Сенильная склеральная бляшка (ССБ) — дегенеративное заболевание склеры, развивающееся у пожилых людей и характеризующееся появлением на склере, кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц, пятна серого цвета с четко очерченными границами. Кальцинированную ССБ впервые описал в 1860 г. A. Pagenstecher [1]. Подобные изменения склеры редко освещаются в учебной и научной литературе, однако в последние годы они приобрели особую актуальность в связи с растущим количеством интравитреальных инъекций, выполняемых транссклерально.
Цель настоящей работы — оценка морфологических характеристик ССБ с помощью спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ).
Материал и методы
В период с августа 2019 г. по ноябрь 2020 г. на базе офтальмологического отделения ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России проводился скрининг госпитализированных пациентов на наличие ССБ с помощью визуального осмотра и биомикроскопии. При обнаружении отчетливо контурирующейся, контрастной по отношению к окружающей склере ССБ в дополнение к базовому клиническому обследованию выполнялись ОКТ и фоторегистрация. Морфологию склеры оценивали в протоколе Cross-line на вертикальных и горизонтальных сканах, проходящих через центр ССБ, при помощи томографа RTVue-100 («Optovue», США) с применением модуля для переднего отрезка глаза. На сканах определяли описательные ОКТ-признаки ССБ, длину (параллельно лимбу), ширину и высоту ССБ, а также глубину залегания и толщину вышележащей склеры (рис. 1). Толщину склеры измеряли от края полости ССБ до теноновой капсулы, менее рефлективной по сравнению со склерой. Снимки, не позволяющие оценить указанные параметры, выбраковывались. Фоторегистрация переднего отрезка глаза выполнялась на фундус-камере VISUCAM 500 («Carl Zeiss», Германия). Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS 22.0 (Statistical Package for the Social Science for Windows, IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, version 22.0. IBM Corp., США). Непрерывные переменные представлены как M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, или в виде Xmin—Xmax, где Xmin — наименьшее значение, Xmax — наибольшее.
Рис. 1. Анализ ССБ с помощью ОКТ, снимок в горизонтальном меридиане.
1 — ширина, 2 — высота, 3 — глубина залегания, 4 — толщина вышележащей склеры. Пунктирная линия повторяет контур сухожилия внутренней прямой мышцы.
Результаты
На скрининге ССБ была выявлена у 13 (3,7%) (21 глаз) из 350 пациентов, у 8 пациентов она отмечалась на обоих глазах, у 5 — на одном. Средний возраст пациентов составил 77,1±6,3 года (от 62 до 87 лет), соотношение мужчин и женщин — 3:10. ССБ во всех случаях располагались в зоне прикрепления горизонтальных прямых мышц (рис. 2). Сочетание назальной и темпоральной ССБ отмечено в 14 глазах, на 6 глазах определялась только назальная ССБ.
Рис. 2. Фотография левого глаза пациентки 79 лет.
ССБ визуализируется как пятно серого цвета с четкими неровными границами, локализующееся кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц. Сопутствующая офтальмологическая патология — неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации.
Во всех случаях ОКТ демонстрировала характерную картину ССБ в виде интрасклеральной полости с гиперрефлективным содержимым, рефлективность которого ниже рефлективности склеры, и с четкими границами, представленными волокнами неизмененной склеры. Длина ССБ параллельно лимбу составила 3296±820 мкм, ширина — 2312±436 мкм, высота полости ССБ — 482±89 мкм. Глубина залегания ССБ составила 213±36 мкм, толщина вышележащей склеры — 125±29 мкм.
Обсуждение
Распространенность ССБ среди лиц старше 50 лет, по данным S. Horowitz и соавторов, составляет 17,5% [2]. Меньшая встречаемость ССБ в настоящем исследовании определяется тем, что в работе учитывались лишь случаи, не вызывающие сомнений, в которых ССБ ярко контрастирует с окружающей склерой. Кроме того, авторы провели тщательный анализ сопутствующих факторов и выявили связь ССБ с пожилым возрастом, женским полом, катарактой, миопией средней и высокой степени, а также с дегенеративным артритом [2].
В основе возрастных изменений склеры, формирующих ССБ, лежат деградация коллагена, уменьшение содержания эластина, отложение кальция и липидов [3]. В качестве возможных механизмов развития заболевания рассматривались механическое растяжение склеры [4], атеросклероз цилиарных артерий и солнечное излучение [5]. M. Scroggs и G. Klintworth рассматривали ССБ как офтальмогелиоз, поскольку изменения располагаются в пределах открытой глазной щели, а на поверхности ССБ у большинства пациентов отмечается актинический эластоз, связанный с инсоляцией [5]. Вероятно, в дегенерации склеры участвуют все перечисленные механизмы.
Толщина склеры человека в зоне между лимбом и экватором составляет 0,59±0,19 мм (от 0,10 до 1,14 мм) по данным как постмортального гистоморфометрического исследования [6], так и прижизненной ОКТ (0,59±0,40 мм) [7]. Соответственно в некоторых из исследуемых случаев высота полости ССБ составляла более 3/4 от общей толщины склеры, что подтверждается данными морфометрии ССБ, полученными M. Beck и соавт. [8]. Несостоятельностью склеры в зоне ССБ объясняются случаи осложненного течения заболевания. W. Manschot описал пациентку 84 лет, у которой выраженный дефицит склеральной ткани в области кальцинированной бляшки привел к проминенции сосудистой оболочки и был определен как сенильная склеромаляция, являющаяся поздней стадией развития ССБ. Склеромаляция в последующем сопровождалась развитием на роговице язвы Мурена, что привело к энуклеации. В препарате дно дефекта состояло из бесклеточных коллагеновых волокон глубоких слоев склеры [4]. J. Hillenkamp и соавторы описали секвестрацию ССБ с развитием непреходящих жалоб на слезотечение и ощущение инородного тела. Иссечение секвестра с пластикой местными тканями привело к купированию жалоб. Секвестрацию ССБ следует отличать от некротизирующего склерита и перфорирующей склеромаляции [9].
Дифференциальная диагностика ССБ проводится с меланомой конъюнктивы и экстрасклеральным ростом увеальной меланомы (см. таблицу) [10]. Отложения кальция определяются только в длительно существующих крупных ССБ и обнаруживаются у 6% пациентов при выполнении рентгеновской компьютерной томографии как случайная находка [11, 12]. Заметим, что наличие, по данным рентгеновского исследования, кальцинатов в стенке глазного яблока требует дифференциальной диагностики с хориоидальной остеомой, метастатическим поражением, наличием инородных тел и локальной склерохориоидальной кальцификацией при нарушениях метаболизма кальция [12, 13].
Дифференциальная диагностика ССБ [12]
| Заболевание | Клиническая характеристика |
| ССБ | Обнаруживается у пожилых пациентов кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц в виде овального очага серого цвета размером 2—4 мм с прозрачным содержимым, в короткие сроки не прогрессирует; прогноз благоприятный |
| Меланома конъюнктивы | Обычно подвижное прогрессирующее видоизменение конъюнктивы с крупными конъюнктивальными питающими сосудами; прогноз крайне неблагоприятный |
| Экстрасклеральный рост увеальной меланомы | Быстрый рост, наличие интраокулярного объемного образования по данным офтальмоскопии и ультразвукового исследования |
| Перфорирующая склеромаляция | Прогрессирующее истончение склеры у пациентов с ревматоидным артритом, чаще у женщин; неблагоприятный прогноз в отсутствие лечения |
| Некротизирующий склерит | Прогрессирующее истончение склеры на значительной площади, сопровождающееся болью и покраснением, не имеющее характерного вида «бляшки», может развиваться после травм и операций; неблагоприятный прогноз в отсутствие лечения |
Заключение
ССБ является следствием локальной возрастной дегенерации склеры у лиц старше 60 лет. ОКТ демонстрирует специфическую картину ССБ в виде интрасклеральной полости, достигающей 5,5 мм в длину, 3,0 мм в ширину и 3/4 от общей толщины склеры, с четкими границами и гиперрефлективным содержимым, рефлективность которого ниже рефлективности окружающих тканей. При минимальной динамике изменений ССБ все же обусловливает риск осложненного течения, связанного с развитием склеромаляции. Если учесть, что выполнение интравитреальных инъекций все чаще делегируется врачам-стажерам и медицинским сестрам [14, 15], а ССБ может распространяться в пределах любого квадранта склеры, то даже следование инструкции, предписывающей вводить препарат на 3,5—4 мм кзади от лимба, избегая горизонтального меридиана, не гарантирует безопасности процедуры. Таким образом, уточненные сведения о строении ССБ могут иметь ценность при разработке протоколов стандартных хирургических вмешательств, обеспечивающих профилактику послеоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.А., С.С.
Сбор и обработка материала: С.С.
Статистическая обработка: С.С.
Написание текста: С.С.
Редактирование: С.С., А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.