Efficacy of two-stage approach for interventional treatment of coexistent atrial fibrillation and typical atrial flutter for sinus rhythm maintenance in long-term: a prospective controlled clinical trial

Full Text

Список сокращений

ААТ — антиаритмическая терапия

ИЛВ — изоляция лёгочных вен

КТП — кавотрикуспидальный перешеек

РЧА — радиочастотная абляция

ТП — трепетание предсердий

ФП — фибрилляция предсердий

ЭКГ — электрокардиограмма

ОБОСНОВАНИЕ

Оптимизация подходов к интервенционному лечению фибрилляции предсердий (ФП) является одной из важных проблем современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в связи c неудовлетворительными результатами лечения и социально-экономической значимостью проблемы. Эффективность лечения может снижаться в связи с наличием сопутствующих нарушений ритма сердца. Известно, что типичное трепетание предсердий (ТП) диагностируется в 35% случаев у больных с ФП [1–5]. По мнению разных авторов, высокая частота встречаемости типичного ТП у больных с ФП может объясняться единством патогенетических процессов данных нарушений ритма сердца [2, 3], при этом наличие типичного ТП рассматривается как предиктор рецидивирования ФП после восстановления синусового ритма [2, 3].

Основные методы хирургического лечения ФП и типичного ТП представлены катетерными технологиями — радиочастотной или криобаллонной изоляцией лёгочных вен (ИЛВ). При лечении типичного ТП радиочастотная абляция (РЧА) кавотрикуспидального перешейка (КТП) является первой линей терапии (класс I, уровень доказательства В). Данному подходу в большинстве случаев отдаётся предпочтение перед длительным приёмом антиаритмических препаратов [6, 7].

В серии фундаментальных работ J. Cox с соавт. [8] сформулировали гипотезу патогенеза ФП, согласно которой ТП является одним из возможных механизмов поддержания ФП. В случае выбора тактики «контроль ритма» и отбора пациента на интервенционное лечение ФП с сопутствующим типичным ТП всегда встаёт вопрос о тактике хирургического лечения двух нарушений ритма сердца. Литературные данные по этому вопросу неоднозначны. С одной стороны, авторы отмечают, что после РЧА КТП в связи с типичным ТП в течение года у пациентов могут отмечаться пароксизмы ФП [9–12]. Ряд исследователей отмечает, что дополнительная профилактическая ИЛВ у пациентов, страдающих лишь типичным ТП, может снизить вероятность развития ФП в отдалённом периоде [13].

Представление о единстве патогенетических процессов ФП и типичного ТП также нашло отражение в ряде работ, авторы которых приходят к заключению, что если типичное ТП было зарегистрировано до интервенционного лечения ФП или выявлено во время операции, целесообразно рассмотреть возможность выполнения РЧА КТП в рамках процедуры катетерной ИЛВ [14, 15]. Стремление минимизировать травматичность операции, сократить её время, снизить риски и уменьшить финансово-экономическое бремя ФП диктует необходимость критичного подхода к выполнению необоснованных вмешательств при интервенционном лечении ФП. Так, L. Gula и соавт. [16] приводят в своей работе данные о том, что одномоментное интервенционное лечение ФП и типичного ТП ассоциировано с более высоким риском осложнений и увеличением стоимости операции по сравнению с этапным устранением нарушений ритма сердца.

Таким образом, в настоящее время применяют три основных подхода: изолированное интервенционное лечение одного из сопутствующих нарушений ритма сердца; одномоментное интервенционное лечение ФП и типичного ТП; этапное интервенционное лечение сопутствующих нарушений ритма сердца.

Частота ранних рецидивов типичного ТП после изолированного интервенционного лечения ФП у рассматриваемой категории пациентов достигает 24% [17]. Интервенционное лечение, направленное лишь на устранение типичного ТП методом РЧА КТП, ассоциировано с частотой рецидива ФП в 50% случаев [18–21], при этом отмечается, что при выполнении ИЛВ и РЧА КТП во время одной процедуры вероятность рецидива ФП может достигает 50% [17, 22–25]. В связи с этим подходы к интервенционному лечению сопутствующих ФП и типичного ТП до сих пор не регламентированы, а выбор варианта лечения основан на предпочтениях хирурга и сложившейся практике в медицинской организации. Работы, которые описывают отдалённые результаты двухэтапного лечения ФП и ТП как единого процесса, в настоящее время не представлены.

Цель исследования — оценить эффективность длительного удержания синусового ритма при двухэтапном подходе к интервенционному лечению сопутствующих ФП и типичного ТП.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Многоцентровое контролируемое проспективное клиническое исследование. Проведён анализ результатов интервенционного лечения сопутствующих ФП и типичного ТП у 34 пациентов в возрасте 41–82 лет. Медиана возраста составила 65,5 лет, нижний квартиль — 61 год, верхний квартиль — 70 лет. Пациентов женского пола было 11 (32,35%), мужского — 23 (67,65%).

Пациенты распределены на две группы 1:1 (каждый второй пациент распределялся в группу 2; рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования.

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ТП — типичное трепетание предсердий; РЧА — радиочастотная абляция; ИЛВ — изоляция лёгочных вен; КТП — кавотрикуспидальный перешеек; n — количество пациентов.

Fig. 1. Study design.

Note: ФП — atrial fibrillation; ТП — typical atrial flutter; РЧА — radiofrequency catheter ablation; ИЛВ — pulmonary vein isolation; КТП — cavotricuspid isthmus; n — number of patients.

 

Группа 1 («Одноэтапный подход»; n=17): пациенты с ФП и типичным ТП, которым выполнена РЧА КТП в сочетании с радиочастотной катетерной ИЛВ.

Группа 2 («Двухэтапный подход»; n=17): пациенты с ФП и типичным ТП, которым лечение выполнялось в два этапа:

• группа 2.1 («Первый этап»): интервенционное лечение типичного ТП методом РЧА КТП;
• группа 2.2 («Второй этап»): катетерная ИЛВ, которую выполняют в случае рецидива ФП после РЧА КТП.

Антиаритмическая терапия назначалась после завершения вмешательства на 3 месяца, в течение которых возникновение предсердных тахикардий не расценивалось как рецидивирование заболевания — «слепой период». Во время «слепого периода» пациентам назначали антиаритмическую терапию, которую они получали до оперативного вмешательства. Рецидивом ФП и типичного ТП считали наличие зарегистрированных соответствующих нарушений ритма сердца длительностью более 30 сек на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя в 12 стандартных отведениях или при 24-часовом монтировании ЭКГ. Рецидивы ФП и типичного ТП учитывались по окончании «слепого периода» после отмены антиаритмической терапии.

Для проверки рабочих гипотез проведён расчёт объёма выборки при помощи калькулятора, размещённого в среде интернет (https://sealedenvelope.com/power/binary-superiority/) [26]. Работа калькулятора основана на формулах:

^{$n=f\left(\alpha /2, \beta \right)\times \left[p_1\times \left(100-p_1\right)+p_2\times \left(100-p_2\right)\right]/{\left(p_2-p_1\right)}^2$}, (1)

где p₁ — процент «успеха» в контрольной группе (принято как 0,5); p₂ — процент «успеха» в экспериментальной группе (принято как 0,9);

$f\left(\alpha , \beta \right)={\left[{\Phi }^{-1}\left(\alpha \right)+{\Phi }^{-1}\left(\beta \right)\right]}^2$, (2)

где Φ^-1 — кумулятивная функция распределения стандартизированного нормального отклонения; α — пороговый уровень статистической значимости (принят как 0,05); β — вероятность ошибочного неотклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий (принята как 0,2).

Обоснование выбора значений p₁ и p₂:

• частота рецидива ФП после катетерной ИЛВ с одномоментной РЧА КТП может достигать 50% [19, 21, 22, 27], в связи с чем p₁ принято как 0,5;
• несмотря на успешное устранение типичного ТП, вероятность развития пароксизмов ФП после РЧА КТП достигает 50% (первый этап интервенционного лечения) [18, 19, 27];
• следовательно, после первого этапа интервенционного лечения (РЧА КТП) в половине случаев может потребоваться катетерная ИЛВ, при этом эффективность удержания синусового ритма после катетерной ИЛВ у пациентов с изолированной ФП может достигать 91,3% [28];
• следовательно, из 50% пациентов, у которых может ожидаться рецидив ФП после первого этапа интервенционного лечения (РЧА КТП), менее чем у 10% пациентов ожидается рецидив ФП после выполнения второго этапа интервенционного лечения (ИЛВ). Таким образом, кумулятивная ожидаемая эффективность «Двухэтапного подхода» составляет не менее 90%;
• исходя из вышеизложенного, клинически значимым повышением эффективности лечения в случае применения «Двухэтапного подхода» принято увеличение эффективности интервенционного лечения с 50 до 90%. В связи с этим p₂ принято как 0,9.

Таким образом, для достижения мощности исследования 80% при уровне значимости 5% объём наблюдений в каждой группе должен составлять по 17 пациентов в каждой группе.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст пациента старше 18 лет; наличие клинически значимой пароксизмальной и персистирующей ФП (EHRA ≥2a); наличие сопутствующего типичного ТП.

Критерии невключения: постоянная форма ФП; фракция выброса левого желудочка менее 50%; тяжёлая экстракардиальная патология; тромбоз полостей сердца; врождённые и приобретённые пороки сердца, кардиомиопатии; ранее перенесённые операции на открытом сердце; наличие противопоказаний к введению рентгеноконтрастных средств.

Критерии исключения: установленная в ходе исследования непереносимость применяемых лекарственных препаратов; выявление в процессе исследования заболевания в острой стадии, а также их декомпенсации, если требуется проведение соответствующих лечебно-диагностических мероприятий, препятствующих продолжению исследования; нежелание пациента продолжать участвовать в исследовании.

Условия проведения

В период с 2019 по 2022 год оперативные вмешательства выполнялись на базах ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы» (2019–2020 гг.) и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России (2020–2022 гг.). Возможное систематическое смещение компенсировалось тем, что оперативные вмешательства выполнялись одним оператором по одной методике с использованием одного и того же оборудования.

Продолжительность исследования

Запланированная продолжительность исследования в два года увеличилась до трёх лет в связи с пандемией COVID-19. В ходе исследования оценивались промежуточные результаты: сравнивалась частота рецидива ФП в группах 1 (ИЛВ) и 2.1 (выполнен первый этап лечения — РЧА КТП).

Описание медицинского вмешательства

С целью медикаментозного удержания синусового ритма применялись антиаритмические препараты классов IC (лаппаконитина гидробромид) и III (соталол). При выполнении вмешательства использовалась система электроанатомического картирования Carto (Biosense Webster, США) с применением навигационного катетера SmartTouch (Biosense Webster, США). Для верификации двунаправленного блока проведения в области КТП и антральной части лёгочных вен применялись многополюсные катетеры с построением трёхмерной реконструкции соответствующей камеры сердца. Изолированная РЧА КТП выполнялась под местной анестезией. При выполнении ИЛВ проводили эндотрахеальный наркоз. При выполнении оперативных вмешательства применялся единый протокол [29]:

Подготовительный этап оперативного вмешательства (выполняется во всех случаях):

• пункция и канюляция магистральных сосудов выполняется с использованием ультразвуковой навигации;
• пунктируют и канюлируют по проводнику правую внутреннюю ярёмную и правую бедренную вену;
• устанавливают интродьюсеры 6F, в правые отделы сердца проводят диагностические электроды и устанавливают в коронарный синус и правый желудочек; выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

Основной этап операции при выполнении РЧА КТП:

• выполняют трёхмерную реконструкцию правого предсердия; выполняют линейную абляцию КТП (40 Вт, индекс абляции 400);
• верифицируют двунаправленный блок проведения в области КТП.

Основной этап операции при выполнении ИЛВ:

• под транспищеводным или внутрисердечным ультразвуковым контролем в области овальной ямки выполняют транссептальную катетеризацию левого предсердия;
• начинают системную гепаринизацию с поддержанием активированного времени свёртывания 300–400 сек;
• на фоне частой желудочковой стимуляции выполняют контрастирование левого предсердия и лёгочных вен;
• проводят трёхмерную реконструкцию левого предсердия;
• выполняют построение биполярной карты левого предсердия;
• в антральной части левого предсердия выполняют серию линейных аппликаций радиочастотной энергии: 30 Вт — передняя стенка (индекс абляции 400), 25 Вт — задняя стенка левого предсердия (индекс абляции 350);
• верифицируют двунаправленный блок проведения в дистальных отделах лёгочных вен;
• гепарин инактивируют раствором протамина сульфата.

Завершающий этап оперативного вмешательства (выполняется во всех случаях):

• если на фоне РЧА тахикардия не купировалась, то выполняют электрическую кардиоверсию;
• проводят деканюляцию центральных вен с последующим проведением мануальной компрессии сосудистых доступов и наложением давящей повязки;
• проводят рентгенографический и эхокардиографический контроль с целью исключения гемоперикарда и гемопневмоторакса.

Исходы исследования

Конечные точки исследования

Первичная конечная точка: развитие любой предсердной тахикардии в период наблюдения после завершения всех этапов интервенционного лечения по окончании «слепого периода». В группе 1 событие учитывалось после выполнения одномоментного интервенционного лечения (ИЛВ+РЧА КТП), в группе 2 — после завершения второго этапа интервенционного лечения (ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП).

Вторичная конечная точка: развитие любой предсердной тахикардии в группах 1 и 2 в период времени после выполнения первого этапа интервенционного лечения (РЧА КТП) в группе 2.

Анализ в подгруппах

Сравнительная оценка продолжительности оперативного вмешательства и времени рентгеноскопии выполнена в группах 1 (ИЛВ+РЧА КТП), 2.1 (РЧА КТП) и 2.2 (ИЛВ).

Методы регистрации исходов

Для регистрации исходов применяли клинико-анамнестический метод и инструментальные методы исследования, которые были представлены ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях и 24-часовым мониторированием ЭКГ.

Этическая экспертиза

Работа выполнена в рамках исследования «Персонализированный подход к интервенционному лечению фибрилляции предсердий», одобренного локальным этическим комитетом Института Вельтищева Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Протокол N 7 от 10.09.2019). Ранее результаты настоящей работы не публиковались.

Статистический анализ

Статистическая обработка выполнялась при помощи программы Statistica 13 (StatSoft). Количественные признаки представлены в виде Min–Max (Me, IQR), где Min — минимальное, Max — максимальное значение; Ме — медиана, IQR — интерквартильный размах (25–75%Q). При статистических расчётах применялись непараметрические критерии. Расчёт статистической значимости различий непрерывных признаков проводился по методу Манна–Уитни. Для проверки гипотез о независимости номинальных признаков использовались таблицы сопряжённости с оценкой критерия Хи-квадрат Пирсона (Pearson χ2) с вычислением числа степеней свободы (df). Если хотя бы в одной ячейке таблиц сопряжённости ожидаемое явление было меньше 5, то для анализа использовался метод максимального правдоподобия (M-Lχ2). В случае анализа двупольных таблиц использовался точный критерий Фишера (F-test). Для оценки взаимосвязи признаков, измеренных в номинальной шкале, использовался коэффициент ранговой корреляции (r). Для исследования силы связи между номинальными признаками использовался коэффициент Cramer’s V и коэффициент сопряжённости. При оценке функции выживаемости по методу Каплана–Мейера для проверки статистических гипотез использовался F-критерий Кокса.

При проверке статистических гипотез принимался 5% уровень значимости. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась, если вероятность ошибочно её отвергнуть не превышала 5%. Вычисление объёма выборки проводилось при помощи калькулятора, размещённого в интернет-среде [26].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Установлено, что группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и массе тела. При анализе формы течения ФП и выраженности её клинических проявлений, а также классов применяемых антиаритмических препаратов статистически значимых различий в исследуемых группах не выявлено (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Клиническая характеристика пациентов /

Patient’s baseline characteristics

Показатель	Группа 1 (ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции) n=17	Группа 2 (первый этап — РЧА КТП, второй — ИЛВ в случае рецидива ФП) n=17	p
Возраст, лет; Min–Max: Me (Q1; Q3)	50–74: 66 (62; 69)	41–82: 65 (61; 72)	0,796
Пол, n (%)	Женский — 4 (23,53) Мужской — 13 (76,47)	Женский — 7 (41,18) Мужской — 10 (58,82)	0,269
Длительность заболевания, мес Min–Max: Me (Q1; Q3)	1–120: 36 (12; 56)	2–96: 18 (8; 60)	0,605
Дефицит массы тела, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,319*
Нормальная масса тела, n (%)	1 (5,88)	3 (17,65)
Избыточная масса тела, n (%)	3 (17,65)	5 (29,41)
Ожирение	13 (76,47)	9 (52,94)
Пароксизмальная форма ФП, n (%)	15 (88,23)	12 (70,59)	0,197*
Персистирующая форма ФП, n (%)	2 (11,77)	5 (29,41)
Продолжительность ААТ, мес Min–Max: Me (Q1; Q3)	1–120: 36 (12; 56)	2–96: 17 (7; 36)	0,352
ААT IC (лаппаконитина гидробромид)	3 (17,65)	1 (5,88)	0,277*
ААT III (соталол)	14 (82,35)	16 (94,12)
Артериальная гипертензия, n (%)	14 (82,35)	16 (94,12)	0,27737
Сахарный диабет, n (%)	3 (17,65)	7 (41,18)	0,12809
Шкала CHA٢DS٢-VASc >1, n (%)	14 (82,35)	15 (88,24)	0,62722
EHRA ≥3, n (%)	10 (58,82)	11 (64,71)	0,16729
Наличие ишемической болезни сердца, n (%)	2 (11,77)	3 (17,65)	0,62722
Наличие хронической сердечной недостаточности, n (%)	2 (11,77)	8 (47,06)	0,02048
Наличие хронической обструктивной болезни лёгких, n (%)	2 (11,77)	1 (5,88)	0,54188

Примечание. * Уровень значимость вычислялся с использованием таблиц сопряжённости; p — вероятность ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий; n — число пациентов (абс.); Me — медиана: Q1 — первый (нижний) квартиль, Q3 — третий (верхний) квартиль, Min–Max — минимальное–максимальное значение. ФП — фибрилляция предсердий; EHRA (European Heart Rhythm Association) — индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий; CHA2DS2-VASC Score — шкала для оценки риска тромбоэмболических осложнений; ИЛВ — изоляция лёгочных вен; РЧА — радиочастотная катетерная абляция; КТП — кавотрикуспидальный перешеек; ААТ — антиаритмическая терапия.

Note: * The significance level was calculated using contingency tables; p — probability of rejecting a true null hypothesis; n — number of patients; Me — median: Q1 — first (lower) quartile, Q3 — third (upper) quartile, Min — minimum value, Max — maximum value. ФП — atrial fibrillation; EHRA (European Heart Rhythm Association) — Scale of Atrial Fibrillation related Symptoms; CHA2DS2-VASC Score — a scale for assessing the risk of thromboembolic complications; ИЛВ — pulmonary vein isolation; РЧА — radiofrequency catheter ablation; КТП — cavotricuspid isthmus; AAT — antiarrhythmic therapy.

 

Основные результаты исследования

Период наблюдения всех пациентов, включённых в исследование, колебался в интервале 175–730 (Me=730, IQR: 730–730) дней. При оценке первичной конечной точки выявлено, что в группе 1 её достигли 8 (47,06%) пациентов, что статистически значимо (p=0,020) превышает данное событие в группе 2, в которой оно было отмечено у 1 (5,88%) пациента (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Сравнительная оценка результатов интервенционного лечения /

Interventional treatment results in two groups

Показатель	Группа 1 (ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции) n=17	Группа 2 (первый этап — РЧА КТП, второй — ИЛВ в случае рецидива ФП) n=17	p
Рецидив ФП в интервале 3–6 мес после операции, n (%)*	1 (5,88)	3 (17,65)	0,595
Рецидив ФП в интервале 6–12 мес после операции, n (%)*	3 (17,65)	4 (23,53)	0,671
Рецидивы ФП в интервале 12–24 мес после операции, n (%)**	4 (25,53)	1 (5,88)	0,333
Рецидив ФП в интервале 3–24 мес после операции, n (%)**	8 (47,06)	1 (5,88)	0,020
Осложнения, n	2	0	-

Примечание. * В группе 2 учитывались рецидивы ФП после выполнения первого этапа интервенционного лечения: РЧА КТП (Вторичная конечная точка); ** в группе 2 учитывались рецидивы ФП после выполнения второго этапа интервенционного лечения: ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП (Первичная конечная точка); p — вероятность ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий; n — число пациентов (абс.). ФП — фибрилляция предсердий; ИЛВ — изоляция лёгочных вен; РЧА — радиочастотная катетерная абляция; КТП — кавотрикуспидальный перешеек.

Note: * AF recurrence in group 2 after first stage: CTI RFCA (secondary endpoint); ** AF recurrence in group 2 after second stage: PVI in case of AF recurrence after CTI RFCA (primary endpoint); p — probability of rejecting a true null hypothesis; n — number of patients. ФП — atrial fibrillation; ИЛВ — pulmonary vein isolation; РЧА — radiofrequency catheter ablation; КТП — cavotricuspid isthmus.

 

Таким образом, частота удержания синусового ритма при «Одноэтапном подходе» составила 52,94%, при «Двухэтапном» — 94,12%. У всех пациентов, достигших первичную конечную точку, диагностирована ФП. Типичное ТП и другие нарушения ритма сердца не зарегистрированы. При анализе кривых выживаемости выявлено, что вероятность длительного удержания синусового ритма статистически значимо выше при «Двухэтапном подходе» (группа 2: первый этап — РЧА КТП, второй этап — ИЛВ в случае рецидива ФП) по сравнению с «Одноэтапным подходом» (группа 1: ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции) — 94,12 и 52,94% соответственно (p=0,001); рис. 2.

 

Рис. 2. Сравнительная оценка длительного удержания синусового ритма в группах 1 (n=17) и 2 (n=17): вероятность рецидива ФП статистически значимо выше при «Одноэтапном подходе» (ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции) по сравнению с «Двухэтапным подходом» (первый этап — РЧА КТП, второй этап — ИЛВ в случае рецидива ФП).

Примечание. p — вероятность ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий; n — число пациентов (абс.). ФП — фибрилляция предсердий; ИЛВ — изоляция лёгочных вен; РЧА — радиочастотная абляция; КТП — кавотрикуспидальный перешеек.

Fig. 2. Long-term sinus rhythm maintenance comparative assessment in groups 1 (n=17) and 2 (n=17): the probability AF recurrence in “One-stage approach” (PVI+CTI RFCA during the one procedure) is significantly higher than in “Two-stage approach” (First stage — CTI RFCA; Second stage — PVI in AF recurrence patients).

Note: p — probability of rejecting a true null hypothesis; n — number of patients. ФП — atrial fibrillation; ИЛВ — pulmonary vein isolation; РЧА — radiofrequency catheter ablation; КТП — cavotricuspid isthmus.

 

При оценке вторичной конечной точки статистически значимых различий между группами 1 и 2 не выявлено (p=0,671). В группе 1 её достигли 3 (17,65%) пациента, в группе 2 — 4 (23,53%). У всех пациентов, достигших вторичную конечную точку, диагностирована ФП. Типичное ТП и другие нарушения ритма сердца не зарегистрированы.

Дополнительные результаты исследования

Продолжительность вмешательства в исследуемых группах: в группе 1 (ИЛВ+РЧА КТП): 40–110 мин (Me=60, IQR: 50–67); в группе 2.1 (РЧА КТП): 15–45 мин (Me=18, IQR: 15–20); в группе 2.2 (ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП): 52–120 мин (Me=65, IQR: 54–110).

Время рентгеноскопии в исследуемых группах: в группе 1 (ИЛВ+РЧА КТП): 8–30 мин (Me=20, IQR: 16–24); в группе 2.1 (РЧА КТП): 5–25 мин (Me=7, IQR: 6–9); в группе 2.2 (ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП): 6–30 мин (Me=12, IQR: 9–15).

Проведена сравнительная оценка продолжительности вмешательства и времени рентгеноскопии в исследуемых группах (рис. 3, 4). Выявлено, что данные временные характеристики были больше в группе 1 (ИЛВ+РЧА КТП) по сравнению с группой 2.1 (РЧА КТП) (p <0,001) и в группе 2.2 (ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП) по сравнению с группой 2.1 (РЧА КТП) (продолжительность операции — p <0,001; время рентгеноскопии — p=0,013). Данные параметры статистически значимо не отличались в группах 1 (ИЛВ+РЧА КТП) и 2.2 (ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП) (p=0,374 и p=0,028 соответственно).

 

Рис. 3. Сравнительная оценка продолжительности операции в исследуемых группах: p_1–2 <0,001; p_1–3=0,374; p_2–3 <0,001 (n=34).

Примечание. p — вероятность ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий; n — число пациентов (абс.). 1 — ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции (группа 1); 2 — РЧА КТП: «Первый этап» интервенционного лечения (группа 2.1); 3 — ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП: «Второй этап» интервенционного лечения (группа 2.2). ИЛВ — изоляция лёгочных вен; РЧА — радиочастотная абляция; КТП — кавотрикуспидальный перешеек.

Fig. 3. Comparative assessment of the procedure duration in groups: p_1–2 <0,001; p_1–3=0,374; p_2–3 <0,001 (n=34).

Note: p — probability of rejecting a true null hypothesis; n — number of patients. 1 — PVI+CTI RFCA during the one procedure (group 1); 2 — CTI RFCA: first stage (group 2.1); 3 — PVI: second stage (group 2.2). ИЛВ — pulmonary vein isolation; РЧА — radiofrequency catheter ablation; КТП — cavotricuspid isthmus.

 

Рис. 4. Сравнительная оценка времени рентгеноскопии в исследуемых группах: p_1–2 <0,001; p_1–3=0,028; p_2–3=0,013 (n=34).

Примечание. p — вероятность ошибочно отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий; n — число пациентов (абс.). 1 — ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции (группа 1); 2 — РЧА КТП: «Первый этап» интервенционного лечения (группа 2); 3 — «Второй этап» интервенционного лечения (группа 2). ИЛВ — изоляция лёгочных вен; РЧА — радиочастотная абляция; КТП — кавотрикуспидальный перешеек.

Fig. 4. Fluoroscopy time comparative assessment in groups: p_1–2 <0,001; p_1–3=0,028; p_2–3=0,013 (n=34).

Note: p — probability of rejecting a true null hypothesis; n — number of patients. 1 — PVI+CTI RFCA during the one procedure (group 1); 2 — CTI RFCA: first stage (group 2); 3 — PVI: second stage (group 2). ИЛВ — pulmonary vein isolation; РЧА — radiofrequency catheter ablation; КТП — cavotricuspid isthmus.

 

Нежелательные явления

При анализе выявлено, что неблагоприятные события отмечались только в группе 1: развитие пульсирующей гематомы (устранена путём мануальной компрессии в течение суток наблюдения); тампонада сердца на фоне гемоперикарда во время операции у 1 пациента (потребовалось дренирование перикарда, проведение гемостатической терапии на фоне инактивации гепарина).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты данного исследования позволяют оценить эффективность длительного удержания синусового ритма при «Двухэтапном подходе» к интервенционному лечению ФП: первый этап — РЧА КТП; второй этап — ИЛВ в случае рецидива ФП после РЧА КТП (группа 2). «Двухэтапный подход» сравнивался с альтернативной стратегией: ИЛВ и РЧА КТП во время одной операции (группа 1). При анализе отдалённых результатов выявлено, что «Двухэтапный подход» позволяет эффективнее обеспечить длительное удержание синусового ритма по сравнению с «Одноэтапным подходом» (p <0,001).

В отличие от ранее проведённых исследований, в настоящей работе разделённое на два этапа интервенционное лечение ФП и типичного ТП у пациента расценивалось единым процессом с оценкой кумулятивной эффективности после завершения второго этапа интервенционного лечения. Ранее проведённые работы по интервенционному лечению ФП у пациентов при наличии типичного ТП были направлены на решение таких задач, как оценка частоты возникновения ФП после РЧА КТП у пациентов без анамнестических указаний на ФП [30]; сравнительная оценка эффективности двух подходов при наличии у пациентов ФП и типичного ТП (ИЛВ в сочетании с РЧА КТП по сравнению с изолированной РЧА КТП) [16, 25]. В ряде работ проведена оценка целесообразности профилактического выполнения РЧА КТП у пациентов с ФП без наличия анамнестических указаний на типичное ТП. Установлено, что частота возникновения ФП после изолированной РЧА КТП может достигать 50% [18, 25]. Аналогичные данные получены в нашем исследовании при оценке частоты рецидива ФП в группе 2 после первого этапа интервенционного лечения: после выполнения РЧА КТП рецидив ФП отмечен в 23,53% случаев, что превышает таковое значение в группе 1, в которой частота рецидивов ФП составила 17,65% (p=0,671). Несмотря на отсутствие статистической значимости различий, полученные нами данные сопоставимы с результатами исследования APPROVAL, авторы которого пришли к заключению, что ИЛВ в сочетании с РЧА КТП во время одной операции эффективней обеспечивает длительное удержание синусового ритма по сравнению с изолированной РЧА КТП: после отмены антиаритмической терапии отмечалось длительное удержание синусового ритма (64 и 19% случаев соответственно; p <0,001) [25]. В отличие от настоящей работы, в исследовании APPROVAL кумулятивная эффективность длительного удержания синусового ритма после второго этапа интервенционного лечения не оценивалась.

В ходе нашей работы отмечено, что продолжительность вмешательства и время рентгеноскопии были статистически значимо выше (p <0,001) в группе 1 (ИЛВ+РЧА КТП) по сравнению с группой 2.1 (РЧА КТП). Приведённые результаты подтверждают данные ранее проведённых исследований. Так, в исследованиях REDUCE-AF [30] и PReVENT AF [18] авторы пришли к заключению, что одномоментное выполнение РЧА КТП и ИЛВ ассоциировано с увеличением продолжительности вмешательства и времени рентгеноскопии по сравнению с подходом, направленным на изолированное лечение типичного ТП (РЧА КТП). При этом как в нашей работе, так и в ряде других исследований доказано, что при наличии у пациента ФП и типичного ТП выполнение РЧА КТП может обеспечить длительное удержание синусового ритма после отмены антиаритмической терапии [25]. По данным L. Gula и соавт. [16], «Одноэтапный подход» (ИЛВ+РЧА КТП) по сравнению с «Двухэтапным подходом» (РЧА КТП — первый этап; ИЛВ — второй этап в случае рецидива ФП) ассоциирован с более высоким риском осложнений, а также ведёт к значительному увеличению финансовых затрат. Авторы пришли к заключению, что оснований для включения «Одноэтапного подхода» (ИЛВ+РЧА КТП) в рутинную клиническую практику недостаточно с учётом повышенного риска осложнений и финансовых затрат. В нашем исследовании осложнения отмечены только в группе 1 (ИЛВ+РЧА КТП), при этом небольшое количество данных неблагоприятных событий не позволяет провести сравнительную оценку исследуемых групп по данному признаку.

Настоящая работа дополняет исследование L. Gula и соавт. [16], так как позволяет оценить кумулятивную эффективность «Двухэтапного подхода» (РЧА КТП — первый этап; ИЛВ — второй этап в случае рецидива ФП), статистически значимо превышающую эффективность длительного удержания синусового ритма при «Одноэтапном подходе» (ИЛВ+РЧА КТП) — 94,12 и 52,94% соответственно (p=0,001). Объяснение высокой кумулятивной эффективности «Двухэтапного подхода» (РЧА КТП — первый этап; ИЛВ — второй этап в случае рецидива ФП) основывается на фундаментальных работах J. Cox [8, 31], в которых ТП расценивается как возможный механизм индукции и поддержания ФП. Следуя этой парадигме, можно прийти к заключению, что устранение типичного ТП в определённом количестве случаев должно обеспечить длительное удержание синусового ритма, что подтверждается как настоящим, так и ранее проведёнными исследованиями [25].

Таким образом, в случае «Двухэтапного подхода» (РЧА КТП — первый этап; ИЛВ — второй этап в случае рецидива ФП) ИЛВ не выполняется тем пациентам, у которых данная процедура не будет способствовать длительному удержанию синусового ритма. Важно отметить, что РЧА КТП является эффективным способом хирургического лечения типичного ТП с низким процентом рецидивов [32]. В нашем исследовании рецидив типичного ТП не отмечен ни в одном случае, при этом необоснованное выполнение ИЛВ может приводить к развитию инцизионных тахикардий. Так, авторы исследования Triple A пришли к заключению, что причиной рецидива ФП являлась несостоятельность абляционной линии в антральной части лёгочных вен [33]. Данное обстоятельство, по их мнению, также может объяснять большую частоту рецидивов ФП у пациентов, которым было выполнено ИЛВ и РЧА КТП во время одной операции (группа 1). Следуя парадигме, при которой типичное ТП может являться триггером или механизмом поддержания ФП, выполнение ИЛВ на первом этапе лечения данной категории пациентов, по мнению авторов настоящего исследования, нецелесообразно.

Ограничения исследования

Ограничения настоящего исследования, которые могли повлиять на результаты: в случае рецидива ФП после ИЛВ по этическим соображениям не проводилось внутрисердечное электрофизиологическое исследование; пациентам не выполнялась имплантация петлевых регистраторов, применение которых могло бы объективизировать развитие рецидивов предсердных тахиаритмий в послеоперационном периоде; для электрической ИЛВ от миокарда предсердий применялся только метод радиочастотной абляции, сравнение с криобаллонной абляцией не проводилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

«Двухэтапный подход» (РЧА КТП — первый этап; ИЛВ — второй этап в случае рецидива ФП) обеспечивает более эффективное удержание синусового ритма по сравнению с «Одноэтапным подходом» (ИЛВ+РЧА КТП во время одной операции) — 94,12 и 52,94% соответственно (p=0,001).

Изолированное выполнение РЧА КТП при наличии сопутствующих ФП и типичного ТП ассоциировано с рецидивом ФП в 23,53% случаев и характеризуется меньшей продолжительностью вмешательства и рентгеноскопии по сравнению с подходом, при котором одномоментно выполняется ИЛВ и РЧА КТП (p <0,001).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.А. Хамнагадаев — руководство исследованием, выполнение оперативных вмешательств, написание текста статьи; И.А. Ковалев, И.И. Хамнагадаев — поисково-аналитическая работа, написание статьи; И.А. Булавина — статистическая обработка материала, участие в лечении пациентов, написание текста статьи, М.Л. Коков — подготовка иллюстраций, написание текста статьи, А.С. Зотов — отбор пациентов, написание текста статьи, А.В. Троицкий, М.А. Школьникова, Л.С. Коков — планирование исследования, обсуждение результатов исследования. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Authors’ contribution. I.A. Khamnagadaev — participation in the operation, processing and discussion of the results of the study, writing the manuscript; I.A. Kovalev, I.I. Khamnagadaev — search and analytical work, writing the manuscript; I.A. Bulavina — statistical processing of the material, participation in the treatment of patients, writing the text of the article; M.L. Kokov — preparation of illustrations, writing the manuscript; A.S. Zotov — selection of patients, writing the manuscript; A.V. Troitsky, M.A. Shkolnikova, L.S. Kokov — research planning, discussion of research results. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Funding source. The study had no sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Competing interests. The authors declare that there is no conflict of interests.

Благодарности. Авторы выражают признательность доктору медицинских наук, профессору кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного постдипломного образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессору кафедры медицинской кибернетики и информатики медико-биологического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России Ребровой Ольге Юрьевне за консультативную поддержку по вопросам дизайна исследования, вычисления объёма выборки и описания результатов статистической обработки данных.

Acknowledgments. The authors express their gratitude to the Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Endocrinology of the Institute of Higher and Additional Postgraduate Education of the Federal State Budgetary Institution National Research Center for Endocrinology of the Ministry of Health of Russia, Professor of the Department of Medical Cybernetics and Informatics of the Faculty of Biomedical Science of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education of the Russian National Research Medical University. N.I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation Rebrova Olga Yurievna for consulting support on the design of the study, calculation of the sample size and description of the results of statistical data processing.

About the authors

Igor A. Khamnagadaev

Endocrinology Research Centre; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: i@khamnagadaev.ru
ORCID iD: 0000-0002-9247-4523
SPIN-code: 6338-4990

MD, PhD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Igor A. Kovalev

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: igor.kovalev64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8195-5682
SPIN-code: 5024-6323

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Irina A. Bulavina

Moscow City Clinical Hospital in honor of V.M. Buyanov

Author for correspondence.
Email: doctoroirb@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6267-3724
SPIN-code: 1275-2773
Russian Federation, Moscow

Mikhail L. Kokov

Russian State Agrarian University — Moscow Timiryazev Agricultural Academy

Email: mikhailkokov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4766-5213
Russian Federation, Moscow

Aleksandr S. Zotov

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies

Email: zotov.alex.az@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0494-0211
SPIN-code: 9315-6570

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Aleksandr V. Troitskiy

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies

Email: dr.troitskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2143-8696
SPIN-code: 2670-6662

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Igor I. Khamnagadaev

Belgorod State National Research University

Email: khamnagadaev@edu.bsu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8541-0364
SPIN-code: 6883-5175

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Belgorod

Maria A. Shkolnikova

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: arrithmolog@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7115-0186
SPIN-code: 9051-7107

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Leonid S. Kokov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine; Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: lskokov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3167-3692
SPIN-code: 1655-5794

д.м.н., профессор, академик РАН

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files