Ультразвуковая диагностика причины неэффективности операции Монастырского

Аннотация

Одним из осложнений после холецистосюпостомии, требующих повторных операций, является непроходимость протока желчного пузыря, приводящая к рецидиву желтухи. При этом возникает необходимость дифференциальной диагностики холестаза и уточнения уровня непроходимости желчных путей. Ультразвуковые исследования (УЗИ) в данной ситуации становится методом выбора вследствие его атравматичности и высокой информативности. Однако в доступной литературе мы не встретили описания динамики ультразвуковой картины после холецистэктомии.

Полный текст

В настоящем сообщении мы приводим данные УЗИ больных с рецидивом механической желтухи после холецистосюностомии в сравнении с результатами обследования лиц, не имевших осложнений от подобного вмешательства. Из 12 операций, выполненных в 1993 г., две осложнились рецидивом желтухи. На ранних сроках после вмешательства его причиной в одном случае была облитерация пузырного протока, в другом (через 4 мес. после операции) — обтурация пузырного протока замазкообразными массами, выпавшими в осадок из желчи.

1. Ультразвуковая картина при неосложненном течении послеоперационного периода.

Обследованы пациенты в динамике до 4 месяцев после вмешательства, выполненного по поводу псевдотуморозного панкреатита. У них наблюдалась гиперэхогепность стенок желчного пузыря за счет их уплотнения и значительного утолщения. Диаметр общего желчного протока уменьшался по сравнению с дооперационным. Поскольку на эхо желчного пузыря наслаивалось эхо анастомозированной ним тонкокишечной петли, в некоторых случаях кишечное содержимое напоминало конкременты. В печени определялись перипортальные уплотнения. Размеры головки поджелудочной железы, хотя и уменьшались по сравнению с исходными, по все еще оставались большими, чем в норме. Отмечались нечеткость, волнистость контуров поджелудочной железы и неоднородность ее структуры.

2. Ультразвуковая картина при осложненном течении послеоперационного периода.

Б., 80 лет, была оперирована 15.12.1993 г. по поводу опухоли головки поджелудочной железы (гистологически аденокарциномы). В ходе операции выявлены расширение желчного пузыря и общего желчного протока, увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы. Несмотря на отсутствие метастазов опухоли, с учетом преклонного возраста больной было решено прибегнуть к паллиативному вмешательству. При вскрытии желчного пузыря получено большое количество прозрачной бесцветной жидкости, которая расценена как «белая» желчь. Холецистоеюностомия выполнена по общепринятому методу. В раннем послеоперационном периоде у больной прогрессировала желтуха, что первоначально связывалось с нарастающей печеночной недостаточностью. Позднее присоединились признаки холангита в виде потрясающих ознобов, появляющихся нерегулярно. С диагностической целью 27.12.1993 г. выполнено УЗИ. Желчный пузырь оказался спавшимся; расширение общего желчного протока прогрессировало от 11 до 19 мм. Головка поджелудочной железы выглядела отечной со сниженной эхогенностью; размеры ее увеличились с 32 до 48 мм. Заподозрена непроходимость пузырного протока, и по жизненным показаниям 29.12.1993 г. больной была произведена релапаротомия. На операционном столе диагноз подтвердился. При вскрытии общего желчного протока обнаружена гнойная желчь, в связи с этим хирург был вынужден отказаться от наложения нового билиодигестивного соустья и ограничился наружным дренированием по методу А. В. Вишневского. В послеоперационном периоде сформировался наружный желчный свищ, который первоначально расценивался как частичный, но при фистулохолангиографии была найдена полная непроходимость как пузырного протока, так и фатерова соска.

По данным УЗИ: желчный пузырь спавшийся, с уплотненной стенкой, общий желчный проток расширен до 15 мм у шейки желчного пузыря и до 8 мм ближе к головке поджелудочной железы, которая сохраняла неровный волнистый контур и увеличение в размерах до 35 мм. В печени определялись множественные уплотнения.

03.03.1994 г. была произведена операция. В брюшной полости выявлен массивный спаечный процесс в области анастомоза и гепато- дуоденальной связки. После рассечения спаек, ориентируясь по дренажу холедоха, выделили общий желчный проток, диаметр которого составлял 2,5 см. Перихоледохальные лимфоузлы были увеличены, головка поджелудочной железы уплотнена, а в печени вблизи от ее ворот имелся метастатический узел около 3 см в диаметре. После удаления дренажа холедоха и иссечения свищевого хода отверстие на протоке было анастомозировано с двенадцатиперстной кишкой бок-в-бок по способу Юраша. Послеоперационньш период протекал без осложнений.

В., 60 лет, прооперирована 01.12.1993 г. по поводу псевдотуморозного панкреатита. Через 2 месяца после вмешательства больная обратилась повторно в связи с постоянными болями в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера. Желтухи не было. Ультразвуковая картина не отличалась от наблюдаемой при неосложненном течении послеоперационного периода. В связи с подозрением на обострение панкреатита назначены заместительная терапия ферментными препаратами и диета. Состояние не улучшилось, с 14 марта присоединилась желтуха.

По данным УЗИ от 25.03.1994 г.: печень неоднородной структуры, ширина общего желчного протока — 15 мм, желчный пузырь не заполнен, головка поджелудочной железы — 50 мм, тело — 17 мм в диаметре. В связи с прогрессированием желтухи заподозрена непроходимость билиодигестивного соустья, и 31.03.1994 г. больная была вновь оперирована. В ходе операции найдено, что холедохоеюноанастомоз оставался проходимым, желчный пузырь был спавшимся, диаметр общего желчного протока — 1,5 см. После рассечения стенки последнего получены «белая» желчь и хлопья. В ходе реконструктивной операции холецистоеюноанастомоз сохранен: вмешательство состояло в наложении соустья между общим желчным протоком и гартмановым карманом желчного пузыря. При вскрытии последнего выявлена причина непроходимости пузырного протока: обтурация замазкообразными массами. Послеоперационное течение было без осложнений.

По нашему мнению, причиной осложнений в обоих случаях было выполнение холецистоею- ноанастамоза на желчном пузыре с узким пузырным протоком, который не обеспечивал адекватного дренирования желчных путей. Наши наблюдения позволяют рекомендовать ультразвуковое исследование для уточнения причины рецидива желтухи после холецистоею- ностомии как на ранних, так и на поздних сроках после вмешательства.