На сегодняшний день наружная инвазивная цервикальная резорбция представляет большой интерес для стоматологов, поскольку патогенетический механизм развития данного патологического процесса является многофакторным и нуждается в необходимости дальнейшего его совершенствования.

Резорбция твердых тканей зуба — это необратимая потеря твердых тканей зуба под действием остеокластов [1]. Физиологическая резорбция характеризуется рассасыванием корней молочных зубов в период смены прикуса. Патологическая резорбция корня зуба представляет собой прогрессирующую потерю дентина и цемента из-за непрерывного действия остеокластов [2].

Наружная цервикальная резорбция корня зуба, часто называемая инвазивной цервикальной резорбцией, относится к группе воспалительных резорбций [3, 4]. К сожалению, точный этиологический фактор до сих пор не определен. Пусковым механизмом к возникновению инвазивной резорбции могут являться: хроническое воспаление пародонта, травма зуба, некорректное ортодонтическое лечение, давление со стороны ретинированных зубов, хирургическое вмешательство вблизи корневой системы, некорректное лечение корневых каналов, агрессивное отбеливание [5—12].

Клинически наружная инвазивная цервикальная резорбция тканей зуба связана с воспалением тканей пародонта без поражения пульпы [3]. Длительное время ткани пульпы остаются защищенными тонким слоем предентина. Бактерии, находящиеся в зубодесневой борозде, поддерживают воспаление, активируя остеокласты. Однако, бактерии не участвуют непосредственно в лизисе твердых тканей зуба, что является особенностью инвазивной цервикальной резорбции в отличие от других воспалительных резорбций тканей зуба, сопровождающихся быстрым инфицированием корневого канала с некрозом пульпы зуба [4, 13—15].

Происходит инвазивная цервикальная резорбция непосредственно под эпителиальным прикреплением зуба. Локализация патологического процесса не всегда занимает область циркулярной связки и шейки зуба, а зависит от состояния тканей пародонта и глубины зубодесневого соединения. При отсутствии лечения патологический процесс прогрессирует до потери значительной части твердых тканей зуба.

Как упоминалось ранее, состояние пульпы зуба не играет большой роли при инвазивной цервикальной резорбции. Однако, анализируя ряд случаев, наблюдавшихся в последние годы, можно предположить, что часть этой патологии может быть связана с внутрикоронковым (внутриканальным) отбеливанием [16—18]. Хотя данная взаимосвязь не была подтверждена большим объемом научных исследований, имеются данные, что высокие концентрации перекиси водорода (30%) разрушают слой предентина и прецемента, нарушая структуру корня и вызывают раздражение тканей пародонта [19].

Точный диагноз и тактика лечения зависит от степени тяжести и локализации дефекта.

Клинический случай

В отделение кариесологии и эндодонтии НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России обратилась пациентка П., 61 год, с целью консультации и санации рта. Со слов пациентки во время выполнения процедуры рентгенологического исследования в сторонней клинике, была выявлена деструкция твердых тканей зуба 21.

На момент осмотра пациентка жалоб не предъявляла. При объективном осмотре зуба 21 — пломба на дистальной контактной поверхности зуба, с нарушением краевого прилегания. Зондирование, температурная проба, перкуссия зуба безболезненные. Слизистая оболочка в области зуба 21 застойно гиперемирована, безболезненная при пальпации. При зондировании зубо-десневого соединения определяется кровоточивость с небной поверхности зуба 21 (рис. 1).

Рис. 1. Зуб 21. Небная поверхность. Определяется пломба на дистальной контактной поверхности.

Были проведены прицельные снимки (рис. 2) и расширенное исследование в виде конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) (рис. 3, 4) и электроодонтометрическое исследование.

Рис. 2. Зуб 21 Диагностический рентгенологический снимок на момент обращения.

Определяется незначительное расширение периодонтальной щели, очаг просветления в цервикальной области зуба 21 с неровными, нечеткими контурами.

Рис. 3. КЛКТ, реконструкция в области зуба 21 в сагиттальной плоскости.

Определены линейные размеры деструкции твердых тканей зуба.

Рис. 4. КЛКТ, реконструкция в области зуба 21 во фронтальной плоскости.

Определены линейные размеры деструкции твердых тканей зуба.

На КЛКТ зуб 21 под пломбой, эндодонтически не лечен. Имеет один корень и один корневой канал. Определяется участок резорбции в корональной трети корневого канала размерами 2,88×4,88×4,40 мм. Незначительное расширение апикальной щели.

Показатели электроодонтодиагностики составили: зуб 12 — 1 мкА; зуб 11 — 2 мкА; зуб 21 — 180 мкА; зуб 22 — 4 мкА.

На основании клинической и рентгенологической картины был поставлен предварительный диагноз: инвазивная цервикальная резорбция корня зуба 21.

В области зуба 21 выполнена аппликационная и инфильтрационная анестезия, проведен полулунный разрез по переходной складке от зуба 11 до зуба 22, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (рис. 5).

Рис. 5. Полулунный разрез по переходной складке от зуба 11 до зуба 22.

Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

В области циркулярной связки зуба 21 (небная поверхность) определяется гранулционная ткань, заполняющая дефект твердых тканей зуба 21. С помощью хирургических кюрет произведено удаление грануляционной ткани с небольшой частью циркулярной связки (рис. 6). Полученный материал был направлен на гистологическое исследование (рис. 7, 8).

Рис. 6. Удаление грануляционной ткани в области зуба 21 с помощью хирургических кюрет.

Рис. 7. Фрагмент удаленной грануляционной ткани.

Рис. 8. Гистологическая картина. В гистопрепарате выявляется разрастание грануляционной ткани, состоящее из капилляров, окруженных инфильтратом из плазматических клеток, лимфоцитов и нейтрофилов.

По результатам гистологического исследования выявлено: разрастание грануляционной ткани, состоящие из капилляров, окруженных инфильтратом из плазматических клеток, лимфоцитов и нейтрофилов в миксоматозной строме. Вокруг грануляционной ткани наблюдается рост многослойного плоского эпителия с нейтрофильной инфильтрацией.

Следует отметить, что в процессе хирургического лечения выявлено отсутствие сообщения дефекта твердых тканей с корневым каналом, то есть сохранялся тонкий слой дентина. После проведения хирургического этапа (рис. 9) было выполнено эндодонтическое лечение зуба 21.

Рис. 9. Состояние мягких тканей в области зуба 21 после удаления грануляционной ткани.

Трепанирование коронки зуба 21, широкое раскрытие устьевой части корневого канала для получения хорошего обзора внутренней части резорбции корня зуба. После вскрытия коронки зуба 21 в апикальной трети корневого канала определялась жизнеспособная пульпа (слабо кровоточащая).

При проведении ЭОД исследования зуба 21 были получены результаты, соответствующие гибели пульпы (180 мкА). Однако в процессе лечения оказалось, что между дном дефекта твердых тканей и коронковой пульпой сохранялся тонкий слой неизмененного дентина. По всей вероятности, такие высокие цифры ЭОД были обусловлены наличием большого количества грануляционной ткани, которая непосредственно врастала в зону дефекта.

Выполнено стандартное эндодонтическое лечение корневого канала с использованием машинных никель-титановых инструментов и медикаментозной обработкой раствором 3% гипохлорита натрия с последующей прицельной рентгенографией (пломбирование апикального отверстия гуттаперчевыми штифтами методом латеральной компакции с силером AH-Plus до зоны резорбции) (рис. 10, 11).

Рис. 10. Зуб 21 на этапе эндодонтического лечения.

Рис. 11. Зуб 21, диагностический рентгенологический снимок после пломбирования корневого канала.

Зона дефекта твердых тканей зуба 2.1 была запломбирована материалом ProRoot MTA. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован узловыми швами (Vicril). Выполнена прицельная рентгенография (рис. 12).

Рис. 12. Зуб 21, диагностический рентгенологический снимок после пломбирования зоны дефекта МТА.

При динамическом наблюдении через 1 месяц отмечалось отсутствие воспаления мягких тканей в зоне ранее удаленных грануляций. Зуб устойчив, в цвете не изменен. Пломба сохранена. Зуб полноценно участвует в акте жевание. Режущие контактны с антагонистами сохранены (рис. 13). На рентгенограмме изменений в области периодонта не отмечается (рис. 14).

Рис. 13. Зуб 21, состояние маргинальной десны через 1 месяц.

Рис. 14. Рентгенологическая картина зуба 21 через месяц после лечения.

Рентгенограмма и объективное состояние зуба 21 через 6 месяцев после лечения представлены на рисунках 15 и 16.

Рис. 15. Рентгенограмма зуба 21 через 6 месяцев.

Рис. 16. Клиническая иллюстрация зуба 21 через 6 месяцев.

Заключение

По результатам проведенного нами на протяжении 6 месяцев динамического наблюдения получены положительные результаты, которые заключались в следующем: субъективных жалоб пациент не предъявлял; объективно — зуб устойчив, в цвете не изменен, пломба сохранена, воспаление в области мягких тканей (вокруг зуба) отсутствует, рентгенологических признаков деструкции в области периодонта нет.

Считаем целесообразным при диагностике наружной цервикальной резорбции использование КЛКТ для определения точной топографии и объема дефекта твердых тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.