Склерогенная макулярная дегенерация (СМД) — редко встречающаяся в клинической практике анатомическая особенность в виде проминирования макулярного профиля в полость витреума за счет утолщения склеральных слоев; чаще выявляется у пациентов с миопией средней и высокой степени [1]. Возможен классический вариант строения СМД, представляющий собой симметрию слоев сетчатки относительно фовеолы, а также неклассический вариант с различными деформациями заднего полюса [2]. По визуализации проминирования склеры на определенных сканах оптической когерентной томографии (ОКТ) выделяют овальный, горизонтальный и вертикальный типы строения купола [3]. У большинства пациентов такая анатомическая особенность выявляется случайно на ОКТ, не вызывает жалоб, а в макулярной зоне отсутствуют изменения, кроме проминирования слоев, что и представляет собой неосложненный вариант [3, 4]. Однако на фоне СМД могут диагностироваться такие состояния, как центральный ретиношизис, ламеллярные и сквозные макулярные разрывы, хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) и полиповидная васкулопатия, которые снижают качество зрения пациента, что и является поводом для обращения за медицинской помощью [5—7]. Тем не менее наиболее частым изменением в области макулы является отслойка нейроэпителия (ОНЭ; табл. 1), которая по своей клинической картине сходна с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХ) [1, 8—16].

Таблица 1. Наличие осложненной формы СМД с ОНЭ среди исследуемых пациентов, по данным разных авторов, в количественном и процентном соотношении

Автор, год исследования, источник	Количество глаз с осложненной формой среди всех пациентов с СМД	Доля случаев наличия ОНЭ,%
D. Gaucher и соавт., 2008 [1]	7 из 15	46,7
Y. Imamura и соавт., 2011 [8]	2 из 23	8,7
V. Caillaux и соавт., 2013 [9]	25 из 48	52,1
A.A. Ellaban и соавт., 2013 [10]	3 из 51	5,9
A. Chebil и соавт., 2014 [11]	Неизвестно	69
F Viola. и соавт., 2015 [12]	17 из 52	32,6
G. Soudier и соавт., 2016 [13]	15 из 29	51,7
D. Lorenzo и соавт., 2017 [14]	29 из 56	51,8
X. Zhao и соавт., 2018 [15]	3 из 58	5,17
E Pilotto. и соавт., 2018 [16]	29 из 53	54,7

Изучая возможные причины появления субретинальной жидкости (СРЖ), исследователи обнаружили два варианта ангиографической картины, полученной с использованием флюоресцеинового (ФАГ) или индоцианинового зеленого красителя (ИАГ). В ряде случаев были описаны одна или несколько точек просачивания и накопления красителя, характерных для ЦСХ, при этом в других — на фоне ОНЭ — подобных изменений обнаружено не было [12, 17]. Одна из гипотез развития такого состояния легла в основу названия термина «склерогенная макулярная дегенерация», поскольку, по существующему мнению, утолщенные склеральные слои затрудняют циркуляцию жидкости, препятствуют нормальному функционированию хориоидеи в этой зоне и, как следствие, при наличии комплекса факторов приводят к развитию декомпенсации пигментного эпителия (ПЭ) и хориокапилляров с развитием ОНЭ [18, 19].

С учетом клинической картины, сходной с ЦСХ, предпринимались различные попытки лечения такого состояния методами, применяемыми в настоящее время при ЦСХ: назначение калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиогенеза, использование фотодинамической терапии наряду с микроимпульсной лазерной коагуляцией (МЛК) [20—23]. МЛК широко применяется у пациентов с ЦСХ, ее эффективность доказана результатами многих исследований [23—28]. Суть метода заключается в воздействии в субпороговом режиме на клетки ПЭ и выработке белков теплового шока, в стимуляции метаболизма ПЭ и улучшении его функции с последующей резорбцией жидкости, а также воздействии на хориоидальные капилляры. Микроимпульсный режим в настоящее время имеется на лазерах с длиной волны 532; 577 или 810 нм. Лазерное воздействие делится на множество повторяющихся коротких импульсов, между которыми есть интервалы; во время этих интервалов ткани сетчатки успевают остывать. Лазерные коагуляты наносятся в субпороговом режиме, они не должны визуализироваться при биомикроскопии, аутофлюоресценции, ангиографии или ОКТ. Многочисленные исследования подтверждают безопасность МЛК, позволяющего при корректном применении исключить риск повреждения ПЭ и фоторецепторов [23—28].

Схожесть клинической картины СМД, осложненной отслойкой нейроэпителия, и ЦСХ, а также собственный и описанный в литературе опыт, свидетельствующий о безопасности и эффективности МЛК при различных формах ЦСХ, позволили нам провести данное пилотное исследование, целью которого стала оценка эффективности МЛК у пациентов с СМД.

Материал и методы

Ввиду редкости описываемой патологии, трудностей выявления осложненных форм СМД из-за отсутствия единого алгоритма диагностики и лечения в настоящее время и малой информированности офтальмологов первичного звена о данном заболевании в пилотное исследование за 3 года изучения СМД было включено всего 14 пациентов (13 женщин и один мужчина; 14 глаз) в возрасте от 28 до 63 лет, медианный возраст составил 55,5 [50; 62] года. У всех пациентов была миопия: у 3 (21,43%) — слабой степени, у 3 (21,43%) — средней степени и у 8 (57,14%) — высокой степени. Средняя величина переднезадней оси составила 27,0±2,3 мм. Пациенты ранее не подвергались какому-либо лечению. Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, а также ОКТ в режимах Cross Line Reference, Retina Map по всем квадрантам и в ангиорежиме, используя прибор RTVue XR 100 Avanti (Optovue, США). Проводили мануальную оценку высоты ОНЭ и толщины хориоидеи (ТХ) в центральной зоне ввиду невозможности применения автоматических параметров. Режим Retina Map предоставлял данные о толщине центральной зоны сетчатки диаметром 1 мм. В ангиорежиме проводили оценку наличия или отсутствия ХНВ. ФАГ и ИАГ проведены с помощью прибора SPECTRALIS HRA+OCT2 MultiColor (Heidelberg Engineering, Германия). Полученные с их помощью данные позволили разделить пациентов на две группы: с наличием и отсутствием точек просачивания. Пациенты с наличием ХНВ и полиповидной васкулопатией были исключены из исследования.

МЛК проводили с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм и 10% микроимпульса в субпороговом режиме в количестве двух-трех сеансов с интервалом в 2—4 мес. Срок наблюдения составил 6—12 мес. Лечение осуществляли по методике плотной «решетки» с дополнительным воздействием на зоны просачивания красителя. У пациентов с отсутствием точек просачивания на ФАГ или ИАГ микроимпульс также выполнялся панмакулярно по методике плотной «решетки» (рис. 1, 2). Критерием эффективности считали полное исчезновение жидкости (прилегание ОНЭ).

Рис. 1. Глазное дно пациента с СМД и ОНЭ без источника просачивания жидкости.

а — фото глазного дна; б — аутофлюоресценция; в — ФАГ, поздняя фаза, в макуле видна область слабой гиперфлюоресценции без накопления красителя, соответствующая атрофии, нет точек просачивания жидкости; г — схема нанесения субпороговых микроимпульсных коагулятов.

Рис. 2. Глазное дно пациента с СМД и ОНЭ с точками просачивания красителя.

а — фото глазного дна; б — аутофлюоресценция; в — ФАГ, поздняя фаза, стрелками указаны гиперфлюоресцентные точки по типу «фары», также видна зона умеренной гиперфлюоресценции, соответствующая атрофическим изменениям ПЭ; г — схема нанесения субпороговых микроимпульсных коагулятов при наличии точек просачивания.

В исследовании результаты обследования пациентов фиксировались в пяти временных точках, каждая последующая точка сравнивалась с исходной: точка 0 — старт исследования, 1-й визит (14 глаз); точка 1 — через 2—3 мес после лечения (14 глаз); точка 2 — через 4—7 мес (14 глаз); точка 3 — через 8—12 мес (9 глаз); точка 4 — более чем через 12 мес (6 глаз).

Обработку полученных данных проводили с помощью программного обеспечения для статистической обработки результатов SAS v9.4. Категориальные данные представлены частотами, для их анализа применялся точный критерий Фишера. Для описания количественных данных использовались медиана (Me) [25-й; 75-й перцентили]; также при описании средних значений указывались значение среднего и стандартного отклонения. В связи с малым объемом выборки для анализа применялись непараметрические критерии: критерий Манна—Уитни для сравнения групп, для оценки динамики показателя по двум временным точкам — критерий Уилкоксона для зависимых выборок или критерий Фридмена в случае трех и более временных точек. Для оценки взаимосвязи между количественными показателями вычислялся непараметрический коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты

На восьми глазах (57,1%) до лечения было зафиксировано просачивание жидкости по данным ФАГ или ИАГ, у 6 (42,9%) пациентов оно отсутствовало, несмотря на наличие ОНЭ. На фоне проведенного лечения ОНЭ полностью прилегла только у 6 (42,9%) из 14 пациентов, причем на сроке, превышающем 12 мес наблюдения. Из шести пациентов без признаков просачивания и ангиографического накопления красителя полного прилегания ОНЭ достигли более половины (n=4; 67%), из восьми пациентов с наличием точек просачивания красителя — четверть (n=2; 25%), однако выявленные различия оказались статистически не значимы (p=0,27). Из шести пациентов, достигших полного прилегания ОНЭ, все (100%) имели классическую форму СМД. Из восьми пациентов, не достигших полного эффекта, половина (n=4; 50%) имели неклассический вариант формы купола, однако выявленные различия оказались статистически не значимыми (p=0,08). Среди этих пациентов, у которых регресс ОНЭ все же произошел, наблюдалось горизонтальное строение купола.

Для исследования взаимосвязи количественных показателей и эффективности лечения были проведены сравнения двух подгрупп: подгруппа 1 — с прилеганием ОНЭ за весь период наблюдения, подгруппа 2 — пациенты, не достигшие полного эффекта. Статистически значимые отличия исходных показателей: максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), высоты отслойки нейроэпителия (вОНЭ), ТХ и толщины сетчатки (ТС) в центральной зоне диаметром 1 мм в двух группах отсутствовали.

МКОЗ оценена по всем временным точкам, уровень значимости (p) оценки динамики показателя в каждом интервале по сравнению с исходным представлен в табл. 2.

Таблица 2. Описательная статистика показателя МКОЗ по всем временным точкам, уровень значимости оценки динамики показателя в каждой точке по сравнению с исходной

Показатель	M	Me	Min	Max	Перцентили		CO	Уровень значимости
					25-й	75-й
МКОЗ-0	0,43	0,45	0,04	0,90	0,20	0,58	0,25	—
МКОЗ-1	0,43	0,35	0,04	0,90	0,25	0,65	0,28	p0—1=0,92
МКОЗ-2	0,44	0,43	0,04	0,90	0,20	0,70	0,26	p0—2=0,93
МКОЗ-3	0,39	0,38	0,06	0,80	0,23	0,58	0,23	p0—3=0,50
МКОЗ-4	0,56	0,60	0,06	0,80	0,40	0,75	0,24	p0—4=0,11

Примечание. В табл. 2—5: M — среднее значение, Me — медиана, Min — минимальное значение, Max — максимальное значение, CO — стандартное отклонение.

Как видно из табл. 2, средние значения МКОЗ за весь период наблюдения не имели значимой динамики. Статистически значимая динамика МКОЗ в обеих подгруппах также отсутствовала во всех временных точках (p>0,05), однако на точечной диаграмме, представленной на рис. 3, виден размах распределения МКОЗ каждого пациента по всем временным точкам до и после лечения. На графике показано, что у отдельных пациентов происходило повышение остроты зрения на фоне лечения.

Рис. 3. Точечная диаграмма размаха распределения показателя МКОЗ каждого пациента по всем временным точкам до и после лечения.

По оптическим срезам, выполненным в режиме Cross Line по ОКТ, в ручном режиме оценивали высоту ОНЭ по всем временным точкам, уровень значимости (p) оценки динамики показателя между начальной и последующими временными точками приведены в табл. 3.

Таблица 3. Описательная статистика показателя вОНЭ по всем временным точкам, уровень значимости оценки динамики показателя в каждой точке по сравнению с исходной

Показатель	M	Me	Min	Max	Перцентили		CO	Уровень значимости
					25-й	75-й
вОНЭ-0	198,86	220,5	122,0	266,0	140,0	240,0	51,68	—
вОНЭ-1	184,50	188,0	97,0	325,0	113,0	217,0	69,40	p0—1=0,26
вОНЭ-2	181,07	171,5	0,0	323,0	141,0	249,0	80,65	p0—2=0,51
вОНЭ-3	141,27	150,0	0,0	301,0	101,0	218,0	90,49	p0—3=0,45
вОНЭ-4	80,88	0,0	0,0	244,0	0,0	201,5	112,39	p0—4=0,03*

Примечание. Здесь и в табл. 4: звездочкой (*) отмечены значимые результаты (p<0,05).

Как видно из табл. 2, показатель вОНЭ имел значимую динамику при сравнении его значений в 0-й и 4-й временных точках. При сравнении значений в любой другой временной точке наблюдения по сравнению с исходной точкой значимой динамики показателя не наблюдалось. На рис. 4 представлена точечная диаграмма для наглядной оценки размаха распределения вОНЭ каждого пациента по всем временным точкам до и после лечения, по которой видно, что у большинства пациентов произошло уменьшение данного показателя после лечения.

Рис. 4. Точечная диаграмма размаха распределения показателя вОНЭ каждого пациента по всем временным точкам до и после лечения.

В подгруппе 1 вОНЭ значимо уменьшилась только на сроках, превышающих 12 мес наблюдения (p=0,04), в 3-й временной точке можно говорить лишь о тенденции к уменьшению отслойки (p=0,08), в других временных точках значимой динамики не наблюдалось по сравнению с исходными значениями. В подгруппе 2 вОНЭ достоверно не изменилась во все периоды наблюдения.

ТХ в фовеа по данным ОКТ за оцениваемый период достоверно уменьшилась в 1, 3 и 4-й временных точках по сравнению с исходными значениями. При сравнении значений во 2-й временной точке наблюдения данный показатель значимо не изменился (табл. 4).

Таблица 4. Описательная статистика показателя ТХ по всем временным точкам, уровень значимости оценки динамики показателя по сравнению с исходными значениями

Показатель	M	Me	Min	Max	Перцентили		CO	Уровень значимости
					25-й	75-й
ТХ-0	196,00	165,5	82,0	478,0	132,0	231,0	109,89	—
ТХ-1	184,86	148,0	84,0	431,0	127,0	214,0	98,51	p0—1=0,03*
ТХ-2	186,86	161,5	74,0	428,0	122,0	217,0	99,15	p0—2=0,12
ТХ-3	165,30	140,5	82,0	347,0	122,0	190,0	74,09	p0—3=0,04*
ТХ-4	148,14	123,0	82,0	345,0	101,0	150,0	89,62	p0—4=0,03*

При сравнении ТХ по подгруппам у пациентов, достигших полного эффекта, не отмечено значимой динамики данного показателя в сравнении с исходными значениями во все периоды наблюдения, тогда как в подгруппе 2 значимое уменьшение ТХ произошло уже через 3—4 мес от начала исследования, и данный показатель продолжал значимо снижаться вплоть до 12 мес наблюдения.

При проведении ОКТ также осуществлялась оценка ТС в центральной зоне, которая статистически значимо не изменилась во все периоды наблюдения по сравнению с исходными показателями среди всех обследованных пациентов (табл. 5) и в обеих подгруппах.

Таблица 5. Описательная статистика показателя ТС в центральной зоне по всем временным точкам, уровень значимости оценки динамики показателя в каждой точке по сравнению с исходными значениями

Показатель	M	Me	Min	Max	Перцентили		CO	Уровень значимости
					25-й	75-й
тСЕТ-0	341,14	351,50	248,0	415,0	301,0	373,0	50,14	—
тСЕТ-1	335,79	343,50	243,0	456,0	265,0	396,0	72,64	p0—1=0,64
тСЕТ-2	340,36	337,00	228,0	459,0	305,0	384,0	64,02	p0—2=0,85
тСЕТ-3	328,82	316,00	243,0	434,0	270,0	390,0	70,36	p0—3=0,45
тСЕТ-4	322,83	358,00	185,0	423,0	225,0	388,0	95,34	p0—4=0,60

Обсуждение

Клиническая картина осложненных ОНЭ форм СМД очень похожа на таковую при ЦСХ, тем более что у некоторых пациентов при первичном осмотре были обнаружены точки просачивания на ФАГ и ИГА, характерные именно для ЦСХ. Возможно, причины, вызывающие ОНЭ, при этих заболеваниях разные, но они приводят к неоднородной дисфункции хориоидальных сосудов и ПЭ, а следовательно, методы лечения, применяемые при ЦСХ, могут быть полезны и при осложненных формах СМД. Кроме того, нельзя исключить, что на фоне СМД может развиться типичная ЦСХ, и, возможно, именно в этих случаях на ФАГ мы видим типичные точки просачивания («фара» или «дым из трубы»). Однако проведенное исследование показало, что наличие точек просачивания красителя или их отсутствие, так же как и форма купола, не оказали значимого влияния на частоту регресса ОНЭ после проведенного лазерного лечения.

Полный регресс СРЖ после всех сеансов лечения наблюдался в 42,9% случаев и лишь к сроку, превышающему 12 мес наблюдения. В остальных случаях была отмечена стойкая положительная динамика в том, что касается отека.

При этом большинство пациентов не заметили существенной динамики в отношении остроты и качества зрения, что отразилось на МКОЗ, средние значения которой статистически значимо не изменились на протяжении всего срока наблюдения. Необходимо отметить, что у всех пациентов не произошло значимого усиления атрофии ПЭ, не развилась ХНВ и какие-либо другие осложнения. ТХ статистически значимо уменьшилась только к сроку свыше 12 мес наблюдения в целом по группе, и она статистически значимо уменьшалась практически во все периоды наблюдения в подгруппе, где не произошло полного регресса ОНЭ. Все это свидетельствует о том, что МЛК либо вообще не оказала никакого влияния на ОНЭ, либо это влияние было очень незначительным. Возможно, в подгруппе, где полностью регрессировал отек, процесс существовал длительное время, состояние хориоидеи и ПЭ уже стабилизировалось, что подтверждается отсутствием каких-либо значимых изменений ТХ, и на этом фоне СРЖ постепенно и полностью регрессировала. В другой подгруппе процессы, происходящие в хориоидее и ПЭ, еще не закончились, во время наблюдения за пациентами происходило постепенное и значимое уменьшение ТХ, что привело к постепенному уменьшению ОНЭ. Возможно, МЛК ускорила эти процессы, но утверждать это или опровергнуть мы сможем только проведя наблюдения за пациентами на фоне естественного течения процесса.

A. García-Ben и соавт. [29] было проведено исследование 40 глаз пациентов с СМД и ОНЭ без лечения. За 24 мес наблюдения полное исчезновение ОНЭ зафиксировано у 9,1%. F. Viola и соавт. [12] за период наблюдения (2009—2013) на 52 глазах отметили полную резорбцию жидкости без лечения у 31% пациентов, ими также отмечен флуктуирующий характер СРЖ. Регресс СРЖ в нашем исследовании отмечен чаще, чем в этих исследованиях; это позволяет думать, что МЛК все же оказывает положительный эффект, но, к сожалению, не очень значительный и небыстрый. Сходные с нашими данные были получены в 2018 г. M. Battaglia Parodi и соавт. [30], которые провели по одному сеансу МЛК у 8 пациентов с СМД и проследили за состоянием пациентов в течение 12 мес. Они получили уменьшение СРЖ во всех случаях, однако полный регресс наблюдался лишь у одного пациента (8,3%). В остальных случаях из проанализированных более 60 источников зарубежной литературы (ввиду отсутствия информации о диагностике и лечении СМД в отечественных источниках) были представлены результаты лечения СМД в основном с помощью фотодинамической терапии, ингибитора ангиогенеза или применения калийсберегающего диуретика, спиронолактона, а также фокальной лазеркоагуляции, — к сожалению, также с сомнительной эффективностью [13, 20, 22, 31].

Проведенные исследования, посвященные оценке эффективности субпороговой диодной МЛК при ЦСХ, продемонстрировали лучшие, чем в нашем исследовании, результаты. В 2018 г. было проведено рандомизированное контролируемое исследование The Place, в котором результаты эффективности МЛК через 7 мес после лечения составили 28,8% (19 из 66 пациентов) [32]. P. Scholz и соавт. [24] проанализировали результаты 12 различных исследований, в которые в общей сложности вошел 191 пациент с положительным, но не полным эффектом от лечения и 176 пациентов из 11 исследований с полным регрессом ОНЭ, всем им была выполнена МЛК по поводу ЦСХ. У 79,6% (156 пациентов из 191) было получено уменьшение СРЖ за 12 мес наблюдения. Полная резорбция ОНЭ наблюдалась в 63,6% случаев (112 из 176 пациентов). Только в двух исследованиях были контрольные группы без лечения. Доля случаев полной резорбции жидкости в таких группах составила 8% (2 из 26 глаз) и 39% (7 из 18 глаз) через 12 мес наблюдения. Из этих данных становится очевидным, что эффективность МЛК при ЦСХ выше, чем при осложненной СМД. Отчасти это могло быть связано и с тем, что проанализированные результаты были получены при нестандартных технологиях проведения лечения, с различными длинами волн лазерного излучения и его параметрами. Безусловно, для более корректных выводов необходимо сравнить эффективность технологии, которую мы применяли при лечении ОНЭ на фоне СМД и при ЦСХ, чему будут посвящены наши дальнейшие исследования.

В ходе исследования была проверена гипотеза о том, что с уменьшением вОНЭ происходит и уменьшение ТХ, однако статистический корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена не подтвердил это предположение.

Заключение

Исходя из полученных нами данных и описанных в литературе результатов исследований, посвященных естественному течению заболевания, можно констатировать, что МЛК ускоряет резорбцию СРЖ при СМД, однако эффект этот нельзя считать удовлетворительным из-за очень медленных темпов регресса ОНЭ и отсутствия существенного влияния на остроту зрения пациентов. Необходимы дополнительные исследования по изучению естественного течения заболевания в целях дальнейшего сравнения с различными технологиями лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.М.

Сбор и обработка материала: М.М., М.Г.

Статистическая обработка: М.М.

Написание текста: М.М., М.Г.

Редактирование: М.М., М.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.