To the question of the treatment of cholecystitis by the method of the so-called "Internal drainage"

Full Text

Новейшие исследования о нормальной и патологической физиологии желчных путей заставляют нас подвергнуть основательному пересмотру наши представления, как о патогенезе заболеваний этих органов, так и о распознавании и терапии этих болезней. Если прежде врач-интернист заботился об облегчении страданий больного желчной коликой, фиксируя все свое внимание на судьбе камней желчного пузыря, особенно, когда дело шло о длительной закупорке камнем желчных путей, и когда спешно приглашался хирург для ликвидации угрожающих жизни осложнений желчно-каменной болезни, то теперь приходится уже думать не о камне и о желчно-каменной болезни, а о состоянии желчных путей, особенно желчного пузыря, и о предупреждении большого ряда осложнений, стоящих в причинной зависимости нестолько от камней, сколько от инфекции желчных путей.

Мы не говорим уже теперь только о cholelithiasis, а главным образом о cholecystitis, pericholecystitis, cholangitis, cholangitis lenta, cholangia, т. е. о целом ряде заболеваний, в большом числе случаев сопровождающих наличие камней в желчных путях, но могущих возникать также, в не менее опасной форме, и без всяких камней. При всех своих расхождениях по вопросу о происхождений желчных камней работы Naunyn’а с одной стороны и Aschoff’а и Bacmeister’а — с другой заставляют нас обратить особенное внимание не на самые конкременты, являющиеся до поры до времени совершенно невинными обитателями желчных путей, а на застой желчи и особенно на инфекцию, характер и распространение которой по желчным путям и определяют в конечном счете судьбу больного и показания к терапии.

Вот почему врач должен интересоваться не только, или, правильнее, нестолько самой желчно-каменной болезнью, как это было раньше, сколько холециститом, холангитом и состоянием самой печени и прилегающей брюшины. Вот почему мы нестолько заинтересованы теперь в удалении камней из желчных путей, а тем более в проблематичном растворении этих камней, сколько в борьбе с инфекцией и считаем для себя определенным достижением, если удается купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и привести все заболевание в состояние более или менее длительного покоя. Мы не думаем теперь о полном излечении этих процессов, особенно холециститов, консервативным путем, так как хорошо знаем, что желчный пузырь, хотя-бы один раз инфицированный, надолго сохраняет в ходах Luschk’а свой инфект и поэтому чрезвычайно склонен к рецидивам воспалительного процесса, который иногда через много лет возникает в исключительно-тяжелой форме, вызывая молниеностную флегмону и некроз стенки пузыря.

Не следует-ли поэтому всех наших больных холециститом передавать немедленно хирургу для радикального лечения, как мы делаем это с больными аппендицитом? Возможно-ли вообще консервативное лечение холецистита?

Больные холециститом и его осложнениями занимают в настоящее время еще более видное место в клинике болезней брюшной полости, чем это было раньше с больными аппендицитом. Мы до сих пор так мало говорили о холецистите потому, что распознавали главным образом либо приступы колики, либо очень тяжелые формы этой болезни с перитонитом, закупоркой желчных путей камнями, желтухой и т. д. Интересно, что в терапевтических клиниках в старое время вообще мало говорили о холециститах; так, за 16 лет в Факультетской Терапевтической клинике Казанского Университета И. И. Троицкий (в 1894 г.) насчитал всего 4 случая желчно-каменной болезни и говорит, что заболевание это наблюдается крайне редко в тех классах населения, которые преимущественно обращаются за врачебной помощью в клинику. Больных желчной коликой и теперь сравнительно немного в наших терапевтических клиниках, но зато имеется огромное количество больных с заболеваниями желчных путей. Так, в Терапевтической клинике Казанского Гос. Института для усов. врачей за 5 лет было 219 больных холециститом, причем из них 34,7% были рабочие, 8,5%—крестьяне, 29,1%—служащие и 27,7%—домашние хозяйки. Т. о. главный контингент больных со страданием желчных путей составляют именно рабочие, крестьяне и трудовое население, которое преимущественно и лечится в больницах, и, если наследственные, конституциональные условия и роскошный образ жизни, несомненно, имеют большое значение в происхождении заболеваний желчных путей у более состоятельных классов, предрасполагая к появлению камней, то в широких рабочих и крестьянских слоях не менее важное значение для этого имеет инфекция желчного пузыря и желчных путей.

Я имею основание думать, что фактически число холециститов в заведуемой мною клинике было еще больше, чем это указано выше, и что дальнейшая разработка диагностических методов распознавания заболеваяий желчных путей, не стоящая еще теперь на должной высоте, в значительной мере поможет в будущем избегать частых диагностических ошибок, особенно в отношении заболеваний 12-перстной кишки и червеобразного отростка. В этом отношении большие надежды возлагаются на исследование желчных путей дуоденальными зондом и особенно на рентгенографию желчного пузыря введением контрастных веществ (работы Haenisch’а и Berg’а, особенно же американские-Graham’а, Cole и Glover’а, Cohen’а и Koberts’а, Garman’а и мн. др., а также Kaznelson’а, Reiman’а и др. авторов).

Итак здесь дело идет о заболевании, распространенном значительно больше, чем это думают, среди больных, обращающихся к интернистам, — о заболевании не только зажиточных слоев населения с алиментарной или конституциональной холестеринэмией, но и рабочих и крестьян, — может быть, часто и без наличия камней в пузыре, но с богатым инфекционным анамнезом. Между прочим именно широким распространением инфекций в последние годы я склонен отчасти объяснять появление столь большого числа заболеваний желчных путей в клинике внутренних болезней, какое наблюдается в настоящее время.

Уже одно значительное распространение данных заболеваний делает для практического врача чрезвычайно важным правильное разрешение вопроса о терапии последних. Между тем вопрос этот до сих пор еще далек от разрешения. У меня, как и у каждого интерниста, имеется целый ряд случаев, когда больные подвергались тому или иному оперативному вмешательству по поводу язвы желудка или аппендицита без всякого результата, и когда дальнейшее наблюдение устанавливало у них: несомненное заболевание желчных путей; я уже нераз видел больных, которым были проделаны обе операции по поводу указанных заболеваний, и пришлось предложить оперативное лечение заболевания желчных путей, которое и избавляло больных от их страданий, хотя, к сожалению, невсегда, не смотря на совершенно правильный диагноз и прекрасный исход самой операции.

Если исключить менее частые случаи с абсолютными показаниями для хирургического вмешательства (упорная желтуха, септические процессы, острые перитонеальные явления и т. д.), то в отношении остальной массы больных с воспалением желчного пузыря и желчных путей надо заметить, что к радикальному хирургическому вмешательству у них интернист относится обычно значительно осторожнее, чем, напр., у больных с аппендицитом или язвой желудка. Это тем более важно для терапевта, что, как правильно заявил на VII С’езде Терапевтов проф. С. П. Федоров, отвественность за своевременный совет обратиться к хирургу ложится отныне на терапевтов. Три обстоятельства диктуют врачу это сдержанное отношение, несмотря на все блестящие успехи хирургической техники: высокая смертность при операциях на желчных путях, отдаленные последствия операции и наши современные представления о патогенезе холециститов.

Что касается первого из этих обстоятельств, то сводная статистика Enderlen’а и Hotz’а, представленная Конгрессу Немецких Хирургов, дает на 12,1» операции на желчных путях 9 1/4% смертности, причем последняя значительно ростет с возрастом: если для больных в 40 лет она составляет 7%, то в 60 лет она дает уже 20%; далее, в латентном периоде болезни она равняется 4,4%, в остром же периоде достигает 40%. У С. П. Федорова результаты значительно лучше: на 256 оперированных больных он у больных до 40 лет имел только 3,5%- смертности, а от 40—66 лет—7%.

Таким образом риск при операциях на желчных путях, особенно во вторую половину жизни, — а тогда именно чаще ставится правильный диагноз, и самая болезнь делается более мучительной, — риск этот немал, во всяком случае не так мал, чтобы терапевт мог настоятельно советовать радикальное лечение в латентном периоде, без абсолютных клинических показаний или относительных социальных, когда частые, даже легкие рецидивы болезни в значительной мере ограничивают работоспособность больного и рано делают его инвалидом. Потому-то, вероятно, и сами хирурги, даже хирурги с очень большим опытом в данной области, являются здесь весьма осторожными. Так, не то иной, как Kehr, говорит, что из 100 больных холециститом только 20 нуждаются в оперативном лечении.

Второе, неменее серьезное обстоятельство, заставляющее врача-интерниста в каждом случае заболевания желчных путей задумываться над необходимостью хирургического вмешательства, — это рецидивы болезни после радикальной операции. К нам, интернистам, эти рецидивы после отлично сделанной операции попадают время от времени: но и в хирургической литературе, насколько мне известно, все чаще и чаще раздаются голоса, указывающие, что т. наз. «возрождение» желчного пузыря после цистэктомии не должно рассматриваться только, как результат недостаточной техники или срощений после операций, — оно может быть следствием патолого физиологических процесов в сфинктере Oddi, играющем, как мы знаем теперь, столь исключительную роль в патогенезе самого заболевания (Leichtenstern, Walzer, Steden и мн. др.). Не имея возможности подробно останавливаться здесь на сложном и интересном вопросе, почему после радикальной операции на желчных путях появляются новые образования, напоминающие желчный пузырь, ограничусь только указанием, что в этом пункте не существует, конечно, аналогии между червеобразным отростком и желчным пузырем, почему и не может быть, — как то думают некоторые врачи, — полной аналогии между положением вопроса о хирургическом лечении аппендицита и холецистита.

Этот взгляд на происхождение рецидивов после операций на желчных путях приводит вплотную к третьему и самому существенному мотиву, заставляющему интерниста задумываться над радикальным лечением холецистита оперативным путем в латентном периоде, т. е. при относительных показаниях к операции Мы не можем уже теперь ограничиваться представлением о желчно-каменной болезни, как о местном заболевании, которое должно бесследно иссчезнуть после удаления камня и иссечения пузыря. Большое число клинических и экспериментальных фактов приводит нас к представлению о желчно каменной ботезни, как о проявлении нарушения обмена холестерина (Aschoff и Bacmeister, Peirce, Mc Nee, Chauffard, Thannhauser и мн. др.), стоящем, может быть, в тесной зависимости от дисфункции некоторых желез внутренней секреции, напр. надпочечников (Chauffard, Grigant, Пономарев, Ciaccio и др.) или недостаточной функции самой печени. Само собою разумеется, что при таком наличии холестеринового диатеза, как конституциональной особенности организма, радикальная операция оказывается неидентичною с радикальной терапией.

Но дело оказывается еще значительно сложнее. Мы знаем теперь хорошо, что, даже при наличии камня, решающую роль для возникновения заболевания играют инфекция и предрасполагающий к ней застой желчи. Если инфекция и удаляется с иссеченем желчного пузыря и хирургическим дренажем желчных путей, то после заживления раны условия для застоя желчи далеко невсегда исчезают.

В происхождении этого застоя желчи, являющегося, по мнению всех патологов и клиницистов (Naunyn, Aschoff, Singer, Kehr и мн. др.) наиболее существенным моментом в патогенезе воспаления желчного пузыря, играют важную роль обстоятельства, до последнего времени вовсе не принимавшиеся в расчет. Старые работы Leichtenstern’а, указывавшие на значение сфинктера Oddi для отделения желчи, и анатомические данные Helly и Hendrikson’а об этом мускуле получили совершенно новое освещение, благодаря экспериментальным исследованиям Westphal’я, Eiger’а, Reach’а, Okada и др. Авторы эти, в особенности Westphal, — изучая функцию богатого нервного аппарата желчных путей, выяснили огромную роль парасимпатической и симпатической систем, определяющих желчеотделение путем весьма сложного синхронического механизма, иннервируемого n. vagus и состоящего в одновременном расслаблении тонуса сфинктера Oddi и сокращении желчного пузыря. Расстройство этой гармонической работы, при которой сфинктер всегда находится в состоянии определенного тонического сокращения, ведет к дискинезии аппарата и к длительному застою желчи.

Не останавливаясь здесь на весьма широких перспективах, открываемых этим новым учением о значении функциональных расстройств сфинктера Oddi в происхождении холециститов, скажу только, что именно в этом спазме сфинктера Oddi многие авторы склонны видеть причину рецидивов после хирургического лечения желчно-каменной болезни, а интернисты за последнее время именно эту дискинезию и спазм сфинктера ставят во главу угла, как причину длительных застоев во всей системе желчных путей (Westphal, v. Bergmann, Singer, Umber и мн. др.). Американский автор Kaufmann считает cholelithiasis и cholangitis результатом спазмофилии, где спазм сфинктера Oddi является результатом общего расстройства вегетативной нервной системы с наклонностью к спазмам, и описывает даже случай «висцеральной тетании» с явлениями желтухи вследствие спазма сфинктера Oddi, — случай, хорошо излеченный препаратами кальция.

Дискинезия желчных путей, как весьма частый и практически важный момент для об’яснения застоя желчи, заставляет нас, между прочим, пересмотреть очень интересный вопрос о чисто-нервной желтухе, т. наз. «icterus ex emotione» старых авторов, вызывавшей такие большие сомнения у позднейших клиницистов, и дает обоснование всем известному факту происхождения приступов желчной колики под влиянием душевных волнений.

Нет сомнения, — и в этом согласны как интернисты, так и хирурги, — что сфинктеру Oddi и парасимпатической нервной системе принадлежит исключительно-важная роль в патогенезе застоя желчи, а, следовательно, и в инфекции желчных путей со всеми вытекающими отсюда последствиями. Следовательно, едва-ли можно считать даже хирургическое вмешательство радикальным во всех случаях холецистита, а также признавать правильным выставляемое некоторыми хирургами требование о раннем хирургическом вмешательстве во всех случах cholelithiasis и cholecystitis и об операции в латентном периоде этих заболеваний.

Все три указанные обстоятельства, — сравнительно высокая смертность при операциях, рецидивы после операций и новейшие представления о патогенезе заболеваний, — ведут к необходимости широко применять консервативное лечение воспаления желчного пузыря и желчных путей, каковое лечение и является ежедневной практической задачей каждого врача.

При таком лечении желчно-каменной болезни мы не можем уже ставить себе целью удаление желчных камней, растворяя их, как то думали раньше. Не говоря уже о долголетнем клиническом опыте, который учит нас, что ни «специфические» средства от желчно-каменной болезни, ни многолетнее лечение минеральными водами обычно не растворяют желчных камней, экспериментальные исследования последнего времени (Willheim и др.) определенно указывают на безнадежность самой попытки растворить камень в желчных путях. В этом отношении не лишены интереса опыты Aoyama, из Института Asvhoff’а, показавшие, что есть большая разница между растворением камня in vitro и іn vivo, и что камни из желчного пузыря человека растворяются в бычачьей желчи и увеличиваются в весе, если их держать в желчи человека. Aschoff полагает даже, что, если-бы и удалось расщепить в организме холестериновый камень, напр., назначением дезоксихолата (Rosin), то это повело-бы нестолько к удалению камней, сколько к увеличению числа их в желчном пузыре, т. е. к совершенно противоположному результату, чем имелось в виду при назначении растворяющего камни средства.

Целью консервативного лечения является, следовательно, не растворение желчных камней, а борьба с воспалительными процессами, легко возникающими и рецидивирующими при застоях желчи. Уже старые авторы очень хорошо учитывали значение последних для появления холецистита и печеночной колики; отсюда и рекомендуемая ими терапия, как частые приемы пищи, соответствующая одежда, не давящая на область печени, прогулки и, наконец, — что всегда считалось особенно важным, — тщательное опорожнение кишечника с назначением тех или иных слабительных и желчегонных. Все эти методы борьбы с застоем желчи играют несомненно большую роль и при курортном лечении, где соответствующий режим обязателен для получения желательного результата от лечения минеральными водами.

Однако за последнее время мы имеем новые пути в борьбе с застоем желчи, лежащим в основе воспалений желчных путей и особенно их рецидивов. Работы Meltzer’a, Lyon’a, Stepp’a и большого ряда др. авторов показали, что введением некоторых веществ в 12-перстную кишку удается получить темно-бурого цвета желчь, по своим физическим и клиническим свойствам вполне совпадающую с «пузырной желчью» Павлова, Doyon’а, Rost’а, Klüpfel’я и Klée. Этот метод искусственного опорожнения желчного пузыря введением 10% раствора пептона, 25% раствора сернокислой магензии и эмульсии ol. olivarum показал, что имеется возможность введением через дуоденальный зонд этих веществ систематически бороться с застоем желчи в желчных путях или, другими словами, производить «внутренний дренаж» желчных путей. Не останавливаясь на диагностическом значении дуоденального зондирования для распознавания заболеваний желчных путей, — вопроса, имеющего в клинике большое значение и проверенного, по моему предложению, моими сотрудниками Дайховским и Рахлиным, на нашем матерьяле, я хочу остановиться на терапевтическом значении введения в duodenum веществ, вызывающих опорожнение желчного пузыря. Метод Lyon’а, состоящий в систематическом вливании в duodemum 25% раствора сернокислой магнезии, в настоящее время очень распространен, и имеется уже большая, особенно американская литература, указывающая на очень хорошие результаты, получаемые при лечении холециститов этим способом. Umber и Allard в Германии также видели отличные результаты от этого лечения, а последний автор описывает даже 6 случаев отхождения камней через кишечник после вливания в duodenum ЗОО к. см. 15% раствора magnesiae sulfuricae (38°) и оливкового масла. Не останавливаясь пока на результатах, полученных лично нами при лечении холециститов вливаниями в duodenum веществ, вызывающих опорожнение желчного пузыря и появление т. н. «пузырной» желчи, — результатов, скажу уже теперь, несомненно благоприятных, — я позволю себе обратить внимание только на то, что, по наблюдениям, сделанным в моей клинике, из всех веществ, вызывающих опорожнение желчного пузыря при введении их в duodenum, особенно хороший результат дало применение прованского масла. По наблюдениям Дайховского и Рахлина оно является лучшим раздражителем для получения т. н. В-желчи Lyon’а, т. е. «пузырной» желчи.

В нескольких случаях, где с диагностической целью повторно применялось дуоденальное зондирование с вливанием теплого оливкового масла, мы, как-бы совершенно неожиданно, получили отличный и терапевтический эффект. Так, одна больная, татарка 25 лет, уже несколько лет страдавшая рецидивирующим холециститом с тяжелыми припадками печеночной колики и только что вернувшаяся из Серноводска, где она без результата провела систематическое курортное лечение, будучи подвергнута повторному дуоденальному зондированию с вливанием теплого масла с целью выяснить форму холецистита в виду предстоящей операции холецистэктомии, уже после трех вливаний масла заявила, что приступы колики у нее исчезли, и явления холецистита стихли; больная настаивала на продолжении зондирования, считая, что оно очень помогает ей; после 7 вливаний масла боли прошли совсем, и больная почувствовала себя настолько хорошо, что операция была отложена.

Этот и другие подобные случаи благоприятного влияния оливкового масла на течение холецистита, наблюдавшиеся мною, дают мне основание рекомендовать этот метод консервативного лечения холециститов, основанный на современном взгляде на патогенез холецистита, как результата застоя и инфекции желчных путей с одной стороны и дискинезии желчных путей — с другой. Особенно благоприятное влияние именно оливкового масла на течение болезни я об’ясняю себе особенным свойством растительного масла разрешать спазмы полых органов. Это противоспастическое влияние прованского масла использовал в свое время Cohnheim, предложивший лечить пилороспазм, сопровождающий некоторые формы язв привратника, назначением больших доз прованского масла. Это же свойство горячего масла разрешать спазм легло в основу предложенного мною метода лечения дизентерии клизмами из горячего масла, — метода, опубликованного мною в 1921 г. и, кстати сказать, с неизменно большим успехом применяемого у меня в клинике до сих пор.

Успех, получаемый при дуоденальном вливании оливкового масла, является далеко неслучайным. Мы видели, какое огромное значение имеет застой желчи в происхождении рецидивов разбираемой болезни, и какую исключительную роль играет дискинезия желчных путей в появлении этого застоя (Westphal). В этой дискинезии первое место занимает спазм сфинктера Oddi, и неудивительно поэтому, что теплое масло, разрешая этот спазм, устраняет препятствие к оттоку желчи и содействует восстановлению синхронического расслабления сфинктера Oddi и сокращения желчного пузыря, — весьма тонкого механизма, нарушение функции которого вовсе не требует всегда наличия грубых анатомических процессов, а часто является результатом уже одного изменения тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, может быть, под влиянием одних психических раздражителей.

Влияние различных средств на опорожнение желчного пузыря при дуоденальном введении их можно рассматривать, как своего рода некровавый внутренний дренаж желчных путей, как и называют этот метод Lyon’а американские авторы (Smities и др.). В виду особенно хороших результатов, полученных при вливании в duodenum прованского масла, — результатов, основанных, на мой взгляд, нетолько на желчегонном действии жира, но, главным образом, на противоспастических его свойствах, систематические дуоденальные вливания прованского масла с особенным основанием можно считать методом «внутреннего дренажа» желчных путей.

Это установленное в клинике ad oculos благоприятное влияние на опорожнение желчного пузыря прованского масла дает мне основание вернуться к очень старому вопросу о лечении желчно-каменной болезни, а, следовательно, и холециститов без наличия камней, прованским маслом. Растительное масло применяется уже давно при лечении печеночных колик, как народное средство. С. И. Боткин говорит о нем. как о способе лечения, употребляющемся у нас в народе, весьма распространенном и небезуспешном. В Америке лечение маслом применялось индийцами, очевидно, очень давно. Есть основания думать, что еще в 1616 году оно было предложено Citois против свинцовой колики (тоже заболевания характера спастического) и в XVII столетии применялось врачами, но было потом основательно забыто. В науку метод лечения оливковым маслом был введен только в 1880 г. канадским врачем Kennedy и вызвал большой интерес во всех странах. Метод этот нашел много последователей в Америке и в Англии, особенно же во Франции и лице Chauffard’a и Dujardin-Beaumetz’а, в Германии — Rosenberg’а; в русской литературе появились в 90-х годах работы Кишкина, Шульца, Цукермана, Троицкого и др. С. П. Боткин еще раньше отмечает, что видел людей, которые говорили, что под влиянием масла приступы печеночной колики у них кончались очень легко, стали бывать реже, но сам к этому способу он не прибегал.

В последнее время большим защитником лечения прованским маслом является старый венский клиницист G. Singer, который уже в 1901 г. демонстрировал благоприятно протекавшие случаи желчно-каменной болезни под влиянием лечения прованским маслом и до сих пор не перестает указывать на хорошие результаты этого способа лечения. «Я, — говорит Singer, — не боюсь, что меня зачислят в «масляные доктора» («Oeldoktoren»), как одного из видов знахарей; я не стремлюсь к изгнанию камней, но одно я видел с большим постоянством: наступает покой, прекращаются боли, и воспалительные явления купируются».

Уже много лет я также применяю прованское масло при лечении желчно-каменной болезни и холециститов и видел ряд весьма хороших результатов, когда приступы колик и боли в области желчного пузыря, не поддававшиеся курортному лечению, надолго исчезали и давали возможность обойтись без хирургического вмешательства, причем работоспособность больного восстанавливалась. Конечно, здесь дело идет не о таких случаях, где лихорадочные движения температуры, лейкоцитоз со  сдвигом лейкоцитарной формулы влево, желтуха, перитонеальные явления — заставляют настаивать на хирургическом вмешательстве, даже если оно и не даст радикальнаго излечения. Дело идет о той массе больных, у которых время от времени бывают печеночные колики, и особенное тех, где в светлые промежутки между приступами колик остаются болезненность в области пузыря, гиперэстезия соответствующей чувствительной зоны, мышечное напряжение брюшной стенки, боли при физических напряжениях, словом, имеется налицо весь тот симптомокомплекс, который, не представляя непосредственной опасности для жизни, в значительной мере мешает, однако, больному, отравляет его существование и временами ставит под знак вопроса его работоспособность. А таких больных особенно много и, как мы видели, в рабочих и крестьянских массах. Здесь оперативное лечение — метод выбора, и в этих именно случаях следует прибегать к лечению маслом.

Механизм благоприятного влияния оливкового масла на течение желчно-каменной болезни, установленного и многовековым народным опытом, и многочисленными наблюдениями клиницистов разных стран, всегда оставался несовсем ясным, и ему давали очень разноречивые об’яснения. В то время, напр., как Virchow говорил, что оливковое масло, всасываясь кишечником и появляясь в печени, всасывается там эпителием желчных путей, другие авторы (Сhauffard и Dupré) убедились, что оно никогда не попадает из кишечника в желчные пути. Rosenberg считал экспериментально доказанным желчегонное действие оливкового масла и находит, что оно сильнее других желчегонных средств. Троицкий на основании экспериментальных исследований на животных нашел, что от больших доз масла получается всегда один и тот же эффект-усиление секреции желчи с разжижением ее. Все эти старые экспериментальные наблюдения получают в настоящее время совершенно иное освещение после новейших работ Westphal’я, Reach’a, Okada с одной стороны и Meltzer’а, Lyon’а, Stepp’а — с другой. Мы на основании этих исследований получаем возможность подвести новую базу под эмпирически установленный метод лечения желчно-каменной болезни, resp. холецистита, оливковым маслом; надо считать весьма вероятным, что значительная часть успеха этого простого и весьма действительного метода сводится к разрешению спазма сфинктера Oddi и улучшению желчеотделения в связи с опорожнением желчного пузыря. Этим путем устраняется, вероятно, одно из существенных обстоятельств, способствующих воспалению желчного пузыря, — застой желчи. Конечно, известную роль играет здесь и послабляющее действие прованского масла, основанное, может быть, на тех же противоспастических его свойствах для отдельных сокращенных частей кишечника.

Мне кажется, что наиболее существенное возражение, выставляемое против лечения прованским маслом, — наличие в нем большого количества холестерина (Umber), — едва-ли заставит нас отказаться от этого способа лечения, потому что, во-первых, не так велико уже содержание холестерина в обычной дозе растительного масла, применяемой для лечения, а во-вторых, дело здесь идет уже большей частью о свершившемся факте — наличии холестеринового камня и о выпадении в воспаленном пузыре нестолько холестерина, сколько солей кальция и пигментов, а для предупреждения этого выпадения, несомненно, огромное значение имеет своевременное опорожнение желчного пузыря, ограничение застоя желчи и воспалительного процесса в слизистой пузыря, т. е. именно то действие масла, которое можно назвать «внутренним дренажем» желчных путей.

Что касается техники применения прованского масла, то авторы назначают его для этой цели весьма различно. Одни предпочитают большие дозы в 150—200 и даже 400 грм. натощак утром, другие ограничиваются значительно меньшими дозами — в 50—100 грм. Впрочем авторы, предлагавшие прежде большие дозы (Chauffard et Dupré, Singer), отказываются теперь от них, так как при этом наблюдается нередко тошнота и другие диспептические явления. Исходя из представления, что масло влияет, главным образом, расслабляя спазм сфинктера Oddi, я считаю принципиально полезным проделывать это несколько раз в день и поэтому рекомендую больным натощак, за полчаса до обеда и до ужина, принимать от одной до двух столовых ложек чистого прованского масла и должен сказать, что обычно больные отлично привыкают к этому средству. Лечение продолжается не меньше 6 недель и после 2—3 месяцев перерыва должно быть возобновлено даже при отсутствии припадков, как лечение профилактическое. Я не знаю, имеет-ли большое преимущество пред этим простым методом назначения ol. olivarum вливание его дуоденальным зондом. Если в некоторых случаях, при частых припадках печеночной колики, вначале и можно рекомендовать однократное вливание 100—150 грм. теплого прованского масла непосредственно в duodenum, то позднее, для длительного лечения, я считал-бы более полезным 3—4 приема в день меньших доз, а это исключает дуоденальный зонд, вводить который по нескольку раз в день втечение 6 недель едва-ли целесообразно.

Таким образом систематическое назначение прованского масла, действуя противоспастически, расслабляя сфинктер Oddi, содействует правильному оттоку желчи и в этом смысле может считаться так же, как непосредственное введение масла через дуоденальный зонд по методу Meltzer-Lyon’а, «некровавым дренажем» желчных путей.

Весьма целесообразно, как это рекомендуют американские врачи, комбинировать лечение маслом с назначением белладонны, а еще лучше, по моему, — атропина. Во многих случаях, где имелось основание говорить о тяжелых спастических явлениях со стороны вегетативной системы, это было очень уместно и не раз давало мне особенно хорошие результаты.

Само собой разумеется, что лечение прованским маслом далеко не исчерпывает всего нашего арсенала внутренних средств для лечения холецистита. В случаях, где последней является результатом желчно-каменной болезни, успех лечения зависит, конечно, и от правильного назначения диэты (избегать алиментарной холестеринэмпи), от лечения некоторыми медикаментами (atophan, choleval и др.), минеральными водами и физиотерапевтическими процедурами. Из этих последних я позволю себе остановить внимание особенно на систематическом применении тепла, лучше всего в виде грязелечения, и не только в курортной обстановке, но и в виде грязевых лепешек вне курорта, амбулаторно. На большом материале Терапевтической клиники Института я в последние 2 года имел возможность много раз убеждаться в чрезвычайно благоприятном влиянии местного лечения грязью при воспалительных заболеваниях желчного пузыря.

Если среди многочисленных методов консервативного лечения воспалений желчного пузыря я особенно подробно остановился на лечении маслом, то я считал это необходимым не только потому, что многолетний опыт убедил меня, как и многих других клиницистов, в пользе этого лечения, но и потому, что, как мы видели, этот простой, народный, эмпирический метод, нашедший себе много защитников среди врачей, не применялся часто вследствие неясности механизма действия масла и крайне противоречивых данных о процессах, лежащих в основе его хорошего терапевтического эффекта. Теперь, на мой взгляд, после работ Westphal’я, Meltzer’а, Lyon’а, Stepp’а и мн. др. авторов, проливших новый свет на функцию желчного пузыря, на механизм желчеотделения и особенно на роль сфинктера Oddi и его спазма в патогенезе заболевания желчных путей, устраняется это последнее препятствие к применению систематического лечения маслом, так как мы получили хорошее теоретическое обоснование для хорошего терапевтического средства.

Chauffard et Dupré, говоря о лечении прованским маслом желчно-каменной болезни в 1887 году, писали: «Si la physiologie pathologique ne nous montre pas bien le comment de l’amelioration ainsi obtenue, la clinique, qui ne pent en contester la realité, a le droit de s’en approprier le bénefice». Теперь, когда теоретическое обоснование этого метода становится значительно более ясным, положение дела изменилось, и мне кажется, что этого вполне достаточно, чтобы лечение холециститов и желчно-каменной болезни прованским маслом заняло в арсенале практического врача то место, которое оно, в качестве лечебного и профилактического средства, издавна уже занимает в народной медицине разных стран.

 

Prof. R. A. Luria (Kasan). Zur Behandlung der Cholecystopathien mit der s. g. «innere Drainage» - Methode.

Die Cholecystopathien sind sehr in den schwerarbeitenden Volksschichten verbreitet; unter 219 Fallen hat der Verfasser auf seiner Klinik Arbeiter—37,7%, Angestellte—29,1%, Hauswirtinnen—27,7% und Bauern—8.5% sohen können. Die Mehrzal der Gallenblasenerkrankungen gehört trotz der glänzenden Fortschritte der Chirurgie in das Gebiet der konservativen Behandlung, (lessen Hauptaufgabe in der Bekämpfung der Gallenstauung liegt. Die Verwirrung der Innervation mit Spasmus des Sphinkters Oddi und die Dyskinesie der Gallenwege abhängich von der Thätigkeit des vegetativen Nervensystems ist eine der wichtigsten Ursachen dieser Stauung. Die systematische warme Oeleinfüllung durch die Duodenalsonde wirkt erschlaffend auf den Spasmus des Sphinkters Oddi und kann mit Recht eine Methode «der inneren Drainage» genannt werden, weil sie wirklich die Gallenstauung gut beseitigt. Der Verfasser wendet schon seit vielen Jahren bei verschiedenen gutartigen rezidivirenden Cholecystopathien mit besten Erfolge die systematische Oelbehandlung per os an und glaubt, (lass die alte, seit uralter Zeit in der Volksmedizin verschiedener Länder bekannte Methode hat jetzt in der Lehre der Dyskinesie der Gallenwege neue Grundlagen bekommen und kann zur Bekämpfung der Gallenstauung, als Methode «der inneren Drainage» viel häufiger bei der Behandlung der Cholecystopathien angewendet werden.

About the authors

R. A. Luriya

Therapeutic Clinic of the State Institute for the improvement of doctors named after V.I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

prof.

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files