About Frank's hemorrhagic aleukemia

Abstract

In 1915/19. Frank drew attention to a special disease he called "hemorrhagic aleukemia. In Frank's opinion, the picture of the disease is expressed as: 1) severe anemia with a sharp fall in the number of leukocytes, especially granular and platelets, in the absence of phenomena of regeneration on the part of the bone marrow; 2) necrotic inflammation of the mucous membranes, most often of the mouth and throat, followed by sepsis: 3) bleeding tendency.

Full Text

В 1915/19 гг. Франк обратил внимание на особое заболевание, названное им „геморрагическая алейкия“.

По мнению Франка картина болезни выражается: 1) в тяжелейшей анемии с резким падением числа лейкоцитов, особенно зернистых и тромбоцитов, при отсутствии явлений регенераций со стороны костного мозга; 2) некротическом воспалении слизистых, чаще всего полости рта и глотки с последующим сепсисом: 3) кровоточивости. По Франку, болезненный процесс является результатом тяжелого токсикоза костного мозга с полной остановкой кроветворения в плоских костях и эпифизах и отсутствием превращения жирового костного мозга трубчатых костей в красный. Под влиянием этого первичного токсикоза, по толкованию Франка, первоначально поражается лейкобластический аппарат, в результате чего развивается так назыв. „алейкия“, затем исчезают мегакариоциты, обусловливая тромбопению, и угасает эритробластическая функция, т. е. возникает картина, которую Франк обозначает как Panmyelophthisie. Франк отождествляет алейкию с апластической анемией, описанной еще в 1888 г. Эрлихом и высказывает мнение, что вторичной апластической анемии, как исхода других болезненных форм,—не существует, а все до сих пор описанные случаи следует считать первичным миэлотоксикозом. Однако, с этой точкой зрения Франка не согласно большинство видных гематологов.

Негели считает, что апластическая анемия может быть рассматриваема как биологический вариант любой анемии. Гиршфельд указал на возможность перехода пернициозной анемии в апластическую, такой же переход отмечен и при вторичных анемиях. Наблюдали переход в апластическую анемию лимфаденозов и миелозов.

Luksch и Stefanowicz описали случай тяжелой апластической анемии на почве кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Блюменталь и Моравиц, экспериментируя на собаках и кроликах, вызывали посредством систематических кровопусканий аплязию эритробластического аппарата костного мозга. Негели и Türk высказываются за то, что апластическая анемия может явиться следствием сепсиса. Кроме того, описаны случаи апластической анемии на почве ангины, туберкулеза, сифилиса, ревматизма и гриппа. Апластическая анемия может быть вызвана остеосклерозом и опухолями костного мозга, механически сдавливающими и вытесняющими медуллярную ткань (Zadек).

На основании имеющихся литературных данных мы не можем отождествлять гемморрагическую алейкию Франка со всеми видами апластической анемии, наличие которой доказано как клинически, так и экспериментально. Признавая право на существование этой описанной Франком алейкии, как самостоятельной и своеобразной формы заболевания, мы, согласно с мнениями Kazenelson‘а, Коста, Рахмана и др. авторов, должны считать ее лишь подвидом апластической анемии с преобладанием поражения лейкобластического аппарата и с резко выраженной тромбопенией. От других апластических анемий она отличается имеющейся уже с самого начала заболевания арегенераторной картиной крови. Что касается кровоточивости при алейкии, то Франк центр тяжести этого симптома переносит на тромбопению. Имеющиеся наблюдения доказывают, что, наряду с кровяными пластинками, большое значение надо придавать состоянию капиллярного эндотелия—капилляротоксикозу, который вероятно вызывается тем же самым агентом, под влиянием которого развиваются и апластические процессы в костном мозгу. Сепсис присоединяется вторично вследствие резкого уменьшения или отсутствия нейтрофилов, являющихся микрофагоцитами и играющими большую роль в фагоцитозе, чем ослабляется реакция организма на внедрившуюся инфекцию.

Заболевание это встречается сравнительно редко. За период с 1915—23 гг. Франк на 70 случаев пернициозной анемии и 50 случаев эссенциальной тромбопении наблюдал всего шесть случаев алейкии. В мировой литературе насчитывается около 80 случаев этого заболевания. Заболевают оба пола одинаково. Возраст больных от 3—71 года. Болезнь начинается иногда остро, без всяких предвестников; иногда же в анамнезе имеются указания на какие-либо кровотечения. Болезнь начинается слабостью, бледностью, кровотечениями из десен при чистке зубов, носовыми кровотечениями, у женщин—усилением менструаций. Затем появляются кровоизлияния на коже, кровотечения из слизистых оболочек. Слизистые оболочки десен разрыхлены, появляется ульцерозный стоматит Vinccent‘ова типа или дифтеритическая ангина, а потом сепсис. Исследование крови дает следующие данные: гемоглобина очень мало, эритроциты падают до 1 милл. и ниже, с полным отсутствием признаков регенерации; лейкоциты до 1000 и ниже с преобладанием лимфоцитов (до 80% и выше), тромбоцитов чрезвычайно мало. Билирубинемия и уробилинурия отсутствуют; свертываемость крови нормальна, время кровотечения удлинено. Печень, селезенка и лимфатические железы не увеличены. Со стороны органов пищеварения наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, без явлений ульцерации. На вскрытии обнаруживается полное отсутствие очагов регенерации кроветворной ткани и аплязия костного мозга плоских костей исчезновением мегакариоцитов.

Переходим к описанию нашего случая:

Больной П. В., 36 лет, крестьянин, поступил в больницу 24/11-33 г. с жалобами на носовое кровотечение, общую слабость, головокружение. Болен две недели. Две недели тому назад больной почувствовал общую слабость и недомогание; пять дней тому назад у него появилось сильное носовое кровотечение. Больной потерял большое количество крови. Носовые кровотечения, безо всякой причины, за эти дни часто повторялись. Появилась резкая слабость, головокружение и больной направлен в больницу. Со стороны наследственности отметить ничего не удается. Перенесенных заболеваний не помнит. Кровоточивостью не страдал Условия жизни в последний год тяжелые, питание плохое и недостаточное. Status praesens: больной среднего роста, пониженного питания, резкая бледность кожи с восковидным оттенком, слизистые очень бледные. Кости и суставы не изменены. Органы дыхания: жалобы на резкую одышку. Объективно никаких уклонений не обнаружено. Сердце несколько увеличено в размерах: тоны сердца глуховаты, небольшой систолический шум над всеми отверстиями; пульс 96 ударов слабого наполнения. Анализ крови от 27/11-33 гемоглоб. 12%, эритроцит. 550 тыс., цветной показатель 1,0, лейкоцитов—2800. Из них: юных 3%, палочковидных 5%, сегментированных 18%, лимфоцитов 71% (больш. лимфоц. 15%, мал. 56%), моноциты 3%, кровяные пластинки 27 тыс. Со стороны красной крови— микроцитоз. Анализ крови от 28/11.: гемогл. 10%, зрит. 500 тыс., цвет, показат. 1,0, лейкоц. 2600. Из них юных—5%, палочек 4о/_о, сегмент. 20%, лимфоц. 66,5%, моноцитов 4,5. Со стороны красной крови небольшой микроцитоз. Свертываемость крови по Mos и Мог g о—начало—10 мин., конец—12 мин, время кровотечения по Дуке 4 минуты. Количество билирубина в сыворотке крови по Гер цфе льду 6,24 мгр. о/_о, реакция прямая. Симптом Румпель-Леде слабо положителен. Губы сухие; на нижней губе слева небольшой серый налет; десны бледные, разрыхленные. Язык сухой, обложен налетом серовотокоричневого цвета. Запах изо рта. Миндалины несколько увеличены. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются лишь запоры. Печень, селезенка не прощупываются. Мочеполовые органы в порядке. Моча: белок—0,1%. сахар и желчные пигменты отсутствуют, уробилин и индикан в пределах нормы. В осадке: лейкоциты 2—6 в поле зрения, эритроциты в поле зрения 1—3, измененные, цилиндры отсутствуют. Температура тела при поступлении в больницу 37,2. Больной пробыл в больнице пять дней. С 27/II темп, поднялась и доходила до 39,7. Носовые кровотечения у него повторялись. Язва на нижней губе увеличилась, явления гингивита нарастали, на внутренней поверхности левой щеки у верхней челюсти появились изъязвления. Левая половина лица сильно припухла; в области нижней челюсти болезненность при пальпации. Запах изо рта резко усилился. В мазках слизи из язвочек губ и рта найти палочек Лефлера и Винцента не удалось. Слабость все нарастала; появился бред и 28/JI больной скончался при явлениях нарастающей слабости. Лечение симптоматическое—хлористый кальций, адреналин, вливание глюкозы, камфора под кожу и т. д.

Выдержка из протокола вскрытия: питание ослабленное, общий цвет трупа бледный. В отверстиях носа запекшаяся кровь. Слизистая полости рта грязно-серого с цвета с рассеянными поверхностными изъязвлениями. Десны разрыхлены. На нижней губе - желтоватобурая корочка. Миндалины увеличены, гноя не содержат, Оболочки мозга и вещество его малокровны. Слизистые пищевода, желудка и кишок—бледные. Червеобразный отросток без изменения. Легкие кое-где плотно приращены к грудной плевре, довольно малокровны. В сердечной сорочке две чайные ложки серозной жидкости. Сердце немного увеличено; мышца левого желудочка тусклая, бледная. В веществе его и под эпикардом многочисленные мелкие кровоизлияния. Клапаны и заслонки сердца без особых изменений. Селезенка не увеличена, серо-красноватая в разрезе, дает незначит. соскоб мякоти. Печень малокровна, обычной плотности. Микроскопических признаков гемосидероза не отмечено. Почки не увеличены. ва разрезе бледны. Надпочечники и поджелудочная железа без видимых изменений. Мочевой пузырь бледный. Костный мозг диафиза бедра имеет жировой характер. Костный мозг грудины жирового характера, явлений регенерации не обнаруживает.

Таким образом, на оснозании клинических и патологоанатомических данных мы у нашего больного имеем: 1) апластическую анемию, 2) лейкопению с нейтропенией и относительным лимфоцитозом, 3) кровоточивость, 4) сепсис, т. е. типичную картину геморрагической алейкии, как ее описал Франк. Что касается описываемой формы болезни, то необходимо ее разграничить, проводя дифференциальную диагностику между алейкией и остро протекающей эссенциальной тромбопенией, пернициозной анемией и агранулоцитозом. Франк и некотор. друг, авторы (Левит) склонны отождествлять геморрагическую алейкию с острой эссенциальной тромбопенией, считая алейкию злокачественной формой тромбопении, протекающей с поражением всей миэлоидной ткани, а не одного лишь тромбоцито- бластического аппарата. При тромбопении происходит изменение качества тромбоцитов, количество мегакариоцитов может быть даже увеличено. (Kazlnelson). При тромбопении уменьшение красной крови происходит с сохранением элементов регенерации; кроме того, наблюдается постгеморрагический лейкоцитоз. Отсутствие мегалоцитов и гемолитического фактора отличают наш случай от пернициозной анемии. Ахилия и гунтеровский язык, резко выраженные при пернициозной анемии, отсутствуют при апластической.

Агранулоцитоз отличается от алейкии полным сохранением красной крови и тромбоцитов, и отсутствием кровоточивости.

Касаясь этиологии этой формы заболевания, надо отметить случаи с ясной причиной экзогенного характера—влияние бензола, сальварсана, рентгеновских лучей и случаи, где имеется токсикоз костного мозга невыясненного характера. Прогноз при алейкии чрезвычайно плохой. Смертность почти 100%. Описаны единичные случаи, давшие выздоровление. Лечение симптоматическое: хлористый кальций, вспрыскивание лошадиной сыворотки, адреналин, переливание крови. Теschi предложил препарат из легкого—кляуден, который действует сильно кровоостанавливающим способом. Гиршфельд рекомендует особый препарат из липоидов; к сожалению, пока никакие меры не приводили к хорошим результатам. Вопрос о спленэктомии решается в отрицательном смысле, в виду полной аплязии костного мозга.