Laparoscopy in diagnosis and complex treatm ent of malignant ovarian tumors

Full Text

Проблема рака яичников (РЯ) является одной из самых слож­ных в онкологии. Несмотря на поиски новых методов лечения РЯ, существенного улучшения отда­ленных результатов не произош­ло. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 35%, при этом если при I стадии данный показатель составляет 70-80%, то при IV стадии всего лишь 5-15% [1, 8]. Неудовлетворительные результаты лечения непосред­ственно связаны с поздней диаг­ностикой РЯ. Обращает на себя внимание то, что более чем у 70% больных к началу лечения диагно­стируют уже распространенный опухолевый процесс [1, 2]. В связи с этим разработка эффективных методов диагностики ранних форм рака, получение максимальной ин­формации об опухолевом процес­се представляют собой актуаль­ные задачи современной онкогине­кологии, направленные на оптими­зацию лечения РЯ.

Совершенствованию методов диагностики опухолей яичников по­священо большое количество на­учных исследований. Основное раз­витие получили лучевые, иммуно­логические методы исследования, лапароскопия [2, 3, 5]. Широкими возможностями обладает эндос­копическое исследование лапа­роскопия с морфологической вери­фикацией опухоли. Несмотря на то, что эндовидеохирургия широ­ко применяется в гинекологии, ис­пользование ее в онкогинекологии пока ограничено [7, 10].

Целью настоящего исследова­ния явилось определение места ла­пароскопии в диагностике и ком­бинированном лечении РЯ.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением нахо­дилось 635 женщин, которые про­ходили лечение в Санкт-Петербур­гом городском онкологическом дис­пансере и Военно-медицинской ака­демии. Возраст пациенток коле­бался от 18 до 83 лет (средний возраст 52,8±4,3). При этом большинство женщин (53%) были старше 50 лет, а у каждой пятой (22%) в анамнезе были операции на органах малого таза лапаротомным доступом.

Применительно к нашим иссле­дованиям пациентки были разде­лены на 3 группы.

Первую группу составили 540 пациенток, которым лапарос­копия выполнялась с целью ранне­го выявления РЯ при клиническом и/или эхо графическом определе­нии объемных образований в по­лости малого таза размерами до 8 см в диаметре.

Вторая группа 54 больные с клинически распространенным опухолевым процессом, у которых лапароскопия выполнялась с целью уточнения диагноза.

Третья группа 41 больная РЯ после комбинированного лече­ния в сроки клинической ремиссии от 6 месяцев до 6 лет, у которой лапароскопия выполнялась при подозрении на рецидив заболева­ния по данным мониторинга, вклю­чавшего ультразвуковое исследо­вание и определение уровня онкомаркера СА-125.

Лапароскопию осуществляли с использованием эндоскопического оборудования «Olympus» и «Wolf» под комбинированным эндотрахеалъным наркозом. Лапароскопия выполнялась типичным доступом в точке околопупковой зоны (при наличии нижнесрединного или по­перечного рубца прокол брюшной стенки осуществляли на 1-2 см выше пупка) с двухсторонними контр апертурами в надлобковой области. Производили осмотр органов брюшной полости и ма­лого таза, оценивали расположе­ние, размеры, консистенцию, цвет опухоли. При отсутствии визу­альных признаков злокачественно­го процесса и наличии условий выполняли эндоскопическую опера­цию. Рассматривая каждую опу­холь яичника как потенциально злокачественную, в целях абластики удаляли опухоль без предва­рительной пункции, помещая ее в пластиковый контейнер. После выведения краев контейнера на переднюю брюшную стенку пунк­тировали образование внутри него с целью уменьшения размеров опу­холи. Все опухоли яичников были подвергнуты срочному гистологи­ческому исследованию для опреде­ления объема операции.

 

Таблица 1. Результаты диагностических лапароскопий у пациенток с объемными образованиями в малом тазу. 

Лапароскопические «находки»	Число пациенток	%
Злокачественные и пограничные опухоли яичников	29	5,4
Рак маточной трубы	2	0,4
Доброкачественные опухоли яичников	365	67,5
Опухолевидные образования яичников	66	12,2
Миома матки	38	7,1
Экстр агенитальные опухоли	9	1,7
Спаечная болезнь	20	3,7
Без патологии	11	2,0
ВСЕГО:	540	100

 

В послеоперационном периоде больным проводилась терапия анальгетиками, при инфекционно- воспалителъном и спаечном про­цессе антибактериальная тера­пия.

У больных с распространенным злокачественным процессом при лапароскопии уточнялась стадия заболевания, выполнялась биопсия опухоли с целью морфологической верификации и оценивалась воз­можность циторедуктивной опе­рации лапаротомным доступом. При отсутствии условий для оп­тимальной циторедукции лечение начиналось с неоадъювантной хи­миотерапии на 3-4 сутки после диагностической лапароскопии.

У больных РЯ после первично­го лечения, находившихся в клини­ческой ремиссии, при подозрении на рецидив выполнялась лапароскопия «second look» («второго взгляда») с обязательным морфологическим исследованием мазков-отпечатков с брюшины, печени, диафрагмы и биоптатов опухолевых очагов.

Из 635 лапароскопических опе­раций осложнения возникли у 4-х больных (0,6%): у 3-х пациенток образовался воспалительный ин­фильтрат передней брюшной стенки, у одной кровотечение в месте введения бокового инстру­ментального троакара на передней брюшной стенке. Средний койко-день после лапароскопии составил 3,6±0,1 дня.

Результаты исследования и обсуждение

Все пациентки первой груп­пы (540) были направлены в Го­родской онкологический диспансер в связи с выявлением объемных образований в полости малого таза размерами от 2 до 8 см. В большинстве случаев это были эхографические «находки» при об­следовании женщин в поликлини­ках и женских консультациях. Только 154 женщины (28,5%) предъявляли жалобы на незначи­тельные боли внизу живота и по­яснице.

Во время лапароскопии у 462 больных из 540 (85,51%) были обнаружены опухоли и опухолевид­ные образования придатков мат­ки. Результаты диагностических лапароскопий представлены в табл. 1.

При этом у 396 (73,3%) паци­енток были выявлены истинные опухоли придатков матки, из них у 365 (67,5%) доброкачествен­ные, а у 31 (5,8%) пограничные и злокачественные. В 66 (12,2%>) случаях обнаружены опухолевид­ные образования в виде параовариалъных, ретенционных кист и тубоовариальных воспалительных процессов. У 38 (7,1%) пациенток опухоль яичника имитировали суб­серозные узлы миомы матки, а у 9-ти (1,7%) выявлены экстрагенитальные опухоли (забрюшинные опухоли малого таза, киста бры­жейки толстой кишки, лейомиома тонкой кишки, миксома аппендикулярного отростка). В то же время у 11 (2,0%) женщин какой- либо патологии выявлено не было, а у 20 (3,7%) пациенток обнару­жен спаечный процесс в малом тазу с образованием серозоцеле после гинекологических операций. После уточнения диагноза объем операции выбирали согласно обще­принятым положениям хирургичес­кого лечения образований яични­ков с учетом возможностей ла­пароскопического доступа. При доброкачественных образованиях у пациенток репродуктивного воз­раста выполняли органосохраня­ющие операции, больным старше 50 лет двухстороннюю аднексэктомию. В 10,5% обширный спа­ечный процесс и обусловленные им технические трудности при выде­лении опухоли потребовали кон­версионной лапаротомии. В таких случаях пациенткам в пре- и по­стменопаузе выполнена гистераднексэктомия.

 

Таблица 2. Распределение больных злокачественными опухолями придатков матки по возрасту и стадиям заболевания.

Возраст, лет	Стадия заболевания
	Пограничная, п	Рак яичника, п			Рак трубы, п
		I	II	III	II	III
До 30	3	1	-	1	-	-
31-40	1	1	1	1	-	-
41-50	2	2	1	1	-	-
51-60	1	2	1	1	1	-
61-70	2	2	1	2	-	1
>70	2	-	-	-	-	-
Всего	11	8	4	6	1	1
Средний возраст, лет	50,8+3,5	49,5+4,8	52,0±5,3	48,5+3,6	61,3+5,9

 

В итоге при диагностической лапароскопии у 31 пациентки были выявлены следующие злокаче­ственные новообразования при­датков матки: у 11 (35,5%) пограничные опухоли яичников, у 18 (58,0%) рак яичника I-III
стадий, у 2-х (6,5%) рак маточ­ной трубы. Возраст больных зло­качественными опухолями коле­бался от 22 до 74 лет, средний возраст равнялся 51,8+4,2 г.

Распределение больных РЯ по возрасту и стадиям заболевания представлено в табл. 2.

Среди небольших по размерам новообразований яичника преобла­дали ранние формы злокачествен­ного процесса 19 (61,3%) случа­ев: 11 пограничных опухолей, 5 рак яичника 1а стадии, один lb стадии, два 1с стадии. В то же время у 12 (38,7%) больных на момент лапароскопии диагнос­тирован уже распространенный опухолевый процесс. Из 6-ти боль­ных раком яичников III стадии у 3-х выявлены мелкие единичные ме­тастазы в сальник, а у 3-х других обнаружены отдаленные метаста­зы только на диафрагме диамет­ром 0,2-0,3 см. Это стало воз­можным благодаря выполнению осмотра диафрагмы под оптичес­ким увеличением, тогда как при лапаротомии поражение диафраг­мы нередко остается незамечен­ным и приводит к ошибкам в оп­ределении стадии заболевания и выборе лечебной тактики. Нам не удалось выявить корреляционную зависимость между стадией забо­левания и возрастом больных.

Среди злокачественных ново­образований яичника преобладали эпителиальные опухоли (24 из 29): 17 серозных, 4 эндометриоидных, 2 муцинозных и одна светлоклеточ­ная. У 5-ти больных диагности­рованы неэпителиальные опухоли гранулезоклеточного строения.

Четырем молодым женщинам (возраст до 32 лет) с погранич­ной опухолью яичника были вы­полнены органосохраняющие лапа­роскопические операции, осталь­ным конверсионная лапаротомия и радикальная операция. Пятнад­цати больным с учетом стадии заболевания была проведена адъ­ювантная платиновая химиотера­пия (3-6 курсов). В сроки наблю­дения от 2-х до 4-х лет 29 из 31 (93,5%) женщин находятся в кли­нической ремиссии, умерли 2 боль­ные раком маточной трубы (че­рез 20 и 26 месяцев).

Диагностической ценностью лапароскопии в алгоритме обсле­дования женщин с объемными об­разованиями малого таза при со­храняющихся сомнениях после про­ведения неинвазивных методов обследования является возмож­ность визуализации органов брюш­ной полости и малого таза и мор­фологическая верификация опухо­ли. Нередко обнаруженные при лапароскопии злокачественные опухоли яичника первоначально трактовались как доброкаче­ственные [6, 9]. Мы считаем, что лапароскопию необходимо шире ис­пользовать при выявлении объем­ных образований «малых разме­ров», особенно у женщин в пре- и постменопаузе с целью ранней ди­агностики онкологического заболе­вания. Из 540 пациенток преиму­щественно пожилого возраста, направленных в онкологическое учреждение для исключения зло­качественной опухоли яичника, в 31 случае (5,8%) лапароскопией установлен рак придатков мат­ки, потребовавший дальнейшего специального лечения. У осталь­ных пациенток данный метод уг­лубленной диагностики помог из­бежать более травматичных хи­рургических вмешательств и со­кратил сроки госпитализации. Применение лапароскопии позво­лило у большинства больных РЯ (61,3%) выявить злокачественное заболевание на ранних стадиях (пограничная опухоль и рак яич­ника I стадии).

 

Таблица 3. Результаты лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом в малом тазу / брюшной полости.

Данные лапароскопии	Число больных	%
Рак яичника	41	75,9
Метастазы рака желудка /кишки	2	3,7
Метастазы рака молочной железы	6	11,1
Метастазы меланомы	1	1,9
Неопухолевые заболевания *	4	7,4
ВСЕГО	54	100

* Неопухолевые заболевания: туберкулез, цирроз печени, синдром Мейгса

 

При лапароскопическом выяв­лении РЯ показана конверсионная лапаротомия и радикальная опе­рация [4, 8, 9]. Как исключение воз­можно выполнение органосохраня­ющих операций при опухолях с низкой степенью злокачественно­сти у молодых женщин в целях сохранения фертильности [8]. В наших наблюдениях из 31 больной 27-ми были выполнены радикаль­ные операции, а четырем молодым пациенткам с пограничными опу­холями органосохраняющие.

У 54 больных второй груп­пы с клинически распространен­ным опухолевым процессом при отсутствии морфологической ве­рификации опухоли (при отрица­тельных результатах цитологи­ческого исследования асцитичес­кой жидкости) лапароскопия вы­полнена для уточнения диагноза и выбора первого этапа лечения (операции или химиотерапии).

Данные лапароскопии в этой категории больных представлены в табл. 3.

В результате исследования у 41 (75,9%) больной визуально и морфологически был подтвержден первичный рак яичника, причем у 3-х больных яичники были нормаль­ных размеров, но поражены опухо­левым процессом с обширным ме­тастазированием в брюшину и сальник, что затрудняло предопе­рационную диагностику. В 9-ти (16,7%) случаях имело место вто­ричное поражение яичников при злокачественных опухолях других локализаций, а в 4-х (7,4%) случа­ях злокачественный процесс не вы­явлен. После уточнения степени распространения опухоли 16 боль­ным первичным раком яичников была выполнена конверсионная ла­паротомия и циторедуктивная операция с последующей химиоте­рапией. Остальным 25 больным ле­чение начато с химиотерапии, пос­ле 2-3 курсов выполнялась цито­редуктивная операция с оценкой эффекта химиотерапии.

В третьей группе показани­ем к лапароскопии «second-look» у 41 больной РЯ после комбини­рованного лечения было подозре­ние на доклинический рецидив за­болевания по данным эхографии (12 больных) или на основании повышения уровня опухолевого маркера СА-125 (29 больных). Амплитуда колебаний концентра­ции маркера была от 57,05 до 481,7 ЕД/мл, медиана составила 170,2 ЕД/мл. Результаты лапа­роскопии представлены в табл. 4.

Из 29 больных с повышенным уровнем СА-125 при негативных данных УЗИ у 25 (86,2%) выяв­лены метастазы рака, подтверж­денные затем морфологически. Наиболее частой локализацией минимальных метастазов были правая половина диафрагмы или малый таз. В 2-х случаях диагноз рецидива был установлен на ос­новании цитологического исследо­вания мазков, взятых манипуля­тором с поверхности печени и малого таза. Не отмечено чет­кой зависимости уровня маркера от массы метастазов. У 4-х (13,8%) больных не выявлен рецидив заболевания. Из 12 больных с нормальными показателями СА-125, но с позитивной эхографией рецидив подтвержден у 4-х (33,3%), а у 8-ми (66,7%) имел место спаечный процесс в малом тазе. Позитивные результаты ла­пароскопии у 29 больных позволи­ли на более ранних этапах про­грессирования опухолевого процес­са возобновить лечение. Норма­лизация уровня опухолевых мар­керов у большинства больных от­мечалась уже после 2-3 курсов химиотерапии второй линии. Ос­тальные 12 (29%) пациенток с негативными результатами лапа­роскопии проходят периодическое обследование, у 2-х больных в даль­нейшем клинически проявился заб­рюшинный рецидив.

 

Таблица 4. Результаты лапароскопии «second-look» больных раком яичников.

Данные УЗИи СА-125	Число больных	Результаты лапароскопии
		Выявлен рецидив	Без рецидива
САИ 25 > N, УЗИ негативное *	29	25(86,2%)	4 (13,8%)
СА 125 = N(< 35Ед/мл), УЗИ позитивное *	12	4 (33,3%)	8(66,7%)
ВСЕГО	41	29 (70,7%)	12 (29,3%)

* УЗИ негативное-отсутствуют патологические изменения в малом тазе и брюшной полости, УЗИ позитивное-выявлены объемные образования или инфильтраты в полости малого таза

 

Выводы

Таким образом, результаты проведенного исследования позво­ляют сделать следующие выводы:

1. Лапароскопия является за­вершающим этапом диагностики опухолей яичника и может быть рекомендована для раннего выяв­ления РЯ.
2. Лапароскопия должна вы­полняться только в тех медицин­ских учреждениях, где имеются условия для выполнения интрао­перационной экспресс-биопсии и радикальной операции в случаях выявления злокачественного про­цесса.
3. Лапароскопия позволяет определить морфологический тип опухоли, клиническую стадию для проведения адекватного лечения. Эндоскопическая оценка распрос­транения злокачественного про­цесса более информативна, чем при традиционной лапаротомии, так как позволяет выявлять от­даленные мелкие метастазы.
4. Лапароскопия по типу «second-look» является дополни­тельным и информативным мето­дом диагностики доклинических рецидивов РЯ, показана при несо­ответствии данных мониторинга, позволяет своевременно изменить лечебную тактику и рассчиты­вать на улучшение отдаленных результатов лечения.

About the authors

A. A. Tsypurdeeva

Russian Military Medical Academy. AND I. Krassovsky; City oncological dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

A. F. Urmancheeva

Russian Military Medical Academy. AND I. Krassovsky; City oncological dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

D. R. Zeldovich

Russian Military Medical Academy. AND I. Krassovsky; City oncological dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

E. F. Kira

Russian Military Medical Academy. AND I. Krassovsky; City oncological dispensary

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files