Введение
Использование имплантатов является общепринятым и предсказуемым методом лечения для восстановления зубного ряда и жевательной функции у пациентов с полной и частичной адентией. Несмотря на высокую предсказуемость и превосходные долгосрочные показатели выживаемости имплантатов возникают осложнения, которые могут поставить под угрозу как краткосрочный, так и долгосрочный успех реабилитации [1]. Перимукозит — одно из основных биологических осложнений, развивающихся вокруг остеоинтегрированных имплантатов, представляет собой обратимое воспаление мягких тканей, окружающих супраструктуру имплантата, вызванного накоплением зубного налета. [2]. Уровень интенсивности перимукозита остается высоким, и, по некоторым эпидемиологическим данным, его распространенность достигает 80% у пациентов с имплантатами и 50% с остеоинтегрированными имплантами [3, 4]. Лечение перимукозита включает механическую санацию поверхности супраструктуры имплантата с помощью воздушно-абразивных аппаратов, кюретов, ультразвуковых скейлеров, лазеров с дополнительным применением пробиотиков, антисептиков или антибиотиков [4, 5]. С целью предотвращения колонизации бактериями тканей, окружающих супраструктуру имплантата, антисептики на основе хлоргексидина эффективно используются после механической обработки при профессиональной чистке зубов и ортопедических конструкций, фиксированных на дентальные имплантаты и для поддержания эффективности индивидуальной гигиены рта пациентов [6, 7]. Применение в медицине противовоспалительных, антиоксидантных и бактериостатических свойств гиалуроновой кислоты способствует ускорению заживления ран и восстановлению тканей за счет увлажняющего и эпителизирующего действия [8—12].
Цель исследования — определить эффективность применения ополаскивателя на основе хлоргексидина с гиалуроновой кислотой при лечении перимукозита.
Материал и методы
Для исследования отобраны 46 здоровых и некурящих пациентов с несъемными ортопедическими конструкциями, фиксированными на 144 дентальных имплантатах с диагнозом перимукозит. Эффективность лечения оценивали на основании результатов клинических и микробиологических исследований, проведенных непосредственно до и через 14 дней, 1, 3 и 6 мес после лечения. Исследование соответствовало этическим принципам Хельсинкской декларации 2000 г. по проведению медицинских исследований у человека в качестве испытуемого. Пациенты были разделены на 3 группы: основную, сравнения и контрольную. Базовая терапия во всех группах включала профессиональную чистку зубов и несъемных ортопедических конструкций с использованием воздушно-абразивного аппарата (EMS), кюрет Грейси для имплантатов (Hu-Friedy), а также индивидуальное обучение гигиене рта. Группа сравнения (15 человек) получала базовую терапию и ополаскиватель 0,05% хлоргексидин биглюконат (Curasept ADS 205, Curaprox). В основной группе (15 человек) применяли базовую терапию и ополаскиватель 0,20% хлоргексидин биглюконат с гиалуроновой кислотой (Curasept ADS Implant, Curaprox). Оба ополаскивателя (10 мл) использовали 2 раза в день (утром и вечером) по 60 с в течение 10 дней. В контрольной группе (16 человек) лечение ограничивалось только базовой терапией.
Критериями клинической оценки являлись упрощенный индекс гигиены полости рта — OHI-S (Green, Vermillion, 1964), индекс кровоточивости десен — SBI (Muhlemann-Cowell, 1975) и глубина кармана с использованием пародонтального зонда PCP UNC 15 (Hu-Friedy).
Для микробиологических исследований биоматериал (ротовая жидкость) помещали в гелевые транспортные системы со средой Стюарта, которые доставляли в лабораторию в течение 12 ч. Материал инкубировали с последующим выделением чистых культур микроорганизмов. Десятичные разведения ротовой жидкости высевали на селективные питательные среды. В частности, для культивирования и идентификации грибов рода Candida использовали среду Сабуро и хромогенный селективный агар. С целью выделения и идентификации стафилококков использовали маннитно-солевой агар. Для выращивания и идентификации стрептококков применяли сахарный бульон, кровяной и митис-саливариус агар.
Культивирование облигатных анаэробов осуществляли на специальной среде для анаэробов. Дополнительно центрифугировали тиогликолевую транспортную среду, содержащую компоненты для снижения окислительно-восстановительного потенциала среды. Все манипуляции проводили с максимальной защитой от воздействия кислорода воздуха.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью стандартных методов с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и MedCalc. T-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера были использованы для проверки статистических гипотез. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Гигиеническое состояние полости рта у пациентов всех групп до начала лечения было неудовлетворительным (табл. 1). После окончания курса противовоспалительной терапии уровень гигиены полости рта достоверно вырос и достиг хороших показателей. Через 1 мес после завершения лечения у пациентов основной и группы сравнения гигиена полости рта оставалась на достаточно хорошем уровне. Значения индексов к указанному сроку увеличились незначительно, но все полученные при этом данные достоверно отличались от показателей до начала лечения, что свидетельствовало об эффективности применения в этих группах антисептических средств. При динамическом наблюдении за клиническими признаками воспаления у пациентов основной группы в первые месяцы после базовой терапии все пациенты отмечали значительное улучшение состояния мягких тканей, окружающих супраструктуру имплантата, которое выражалось в исчезновении гиперемии, дискомфорта и уменьшении степени галитоза. Обследование пациентов через 3 мес показало, что индексы гигиены и кровоточивости десен несколько повысились, но в отличие от показателей контрольной группы все еще оставались в пределах хорошего уровня. При обследовании больных было выявлено снижение частоты развития клинических признаков воспаления, которые имелись до начала лечения. Через 3 мес после курса противовоспалительной терапии клиническая картина у пациентов контрольной группы в отличие от показателей в двух других значительно изменилась в худшую сторону по отношению к первоначальным срокам. Дальнейшее наблюдение за пациентами контрольной группы показало, что на завершающем этапе наблюдения состояние мягких тканей, окружающих супраструктуру имплантатов, и гигиены рта у пациентов снизилось до неудовлетворительного уровня. Можно сделать вывод, что через 6 мес наблюдения клиническая картина у пациентов контрольной группы практически соответствовала состоянию до лечения. Кроме того, была выявлена более выраженная, чем в основной группе и группе сравнения, прогрессия в динамике выявления клинических признаков воспаления в области мягких тканей, окружающих супраструктуру имплантатов (кровоточивость, гиперемия десны, наличие мягких и твердых зубных отложений). Таким образом, на начальных этапах клинических наблюдений применения лечебных средств наблюдалось статистически значимое улучшение индексов во всех группах обследуемых пациентов (p<0,001). Выявленная выраженная положительная динамика в изменении уровня гигиены рта и мягких тканей, окружающих супраструктуру имплантатов, в основной группе подтверждает оптимальный выбор лекарственного средства для курсовой противовоспалительной терапии. По данным клинических индексов установлено, что использование ополаскивателя на основе 0,20% хлоргексидина биглюконата с гиалуроновой кислотой позволяет достичь более высокого качества лечения перимукозита по сравнении с другими исследуемыми средствами.
Таблица 1. Клинические параметры до и после лечения
| Клинический параметр | Группа | Сроки наблюдения | ||||
| до лечения | 14 дней | 1 мес | 3 мес | 6 мес | ||
| Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S), баллы | Контрольная | 2,53±0,054 | 0,44±0,045 p<0,001 | 0,81±0,039 p<0,001 | 1,94±0,058 p<0,001 | 2,12±0,074 p<0,001 |
| Сравнения | 2,42±0,048 p1>0,05 | 0,31±0,030 p<0,001 p1<0,05 | 0,43±0,034 p<0,001 p1<0,001 | 1,88±0,062 p<0,001 p1>0,05 | 1,97±0,044 p<0,001 p1>0,05 | |
| Основная | 2,47±0,059 p1>0,05 p2>0,05 | 0,23±0,036 p<0,001 p1<0,01 p2>0,05 | 0,34±0,038 p<0,001 p1<0,001 p2>0,05 | 1,59±0,043 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 | 1,72±0,058 p<0,001 p1<0,001 p2<0,01 | |
| Индекс кровоточивости десен (SBI), баллы | Контрольная | 2,07±0,058 | 0,21±0,026 p<0,001 | 0,53±0,037 p<0,001 | 1,80±0,044 p<0,01 | 1,88±0,053 p<0,05 |
| Сравнения | 2,21±0,044 p1>0,05 | 0,22±0,036 p<0,001 p1>0,05 | 0,38±0,039 p<0,001 p1<0,01 | 1,45±0,042 p<0,001 p1<0,001 | 1,41±0,048 p<0,001 p1<0,001 | |
| Основная | 2,18±0,053 p1>0,05 p2>0,05 | 0,09±0,028 p<0,001 p1<0,01 p2<0,01 | 0,27±0,032 p<0,001 p1<0,001 p2<0,05 | 1,04±0,047 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 | 1,13±0,040 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 | |
| Глубина зондирования кармана (PD), мм | Контрольная | 3,73±0,022 | 3,15±0,012 p<0,01 | 3,03±0,021 p<0,05 | 3,35±0,026 p<0,05 | 3,62±0,023 p>0,05 |
| Сравнения | 3,82±0,045 p1>0,05 | 2,95±0,045 p<0,001 p1<0,05 | 2,77±0,015 p<0,001 p1<0,05 | 2,83±0,011 p<0,001 p1<0,001 | 3,17±0,055 p<0,05 p1<0,001 | |
| Основная | 3,66±0,025 p1>0,05 p2>0,05 | 2,45±0,033 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 | 2,32±0,061 p<0,001 p1<0,001 p2<0,05 | 2,27±0,021 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 | 2,65±0,015 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 | |
Примечание. p — достоверность результатов по отношению к данным до лечения; p1 — достоверность результатов по отношению к данным контрольной группы; p2 — достоверность результатов по отношению к данным группы сравнения.
В настоящее время установлена тесная связь между состоянием иммунной системы и микробиозом рта [13, 14]. Нарушение иммунного и микробиологического статуса играет ведущую роль в развитии перимукозита. В настоящем исследовании изучена эффективность влияния различных антисептических препаратов на микроэкологическое состояние рта (табл. 2). Проведенное исследование выявило снижение количества высеваемых из ротовой жидкости пародонтопатогенных микроорганизмов в основной и контрольной группах, а также в группе сравнения. При исходном исследовании установлено, что для больных с перимукозитом характерно снижение частоты выявления нормальной микрофлоры рта, в частности представителей семейства Lactobacillus spp., Streptococcus spp. и повышение частоты высеваемости условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Среди условно-патогенных микроорганизмов полости рта значительное место принадлежало стрептококкам, стафилококкам и дрожжевым грибам. У больных с перимукозитом выявлена смешанная микрофлора, представленная в том числе пародонтопатогенными микроорганизмами: Tanerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia. У пациентов, использовавших ополаскиватель на основе 0,20% хлоргексидина биглюконата с гиалуроновой кислотой, частота выявления A. actinomycetemcomitans снизилась с 20,0±10,3% до лечения до 0 через 1 мес наблюдения. Через 1 мес видовой состав микроорганизмов у пациентов основной группы характеризовался снижением количественных показателей условно-патогенных видов микроорганизмов и отсутствием пародонтопатогеных видов, способных инициировать рецидив воспалительного процесса в периимплантатной зоне. Под влиянием ополаскивателя на основе 0,05% хлоргексидина биглюконата подобной выраженной динамики в изменении частоты выделения анаэробных видов микроорганизмов не наблюдалось у значительного числа пациентов. У пациентов контрольной группы отмечена также положительная динамика.
Таблица 2. Микрофлора полости рта до и после лечения
| Микроорганизмы, % | Группа и сроки наблюдения | |||||
| контрольная | сравнения | основная | ||||
| до лечения | 1 мес | до лечения | 1 мес | до лечения | 1 мес | |
| Streptococcus spp. | 87,5±8,3 | 93,8±6,1 p>0,05 | 86,7±8,8 | 100,0 p>0,05 | 100,0 | 100,0 p>0,05 |
| Neisseria spp. | 100,0 | 50,0±12,5 p<0,01 | 93,3±6,4 | 40,00±12,6 p<0,05 | 93,3±6,4 | 73,3±11,4 p>0,05 |
| Candida spp. | 50,0±12,5 | 12,5±8,3 p<0,05 | 40,0±12,6 | 6,7±6,4 p<0,05 | 40,0±12,6 | 0 p<0,05 |
| S. epidermidis | 12,5±8,3 | 25,0±10,8 p>0,05 | 20,0±10,3 | 0 p>0,05 | 20,0±10,3 | 0 p>0,05 |
| Lactobacillus spp. | 12,5±8,3 | 62,5±12,1 p<0,01 | 13,3±8,8 | 33,3±12,2 p>0,05 | 26,7±11,4 | 60,0±12,6 p>0,05 |
| P. gingivalis | 81,3±9,8 | 43,8±12,4 p<0,05 | 73,3±11,4 | 40,00±12,6 p<0,05 | 73,3±11,4 | 26,7±11,4 p<0,05 |
| A. actinomycetemcomitans | 31,3±11,42 | 12,5±6,44 p>0,05 | 20,0±10,3 | 6,7±6,4 p>0,05 | 20,0±10,3 | 0 p>0,05 |
| T. forsythia | 81,3±9,8 | 43,8±12,4 p<0,05 | 86,7±8,8 | 33,3±12,2 p<0,05 | 80,0±10,3 | 40,0±12,6 p<0,05 |
| P. intermedia | 43,8±12,4 | 6,3±6,1 p<0,05 | 46,7±12,9 | 20,0±10,3 p<0,05 | 46,7±12,9 | 13,3±8,8 p<0,05 |
Примечание. p — достоверность результатов по отношению к данным до лечения.
Ополаскиватель на основе 0,20% хлоргексидина биглюконата с гиалуроновой кислотой оказывал более щадящее действие на нормальную микрофлору, чем ополаскиватель на основе 0,05% хлоргексидина биглюконата. После использования ополаскивателя рта на основе 0,20% хлоргексидина биглюконата с гиалуроновой кислотой отсутствовали представители грибов рода Candida и некоторые пародонтопатогенные виды микроорганизмов, что не было отмечено в других группах наблюдения (см. табл. 2). У больных основной группы происходила более выраженная, чем в других группах, элиминация факультативных и пародонтопатогенных микроорганизмов. Кроме того, отмечена тенденция к восстановлению нормальной микрофлоры. Данные микробиологических исследований коррелировали с клиническими данными.
Заключение
Выявленная по результатам проведенного исследования клиническая и антимикробная эффективность позволяет рекомендовать ополаскиватель рта на основе 0,20% хлоргексидина биглюконата с гиалуроновой кислотой для использования в качестве лечебного средства при развитии перимукозита. Результаты исследования микробной флоры рта у пациентов с перимукозитом могут быть использованы в качестве прогностического критерия исходов реабилитации данных пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.