기능성 음성장애는 기질적 원인이 배제된 음성장애를 통칭하는 질환군으로, 구조적 또는 신경학적으로 발성 기관에 이상 소견을 보이지 않는 환자에서 나타나는 음성장애를 의미한다[1]. Koufman과 Blalock[2]의 연구에 따르면 음성장애를 주소로 내원한 환자에서 많게는 40% 정도를 차지한다고 보고되어 있다. 대표적인 질환으로는 근긴장성 발성장애가 있으며, 이 외에도 심인성 발성장애, 인위성 발생장애 등이 포함된다[3].

결핵은 대한민국에서 여전히 심각한 공중 보건 문제로 남아있으며, 2021년 세계 결핵 보고서에 따르면 우리나라는 OECD 38개 회원국 중 결핵 발생률 1위(인구 10만명당 49명), 결핵 사망률 3위(인구 10만명당 3.8명)로 다른 고소득 국가에 비해 높은 결핵 부담을 지니고 있다[4]. 저자의 문헌조사에 의하면 애성을 주소로 내원하여 후두의 침범없이 폐결핵이 진단된 증례는 국내에 보고된 바 없으며, 국외에 보고된 드문 증례에서는 후두내시경 검사상 성대에 궤양성 병변 또는 육아 종성 병변을 동반한 경우였다[5,6].

16세 여자 환자가 내원 6개월 전부터 시작된 음성 변화를 주소로 내원하였다. 기능성 발성장애 의심하 음성치료를 시행하여 경미한 호전을 보였으나, 한달 뒤 발열, 좌측 흉곽 통증을 주소로 내원하여 활동성 폐결핵으로 최종 진단되었다. 본 증례에서는 애성을 주소로 내원하여 기능성 발성장애로 오인된 활동성 폐결핵 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

16세 여자환자가 6개월 전부터 점차 심해지는 목소리 변화를 주소로 본원 외래에 내원하였다. 처음 증상 발생 당시 기침을 많이 한 뒤로 목소리가 서서히 안나오기 시작했으며, 발성 시 목소리를 쥐어짜는 듯하며 목이 꽉 조이는 느낌의 통증을 호소하였다. 음성변화는 아침에 제일 심했으며 저녁에는 다소 완화되는 양상이었다. 애성 외에 간헐적인 기침과 하얀색의 점액성 객담을 호소하였고 발열이나 호흡곤란은 동반하지 않았다. 환자의 내과적 기저질환은 없으며 가족력상 아버지가 3년 전 폐결핵을 진단받아 밀접접촉자로 잠복 결핵 검사를 받은 적이 있으며 당시 검사결과는 음성이었다. 후두스트로브스코프 검사에서 양측 성대 점막의 경미한 충혈 소견을 보였으며 양측 성대의 비접촉 소견을 보였다(Fig. 1). 양측 성대점막의 무진동 부위는 없었으나, 진동의 진폭(amplitude)과 점막파동(mucosal wave)이 경도의 감소 소견을 보였다. 발성 청지각적 평가(GRBAS) 결과 G3R0B3A1S3로 총등급과 기식정도, 긴장정도는 3등급으로 심함에 속하며 무력정도는 1등급으로 약함에 해당되고 거친 정도는 0등급으로 정상에 해당되었다. 공기역학적 검사에서 최장발성지속시간(maximal phonation time, MPT)은 6초로 감소해 있었으며, 그 외 음향학적 검사는 환자의 음성 강도가 낮아 시행하지 못하였다. 발성시 후두 주위근의 과도한 긴장과 통증을 호소하며, 특징적인 노력성 발성 소견을 보여 근긴장성 발성장애로 진단하였고, 성별과 나이를 고려하여 심인성 발성장애의 가능성도 염두에 두고 본원에서 음성치료를 시행하였다. 음성치료는 음성 위생 교육, 후두마사지, 하품-한숨기법, 공명음성치료, 생리적 발성기법의 내용으로 한 회당 40분씩 4회 실시하였다. 치료 후 외래 내원 시 목 통증은 많이 호전되었으나, 음성 호전은 뚜렷하지 않았으며, 후두스트로브스코프 검사에서 이전보다 후두주위근의 긴장은 호전되었고, 성대 틈(glottic gap) 소견도 이전에 비해 호전되었다. 추가 음성치료를 계획하고 경과관찰 예정이었으나, 환자는 한달 뒤 발열과 호흡 시 발생하는 좌측 흉곽 통증을 주소로 본원 응급실에 내원하였다. 시행한 흉부 X선 사진 및 흉부 전산화단층촬영에서 활동성 폐결핵을 시사하는 소견을 보였고, 객담 도말 및 배양검사, 결핵균 핵산 증폭검사(polymerase chain reaction, PCR)에서 모두 양성소견을 보여 활동성 폐결핵으로 진단되었다(Fig. 2A). 환자는 본원 소아청소년과에서 9개월간 표준 항결 핵치료(2개월 집중치료 HREZ+7개월 유지치료 HR)후 완치 판정을 받았고, 치료 시작 6개월째 시행한 객담 도말 및 결핵균 PCR 검사에서 음성, 흉부 X선 사진에서 폐 소견이 호전됨을 확인하였다(Fig. 2B). 완치 후 후두내시경 검사를 시행하지는 못했지만 청지각적 평가에서 G1R0B1A0S0로 주관적인 음성 호전을 확인하였다.

본 증례보고는 애성을 주소로 내원한 특이병력 없는 청소년기 환자에서 병력청취 및 후두스트로브스코프 검사를 통해 근긴장성 발성장애, 심인성 발성장애를 진단하여 음성치료에 들어갔으나 이후 폐결핵으로 진단된 경우이다. 본 증례를 통해 기능성 음성장애 진단 시에는 충분히 기질적 음성장애 가능성을 배제해야 함을 유념해야 하며, 증례 보고로서 임상적 및 교육적 가치가 있다고 생각하는 바이다.

기능성 음성장애의 대표질환 중 하나인 근긴장성 발성장애는 발성시 후두내근과 후두외근에 가해지는 과도한 긴장으로 인해 발성이 잘 되지 않는 상태를 말한다[3]. 이때 후두 근육의 지나친 긴장은 성대의 진동과 유연성을 떨어뜨려 결과적으로 음질이 나빠지고 음역대가 줄어들며 조음이나 공명이 저하된다[7]. 근긴장성 발성장애는 원발성과 속발성으로 구분하며 원발성은 후두의 구조적 혹은 신경학적 병변없이 발생하는 발성장애를 뜻한다. 원발성 근긴장성 발성장애의 원인으로는 심인성, 과도한 음성사용 후 나타나는 부적절한 발성, 상기도 감염 후 발생한 습관화된 보상작용, 인후두 역류 질환으로 인해 인후두의 긴장이 증가되어 발생하는 경우 등 다양한 원인이 제시되고 있지만 정확한 원인은 아직 불분명하다. 속발성은 성대점막의 병변, 불완전한 성대 접촉, 성문 폐쇄부전 등 후두의 기질적 원인에 의해 이차적으로 나타나는 발성장애를 의미한다[3]. 본 증례의 환자는 6개월 전 처음 증상 발생시 상기도감염 과거력이 있어, 상기도감염 후 보상작용으로 인한 원발성 근긴장성 발성장애 가능성, 그리고 첫 진료 당시에도 경미한 기침과 객담을 호소하여 상기도감염 후 발생한 음성장애 가능성, 또는 스트레스, 우울과 관련된 심인성 발성장애 가능성을 고려하였으나, 결과적으로 폐결핵으로 인한 폐활량의 제한으로 발생한 음성장애일 것으로 사료된다. 또한 폐결핵에 의해 이차적으로 감염된 속발성 후두결핵으로 인한 음성장애 가능성도 고려해봐야 한다. Lim 등[8]에 의하면 후두결핵으로 진단된 60명 환자의 후두 병변 양상을 조사한 결과, 육아종성과 궤양성 병변이 많았으나 폴립양의 병변 또는 비특이적 병변의 비율도 증가하였다고 보고하였다. 본 증례 환자에서는 후두내시경상 후두의 육아종성 병변 등 특이소견이 보이지 않아 조직검사를 시행하지 않았다.

본 증례보고에서 보인 환자의 임상 양상은 쉰 목소리와 MPT의 감소였다. 한국인의 MPT 평균은 남성 20.8초(10.5-34.2초), 여성 17.2초(10.2-29.3초)로 MPT의 감소는 발성기관이나 호흡기계의 비효율성을 의미하며, 예로 폐활량의 감소, 성대마비나 성대폴립 등으로 인한 성문 폐쇄장애, 뇌성마비나 기타 운동장애 등이 있다[9,10]. 말소리(speech)의 시작은 들숨과 날숨으로부터 시작되는데 폐로 공기가 들어오는 들숨 작용 후, 적절한 폐압을 형성하여 후두 쪽으로 기류의 흐름을 만드는 날숨 작용과 함께 성대를 적절한 힘으로 좁혀 줌으로써 발성이 되게 한다. 흉부 및 폐질환은 폐활량을 제한하며, 이는 효율적인 발성에 필요한 호흡량과 호흡 조절을 제한할 수 있어 결과적으로 MPT를 감소시킨다[11]. Shrestha와 Adhikari[9]의 연구에 따르면, 결핵, 천식 환자군과 정상 대조군 간에 MPT를 측정한 연구에서 결핵 환자군의 MPT 평균은 11.27±4.18초로 정상 대조군 14.41±1.97초에 비해, 3.14초 감소해 있었으며, 이는 통계적으로 유의하였다(p=0.004).

기능성 음성장애의 진단은 병력청취, 음성평가, 후두스트로브스코프검사 등을 통해 기질적 음성장애 가능성을 배제하는 배제적 진단(exclusion diagnosis)을 통해 이루어진다[12]. 따라서 자세한 병력청취와 검사가 필요하며, 다양한 음성 질환에 대해 숙지하고 감별하는 것이 중요하다. 본 증례의 환자가 처음 내원시 경미하지만 기침과 객담 증상을 호소하였으나, 이에 대한 추가 검사를 시행하지 못한점이 아쉬운 점이다. 이를 경험한 이후로 저자는 애성을 주소로 내원한 환자에서 기질적 원인을 배제하기 위하여 철저한 병력청취를 하며, 후두스트로브스코프검사, 음성검사를 시행하고, 기침, 객담, 호흡곤란과 같이 호흡기 증상이 동반된 환자나 후두내시경 소견에 비해 음성변화가 더 심한 환자에서는 필요한 경우 흉부 방사선 촬영, 폐기능 검사 등을 함께 시행하고 있다.

한편, 음성치료는 좁은 공간의 치료실에서 회당 평균 30-40분 내외로 이루어지며, 치료 특성상 음성치료사가 시범을 보이며 입모양을 보여주거나 발성 소리가 환자에게 잘 전달되도록 해야 한다. 따라서 이전에는 음성치료 중 마스크 착용이 생략되는 경우가 빈번했다. 하지만 본 증례의 환자는 활동성 폐결핵 환자였고, 총 6회의 음성치료를 실시했음에도 불구하고 본원 음성치료사가 다행히 결핵에 전염되지 않았는데, 이는 당시 코로나 바이러스 감염증(COVID-19)의 유행으로 마스크 착용이 필수였으며 입모양이 보이지 않는 단점을 보완하기 위해 음성치료사와 환자 모두 입이 보이는 마스크를 착용하고 음성치료를 진행하였기 때문이다(Fig. 3). 현재 포스트 코로나(Post Corona)를 맞이하긴 하였으나 앞으로도 주기적인 바이러스 대유행이 있을 것으로 예상되며, 따라서 이러한 마스크의 착용은 치료자의 보호를 위해 지속적으로 필요할 것으로 사료된다. 결론적으로 기능성 음성장애의 정의에서도 언급되었듯이 기능성 음성장애를 진단하기 위해서는 충분한 기질적 음성장애 가능성의 배제가 필요하며, 진단 시 뿐만 아니라 진단 후 치료 과정에서도 호전 정도와 더불어 다른 동반증상의 유무에 대해서도 면밀히 확인하여야 한다.