A Case of Injection Laryngoplasty in a Patient With Delayed-Onset Aspiration Following Near Total Laryngectomy

Jung, Soo-Jin; Lee, Min Hyuk; Jin, Sung Min; Lee, Sang Hyuk

doi:2023.34.3.114

Abstract

Near total laryngectomy (NTL) is a procedure that creates a biological shunt between the airway and the neopharynx. Compared to total laryngectomy, NTL shunt performed in a suitable patient gives the ability to phonate at will. However, NTL has a potential for leak due to the invagination of the shunt into the neopharynx. Injection laryngoplasty is a mini-invasive technique that aims to manage aspiration caused by iatrogenic surgical complications. The procedure consists of moving a patient’s vocal cord toward the midline by injecting augmentation material. Authors report a case of a 74-year-old female, who was previously diagnosed to supraglottic cancer and have gone through NTL 12 years ago. 11 years after surgery, she reported aspiration through the neopharynx. Injection laryngoplasty was performed to relieve the leakage and she underwent the procedure two times using Hyaluronic acid. After injection laryngoplasty, leakage moderately decreased and the patient reported alleviation of her symptoms.

Key words: Near total laryngectomy; Injection laryngoplasty; Neopharynx; Chronic aspiration

중심 단어: 후두 주입술; 신성문; 후두 근전적출술; 만성 흡인

서 론

후두 근전적출술(near total laryngectomy)은 후두 적출 후 남은 후두 점막과 인두 점막을 이용하여 인두와 기관을 연결하는 새로운 통로를 만들어 비호흡은 불가능하지만 음성을 유지할 수 있는 술식이다[1]. 후두 근전적출술은 종양의 치료 성적도 방사선 치료와 대등하며, 일측 피열 연골의 기능을 유지함으로 생리적인 발성과 연하 기능을 이용할 수 있어서 후두 전적출술에 비하여 환자의 발성과 연하 기능을 유지할 수 있는 장점이 있다. 하지만, 새로 형성된 신성문(neoglottis) 누공을 통한 흡인과 협착 등의 합병증이 생길 수 있어 수술 후 지속적인 주의를 요한다[2].

일측성 성대 마비 및 성문 폐쇄 부전을 치료하기 위하여 비침습적 시술방법인 성대 주입술이 단기간 치료 목적으로 사용하기에 안전하고 적절한 술식으로 알려져 있다. 성대 주입술은 성대근의 내측면에 여러가지 물질을 주입하여 성대의 볼륨을 유지하고 성대의 위치를 내측으로 교정하여 성대의 접촉을 개선하고, 이로 인한 흡인 증상을 줄이는 치료방법이다[3]. 기존의 많은 연구들에서 성대 마비 환자들에게 시행된 성대 주입술이 흡인 및 음성의 증상 개선에 효과가 있음이 보고되었으나, 후두 근전적출술 후 생긴 신성문 누공 폐쇄 부전에서의 흡인 방지 효과는 아직 많은 연구가 되지 못하였다. 저자들은 후두 근전적출술 후 경과관찰 중 연하장애와 흡인을 주소로 내원한 환자에서 후두 내시경 검사와 삼킴 기능검사를 통하여 신성문 누공을 통한 흡인을 확인하고, 성대 주입술을 통하여 흡인 증상의 개선을 치험하였기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

74세 여자 환자가 내원 6개월 전부터 발생한 삼킴 곤란과 흡인을 주소로 내원하였다. 과거력상 진행된 후두암으로 2011년 후두 근전적출술을 받은 환자로 이후 항암방사선 치료 후 암의 재발 소견없이 외래 추적 관찰 중이었다. 이학적 검사 상 경부와 영구 기관공 주변에 특이 소견은 보이지 않았고, 굴곡형 후두내시경을 영구 기관공을 통해 신성문의 아래 방향에서 관찰하였을 때 신성문 개구부가 넓어져있고 연하 시 음식물이 흡인되는 소견을 확인하였다(Fig. 1A). 굴곡형 내시경을 이용한 삼킴 기능검사에서는 좌측 피열 연골과 신성문 개구부 사이에 음식 잔유물이 남아있는 소견이 보였으며, 신성문 누공을 통하여 하인두에서 기도로 식이가 새는 모습이 관찰되었다(Fig. 1B). 후두 근전도 검사에서는 좌하방 삼킴 근육의 근위약 소견이 관찰되었다. 환자는 신성문 누공을 통한 흡인으로 구강 식이가 어려울 정도로 흡인, 기침이 심하였기에 경관 식이를 진행 후 연하장애 재활치료를 3개월 동안 받았지만, 재활치료에도 바륨 연하검사에서 흡인 소견이 지속적으로 관찰되어(Fig. 2) 누공의 폐쇄 부전을 치료하기 위하여 후두 주입술을 시행하기로 하였다.

후두 주입술은 외래에서 국소 마취를 통하여 경피적 접근 방법으로 시행되었다. 환자의 과거 수술로 인한 경부의 해부학적 구조 변형으로 주입 위치의 파악이 쉽지 않았지만, 후두 내시경을 이용하여 주사침의 위치를 확인하면서 신성문 누공 주변부와 좌측 피열 연골 내측부에 히알루론산 Neuramis(Medytox, Seoul, Korea) 0.7 cc를 주입하였다. 주입 후 신성문 틈새가 좁아진 것을 확인하였고, 시술 직후 시행한 삼킴 기능검사에서도 흡인이 감소한 소견을 확인하였다. 환자는 삼킴 재활치료를 받으면서 흡인 증상의 호전 추세가 유지되어 구강 식이를 다시 시작하였다. 하지만 시술 한 달 후 흡인 및 삼킴 곤란 증상이 다시 발생하였고, 재활 훈련으로 증상의 호전이 보이지 않았다. 시행된 후두 내시경 검사 상 후두 주입물이 흡수되면서 신성문 틈이 다시 넓어진 것이 확인되었다. 이에 신성문 누공 주변부에 보다 광범위하게 주입물을 보강하기 위하여 전신마취 하에 현수 후두경 접근으로 2차 후두 주입술을 시행하기로 계획하였다.

2차 후두 주입술은 전신마취 하에 후두내시경으로 신성문의 위치를 확인하며 25 G 나비 바늘(scalp needle)을 신성문 주변의 점막 하로 2-3 mm 진전시키고 Neuramis 1.5 c c를 신성문 누공 주변부에 주입하여 좌측 피열 연골과 신성문 개구부의 틈을 폐쇄하였다(Fig. 3). 수술 후 두 달째 시행한 후두내시경 검사 상 신성문 틈의 폐쇄가 유지된 것을 확인하였으며, 누공으로 새는 흡입물의 양도 2차 후두 주입술 전에 비해서 50% 이상 감소된 것을 확인하였다(Fig. 4). 수술 후 3개월째 시행한 삼킴 기능검사에서도 수술 전 보였던 신성문 누공을 통한 흡인은 보이지 않았으며 검사 시 환자가 기침, 연하 곤란 등의 장애도 호소하지 않았다(Fig. 5). 환자는 시술 이후 경구식이를 진행하고 있으며 특별한 합병증 없이 6개월간 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

후두 전적출술은 1873년에 처음 보고된 이후 진행된 후두암 환자의 수술방법으로 보편적으로 적용되어 왔다[4]. 하지만, 수술 후 발성 기능을 소실하고 영구적인 기관 개방창을 유지해야 한다는 단점이 있다[5]. 이를 보완하기 위하여 Pearson은 1980년 진행된 후두암의 새로운 수술법으로 종양을 광범위하게 절제하면서 환자의 발성을 유지할 수 있는 일측 피열 연골과 신성문을 만들어주는 후두 근전적출술이라는 수술법을 보고하였다[6,7]. 이 술식은 후두암의 치료 성적은 후두전적출술과 동일하면서 자발 발성과 연하를 유지하는 것이 장점으로 알려져 있다[8]. 후두 근전적출술을 받은 환자는 일측 피열 연골의 기능을 보존하여, 새로 형성된 신성문을 통하여 발성이 가능하게 된다. 그러나, 수술 후 합병증으로 신성문을 통해 음식물이 흡인되거나 연하의 어려움, 신성문의 협착 등이 15%-20%에서 보고되고 있다[7]. 수술 후 이와같은 합병증이 발생하면 환자는 음성이나 삼킴 재활 치료로 일부 기능이 회복될 수도 있으나, 적극적인 치료에도 합병증이 지속되는 경우에는 후두 전적출술과 같은 수술적인 치료가 필요한 경우도 발생한다[9,10].

성대 주입술은 일측성 성대 마비 환자에서 성문 폐쇄 부전을 교정함으로써 연하를 개선시키고 흡인을 감소하는 효과를 보이는 시술이다. 성대로의 주입 방법은 경구(transoral), 경비(transnasal), 경피(transcutaneous) 접근법이 있으며, 주입 경로는 술자의 선호도와 환자의 상황에 따라 선택된다[3]. 성대 주입술은 비침습적이고 시술이 비교적 용이하며, 입원이나 전신마취가 필요없이 외래에서 시행 가능하며, 환자에게 즉각적인 흡인 감소를 제공하는 유용한 술식이다[11]. 시술방법으로는 병변측의 성대 외측에 충전 물질을 주입하여 병변측 성대를 정중위로 이동시켜 성문에 틈이 생기지 않도록 한다. 일반적으로 충전물의 유지되는 기간이 충분하지 못하여 불충분한 내전으로 반복적인 시술이 필요한 단점도 있다[12,13]. 성대 주입술 시행 전, 치료 목적에 따라 효과적인 주입 위치와 주입 물질에 대한 고려가 필요하다. 성대 주입술 시에는 과도하게 많은 주입이나 시술로 인한 부작용도 주의해야 한다. 본 술식은 일측성 성대 마비환자에서 경도 또는 중등도 성문 폐쇄부전의 치료로서 만족할 만한 결과를 보여 많이 시행되고 있다[14]. 그러나 후두 근전적출술 후 생긴 신성문의 폐쇄부전을 치료하기 위한 후두 주입술의 임상적 유효성은 보고된 사례가 없다.

후두 근전적출술 후 형성된 신성문은 일반적인 후두보다 후두입구의 괄약 기능이 약하여 흡인을 방지하는 후두 기전이 상실되기 마련이다. 특별한 외상 및 외부 요인없이 신성문 누공의 틈이 시간이 지남에 따라 벌어지게 되면서 환자는 흡인 및 삼킴곤란 증상을 경험하게 된다. 술자들은 신성문 폐쇄 부전을 보이는 환자에서 신성문 주변 후두 점막에 충전 물질을 주입하여, 성대 마비 환자에서 성대 주입술의 치료 효과와 비슷한 효과로 신성문 틈이 좁아질 것을 기대하여 후두 주입술을 시행하기로 하였다. 1차 국소마취 하 시술 직후 신성문 틈의 폐쇄가 확인되었으며 환자는 즉시 흡인이 개선되었다. 하지만 후두 주입 물질이 생체 내에서 자연 분해되면서 틈이 다시 벌어져 전신마취 하 후두 미세수술로 2차 주입술을 시행하였으며, 1차 시술에 비해 보다 광범위하게 충전 물질을 신성문 주변에 주입하였다.

2차 주입술이 시행된 지 3개월이 지난 시점에서 삼킴 기능 검사를 통하여 환자의 흡인 소견이 감소 하였음을 확인할 수 있었다. 저자들은 후두 주입물질로 히알루론산을 선택하였는데, 다른 주입 물질에 비하여 지속 기간은 짧을 수 있지만, 점막 하에서 이물 반응 등 부작용이 적은 점을 고려하였다[15]. 생체 흡수 속도와 반복적인 주입의 필요성을 감안하면 콜라겐이나 칼슘 하이드록시 아파타이트 등의 물질을 고려할 수도 있지만, 환자의 후두 기능 및 환자의 건강 상태를 고려하여 과민반응 및 감염의 위험성이 적은 히알루론산이 적합하다고 판단하였다.

저자들은 진행된 후두암으로 후두 근전적출술을 시행 받은 환자에게 발생한 흡인 및 신성문 누공 누출의 치료로 후두 주입술을 시행하여 환자의 증상이 완화되는 사례를 경험하였다. 주로 성대 마비로 인한 음성 변화와 흡인을 치료하기 위하여 시행되는 성대 주입술이 후두암 수술 후 발생한 만성 흡인의 치료에도 적용될 수 있다는 점을 확인할 수 있었다. 환자는 두 번의 시술 이후 흡인이 50% 이상 감소되었고, 후두 내시경 검사 상 신성문 기능이 잘 유지되는 것을 관찰하였다. 향후 시간이 경과되면서 주입 물질의 흡수로 흡인 증상이 재발할 가능성이 높아 향후 지속적인 관찰과 재시술이 예상되지만, 후두 근전적출술 후 발생한 흡인의 치료로 후두 내 주입술이 하나의 좋은 대안으로 적용될 수 있을 것으로 기대된다.

ACKNOWLEDGEMENTS

None

NOTES

Ethics Statement

This study was approved from Institutional Review Board of Kang Book Samsung Hospital (KBSMC 2023-12-025). Informed consent was exempted from IRB due to the retrospective design.

Funding Statement

None

Conflicts of Interest

The authors have no financial conflicts of interest.

Authors’ Contribution

Conceptualization: Soo-Jin Jung, Sang Hyuk Lee. Data curation: Soo-Jin Jung. Formal analysis: Min Hyuk Lee. Investigation: Soo-Jin Jung. Methodology: Min Hyuk Lee. Project administration: Sang Hyunk Lee. Resources: Soo-Jin Jung. Software: Min Hyuk Lee. Supervision: Sung Min Jin. Validation: Sung Min Jin. Visualization: Soo-Jin Jung. Writing—original draft: Soo-Jin Jung. Writing—review & editing: Soo-Jin Jung, Sang Hyuk Lee. Approval of final manuscript: all authors.

Fig. 1.

Pre-operative evaluation of a patient with previous near total laryngectomy history. A: Neoglottic gap was seen through fiber laryngoscopy inserted through the patient’s permanent tracheostoma prior to injection laryngoplasty. B: Frank aspiration and gross pooling of secretion through the neoglottis was observed during fiberoptic laryngoscopic evaluation of swallowing. LA, left arytenoid; NO, neoglottis opening.

Fig. 2.

Modified barium swallowing test before augmentation indicate swallowing impairment. Both solid and liquid consistencies flowed into the airway during swallowing (arrows: both solid and liquid consistencies flowed into the airway during swallowing).

Fig. 3.

Intraoperative finding. Under transoral suspension laryngoscopy with scalp needle was inserted and 1.5 cc of hyaluronic acid was injected around the neoglottis to induce left arytenoid augmentation and neoglottic closure. LA, left arytenoid.

Fig. 4.

Laryngoscopic views of the neo glottis at 2 months after 2nd injection laryngoplasty; adduction of the left arytenoid was noted during swallowing, with resultant neoglottic gap closure. Patient reported substantial decrease of aspiration amount compared to her initial state. LA, left arytenoid; NO, neoglottic opening.

Fig. 5.

Modified barium swallowing test 3 months after augmentation showed no evidence of aspiration (arrows: no sign of solid and liquid consistencies flowing into the airway during swallowing).

REFERENCES

1. Eom JW. [Near-total laryngectomy]. J Clin Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2(2):187-97 Korean.

2. Jung KY. [Partial laryngectomy]. J Clin Otolaryngol Head Neck Surg 2016;27(2):231-3 Korean.

3. Son YI, Jeong YJ, Lee SW, Jeong HS, Baek JH. [Efficacy of vocal fold injection with hyaluronic acid in patients with unilateral vocal fold paralysis]. In: Korean Bronchoesophagological Society, editor. Proceedings of the 2004 KOR-BRONCHOESO Conference. Seoul: Korean Bronchoesophagological Society;2004;22 Korean.

4. Hutcheson KA, Alvarez CP, Barringer DA, Kupferman ME, Lapine PR, Lewin JS. Outcomes of elective total laryngectomy for laryngopharyngeal dysfunction in disease-free head and neck cancer survivors. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146(4):585-90.

5. Arriaga MA, Kanel KT, Johnson JT, Myers EN. Medical complications in total laryngectomy: incidence and risk factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(8):611-5.

6. Pradhan SA, D’Cruz AK, Pai PS, Mohiyuddin A. Near-total laryngectomy in advanced laryngeal and pyriform cancers. Laryngoscope 2002;112(2):375-80.

7. Gavilán J, Herranz J, Prim J, Rabanal I. Speech results and complications of near-total laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(9):729-33.

8. Bernáldez R, García-Pallarés M, Morera E, Lassaletta L, Del Palacio A, Gavilán J. Oncologic and functional results of near-total laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(5):700-5.

9. Nakayama M, Watanabe A, Matsuki T, Tamura E, Seino Y, Okabe S, et al. Buccal fat augmentation for insufficient neoglottal closure after supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Auris Nasus Larynx 2013;40(5):500-5.

10. Kasperbauer JL, Thomas JE. Voice rehabilitation after near-total laryngectomy. Otolaryngol Clin North Am 2004;37(3):655-77.

11. Švejdová A, Dršata J, Mejzlík J, Homoláč M, Krtičková J, Šatanková J, et al. Injection laryngoplasty with hyaluronic acid for glottal insufficiency in unilateral vocal fold paralysis: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2022;279(11):5071-9.

12. Pan S, Sadoughi B. Effectiveness of injection laryngoplasty for aspiration in acute iatrogenic vocal fold paralysis: a systematic review. Laryngoscope 2022;132(4):813-21.

13. Powell J, Carding P, Birdi R, Wilson JA. Injection laryngoplasty in the outpatient clinic under local anaesthetic: a case series of sixty-eight patients. Clin Otolaryngol 2014;39(4):224-7.

14. Chhetri DK, Jamal N. Percutaneous injection laryngoplasty. Laryngoscope 2014;124(3):742-5.

15. Ghosh A, Guss J, Ruiz CE, Quon H, Weinstein GS, Mirza N. Injection augmentation of arytenoids after partial laryngectomy: case series. J Laryngol Otol 2011;125(1):65-9.