Chronicles of A.I. Pospelov Moscow Society of Dermatovenereologists and Cosmetolo-gists (MSDV was founded on October 4, 1891). Bulletin of the MSDV № 1151

Full Text

ОТ РЕДАКЦИИ

21 февраля 2023 года состоялось очередное, 1151-е заседание Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А.И. Поспелова. Заседание проводилось в очном формате. Присутствовало 105 участников.

В Президиуме конференции: Председатель Правления МОДВ чл.-корр. РАН, проф. О.Ю. Олисова, проф. Е.С. Снарская, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО ЦГМА Управления делами Президента РФ к.м.н. А.Б. Яковлев.

Перед началом клинической части, по традиции, проведён приём новых членов организации. Было подано 4 заявки на вступление в МОДВ от ординаторов Российской государственной медицинской академии непрерывного последипломного образования (РМАНПО) и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. По итогам открытого голосования все кандидаты приняты в члены МОДВ единогласно.

В Повестке дня заседания:

1. Клинические случаи:

Фульминантная розацеа (Егорова Е.П., ГНЦ дерматовенерологии и косметологии);

Туберкулёзная волчанка (Маркелова Е.Ю., Теплюк Н.П., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова).

2. Научные доклады:

Традиции и инновации в терапии зудящих дерматозов (Снарская Е.С., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова);

Лечение пациентов с базальноклеточным раком кожи с помощью селективной лазерной деструкции (Сайтбурханов Р.Р., ГНЦ дерматовенерологии и косметологии);

Новые методы диагностики грибовидного микоза (Амшинская Д.Р., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова).

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ПОВЕСТКИ ДНЯ ЗАСЕДАНИЯ

Фульминантная розацеа

(Егорова Е.П., ГНЦ дерматовенерологии и косметологии)

G. Plewig и соавт. описали в 1992 году тяжёлый вариант розацеа и предложили название «rosacea fulminans». Это редкое кожное воспалительное заболевание, поражающее преимущественно женщин.

Среди триггерных механизмов ведущую роль играют психологические стрессы, беременность, наличие воспалительных заболеваний кишечника, заболевания щитовидной железы, приём рибавирина и альфа-2b интерферона при лечении гепатита С, приём высоких доз витаминов группы В.

Высыпания локализуются исключительно в области лица, при этом признаки себореи отсутствуют.

Характерные патогистологические признаки: наличие лимфогистиоцитарных инфильтратов, эпителиоидных гранулём с единичными клетками инородных тел, а также разрушенных коллагеновых волокон.

Процесс начинается внезапно (в течение от 1 недели до 1–2 месяцев): на коже лица формируются эритематозные изменения и выраженный отёк, папулы, кисты, множественные абсцедирующие узлы с жёлтыми корками и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абсцедирующих узлов стремительно формируются множественные пустулы; грудь и спина остаются интактными.

 

Заседание МОДВ № 1151 проходит в конференц-зале Клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

MSDC meeting № 1151 takes place in the conference hall of the V.A. Rakhmanov Clinic of Skin and Venereal Diseases Sechenov University.

 

Представлена пациентка 50 лет, у которой внезапно возникли такие высыпания на коже лица. Больная обратилась к инфекционисту, который поначалу выставил диагноз герпеса и назначил лечение валацикловиром; позже в терапию были включены антибиотики.

В клинике ФГБУ «ГНЦ дерматовенерологии и косметологии» назначено лечение ретиноидами (изотретиноин по 30 мг/сут) в сочетании с левофлоксацином. Достигнуто состояние клинической ремиссии.

Туберкулёзная волчанка

(Маркелова Е.Ю., Теплюк Н.П., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова)

Туберкулёзная волчанка ― наиболее распространённая форма кожного туберкулёза в Европе и Индии, возникающая вследствие гематогенного, лимфогенного или смешаного диссеминирования Mycobacterium tuberculosis.

Представлена пациентка 42 лет с высыпаниями в виде бугорков и бляшек в области ушной раковины и щеки слева. Больна 10 лет, наблюдалась у дерматолога с диагнозом атеромы.

При обследовании методом компьютерной томографии в лёгких обнаружены кальцификаты: мелкий кальцинат субплеврально в S2 правого лёгкого и мелкий, относительно плотный очаг (3 мм в диаметре) с относительно чёткими контурами в фиброзных тяжах на уровне бифуркации в S2 правого лёгкого. Единичные мелкие звёздчатой формы субплевральные плотные очаги с чёткими контурами в лёгких. Остаточные изменения после перенесённого туберкулёза лёгких и внутригрудных лимфатических узлов. Данных за активный туберкулёз не выявлено.

При гистологическом исследовании фрагмента кожи в дерме и подлежащих тканях ― многочисленные макрофагально-эпителиоидные гранулёмы с клетками Пирогова–Лангханса и многоядерными клетками типа инородных тел. Гранулёмы одиночные, а также близко расположенные, но не сливающиеся, без лейкоцитов и некроза в центре. При окраске по Ван-Гизону вокруг единичных гранулём тонкие прерывистые коллагеновые волокна без формирования прерывистого кольцевидного фиброза. При окраске по Цилю-Нильсену кислотоустойчивых бактерий не выявлено.

Пациентке назначено лечение: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол в сочетании с гепатопротекторами. Очаги в области левой ушной раковины и щеки регрессировали, на их месте сформировались поверхностные рубчики.

Классификация туберкулёза кожи:

• экзогенный: туберкулёзный шанкр; бородавчатый туберкулёз;
• эндогенный: гематогенный (милиарный, скрофулодерма, гуммозный, волчанка вульгарная), лимфогенный (волчанка вульгарная);
• туберкулиды: папулонекротический; узловатый (индуративная эритема Базена); микропапулёзный (лихеноидный).

Кожные формы составляют 1–2% всех случаев туберкулёза.

В диагностике туберкулёза используют компьютерную томографию лёгких, диаскинтест, люминесцентную микроскопию, биопсию, полимеразную цепную реакцию к Mycobacterium tuberculosis.

Дифференциальный диагноз следует проводить с папулёзными формами саркоидоза, красной волчанкой, гранулематозом Вегенера, туберкулоидным типом лепры, лейшманиозом, сифилитической гуммой, гранулематозной розацеа.

Лечение проводит фтизиатр при участии дерматолога. Первые 2–4 месяца представляют собой интенсивную фазу, когда лечение проводится четырьмя противотуберкулёзными препаратами. Затем наступает поддерживающая фаза, которая длится до 5 месяцев, и в этот период назначаются 2–3 препарата.

Наиболее назначаемые препараты для лечения кожного туберкулёза ― этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин, иногда стрептомицин.

Важно соблюдение режима, рациональное питание, витаминотерапия. В настоящее время имеются существенные сложности во взаимодействии между врачами дерматологами и фтизиатрами.

НАУЧНЫЕ ДОКЛАДЫ

Традиции и инновации в терапии зудящих дерматозов

(Снарская Е.С., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова)

Зуд ― неприятное субъективное ощущение, мотивирующее пациента к расчёсыванию кожи. Зуд может быть пруритоцептивным симптомом различных кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, экзема, крапивница, чесотка и др.) либо патологических состояний (сенильный, ксеротический), а также нейрогенным, психогенным, нейропатическим, аквагенным.

При атопическом дерматите усиливается экспрессия TSLP (тимусный стромальный лимфопоэтин) кератиноцитами в атопичной коже. Это сигнальный путь активации зуда. Тимусный стромальный лимфопоэтин ― ключевой цитокин, продуцируемый эпителиоцитами и активно участвующий в аллергическом воспалении.

При атопическом дерматите и экземе зуд вызван воздействием пруритогенов на три типа нервных волокон ― гистаминзависимые, гистаминнезависимые, другие (в том числе болевые рецепторы).

 

Доклад Е.С. Снарской, профессора кафедры кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

The speaker is E.S. Snarskaya, Professor of the Department Dermatology and Venereology, Sechenov University.

 

В современные программы наружного лечения атопического дерматита обязательно входят меры по исключению контактов с ирритантами и специфическими аллергенами, наружная топическая активная и проактивная противовоспалительная терапия, восстановление и поддержание физиологических функций кожного барьера.

Средства для купирования острого и хронического воспаления в коже: топические глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, кремы и пасты с полидоканолом и окисью цинка. Средства, восстанавливающие водно-липидный барьер рогового слоя эпидермиса (эмоленты): кремы, эмульсии, лосьоны, бальзамы. Средства для бережного очищения кожи: масла и эмульсии для купания и душа, гели.

Стандартное противозудное средство обычно содержит вяжущий (танин), обезболивающий неспецифический (полидоканол) и подсушивающий противовоспалительный (окись цинка) компонент, что помогает перекрыть различные механизмы зуда.

Объём применяемых средств ухода должен превышать объём используемых топических глюкокортикоидов примерно в 10 раз.

Лечение пациентов с базальноклеточным раком кожи с помощью селективной лазерной деструкции

(Сайтбурханов Р.Р., ГНЦ дерматовенерологии и косметологии)

Базальноклеточный рак кожи (базальноклеточная карцинома) ― злокачественная опухоль, образующаяся из неороговевающих клеток, находящихся в базальном слое эпидермиса и корневого влагалища волосяного фолликула. В отсутствии лечения характеризуется медленным распространением и развитием деструкции подлежащих тканей с нарушением функции последних и выраженным косметическим дефектом. Метастазирование наблюдается крайне редко.

В Российской Федерации в 2019 году немеланомные опухоли кожи в структуре заболеваемости составили 10,6% у мужчин и 15,2% у женщин, прирост заболеваемости ― 7,93 и 17,86% соответственно. Средний возраст заболевших 69,7 лет.

 

Обсуждение доклада Р.Р. Сайтбурханова: вопросы от проф. В.В. Владимирова.

Discussion of the report by R.R. Saitburkhanov: A question from prof. V.V. Vladimirov.

 

Алгоритм диагностики базальноклеточного рака кожи включает клинический осмотр и сбор анамнеза, дерматоскопию и/или прижизненную конфокальную лазерную микроскопию, цитологическое и патоморфологическое исследование биопсийного материала, определение стадии заболевания (дополнительные исследования: рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография). После этих обследований выходят на заключительный диагноз.

Основной целью лечения является полное удаление опухоли и максимальное сохранение функции и косметических свойств. Хирургические подходы предлагают наиболее эффективные и действенные варианты для достижения излечения. У некоторых пациентов с высоким риском множественных первичных опухолей (например, с синдромом Горлина, пигментной ксеродермой) показано генетическое консультирование, активное наблюдение и использование профилактических мер.

У пациентов с поверхностным базальноклеточным раком кожи можно рассмотреть такие методы лечения, как местное применение имиквимода, 5-фторурацила, фотодинамическая терапия или криотерапия, даже если показатели излечения могут быть ниже, чем при хирургических методах лечения. Использование никотинамида может быть эффективным для снижения риска развития базальноклеточного рака кожи.

Методы лечения базальноклеточного рака кожи (согласно Федеральным клиническим рекомендациям, 2016–2020): стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки); лучевая терапия; кюретаж и электрокоагуляция; криодеструкция; фотодинамическая терапия; топические средства с противоопухолевой активностью. Рекомендуется использовать радиоволновую или лазерную хирургию с помощью СО₂-лазера для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век, в том числе с целью проведения биопсии при диффузных формах базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век для уменьшения её размеров и проведения лучевой терапии в рамках комбинированного лечения.

Взаимодействие лазерного излучения с биологическими тканями подразделяется на селективное и неселективное.

Селективное лазерное излучение включает лазерную коагуляцию, поглощение фотонов лазерного излучения хромофорами кожи с преобразованием световой энергии в тепловую (что приводит к разрушению хромофора), неодимовый лазер Nd:YAG, пульсирующий лазер на красителе PDL. Неселективное лазерное излучение включает лазерную абляцию, ликвидацию участка живой ткани непосредственно под действием на неё фотонов лазерного излучения, углекислотный лазер CO₂, эрбиевый лазер Er:YAG.

Лазерное излучение при достижении определённого уровня интенсивно поглощается молекулами тканевой воды. При таких условиях происходит быстрый разогрев воды, а от неё ― и неводных компонентов ткани. Следствием этого являются взрывное испарение тканевой воды (эффект вапоризации) и извержение водяных паров вместе с фрагментами клеточных и тканевых структур за пределы ткани с формированием абляционного кратера. Вместе с перегретым материалом из ткани удаляется и бóльшая часть тепловой энергии. Вдоль стенок кратера остаётся узкая полоска разогретого расплава, от которого тепло передаётся на окружающие интактные ткани.

Эффективность лазерного лечения базальноклеточного рака кожи можно повысить за счёт селективной лазерной коагуляции под контролем оптической когерентной томографии или прижизненной конфокальной лазерной микроскопии.

Новые методы диагностики грибовидного микоза

(Амшинская Д.Р., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова)

Лимфомы кожи – заболевания, обусловленные клональной пролиферацией атипичных Т- или В-лимфоцитов в коже. Грибовидный микоз — наиболее часто встречающаяся Т-клеточная полиморфная трёхстадийная лимфома. Именно трёхстадийная форма Алибера–Базена на сегодняшний день считается классическим проявлением грибовидного микоза (mycosis fungoides в англоязычной литературе).

Несмотря на комплексный подход в диагностике грибовидного микоза, среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляет 3–4 года, и может превышать четыре десятилетия, что влияет на дальнейший прогноз течения заболевания.

Выживаемость при грибовидном микозе и синдроме Сезари зависит от стадии заболевания. Исследования показали, что 5-летней выживаемости достигают 80–90% пациентов с I стадией грибовидного микоза, 60–70% со II стадией, 40–50% с III стадией, 25–35% с IV стадией.

Диагностика грибовидного микоза включает комплексную оценку клинической картины заболевания, гистологическое исследование кожи с применением иммуногистохимических методов, определение реаранжировки гена Т-клеточного рецептора.

В 1993 году командой учёных под руководством V. Ambros была выделена и описана первая молекула микроРНК, задействованная в развитии нематоды Caenorhabditis elegans. МикроРНК (англ. microRNA, miRNA) ― это малые некодирующие молекулы РНК (длиной 19–25 нуклеотидов), участвующие в посттранскрипционной регуляции экспрессии генов в многоклеточных организмах, влияющие как на стабильность, так и на трансляцию мРНК. Главный эффект микроРНК ― подавление экспрессии генов, мРНК которых имеет участок комплементарной последовательности микроРНК. С момента открытия микроРНК у человека было описано более 1500 представителей этого класса молекул: они принимают участие во многих биологических процессах ― апоптозе, пролиферации, дифференцировке клеток и метастазировании опухолей. МикроРНК осуществляет «выключение» экспрессии своих генов-мишеней, причём выбор мишеней определяется последовательностью микроРНК.

Первыми провели исследование miR-155, miR-203 и miR-205 в плазме крови пациента с грибовидным микозом Nina Dusílková и Petra Bašová (2017). Авторы отметили, что микроРНК в плазме крови данных пациентов стабильны и устойчивы к деградации РНК.

Авторы доклада провели собственное исследование в Клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Были исследованы микроРНК у 50 больных, 30 из которых страдали грибовидным микозом, 20 ― мелкобляшечным парапсориазом. В результате были выведены статистические закономерности и получены данные по референсным значениям микроРНК у больных грибовидным микозом и доброкачественными лимфопролиферативными заболеваниями (мелкобляшечный парапсориаз): mir-223, mir-16, mir-711, mir-326, miR-663, miR-423.

Дальнейшее изучение микроРНК позволит повысить эффективность ранней диагностики грибовидного микоза и может быть рекомендовано для использования в клинической и амбулаторной практике дерматологов и онкологов.

About the authors

Alexey B. Yakovlev

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Author for correspondence.
Email: ale64080530@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7073-9511
SPIN-code: 6404-7701

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, 19 Marshala Timoshenko str., Moscow, 121359

Ivan S. Maximov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: maximov.is@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2850-2910
SPIN-code: 1540-1485

Assistant 

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files