Лечение холангиоцеллюлярной карциномы во многом определяется стадией и распространенностью опухолевого процесса. Несмотря на то что хирургическая резекция остается основным методом лечения данной патологии, большинство пациентов имеют генерализованный или нерезектабельный характер поражения печени [1].

Операция на печени ex situ может быть решением этих проблем. Впервые данный вид вмешательства был описан Рудольфом Пихльмайером в 1988 г. [2]. В данном подходе к хирургии печени существуют три основные методики: резекция in situ с гипотермической перфузией печени без пересечения афферентных и эфферентных сосудистых структур; резекция ante situm, при которой производят изолированное пересечение надпеченочного отдела нижней полой вены и, наконец, резекция ex situ, которая подразумевает полное удаление печени: выполнение резекционного этапа в условиях «back-table» с последующей аутотрансплантацией печени.

Представляем сообщение об успешно выполненной экстракорпоральной резекции печении с аутотрансплантацией по поводу первичного холангиоцеллюлярного рака.

Материал и методы

Женщина 29 лет обратилась в отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на боли и чувство тяжести в эпигастральной области, слабость, потерю массы тела на 7 кг за последние 3 мес.

Пациентка не сообщила о наличии хронических заболеваний или отягощенного семейного анамнеза. При физикальном обследовании никаких отклонений от нормы не выявлено.

Лабораторные показатели функции печени не выходили за границы референсных значений: аланинаминотрансфераза 25 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 30 Ед/л, щелочная фосфатаза 245 Ед/л, общий билирубин сыворотки крови 17 мкмоль/л. Альфа-фетопротеин (АФП) составил 3978 Me/мл.

По данным комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) с контрастированием и магнитно-резонансную томографию (МРТ), выявлено массивное опухолевое поражение печени, включающее сегменты S_I, S_IV, S_VII, неправильной округлой формы размером 100×102×98 мм с вовлечением ретропеченочного отдела нижней полой вены и кавальных ворот печени (рис. 1). Морфологическое исследование биоптата подтвердило диагноз умеренно-дифференцированной аденокарциномы.

Рис. 1. КТ-картина до химиоэмболизации.

Данных, подтверждающих отдаленное метастазирование, по результатам обследования не выявлено.

Больной проведено 4 курса внутриартериальной химиоинфузии доксорубицина в дозе 50 мг/м² в сочетании с эмболизацией артериальных сосудов, питающих опухолевый узел, препаратом Липоидол. При контрольном обследовании по данным КТ брюшной полости отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения размера опухолевого узла до 68×50 мм. Уровень АФП снизился до 33,55 Me/мл. Сохранялось вовлечение в опухолевый процесс крупных венозных стволов (рис. 2).

Рис. 2. КТ-картина после 4 курсов химиоэмболизации.

По данным 3D-реконструкции уточнено взаиморасположение опухолевого узла по отношению к основным глиссоновым структурам печени. Отмечено отсутствие опухолевой инфильтрации общей глиссоновой ножки сегментов S_V—S_VIII и близкое прилежание опухолевого узла к структурам глиссоновой ножки S_VI—S_VII (рис. 3).

Рис. 3. 3D-модель опухоли печени и глиссоновых структур правой доли печени.

По данным контрольной МРТ функция неизмененной паренхимы печени не снижена. Планируемой к остатку (S_V—VI—VII) — functFLR — 5,3 (n>4,65), HUI — 1,8. Был выработан план хирургического лечения.

В условиях мультимодальной анестезии с искусственной вентиляцией легких выполнена J-образная лапаротомия с пересечением косых мышц живота справа. Пальпаторно и при интраоперационном УЗИ в центральных сегментах печени в проекции S_I с распространением на S_VIII, S_VI, частично S_V определяется многоузловое опухолевое образование размером около 8х5см, визуализированы печеночные вены — правая печеночная вена интактна, средняя печеночная вена муфтообразно вовлечена в опухолевый процесс, левая печеночная вена проходит по краю образования, также не определяется четкая граница по передней стенке нижней полой вены на протяжении около 4 см.

Произведена тотальная гепатэктомия с использованием стандартной техники с расширенной лимфаденэктомией гепатодуоденальной связки и краевой резекцией нижней полой вены. Образовавшийся дефект в нижней полой вене ликвидирован путем установки ксеноперикардиальной пластины размером 4,5×2,5 см. На фоне холодовой ишемии ex vivo через воротную вену проведена перфузия раствором кустодиола. Разделение паренхимы печени производилось с применением аппарата SONOCA 300, осуществлена перевязка мелких сосудистых структур. Выделена правая печеночная вена, визуализированы правая и левая печеночная артерия и ветви воротной вены, общий желчный проток; левые долевые протоки вовлечены в опухолевый процесс. Таким образом, удаленная часть печени составила S_I, S_VIII, S_IV, S_II, S_III, частично S_V (рис. 4, 5).

Рис. 4. Резекция печени «back-table».

Рис. 5. Удаленный препарат.

Далее остаток правой доли печени был имплантирован аналогично трансплантату печени. Анастомозированы правая печеночная вена, воротная вена и печеночная артерия. Реконструкция желчного протока произведена путем формирования анастомоза между дистальным и проксимальным концом общего желчного протока.

После достижения гемостаза брюшная полость дренирована двумя двухпросветными дренажами и пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии. Время холодовой ишемии составило около 90 мин, время тепловой ишемии — 30 мин.

В послеоперационном периоде отмечено формирование желчного затека по краю резекции печени и правостороннего гидроторакса, которые были купированы малоинвазивными методами, для этого использовали дренирование и пункции под контролем УЗИ. Больная была выписана на 21-е сутки после операции.

При контрольном обследовании через 10 мес данных, подтверждающих рецидив и отдаленное метастазирование, не получено.

Морфологическое исследование удаленного препарата: основной опухолевый узел размером 7,9×6,8×5,5 см с крупнобугристой поверхностью представлен массивным разрастанием плотной соединительной ткани с гиалинозом, обширными очагами некроза и небольшими скоплениями опухолевых клеток с выраженными дистрофическими изменениями, что соответствует лечебному патоморфозу IIIb степени. Дополнительно по периметру опухоли обнаружены 2 новых опухолевых узла диаметром 2 и 1,7 см, выявлена растущая холангиокарцинома солидно-трабекулярного строения с участками гепатоидного строения, выраженной десмопластической реакцией стромы без признаков лечебного патоморфоза. Опухоль инфильтрировала окружающую ткань печени и подрастала к наружной оболочке нижней полой вены. Во всех исследованных лимфатических узлах метастазов опухоли не выявлено.

Обсуждение

При выполнении расширенных оперативных вмешательств на печени с затрудненным доступом к структурам печени при работе с крупными венозными сосудами, с пластикой нижней полой вены, при диссекции в кавальных или портальных воротах время тепловой ишемии бывает значительно превышено, что может стать критичным для непосредственных результатов лечения.

Во избежание серьезных метаболических нарушений в печени и преодоления барьера тепловой ишемии был предложен метод охлаждения органа в условиях сосудистой изоляции.

Концепция хирургии ex vivo развивалась параллельно с трансплантацией органов. Методика заключается в удалении органа единым блоком вместе с опухолью с последующим охлаждением и консервацией раствором кустодиола. После выполнения этапа резекции и реконструкции орган имплантируется в организм человека [3—5].

С.Э. Восканян и соавт. [6] приводят результаты 19 аутотрансплантаций печени по поводу колоректальных метастазов в печени, гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы печени. Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 26,3%. Среди основных причин летальных исходов отмечено развитие острой печеночной недостаточности. Осложнения составили 47,4%. В 21,1% случаев развился ДВС-синдром тяжелой степени, в 31,6% — РДСВ средней и продленной искусственной вентиляции легких.

T. Tuxun и соавт. [7] приводят результаты 191 аутотрансплантации печени, выполненной по поводу первичного и метастатического рака печени. В 101 наблюдении операция произведена по методике ex vivo и в 90 случаях — ante-situm. Частота послеоперационных осложнений составила 56,1% при 90-дневной летальности 19,5%. Резектабельность в данном исследовании была 84,5%.

Похожие данные представлены в метаанализе, опубликованном в 2020 г. M. Zawistowski и соавт. [8], где обобщены результаты 53 исследований, объединивших 244 случая аутотрансплантации печени в группах пациентов со злокачественными и незлокачественными образованиями. Частота R0-резекций составила 93,4%, частота послеоперационных осложнений — 24,5%. Регрессионный анализ показал, что отдаленные результаты лечения в группе пациентов с доброкачественными образованиями значительно лучше по сравнению с опухолевым поражением.

Заключение

Экстракорпоральная резекция печени с аутотрансплантацией является технически сложной процедурой, требующей междисциплинарного подхода, включая бригаду, имеющую опыт трансплантации печени и комплексного проведения периоперационной анестезии. Несмотря на прогресс и опыт применения данной методики, все еще существует повышенный риск тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Экстракорпоральная резекция может быть предложена весьма узкой группе пациентов с нормальной функцией печени и достаточно прогнозируемым остатком печени.

Даже если технологии аутотрансплантации печени сопряжены с высоким операционным риском, в ряде случаев, как отмечают большинство авторов, они могут быть успешно применены в лечении нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.