Введение
Современные знания о реконструктивных операциях на молочной железе свидетельствуют о том, что наилучшим покрытием восстановленной молочной железы является собственная кожа органа. Впечатляющий мировой опыт органосохраняющих операций в виде радикальных резекций позволяет терпимо относиться к сохранению интактных кожных покровов железы, поскольку этот прием не снижает результаты специального онкологического лечения [1]. Сохранение кожно-жирового чехла при онкологических процессах также не ведет к ухудшению основных онкологических показателей хирургического лечения при корректно сформулированных показаниях [2—6]. В этих условиях методом выбора следует считать первичную реконструкцию молочной железы, выполняемую одномоментно с кожесохраняющей мастэктомией. При этом сохраняются оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, практически симметричный здоровому [1, 7].
Инфрамаммарный (субмаммарный) доступ Thomas к тканям молочной железы по праву считается одним из лучших. Он позволяет сохранить интактным кожный конверт молочной железы, при этом обеспечивает достаточную экспозицию удаляемых тканей и угол операционного действия. При птозированных молочных железах послеоперационный рубец оказывается в субмаммарной борозде и полностью скрыт под нижним склоном железы. Расположение разреза параллельно силовым линиям кожи в этом регионе позволяет получить тонкий рубец хорошего качества.
Однако комбинация указанного доступа с кожесохраняющей мастэктомией приводит к формированию достаточно тонких раневых краев (при условии полного удаления ткани молочной железы). Эта особенность значительно повышает вероятность экструзии имплантата через несостоятельный рубец после снятия швов либо в отдаленном периоде. Ранняя экструзия, как правило, обусловлена давлением имплантата на рану изнутри, а поздняя — также давлением имплантата, но теперь за счет развития капсулярной контрактуры. Такое осложнение возможно ликвидировать только хирургически с использованием сложных реконструктивных методик и закономерным снижением эстетики этого региона.
Известен способ двуслойного ушивания клетчатки инфрамаммарной раны по B. Taylor [8]. Однако то, что красиво выглядит на рисунке, не всегда осуществимо в реальных условиях. Надфасциальная клетчатка молочной железы обладает низкими прочностными характеристиками, и данные швы, несмотря на фиксацию к поверхностному листку глубокой фасции, не смогут долго удерживать массу имплантата. Несостоятельность этих швов — прямой путь к экструзии эндопротеза.
B. Freeman и D. Wiemer [9, 10] соединили слои ткани трехрядным швом на разных уровнях с целью лучшей изоляции эндомаммарного протеза от поверхности. Предложенный способ укрытия эндопротеза хотя и позволяет избежать его экструзии, но не предупреждает последующее смещение имплантата вниз в рыхлом слое подкожной клетчатки под скарповской фасцией. При использовании этого способа скарповская фасция рассекается ниже места разветвления на передний и задний листки вокруг молочной железы. Таким способом открывается прямой путь для последующей дислокации протеза книзу. Данное осложнение приводит к неестественной форме восстановленной молочной железы, когда нижний край железы располагается ниже контралатерального, сосково-ареолярный комплекс — выше апекса железы, а наполнение верхнего склона органа становится недостаточным. Это приводит к несовпадению послеоперационного рубца и инфрамаммарной борозды — рубец оказывается выше.
Вдохновителем настоящего исследования стал американский пластический хирург D. Hammond, подробно описавший анатомию поверхностной фасции и ее участие в формировании субмаммарной борозды [11]. Исследователь предложил использовать фасциальную систему для инфрамаммарного доступа при операциях по увеличению молочных желез. Авторами настоящей статьи идея D. Hammond была доработана для случаев кожесохраняющей мастэктомии с последующей реконструкцией железы силиконовым имплантатом.
Цель настоящего исследования — разработка способа тканевой изоляции имплантата от кожной раны и глубокого слоя подкожной клетчатки для предотвращения его экструзии через рану или смещения книзу.
Материал и методы
Исследование включало данные 66 пациенток в возрасте 38—56 лет (средний возраст 48,2±1,2 года) с диагнозом «рак молочной железы», оперированных с 2012 по 2019 г. Основную группу составили 26 женщин (средний возраст 48,1±1,1 года), оперированных с 2014 по 2019 г. С целью сравнительного анализа и доказательства эффективности предлагаемого способа были изучены результаты двух групп сравнения: 1-ю группу сравнения (ретроспективную) составили 18 пациенток (средний возраст 49,4±1,2 года), оперированных в период 2012—2014 гг., у которых закрытие раны осуществляли по способу Taylor [8], т.е. производили классическое ушивание клетчатки двухрядным швом; во 2-ю группу сравнения вошли 22 пациентки (средний возраст 47,2±1,1 года), у которых закрытие раны осуществляли по методу Freeman—Wiemer [9, 10]. Пациентки основной и 2-й группы сравнения были рандомизированы случайным методом. Возраст, распространенность онкологического процесса, сопутствующая патология в основной группе и группах сравнения оказались сопоставимы.
Критериями включения в исследование являлись узловой моноцентричный тип роста опухоли; стадия процесса не выше Т2N1M0; расстояние между поверхностью кожи и опухолью не менее 1,5 см (по данным УЗИ); расстояние между опухолью и инфрамаммарной бороздой не менее 3 см; малый или средний размер молочных желез; степень мастоптоза не выше II; индекс массы тела 20—33 кг/м2; желание пациентки осуществить операцию (наличие информированного согласия).
Критерии невключения в исследование: расположение опухоли в области инфрамаммарной борозды; любое несоответствие критериям включения в исследование.
Предлагаемая операция получила одобрение этического комитета института. Принципы, изложенные в Хельсинкской декларации, были соблюдены. Все пациенты были подробно информированы о сути предстоящей операции, ее потенциальных рисках и ожидаемом результате и подписали информированное согласие пациента.
Техника операции. После рассечения кожи и поверхностного слоя клетчатки в инфрамаммарной складке идентифицировали поверхностную (скарповскую) фасцию, производили отсепаровку клетчатки над ней до места расщепления фасции на передний и задний листки. Затем рассекали передний листок и начинали выделять ткань молочной железы. Задний листок пересекали горизонтально на 2 см выше места расщепления и при этом сохраняли его сращение с фасцией большой грудной и передней зубчатой мышц. Этот прием позволяет не вскрывать глубокий слой рыхлой клетчатки, тем самым надежно предупреждая последующую дислокацию имплантата книзу (рис. 1).
Рис. 1. Сагиттальная схема-разрез рассечения и диссекции тканей (зеленая линия).
Здесь и на рис. 2: красным цветом показана поверхностная фасция Скарпы. Место сращения глубокого листка поверхностной фасции и поверхностного листка глубокой фасции указано желтой стрелкой (адаптировано по [12] в модификации В.Ю. Пржедецкой).
Далее кожесохраняющую мастэктомию с сохранением соска проводили традиционно: диссекцию ткани молочной железы осуществляли строго на границе железистой ткани с жировой клетчаткой путем рассечения связок Купера как можно ближе к дерме. При этом условная граница рассечения имела полициклические очертания. Такой прием позволил минимизировать массу резидуальной ткани молочной железы и максимально сохранить кровоснабжение и покровные свойства кожно-жирового лоскута. Передняя пластинка поверхностной фасции на молочной железе очень тонкая, в операционной ране идентифицируется редко, поэтому ориентироваться на нее мы не рекомендуем. Эти данные согласуются с результатами исследования других авторов [13, 14].
Затем осуществляли гемостаз и устанавливали активный дренаж. В сформированную полость устанавливали анатомический силиконовый имплантат, после чего ушивали клетчатку двухрядным узловым швом с захватом скарповской фасции, кожу — интрадермальным швом (рис. 2).
Рис. 2. Сагиттальная схема-разрез завершения операции после установки имплантата с наложением двухрядного шва на клетчатку с захватом фасции.
Метод защищен патентом на изобретение РФ [16].
Результаты
Эффективность предлагаемого метода оценивали не ранее чем через 6 мес после операции (за исключением эпизодов экспозиции имплантатов). Критериями оценки эффективности считали: 1) расположение послеоперационного рубца строго в субмаммарной борозде как в зоне максимального расслабления силовых линий кожи, т.е. оптимальных условий для формирования тонкого малозаметного рубца; 2) отсутствие экспозиции (экструзии) имплантата в послеоперационном периоде.
У всех 26 пациенток основной группы были получены хорошие эстетические результаты. Послеоперационный рубец в 24 (92,3%) случаях оказался строго в борозде, в 1 (3,85%) — несколько ниже, в 1 (3,85%) — выше. Ни в одном случае не была зарегистрирована экструзия имплантата через несостоятельный послеоперационный рубец.
В 1-й группе сравнения в 4 (22,2%) случаях из 18 рубец оказался выше борозды, кроме того, были отмечены 3 (16,7%) случая экспозиции имплантата через несостоятельный послеоперационный рубец в сроки от 4 до 8 нед. Это осложнение было излечено путем ограниченной реэксцизии раневых краев с последующим ушиванием раны по типу «русского замка». Среди 22 пациенток 2-й группы сравнения послеоперационный рубец оказался ниже борозды в 5 (22,7%) случаях, выше — в 6 (27,3%). Значительный процент «несовпадения» послеоперационного рубца и инфрамаммарной борозды объясняется особенностью ушивания раны, а точнее, уровнем фиксации скарповской фасции к поверхностному листку глубокой фасции грудной стенки. Кроме того, в 1-й группе сравнения были зафиксированы 3 (16,7%) случая экспозиции имплантата, а в основной и 2-й группе сравнения таких осложнений не отмечалось. Достоверные результаты показаны между основной и 2-й группой сравнения в отношении расположения рубца ниже борозды (p=0,048), с преимуществом результатов в основной группе. Послеоперационные результаты отражены в таблице.
Хирургические результаты, полученные у пациенток сравниваемых групп
| Хирургический результат | Основная группа, n=26 (%) | 1-я группа сравнения, n=18 (%) | 2-я группа сравнения, n=22 (%) |
| Расположение рубца: | |||
| в борозде | 24 (92,3)1 | 11 (61,1)2 | 11 (50,0)3 |
| ниже борозды | 1 (3,85)4 | 05 | 5 (22,7)6 |
| выше борозды | 1 (3,85)7 | 4 (22,2)8 | 6 (27,3)9 |
| Экспозиция имплантата | 010 | 3 (16,7)11 | 012 |
Примечание. p1—2=0,563; p1—3=0,493; p4—5=0,158; p4—6=0,083; p7—8=0,233; p7—9=0,048; p10—11=0,046.
Клиническое наблюдение. Пациентка Д., 1967 года рождения, обратилась за помощью 8 августа 2014 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При обследовании установлен диагноз: рак левой молочной железы T2N1М0, стадия IIb, клиническая группа II. Пациентке 15 августа 2014 г. произведено оперативное вмешательство: под эндотрахеальным наркозом был осуществлен оперативный доступ согласно вышеописанной технике. Далее выполнили кожесохраняющую радикальную мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, затем осуществили гемостаз, установили активные дренажи. В полученную полость установили анатомический силиконовый имплантат объемом 330 мл, ориентировали его в ране по нижней метке, после чего ушили клетчатку двухрядным узловым швом с включением в швы скарповской фасции, кожу — интрадермальным швом. Пациентке 19 августа были удалены дренажные трубки, 26 августа сняты кожные швы. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим эффектом (рис. 3).
Рис. 3. Больная Д. через 3 мес после левосторонней кожесохраняющей мастэктомии с сохранением соска с установкой имплантата и формированием инфрамаммарной борозды. Проведена дистанционная гамма-терапия в адъювантном режиме.
а — вид спереди; б — вид слева; в — вид справа; г — при поднятых руках видны послеоперационные рубцы в инфрамаммарной борозде и аксиллярной области. Анатомия инфрамаммарной борозды сохранена.
Обсуждение
Для хирурга, имеющего подготовку в области пластической хирургии, вышеописанная техника не представляет особых трудностей. В инфрамаммарном регионе скарповская фасция в большинстве случаев хорошо выражена, особенно в латеральных отделах. Предлагаемый подход требует от хирурга некоторого увеличения времени оперирования и прецизионного выполнения оперативного доступа и ушивания раны с формированием инфрамаммарной борозды. Положительные стороны предлагаемого способа заключаются в надежной фиксации и укрытии эндопротеза без повреждения нижних отделов заднего фасциального листка молочной железы. Надежному укрытию и фиксации эндопротеза способствует значительная площадь тканевого контакта после наложения двух рядов узловых швов на клетчатку.
Таким образом, преимущества предлагаемого оперативного доступа заключаются:
— в формировании инфрамаммарной складки естественных очертаний;
— в надежной тканевой изоляции эндопротеза от кожи (профилактика экструзии имплантата);
— в профилактике смещения эндопротеза книзу;
— в расположении послеоперационного рубца строго в инфрамаммарной борозде.
Вывод
Предлагаемый способ инфрамаммарного оперативного доступа для кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом является надежным средством профилактики экспозиции (экструзии) имплантата (p=0,046), а также его смещения ниже уровня инфрамаммарного рубца (p=0,048).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.И. Кит, В.Ю. Пржедецкая, Ю.В. Пржедецкий
Сбор и обработка материала — В.Ю. Пржедецкая
Написание текста — В.Ю. Пржедецкая, Ю.В. Пржедецкий
Редактирование — О.И. Кит
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.