельности баугиниевой заслонки и хронического аппендицита. Однако больной считает себя с детства, клинически это проявлялось периодическими болями в правой подвздошной области. Пациентка неоднократно обращалась к гастроэнтерологу, консервативное лечение имело временный положительный эффект. Поступила в х/о в плановом порядке в связи с рецидивом заболевания.
При ирригографии – пассаж бария по тонкой кишке своевременный, положение петель типичное, бариевой взвесью заполнены все отделы толстой кишки. Отмечается заброс бариевой взвеси в дистальные отделы тонкой кишки (рис. 3).
Рисунок 3 - Ирригография пациентки М., 28 лет, до операции
В послеоперационном периоде осложнений не было, наблюдалось улучшение состояния и отсутствие жалоб у пациентки. Выписана на 6 сутки после операции.
При повторном осмотре через 3 месяца после операции пациентка жалоб не отмечает. При ирригографии – нормальный пассаж по толстой кишке без заброса содержимого в тонкую (рис. 4).
Рисунок 4 - Ирригография после баугинопластики
4. Заключение
Большинство случаев несостоятельности баугиниевой заслонки, обнаруживаемых на ирригограммах, носит бессимптомный характер. Ирригография является наиболее информативным методом в постановке диагноза. Наиболее типичным признаком НБЗ является боль в правой подвздошной области чувство «дискомфорта», усиливающиеся после обильного приема пищи, вздутие живота в эпигастральной области, метеоризм, нарушения стула в виде запора, диареи или их чередования. При отсутствии в анамнезе аппендэктомии необходимо дифференцировать с хроническим аппендицитом. Показанием к операции является неэффективность консервативной терапии. Баугинопластика по Витебскому является операцией выбора в лечении недостаточности баугиниевой заслонки, приводя к полному выздоровлению и не давая рецидивов заболевания в ближайшем и отдаленном периодах.