Введение

Спрос на услуги здравоохранения продолжает расти во всем мире, а доступные для здравоохранения ресурсы остаются ограниченными во всех странах. В силу этого экономические аспекты приобретают все более заметную роль при планировании, управлении и оценке систем здравоохранения. Основополагающие принципы различных типов экономической оценки в здравоохранении не всегда адекватно трактуются не только медицинскими работниками, но и лицами, принимающими решения в сфере управления отраслью и выделения государственных средств для ее развития. Недостаточно четкое понимание видов экономической оценки, методологической базы их проведения, а также получаемых результатов ограничивает роль этих инструментов в информировании и принятии политических решений, направленных на максимизацию улучшения здоровья населения и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Методы экономической оценки в основном применялись к более узко определяемым, «клиническим», программам и вмешательствам, таким как медикаментозное лечение, медицинские лечебные вмешательства. В начале 2000-х годов число исследований по вопросам экономической оценки в области общественного здравоохранения составляло около 150 [1], в то время как число опубликованных работ по этой теме в целом по здравоохранению исчислялось десятками тысяч [2].

Методы экономической оценки клинических вмешательств хорошо известны. Экономическая оценка вмешательств в области общественного здравоохранения связана с дополнительными методологическими трудностями. Лучшее понимание ключевых понятий, применяемых в международной практике проведения экономического анализа профилактических программ, может повлиять на надлежащее использование в российских реалиях различных подходов, а также способствовать адекватной интерпретации экономических данных при формировании политики развития здравоохранения.

Цель исследования — анализ специфики проведения экономической оценки программ первичной профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ).

Материал и методы

Основными методами исследования являлись поиск публикаций по разработаному протоколу, комплексный анализ и систематизация информации об экономической оценке программ первичной профилактики НИЗ. В протокол включены базы данных рецензируемых публикаций, термины поиска, а также ограничения на поиск. Поиск публикаций осуществлен в базах данных EconLit, Embase, PubMed, Medline и других. Стратегия поиска включала комбинацию терминов «free text» и «medical subject heading», относящихся к понятию «оценка экономических эффектов профилактических программ». В качестве основных ограничений выступали язык (английский) и дата опубликования (не ранее 1990 г.).

В связи с тем, что область профилактики НИЗ очень обширна, настоящий анализ методов экономических оценок концентрируется на программах первичной профилактики, осуществляемых на популяционном уровне. В рамках исследования не рассматривается специфика проведения экономических оценок таких форм профилактики, как программы скрининга или медикаментозной профилактики (например, применение статинов или антигипертензивных препаратов), которые не менее важны, но изучены гораздо более широко, чем программы первичной профилактики популяционного уровня. Как показал один из обзоров, большая часть исследований проводится в части клинической профилактики¹, значительно меньше исследований посвящено изучению программ по укреплению здоровья — программ воздействия на поведенческие факторы риска, осуществляемых на популяционном уровне [3].

Результаты

Программы первичной профилактики НИЗ в большей части являются межсекторальными, клинические эффекты от их реализации в абсолютном большинстве могут проявляться в достаточно отдаленной перспективе. Помимо этого, достигаемые эффекты в основном являются сложноопределяемыми и нестабильными, что объясняется возможной низкой степенью приверженности выбранным в результате программы изменениям в поведении индивидуумов по отношению к своему здоровью.

Несмотря на общие концептуальные рамки и единые методы проведения экономического анализа программ в сфере здравоохранения, анализ реализации программ первичной профилактики НИЗ необходимо выполнять с учетом их специфики по отношению к программам лечебного характера. Количество экономических оценок программ общественного здравоохранения увеличивается, но их применение сопряжено со значительными методологическими трудностями [4, 5]. Многие авторы признают технические трудности, с которыми сталкиваются экономисты при учете и оценке как затрат, так и результатов программ первичной профилактики [6—8].

Анализ опубликованных работ позволил выявить следующие основные методологические проблемы осуществления полного экономического анализа программ первичной профилактики НИЗ, включающего в себя оценку как затрат, так и эффектов следующих программ:

— методы измерения результатов;

— определение ценности эффектов;

— учет соображений справедливости [1, 9—12].

Опубликованный в 2009 г. обзор эмпирических исследований по методам оценки затратной эффективности программ первичной профилактики продемонстрировал отсутствие единообразных подходов к решению отмечаемых выше методологических проблем [9].

Методы измерения результатов. При оценке клинической результативности программ, являющейся основой для проведения экономического анализа, используются различные методы, среди которых «золотым стандартом» считается рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Рандомизация пациентов становится более трудной задачей, когда приходится иметь дело со сложными, включающими в себя несколько компонентов вмешательствами в сфере общественного здравоохранения. Рандомизация практически не может быть осуществлена в случае, когда программы нацелены на население в целом. Поэтому для оценки результативности программ первичной профилактики рекомендуется использовать широкий спектр методов, включая обсервационные исследования, исследования «до и после», ретроспективные и проспективные исследования, а также математическое имитационное моделирование [1]. При этом отмечается, что оценка экономических последствий реализации программ первичной профилактики, основанная на результатах краткосрочного исследования (например, 12-месячного контролируемого исследования), может вводить в заблуждение и сильно отличаться от исследования той же программы, оцениваемой в течение гораздо более длительного периода наблюдения [13].

На протяжении последних десятилетий для оценки результативности программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья широко используются различного рода имитационные модели [14—19]. В литературе определен ряд фундаментальных особенностей подходов к моделированию популяционных программ укрепления здоровья населения [20—22]. Во-первых, возможность изменения изучаемых показателей во времени, т.е. применение динамических или статических моделей. Примерами могут быть модели изменения поведения по отношению к потреблению табака: статическая модель может строиться на предположении, что уровень приверженности отказу от курения будет постоянным; в динамической модели будут сделаны предположения о том, как со временем может меняться уровень приверженности отказу от курения. Во-вторых, уровень агрегирования: модели могут быть построены таким образом, чтобы симуляции проводились на когортном уровне или чтобы можно было отслеживать поведение отдельных лиц. Когортные модели (например, когортные модели Маркова) проще и менее ресурсоемки в построении. Однако эти модели становятся очень сложными в случае необходимости охватить несколько сопутствующих заболеваний, например связанных со табакокурением, вызывающим разнообразные и многочисленные проблемы со здоровьем. В ответ на указанные проблемы с моделями когортного уровня предложен ряд методов моделирования на индивидуальном уровне, включая модели Маркова на индивидуальном уровне, дискретно-событийное моделирование (Discrete Event Simulation) и модели на основе агентов (agent-based models) [23].

Определение ценности эффектов. К классическим методам проведения экономической оценки программ в здравоохранении относятся: анализ «затраты — результаты» (cost-effectiveness analysis), анализ «затраты — полезность» (cost-utility analysis), анализ «затраты — выгоды» (cost-benefit analysis) и анализ «затраты — последствия» (cost-consequence analysis). У этих методов много общего, в частности используются общие концептуальные подходы к определению и измерению затрат. Основное различие методов заключается в определении и измерении результатов или эффектов программ. С этой точки зрения каждый из методов отвечает на разные вопросы.

Если вопрос, на который должна быть направлена экономическая оценка, касается улучшения какого-либо конкретного аспекта здоровья, то потребуется информация о сравнительных затратах на различные доступные мероприятия по укреплению здоровья (а также о стоимости варианта бездействия). Сравнительные результаты могут быть измерены с использованием отдельных конкретных показателей состояния здоровья. В данном случае проводится анализ «затраты — результаты».

Альтернативным подходом может быть измерение всех связанных со здоровьем результатов вмешательств с использованием обобщенных показателей бремени болезни, таких как «год жизни с поправкой на качество» (Quality-Adjusted Life Year — QALY) или «год жизни с учетом нетрудоспособности» (Disability-Adjusted Life Year — DALY). В последнее время упоминаются новые показатели, например показатель «год жизни с поправкой на продуктивность» (Productivity-Adjusted Life Year — PALY) [24]. Этот подход известен как анализ «затраты — полезность».

Однако большинство программ первичной профилактики НИЗ осуществляются за пределами системы здравоохранения, например министерствами, отвечающими за пищевые стандарты или образование. В этих случаях может быть полезно использование еще более широких показателей воздействия на здоровье населения, применимых ко всем этим областям государственной политики. Такой подход называется анализ «затраты — выгоды». В результате такого анализа рассчитывается отношение выгод, оцениваемых в денежном выражении, к произведенным затратам на получение этих выгод.

Близким к этому виду анализа является показатель возврата на инвестиции (return on investment — RoI), оценивающий финансовую отдачу на вложенные в реализацию программы средства. Показатель возврата на инвестиции рассчитывается как отношение получаемых выгод в денежном выражении за минусом произведенных расходов к произведенным расходам. Анализ «затраты — выгоды» можно расценивать как более полный, чем показатель возврата на инвестиции, поскольку в рамках первого количественно оцениваются материальные и нематериальные затраты и выгоды.

Относительно недавно выделен дополнительный вид экономического анализа — анализ «затраты — последствия». Этот вид анализа позволяет оценивать множество результатов программы, как связанных, так и не связанных со здоровьем населения. Он включает все виды эффектов, в том числе медицинские и немедицинские, эффекты для пациентов и эффекты для всех субъектов программы. Внедрение в практику экономической оценки профилактических программ этого вида анализа предусматривается руководствами по оценке общественного здравоохранения, разработанными Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) [25, 26].

Выбор метода экономической оценки не обязательно должен быть взаимоисключающим: одно исследование может поддерживать несколько подходов, если используется правильное сочетание инструментов оценки.

Обзор применяемых на практике экономических оценок в области общественного здравоохранения показал, что в большинстве опубликованных исследований используется анализ «затраты — результаты». Реже всего используется анализ «затраты — выгоды». Лишь в 5% опубликованных результатов исследований экономической оценки в области общественного здравоохранения применен анализ «затраты — выгоды» [27].

Продолжается дискуссия об адекватности всех рассматриваемых выше методов оценки экономических эффектов реализации программ общественного здравоохранения. Высказывается мнение о необходимости более широкого обсуждения ценностных предложений, лежащих в основе различных форм экономической оценки, и их пригодности для оценки вмешательств общественного здравоохранения [1]. Предлагаются альтернативные методы к проведению экономических оценок в этой сфере, базирующиеся на других концептуальных подходах. Рядом зарубежных ученых создано глобальное движение «за пределами ВВП», в рамках которого при определении уровня развития стран и общества предлагается уделять больше внимания вопросам благосостояния и социального прогресса [28]. К настоящему времени получили распространение два основных подхода к измерению благополучия: подход, основанный на возможностях (Capacity), и подход, основанный на субъективном благополучии (Subjective wellbeing). Экономисты активно обсуждают возможности применения этих подходов для оценки результативности и эффективности программ первичной профилактики [29].

Учет соображений справедливости. Неравенство в отношении здоровья в зависимости от социально-экономического положения граждан является постоянной проблемой в области общественного здравоохранения. Один из обзоров показал, что соображения справедливости редко упоминаются в эмпирических исследованиях экономической оценки программ общественного здравоохранения [9]. В рамках этой публикации авторы предлагают учитывать дополнительный помимо исключительно экономических оценок критерий при выделении бюджетных средств на программы общественного здравоохранения — влияние на неравенство в отношении здоровья. Они предлагают выделять больше бюджетных средств на реализацию тех программ, которые с наибольшей вероятностью могут снизить неравенство в отношении здоровья, чтобы продемонстрировать экономическую эффективность вмешательств, уменьшающих неравенство в отношении здоровья.

Далее приведен один из представительных с методологической точки зрения примеров, позволяющий наглядно продемонстрировать некоторые подходы к проведению оценок профилактических программ, возможности сравнения разных компонентов профилактических программ, а также возможности единообразной трактовки получаемых результатов. В 2018 г. в журнале Lancet опубликована статья об оценке финансовой окупаемости профилактических и лечебных вмешательств [30]. В статье наглядно продемонстрированы многие аспекты проведения экономической оценки программ, выделены даже социальные выгоды в качестве дополнительного аспекта анализа. Соотношение выгод и затрат определялось для профилактической программы, направленной на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и включающей в себя ограниченное число мер первичной профилактики и медикаментозного лечения по следующим направлениям: борьба с потреблением табака²; снижение потребления соли³ и медикаментозное лечение⁴. Расчеты осуществлялись для 20 стран с самыми высокими уровнями бремени НИЗ, относящимися к разным доходным группам⁵, по данным на 2014 г.

Выгоды от реализации профилактической программы определены с использованием методики, разработанной для расчета достижения так называемых целей устойчивого развития в здравоохранении, и с применением модуля определения выгод модели OneHealth Tool. Клинические выгоды определялись в терминах снижения заболеваемости ССЗ, смертности от ССЗ и получаемых дополнительных лет здоровой жизни. При определении клинических выгод использован ряд предположений: (а) возможное снижение распространенности фактора риска в результате расширения применения включаемых в исследование мер, базирующееся на анализе доступной доказательной базы; (б) степень влияния уменьшения распространенности факторов риска на снижение заболеваемости и смертности. Клинические выгоды транслировались в экономические и социальные выгоды. Экономические выгоды отражали выгоды от снижения заболеваемости и смертности, оцениваемые в терминах повышения производительности труда (с учетом понижающих коэффициентов, оценивающих временное отсутствие на работе по болезни, и более низкой производительности труда на рабочем месте в результате худшего состояния здоровья). Социальные выгоды включали в себя экономические выгоды плюс выгоды, определяемые увеличением числа лет здоровой жизни. Выгоды от увеличения числа здоровых лет жизни оценивались с применением методики стоимости жизни, приписывающей денежное значение каждому полученному вследствие вмешательства дополнительному году здоровой жизни.

По расчетам авторов, за период 2015—2030 гг. увеличение охвата населения включенных в исследование стран на 50% рассматриваемыми мероприятиями позволит получить значительные экономические и социальные выгоды по сравнению со стоимостью реализации этих вмешательств. В целом по рассматриваемой программе по всем странам отношение экономических выгод к затратам составляло 5,6 раза, а отношение социальных выгод к затратам — 10,9 раза.

При этом величина этих соотношений значительно варьирует по группам стран с разным уровнем доходов. Для обоих соотношений характерна тенденция к снижению их уровня по мере снижения уровня доходов стран. Если в странах с высокими доходами в целом по программе отношение экономических выгод к затратам составляет 10,1 раза, а отношение социальных выгод к затратам — 20,2 раза, то для стран с низкими доходами эти показатели составляют 2,3 раза и 3,8 раза соответственно. Такая тенденция характерна для всех трех включенных в программу видов вмешательств (борьба с потреблением табака; снижение потребления соли; медикаментозное лечение).

Оценки экономической и социальной отдачи на вложенные в реализацию программы средства свидетельствуют, что все три направления обеспечивают положительную отдачу. Вместе с тем уровень экономической отдачи различен в странах с разными уровнями доходов. По оценкам авторов, самая высокая экономическая отдача в странах с высокими доходами наблюдается от реализации мер по снижению потребления соли (24,6 раза), а самая низкая — от реализации мер по борьбе с табакокурением (6,99 раза). В странах с низкими доходами самая высокая экономическая отдача наблюдает от реализации мер по медикаментозному лечению (2,7 раза), а самая низкая — от реализации мер по снижению потребления соли (0,6 раза).

Приведенный пример свидетельствует о том, что одни и те же программы или вмешательства могут быть экономически эффективными в условиях одной страны и экономически неэффективными или менее эффективными в условиях другой страны. Система здравоохранения и более широкий институциональный и культурный контекст страны всегда оказывают влияние на эффективность реализации профилактических программ.

Таким образом, можно выделить следующие ключевые моменты, которые следует учитывать при проведении экономической оценки программ первичной профилактики: целевая аудитория исследования; проблема или вопрос, подлежащий анализу; временной период, аналитический метод оценки; перспектива (охват только системы здравоохранения или экономики в целом, только экономические выгоды или совокупность экономических и социальных выгод); методы измерения затрат и результатов; вопросы влияния на неравенство в отношении здоровья [31].

Обсуждение

Результаты исследований, посвященных оценке экономических последствий реализации программ профилактики заболеваний, являются самыми неоднозначными и зачастую противоречивыми, что обусловлено рядом факторов. В некоторых публикациях утверждается, что профилактика не является более эффективной мерой по сравнению с традиционным лечением [32] и что первичная профилактика в наименьшей степени может приводить к экономии средств здравоохранения [33]. Другие исследователи отмечают, что отдельные профилактические меры демонстрируют низкое соотношение «затраты — результаты» [34].

Противоположность экономических оценок реализации профилактических программ в значительной степени объясняется различиями в применяемых методах проведения оценки. Ряд экономических оценок проводится на макроуровне, применительно к экономике в целом, и учитывает эффекты, получаемые в разных секторах экономики. Другая часть оценок ограничивается эффектами только в рамках сектора здравоохранения. В исследованиях рассматриваются различные временные горизонты [35].

Ряд авторов доказывает, что у профилактики нет экономической ценности в силу того, что жить дольше стоит дороже. Как указано в одной из работ, «более длительная жизнь означает больше лет оказания медицинской помощи, добавленной к общей стоимости» [33]. Такое утверждение игнорирует экономические выгоды более долгой жизни, возникающие в результате более высокой производительности труда и поступления дополнительных налогов.

Многие исследователи говорят о том, что постановка вопроса об экономии расходов на здравоохранение в результате проведения профилактических мер является в принципе неправильной. С точки зрения экономики более правильным является вопрос, обеспечивают ли профилактические или другие медицинские вмешательства должную ценность вкладываемых в них денег [36].

Такие различные оценки экономической ценности профилактики связаны прежде всего с сутью профилактики. В отличие от лечебных мероприятий, когда результаты проявляются относительно быстро, результаты профилактических вмешательств являются достаточно отдаленными. Помимо этого, связь между профилактическим вмешательством и его отдаленными результатами зачастую бывает опосредованной через среднесрочные результаты (такие как изменения в поведении, потреблении определенных продуктов), которые потом приводят к отдаленным результатам в состоянии здоровья.

Дополнительной сложностью определения экономической ценности профилактики является большая по сравнению с лечебными мероприятиями неопределенность отсроченных результатов, обусловленная непостоянством изменений в поведении людей (например, в приверженности принципам правильного питания) и вероятностным характером развития НИЗ в течение жизни.

Учитывая сложности проведения долгосрочных клинических исследований, многие исследования по вопросам экономической оценки профилактических программ базируются на имитационных математических моделях. Такие модели зависят от достаточно большого числа предположений, на которые они опираются. Поэтому к ним надо относиться с определенной степенью скептицизма.

В отличие от анализа экономической эффективности лечебных мероприятий оценка эффективности профилактических мероприятий всегда носит в большей степени вероятностный характер и является менее определенной.

В настоящее время не существует «золотого стандарта» проведения экономической оценки профилактических программ. Даже в пределах одной страны встречаются разнообразные руководства по проведению таких оценок. Примером тому является Австралия. Выполненный авторами публикации анализ выпущенных федеральными и региональными властями руководств по проведению экономической оценки профилактических программ показал, что руководства различались как по терминологии, так и по принципам и теоретическим основам проведения оценки [37].

Заключение

Специфика проведения экономической оценки программ первичной профилактики определяется спецификой сути самих программ. Отличия программ первичной профилактики от программ лечебного характера проявляются в основном в межсекторальном взаимодействии различных организаций в процессе их реализации. Для программ первичной профилактики характерны отдаленность и множественность клинических и неклинических результатов, а также значительно более низкий уровень их предсказуемости. Применение неадекватных задачам методов оценки приводит к дискредитации получаемых результатов. К перспективным направлениям развития методологии проведения оценки программ первичной профилактики относятся усиление внимания к влиянию программ на неравенство в отношении здоровья и к возможности учета социальных эффектов от их реализации.

Исследование осуществлено в рамках Программы фундаментальных исследований ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» Правительства Российской Федерации в 2022 г.

The research was carried under the Program of the Centre for Fundamental Studies NRU HSE, 2022.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹Под клинической профилактикой понимаются профилактические услуги, оказываемые индивидуумам в учреждениях здравоохранения в целях профилактики заболевания и инициации раннего лечения (такие как иммунизация, скрининг и др.).

² Рассмотрены следующие мероприятия: повышение акцизов, ограничение и запрет рекламы табачных изделий, размещение на пачках сигарет предупреждений о вреде курения, меры по снижению воздействия пассивного курения.

³Рассмотрены следующие мероприятия: внедрение маркировки с лицевой и оборотной стороны, кампании в СМИ, предоставление в общественных институтах опций питания с пониженным содержанием соли и др.

⁴Рассмотрены следующие мероприятия: комбинированная лекарственная терапия для лиц с риском ССЗ 30% или выше в ближайшие 10 лет; медикаментозная терапия при САД >160 мм рт.ст., но общий риск ССЗ <30%; медикаментозная терапия при уровне общего холестерина >8 ммоль/л, но при общем риске ССЗ <30%; аспирин после острого инсульта; комбинированная медикаментозная терапия ИБС; комбинированная медикаментозная терапия инсульта.

⁵В состав стран входила и Российская Федерация.