Введение

О микозе околоносовых пазух (ОНП) известно с конца XIX века, когда впервые о своих наблюдениях данной патологии сообщил P. Shubert (1883) [1]. Позже, в 1889 г., J.N. Mackenzie и K. Siebermann подтвердили возможность развитая грибкового синусита, выделив грибы рода Aspergillus у пациента, страдающего верхнечелюстным синуситом [2]. В 1993 г., W. Adams и соавт. впервые описали аспергиллез лобной пазухи [3]. При этом авторами отмечалась исключительная редкость подобных клинических случаев. Спустя десятилетия распространенность грибковых синуситов среди населения значительное увеличилась. По данным J.B. Taxy (2006), в 6—12% случаев хронического синусита обнаруживаются грибковые элементы при микробиологическом и гистологическом исследовании содержимого околоносовых пазух [4]. В отечественной литературе встречаются исследования, доказывающие наличие грибов или грибковых ассоциаций у 50% пациентов, страдающих хроническим синуситом [5].

В период с 2005 по 2007 г. в Московском научно-практическим центре оториноларингологии ДЗМ выполнялось исследование, направленное на верификацию возбудителя у пациентов, страдающих различными вариантами микозов лор-органов. Микоз носа и ОНП был выявлен у 72 пациентов. При этом наиболее частыми возбудителями заболеваний носа и ОНП были плесневые грибы, в частности Aspergillus niger и Aspergillus fumigatus. В единичных случаях выявлялось сочетанное поражение грибами Candida и Aspergillus [6].

Одним из наиболее широко распространенных мясистых грибов (телеоморфное состояние) является Schizophyllum commune, часто обнаруживаемый в разлагающихся органических веществах, особенно на гнилой древесине. Он принадлежит к типу (филуму) Basidiomycota (подтип Agaricomycotina, порядок Agaricales) [7]. Несмотря на широкое распространение, Schizophyllum commune не рассматривался как патоген для человека до 1950 г., когда A.M. Kligman (1950) сообщил о выделении этого гриба из нефиксированного среза с ногтевой пластины у пациента с онихомикозом [8]. В последнее время все чаще сообщается о Schizophyllum commune как возбудителе аллергического бронхолегочного микоза и других связанных с аллергией бронхолегочных заболеваний, синусита различной локализации. Кроме того, были описаны инвазивные инфекции легких, головного мозга и нёба, вызванные Schizophyllum commune, у пациентов с ослабленным иммунитетом и иммунодефицитом [9—11].

Несмотря на отдельные сообщения, данный вид царства грибов остается плохо изученным, а эмпирически назначаемые антимикотики и антибиотики не дают положительного результата — элиминации патогенного агента. В настоящее время нет четких рекомендаций по ведению больных грибковым синуситом. Подход к лечению должен осуществляться индивидуально и включать расширенное хирургическое вмешательство, а также микробиологическое исследование отделяемого из пазухи [12, 13].

Мы представляем клинический случай хронического правостороннего грибкового сфеноидита, вызванного Schizophyllum commune, демонстрирующий отсутствие клинического эффекта после недостаточного объема ранее выполненного хирургического вмешательства.

Клинический случай

Пациентка К., 21 год, обратилась в консультативное отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ 25.06.19 с жалобами на боль в области правой половины лица, неприятный запах из правой половины полости носа, головную боль в затылочной области справа, слизисто-гнойное отделяемое из полости носа на фоне обострения воспалительного процесса.

Вышеуказанные жалобы беспокоили пациентку около 3 мес. В феврале 2019 г. пациентка перенесла эндоскопическую сфеноидотомию по поводу правостороннего сфеноидита. Интраоперационно был произведен посев микрофлоры очага инфекции (правая клиновидная пазуха) — выявлен рост гриба Schizophyllum commune. В послеоперационном периоде специфическая противогрибковая терапия пациентке не назначалась. Рецидив жалоб пациентка отметила уже в марте 2019 г., когда вновь появились головная боль, слизисто-гнойные выделения из правой половины полости носа. 13.06.19, после выполнения повторного микологического исследования мазков из правой половины полости носа, повторно выявлен рост Schizophyllum commune. Амбулаторно назначен флюконазол по 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней — без положительного эффекта.

Данные объективных исследований

При эндоскопическом исследовании в задних отделах правой половины полости носа определяется отделяемое из области верхнего носового хода (рис. 1 на цв. вклейке). При компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух до хирургического лечения отмечается тотальное затемнение правой клиновидной пазухи, субтотальное затемнение клеток решетчатого лабиринта справа (рис. 2).

Рис. 1. Эндоскопическая картина правой половины полости носа после анемизации.

1 — средняя носовая раковина; 2 — перегородка носа; 3 — латеральная стенка полости носа; 4 — отделяемое из области верхнего носового хода.

Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух до хирургического лечения.

а — сагиттальная проекция: 1 — тотальное затемнение правой клиновидной пазухи, 2 — соустье правой клиновидной пазухи после сфенотомии (6,49 мм); б — коронарная проекция: 1 — затемнение клеток решетчатого лабиринта справа; в — аксиальная проекция: 1 — тотальное затемнение правой клиновидной пазухи и сфеноэтмоидального кармана, 2 — соустье правой клиновидной пазухи после сфенотомии (5,07 мм).

Результаты микробиологического исследования от 13.06.19: обнаружен мицелий микромицета. При посеве выделен гриб Schizophyllum commune во всех точках посева.

На основании жалоб, данных клинико-инструментального и микробиологического исследования выставлен диагноз «хронический грибковый правосторонний сфеноидит» и определены показания к хирургическому вмешательству: трансламеллярная сфеноидотомия справа.

17.07.19 проведена трансламеллярная сфеноидотомия справа. С помощью элеватора правая средняя носовая раковина смещена к перегородке носа. Микродебридером довскрыты передние и задние клетки решетчатого лабиринта справа, после чего в проекции передней стенки правой клиновидной пазухи обнаружено расширенное в ходе предыдущей операции соустье размером до 0,6 см, обтурированное полипозно измененной слизистой оболочкой, которая была удалена с помощью микродебридера. После удаления полипозно измененной слизистой оболочки в клиновидной пазухе определяется большое количество грибковых масс и вязкого слизистого отделяемого (муцин) (рис. 3 на цв. вклейке). С помощью щипцов Блексли и назального аспиратора патологическое содержимое из пазухи полностью удалено, отправлено на гистологическое исследование. С помощью прокусывающих щипцов удалена нижняя ¹/₃ верхней носовой раковины. Расширенное в ходе предыдущей операции соустье клиновидной пазухи дорасширено книзу на 3 мм, кверху — до основания черепа, латерально — до медиальной стенки глазницы. После окончательного удаления оставшихся грибковых масс определяется гиперплазированная слизистая оболочка клиновидной пазухи. Полость клиновидной пазухи промыта раствором амфотерицина. В правую половину полости носа установлен тампон Merocel, пропитанный раствором амфотерицина B. После удаления тампона (18.07.19) пациентка 19.07.19 выписана из стационара.

Рис. 3. Этапы операции.

1 — клиновидная пазуха; 2 — перегородка носа; 3 — латеральная стенка полости носа; ГМ — грибковые массы.

Гистологическое исследование операционного материала от 31.07.19 (ГКБ №55 ДЗМ, Москва). Заключение: эозинофильная слизь, тканевый детрит с выраженной инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами.

В послеоперационном периоде проводилась специфическая местная (промывание правой клиновидной пазухи амфотерицином B 5 тыс. Ед/мл) и системная (интраконазол по 200 мг внутрь 1 раз в день) антимикотическая терапия в течение 2 нед. На 2-е сутки после операции пациентка начала отмечать улучшение, отсутствие головной боли. В послеоперационном периоде под эндоскопическим контролем проводились туалет и промывание правой клиновидной пазухи раствором амфотерицина B 5 тыс. Ед/мл (1 раз в 3 дня, всего проведено 5 процедур). Туалет полости носа и оперированной пазухи проводился еженедельно в течение 1 мес (рис. 4 на цв. вклейке). Жалобы на незначительный дискомфорт в полости носа, умеренную заложенность носа справа сохранялись в течение 7 дней с момента выписки из стационара. Полное восстановление пациентка отметила к концу 3-й недели после оперативного вмешательства.

Рис. 4. Эндоскопическая картина в послеоперационном периоде.

1 — клиновидная пазуха; 2 — перегородка носа.

Результаты КТ околоносовых пазух через 18 мес после лечения (от 10.01.21) показаны на рис. 5.

Рис. 5. Компьютерная томография околоносовых пазух после хирургического лечения.

а — сагиттальная проекция: 1 — клиновидная пазуха, расширенное соустье (13 мм), 2 — лобная пазуха; б — коронарная проекция: 1 — остатки верхней носовой раковины, 2 — проекция задних клеток решетчатого лабиринта; в — аксиальная проекция: 1 — клиновидная пазуха, расширенное соустье (11 мм).

Обсуждение

Анализируя данный клинический случай, мы можем выделить две отличительные особенности представленного сфеноидита, вызванного древесным грибом Schizophyllum commune: первая — трудность идентификации весьма редкого вида возбудителя микотических синуситов, вторая — недостаточная санация очага инфекции. По данным литературы, лечение неинвазивного грибкового синусита состоит в удалении очага инфекции с сохранением слизистой оболочки и восстановлением нормальной аэрации пазухи путем создания широкого соустья, сообщающегося с полостью носа [14]. Дополнительно к хирургическому лечению необходимо местное и при необходимости системное антимикотическое лечение [15]. Из данных анамнеза, инструментальных методов исследования (КЛКТ ОНП) и интраоперационной картины следует, что в конкретном клиническом случае созданное при первом хирургическом вмешательстве соустье являлось недостаточным для осуществления дренажа клиновидной пазухи и через некоторое время после операции оно было обтурировано мицетомой и гипертрофированной слизистой оболочкой сфеноэтмоидального кармана. Эмпирически назначенная противогрибковая терапия оказалась неэффективной. Учитывая вышеизложенное, хотелось бы отметить, что при лечении грибкового сфеноидита, причиной которого является крайне редко встречающийся в практике возбудитель, в данном случае Schizophyllum commune, нужно учитывать следующие важные аспекты:

— для создания дренажа и поддержания аэрации клиновидной пазухи при грибковой сфеноидите необходимо максимально широкое открытие последней и клеток решетчатого лабиринта с использованием трансламеллярного доступа к клиновидной пазухе;

— в послеоперационном периоде показан регулярный и тщательный туалет послеоперационной полости с применением противогрибковых препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.