Анализ работы государственных судебно-экспертных учреждений (ГСЭУ) РФ свидетельствует о том, что в последние годы отмечается значительное увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи населению. В области акушерства и гинекологии такие экспертизы по-прежнему занимают одно из первых мест среди других врачебных специальностей [1—5]. Проблема расследования таких преступлений представляет собой одну из самых сложных и трудоемких задач, стоящих перед правоохранительными органами нашей страны [6, 7].

Материнская смертность (МС), наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения, требует особого внимания. Необходимо изучать ее причины и решать комплекс сложных вопросов по организации, качеству и своевременности оказания медицинской помощи беременным женщинам, родильницам и роженицам [8, 9]. Одна из главных причин МС — кровотечения, доля которых в России в 2019 г. составила 14,5% [10].

Внематочная (в том числе и эктопическая) беременность (ВБ) является одной из причин развития массивных кровотечений, шока и МС во всем мире¹.

В Российской Федерации ВБ в рудиментарном роге матки (так называемая маточная форма эктопической беременности) составляет 1 случай на 76 000—140 000 беременностей. Рудиментарный маточный рог (однорогая матка) представляет собой врожденную аномалию развития, которая формируется вследствие неполного слияния парамезонефрических протоков. При частичном дефекте одного парамезонефрического протока (мюллеров проток) один рог матки развит сравнительно хорошо, а другой представляется сильно недоразвитым по размерам, толщине стенок и наличию полости, которая либо отсутствует или имеет очень малую величину. Недоразвитый рог матки может иметь собственную полость, покрытую слизистой оболочкой и сообщающуюся едва заметным ходом с другим рогом, либо иметь замкнутую полость, лишенную сообщения с маткой. Такая аномалия относится к редко встречающейся патологии, которая составляет 0,2—0,9% от общего числа беременных [11]. По данным литературы, беременность с такой патологией матки в 80—90% случаев заканчивается во II триместре гестации разрывом рудиментарного рога (плодовместилища) с сопутствующим ему кровотечением [12, 13]. Именно поэтому при установлении ВБ в рудиментарном роге показано его удаление на ранних сроках с применением малоинвазивных методик (лапароскопия) и использованием современных хирургических технологий [11].

В нашей практике имелся случай проведения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, назначенной по уголовному делу, возбужденному следственными органами по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в отношении врачей ООО Медицинский центр «Т» (ООО МЦ «Т») по факту причинения смерти по неосторожности гр-ки А., 25 лет. Из постановления о назначении экспертизы известно, что в период с 7 сентября по 25 декабря 2018 г. гр-ка А. наблюдалась у специалистов ООО МЦ «Т», встав на учет по беременности в срок 7—8 нед с диагнозом: «Двурогая матка, беременность высокого риска, угрожаемая по невынашиванию».

26.12.18 при сроке беременности 17—18 нед гр-ка А. скончалась дома, по месту проживания. По результатам вскрытия, смерть гр-ки А. наступила от острой массивной кровопотери, развившейся в результате разрыва редуцированного рога матки в области прикрепления плаценты при сроке беременности IV—V мес на фоне аномального ее развития (двурогая матка).

Следствие предоставило все необходимые материалы дела, включающие медицинские документы гр-ки А., результаты ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и архивные гистологические микропрепараты (стекла, парафиновые блоки) вместе с макропрепаратом матки (рис. 1, на цв. вклейке).

Рис. 1. Матка и плод, извлеченный из разрыва рудиментарного рога матки.

а — задняя поверхность матки; б — передняя поверхность матки, зона разрыва (указана стрелками).

По данным УЗИ органов малого таза до наступления беременности (октябрь 2015 г.) у гр-ки А. был выявлен добавочный (левый) рог матки: «Тело матки в положении anteflexio, с четкими ровными контурами, размером 43×31×48 мм. Миометрий однородный. По левому ребру матки лоцируется тяж и еще одна матка (рог) размерами 29×19×33 мм. Полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий однородный, толщина его 9 мм, эндометрий второй матки однородный, толщиной до 6,6 мм. Базальный слой четко прослеживается на всем протяжении...». При выполнении МРТ малого таза (апрель 2016 г.) выявленная у гр-ки А. аномалия подтверждена: «МРТ-картина двурогой матки с неполным ее удвоением и наличием левого гипоплазированного рога (3,5×2,5×2,1 см), не соединенного с полостью основной матки, с одной шейкой и отсутствием перегородки во влагалище». В дальнейшем по данным УЗИ органов малого таза форма матки у гр-ки А. определена как седловидная (сентябрь 2017 г.) и как «удвоенная двурогая с беременностью 6—7 нед» (сентябрь 2018 г.).

При осмотре гр-ки А. врач-гинеколог ООО МЦ «Т» поставил диагноз: «Беременность 7—8 недель. Двурогая матка». План ведения беременности гр-ки А. в ООО МЦ «Т» включал обследование и консультации у специалистов; УЗИ плода; комбинированный скрининг врожденных пороков развития плода; кольпоскопию; обследование на наличие инфекции, передающейся половым путем; профилактику невынашивания беременности, преэклампсии, плацентарной недостаточности, анемии, гестационного сахарного диабета. Помимо этого для гр-ки А. была предусмотрена дородовая госпитализация.

По данным акушерского осмотра в октябре 2018 г. состояние гр-ки А. оценивалось как удовлетворительное: жалоб нет, масса тела 55,7 кг, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 82 в минуту; отеков нет; окружность живота 77 см. Высота стояния дна матки 9 см. Матка в нормотонусе. Стул регулярный, дизурии нет. Диагноз: «Отягощенный гинекологический анамнез: двурогая матка, впервые выявленная». По данным УЗИ малых сроков беременности (октябрь 2018 г.) — беременность 12—13 нед, удвоение матки. Осмотр гр-ки А. у врача-гинеколога в ноябре 2018 г.: жалоб нет, общее состояние удовлетворительное; масса тела 58,4 кг (+1,8 кг); АД 120/80 мм рт.ст. Окружность живота 85 см. Высота стояния дна матки 17 см. Матка в нормотонусе. Стул оформленный, регулярный. Дизурии нет. Срок беременности 16—17 нед. Диагноз: «Двурогая матка. Удвоение матки, беременность в левом роге». По данным УЗИ органов малого таза (от 22.12.18) установлена беременность 17—18 нед, удвоение матки. Форма матки двурогая (удвоение). В левом роге — один живой плод. Положение плода поперечное, головка слева. В тот же день при осмотре у врача акушера-гинеколога ООО МЦ «Т» гр-ка А. жалоб не предъявляла; общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 °C, масса тела 58,2 кг, АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 75 в минуту. Отеков нет. Окружность живота 85 см. Высота стояния дна матки 20 см. Матка в нормотонусе, шейка коническая, чистая, наружный зев закрыт, влагалищная часть длиной 2 см, выделения светлые. Диагноз: «Беременность 19 недель. Двурогая матка. Удвоение матки».

По свидетельским показаниям мужа, за весь период беременности гр-ка А. не жаловалась на здоровье, периодически возникавшие боли внизу живота особого беспокойства не вызывали. Врачи ООО МЦ «Т» (акушеры-гинекологи, УЗ-специалисты, терапевт, эндокринолог, окулист) никаких опасений в отношении беременности гр-ки А. не высказывали и ни о чем «угрожающем здоровью жены и ребенка» не предупреждали. По их словам, беременность протекала благополучно, согласно возрасту и установленному диагнозу. За несколько часов до трагедии, поздно вечером 25.12.18, гр-ка А. сообщила супругу о появлении особо интенсивных болей внизу живота, которые длительное время не прекращались. Отказавшись от вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП), гр-ка А. решила перетерпеть боль и дождаться утра, чтобы вместе с мужем обратиться в ООО МЦ «Т» к медицинским специалистам. Утром 26.12.18 состояние ее резко ухудшилось («губы побледнели, она потеряла сознание»), поэтому супруг, опасаясь за ее здоровье, вызвал бригаду СМП. Своевременно проведенные реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и в 9 ч 15 мин 26.12.18 была зафиксирована смерть гр-ки А.

На вскрытии при судебно-медицинском исследовании трупа в брюшной полости обнаружили около 3000 мл жидкой крови вместе с темно-красными свертками. Источником кровотечения послужил разрыв длиной 8,5 см стенки матки в области дна рудиментарного левого рога (размер 11×9×4 см), толщина которой в области разрыва составила 2 мм (рис. 2, а, на цв. вклейке). При повторном исследовании макропрепарата матки в лабораторных условиях установлены следующие ее изменения: общий размер матки 16×12×6 см, она представлена двумя не сообщающимися между собою рогами (левый — 11×9×4 см, правый — 9×7×4 см), рассеченными вертикальными разрезами по передней поверхности. Толщина стенки левого рога 2 см, в области дна — 2 мм (место разрыва); толщина стенки правого рога 2,0—2,5 см. В области дна левого рога на передней поверхности матки (фронтально) — разрыв неправильной линейной формы с неровными фестончатыми краями длиной 8,5 см. В полости левого рога, преимущественно в области задней стенки, расположена плацента, в толще которой имеется крупноочаговое темно-красное кровоизлияние размером 6×4×3,5 см. Полость правого рога покрыта утолщенным темно-красным эндометрием, толщина которого достигает 1 см. Шейка матки деформирована, перекручена, содержит сдавленный деформированный канал шейки матки шириной до 0,5—0,8 см, просвет которого заполнен полупрозрачными комковатыми слизистыми массами, сообщающийся с правым рогом матки и не имеющий анатомического сообщения с левым рогом. Яичники неправильной формы, размером до 4,0×4,0×3,5 см. Маточные трубы бледно-серого цвета, не спаяны, с отчетливыми просветами.

Рис. 2. Стенка рудиментарного рога матки в зоне прикрепления плаценты.

а — стенка рудиментарного рога матки на разрезе; область истончения указана стрелками; б — то же, микропрепарат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

В микропрепаратах матки и прилежащей плаценте — отек и дистрофические изменения мышечных клеток миометрия. Стенка матки резко истончена (рис. 2, б, на цв. вклейке), представлена единичными слоями мышечных волокон с прорастанием ворсин хориона незрелой плаценты вплоть до ее субсерозных отделов. Визуализируется скудная перифокальная инфильтрация лимфоцитами и полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. В микропрепаратах левого рога определяется неравномерность полнокровия, децидуализация эндометрия с гравидарными изменениями миометрия. Имеется прорастание ворсин хориона незрелой плаценты в глубокие отделы миометрия со скудной перифокальной инфильтрацией лимфоцитами и ПМЯ лейкоцитами до субсерозных отделов с разрушением серозной оболочки и обширными кровоизлияниями без или со слабовыраженной перифокальной инфильтрацией ПМЯ лейкоцитами, в том числе в зоне разрыва. Определяются рыхлые фибриновые тромбы в просветах кровеносных сосудов в зоне разрыва (рис. 3, на цв. вклейке). Ткань незрелой плаценты имеет фокусы некроза, крупноочаговые кровоизлияния, расположенные между некротизированной плацентарной тканью и миометрием. Имеются нефункционирующие ворсины, синцитиальная реакция выражена неравномерно, в целом слабая. В гистопрепаратах правого рога также определяется неравномерность полнокровия кровеносных сосудов; гравидарные изменения миометрия; децидуализация эндометрия с фокусами некроза, формированием фибриново-лейкоцитарных тромбов в просветах расширенных кровеносных сосудов. Указанные изменения свидетельствуют, что источником внутрибрюшного кровотечения явилось нарушение целостности стенки рудиментарного рога в аномально сформированной матке (порок развития) с обширным прорастанием ворсин хориона вплоть до серозной оболочки матки с локальным разрушением ее стенки. Патологический характер данной беременности сопровождался развитием острых расстройств микроциркуляции в плаценте с формированием в ней фокусов некроза и ее отслойкой, образованием ретроплацентарной гематомы.

Рис. 3. Стенка матки в месте разрыва рудиментарного рога.

а — значительное истончение стенки рудиментарного рога матки в месте ее разрыва (область прямоугольника) за счет выраженной инвазии незрелых ворсин хориона. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40; б — обширные расстройства кровообращения в зоне разрыва рудиментарного рога (указаны стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Таким образом, наличие у гр-ки А. одной шейки матки, одного широкого канала шейки матки, сообщающегося с полостью матки, одного добавочного рога, не сообщающегося с полостью матки, но имеющего свою маточную трубу, свидетельствует о варианте порока развития в виде однорогой матки с замкнутым рудиментарным рогом². Именно в этом роге у гр-ки А. развивалась беременность, закончившаяся самопроизвольным разрывом стенки матки с внезапным массивным внутрибрюшным кровотечением, приведшем к смерти.

Из 63 вопросов, поставленных следствием и родственниками перед экспертной комиссией, большая часть касалась правильности и полноты обследования гр-ки А. медицинскими специалистами ООО МЦ «Т», соблюдения ими нормативных документов (приказы, инструкции, клинические рекомендации, стандарты, порядки), ведения беременности у гр-ки А. с установленной у нее патологией.

Ряд вопросов был о возможности правильной и своевременной диагностики конкретной аномалии развития матки у гр-ки А., определения толщины ее стенки («истончение», «разрыхление») на УЗИ, а также наличия объективных показаний к изменению тактики ведения пациентки, указывающих на необходимость следующего:

а) направить гр-ку А. на дополнительное МРТ-исследование для уточнения аномалии развития матки и расположения в ней плода («основной» рог матки, «добавочный/рудиментарный» рог матки);

б) срочное прерывание беременности с выявленной у гр-ки А. патологией [«гипоплазированный/рудиментарный (добавочный) рог матки»; «беременность в добавочном роге двурогой матки»].

Отечественное законодательство и утвержденные клинические рекомендации требуют прерывания беременности в рудиментарном роге матки даже при категорическом отказе пациентки от ее прерывания [14, 15]. Формулировка диагноза «эктопическая беременность» пока не вошла в официальный перечень медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности, что свидетельствует о недостатках официального законодательства [16].

Данный случай МС показывает, что отрицательное влияние на неблагоприятный исход беременности у гр-ки А. оказали ятрогенные факторы. Анализ врачебных записей и рекомендаций, сделанных в медицинских документах, свидетельствует о том, что у акушеров-гинекологов и специалистов по УЗ-диагностике ООО МЦ «Т» не возникло никаких опасений и сомнений относительно пролонгирования и пути ведения беременности у гр-ки А.

При всей очевидности клинической картины начала и протекания болевого синдрома у гр-ки А. с трагическим финалом безуспешного оказания ей реанимационной помощи на дому, подтвержденной классическими признаками массивного (3000 мл) внутрибрюшного кровотечения, решение вопроса о давности разрыва патологически измененной стенки матки (с учетом обширного и медленного разрастания ворсин хориона на протяжении всей беременности, вызывающих самостоятельную реактивную перифокальную инфильтрацию стенки матки клеточными элементами) вызвало определенные трудности в интерпретации сложной гистологической картины и обоснования мнения экспертной комиссии о начале разрыва матки.

Данные специальной медицинской литературы об УЗ-диагностике эктопической беременности в рудиментарном роге матки свидетельствуют, что УЗИ оказывается неэффективным в 74% таких наблюдений; требуется проведение более детального обследования, включая МРТ [14, 15]. Своевременная постановка правильного диагноза и удаление рудиментарного маточного рога с эктопической беременностью на начальных ее сроках позволяют избежать развития опасных осложнений у таких пациенток. Современная эхография представляет собой ценный метод, применение которого позволяет с высокой точностью установить беременность в рудиментарном роге матки и, основываясь на полученных данных, своевременно предпринять необходимое в таких случаях хирургическое лечение [17, 18].

В данном случае недооценка результатов МРТ-исследования и УЗ-диагностики, допущенные медицинскими специалистами ООО МЦ «Т», привели к установлению ошибочного варианта аномалии развития матки у гр-ки А. и повлекли за собой неверную (выжидательную) тактику ведения беременности, что закономерно стало причиной разрыва патологически измененной матки и смерти молодой женщины и ее плода. Этот случай относится к разряду так называемых условно предотвратимых.

Заключение

По данным ВОЗ, в мире ежедневно умирают около 830 женщин от предотвратимых причин, связанных с осложнениями беременности и родов. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности и их можно избежать. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляться во время нее, особенно если женщины не находятся под наблюдением квалифицированных врачей.

Анализ структуры причин МС в России свидетельствует о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов и отсутствии необходимых возможностей в акушерских стационарах для оказания всесторонней и квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях [8, 9]. Не все осложнения являются непредотвратимыми. Так, в случае наступления смерти гр-ки А. от массивного внутрибрюшного кровотечения в результате разрыва рудиментарного рога матки было установлено, что при избрании правильной тактики и своевременном прерывании патологической беременности у специалистов ООО МЦ «Т» имелась возможность (шанс) предотвратить наступление неблагоприятного исхода.

По данным медицинской литературы, беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки относится к редким разновидностям ВБ. В таком роге не развита мышечная стенка, что не позволяет женщинам донашивать беременность до необходимого срока. Чаще всего в сроки 8—16 нед она заканчивается разрывом рудиментарного рога. До этого периода в клиническом плане беременность протекает как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию таких пациенток и проведение им терапии, как при невынашивании. Симптомы разрыва беременного рудиментарного рога сходны с клинической картиной нарушенной ВБ. В таких случаях необходимы срочное чревосечение и удаление плода с рудиментарным рогом. Прогрессирование беременности в рудиментарном роге представляет опасность для жизни женщины, поскольку самостоятельные роды в таких случаях невозможны [19—22].

В последние годы в нашей стране отмечается значительный рост числа обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности. Наметилась явная тенденция к увеличению поступления материалов уголовных дел, связанных с недостатками и ошибками в оказании медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях, а также материалов гражданских дел по искам граждан к медицинским организациям и, соответственно, к увеличению количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в ГСЭУ РФ [23—29]. Особое место среди них занимают акушерские случаи, связанные с МС. Наглядный пример условно предотвратимой смерти — случай неблагоприятного исхода течения патологической беременности у гр-ки А., 25 лет, закончившийся внезапным разрывом рудиментарного рога матки и массивным внутрибрюшным кровотечением на дому при сроке беременности 17—18 нед, хотя пациентка находилась под динамическим наблюдением специалистов частной медицинской организации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Согласно последней редакции МКБ-11 (2019), принято разделять два термина — «внематочная» и «эктопическая» беременность. При внематочной беременности локализация плодного яйца — вне матки (трубная, яичниковая, абдоминальная и др.). Эктопическая беременность — более широкое понятие, указывающее на любой вариант внедрения плодного яйца и развития бластоцисты вне полости матки (в роге, шейке, связке, брюшной стенке).

² Наступление беременности в замкнутом рудиментарном роге считается результатом трансперитонеальной миграции сперматозоидов с контралатеральной стороны. Dreier в 1894 г. описал возможность наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки или сперматозоидов из полноценного рога матки в рудиментарный [11].