Введение
В условиях высокой заболеваемости сердечно-сосудистой системы вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), являющейся основной причиной смертности, приобретает чрезвычайно важное значение. Наиболее прогностически опасным осложнением хронической ИБС является развитие острого коронарного синдрома (ОКС), обусловленного дестабилизацией атеросклеротической бляшки (АСБ) в коронарной артерии, которая сопровождается ее разрывом и тромбозом сосуда [1]. Патогенез формирования нестабильной бляшки довольно сложен, и ее анатомические особенности, включающие истончение фиброзной покрышки, повышенную ранимость, изъязвление, наличие большого липидного ядра, опосредуются взаимосвязанными патофизиологическими механизмами на клеточном и молекулярном уровнях [2, 3]. Важная роль в развитии этого процесса принадлежит эндотелиальной дисфункции с высвобождением эндотелина-1 и снижением секреции оксида азота, активации свободнорадикальных реакций, воспалительных процессов, оксидативному стрессу, гиперлипидемии. К истончению покрышки бляшки ведет также расщепление коллагена, вызванное повышением активности ряда ферментов, в частности металлопротеиназ [4—6]. Кроме того, указанные патофизиологические сдвиги сопровождаются нарушением гемостаза, участвующим в тромбообразовании [7].
Таким образом, нестабильная АСБ, представляющая собой реальную угрозу развития сосудистых катастроф, является результатом воздействия совокупности взаимосвязанных морфологических и патофизиологических факторов. К сказанному следует добавить, что величина такой бляшки и степень стенозирования просвета сосуда могут колебаться в значительном диапазоне и часто не достигают уровня гемодинамически значимого стеноза артерии (сужение просвета более 50%). В этом случае она является асимптомной и не подлежит хирургическому или эндоваскулярному лечению, не теряя при этом потенциальной угрозы возникновения сосудистых осложнений [8]. Сложность консервативной терапии заключается в том, что процесс дестабилизации бляшки ассоциирован с многочисленными факторами, на которые практически невозможно воздействовать медикаментозно. Исключительная важность предупреждения развития ОКС диктует необходимость поиска иных направлений в разработке эффективных и доступных методов вторичной профилактики ИБС, дополняющих традиционные подходы. Лазерное воздействие, вероятно, может претендовать на один из подобных методов.
В течение нескольких десятилетий в клинической практике применяется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). За это время квантовая терапия продемонстрировала свою эффективность в самых разных областях медицины [9, 10]. Широкий спектр биологического действия лазерного света на ткани, по словам Н.Ф. Гамалеи [11], отражает представления, согласно которым лазерное излучение является «...не средством лечения определенных заболеваний, а инструментом общей стимуляции организма, применимым при многих патологических состояниях». По современным данным, поглощение квантовой энергии запускает каскад физико-химических процессов, сопровождающихся в конечном итоге стимуляцией разных биохимических реакций, процессов синтеза, ферментативной активности, обмена веществ [12]. На органном и системном уровнях подобные преобразования сопровождаются комбинацией патофизиологических сдвигов, включающих интенсификацию микрососудистого кровотока, противовоспалительный, регенераторный, иммунокорригирующий, антиоксидантный, гиполипидемический, бактерицидный и другие эффекты. Эти изменения лежат в основе лечебного действия лазерного излучения [13, 14].
Весьма обнадеживающие результаты лазеротерапии (ЛТ) у пациентов с ИБС, полученные после однократного курса [15—18], дают основание предполагать возможность использования повторных курсов ЛТ с целью пролонгирования положительного клинического эффекта. На основании вышеизложенного представляет интерес оценка характера изменения ряда клинико-прогностических показателей у пациентов с ИБС на фоне повторных курсов ЛТ в составе комплексного лечения.
Цель исследования — оценить клинико-прогностическое значение повторных курсов низкоинтенсивной ЛТ пациентов с ИБС на протяжении 24 мес.
Материал и методы
На базе Тюменского кардиологического научного центра проведено проспективное неконтролируемое исследование, включившее 40 пациентов с ИБС мужского пола (средний возраст 56,6±8,2 года).
Критерии включения: возраст до 65 лет, мужской пол; наличие диагноза ИБС, подтвержденного клинико-анамнестическими данными, проведением нагрузочных проб, результатами коронароангиографии; подписание информированного согласия на участие в исследовании.
У 16 (40,0%) пациентов была диагностирована стенокардия напряжения 0—I функционального класса (ФК), у 24 (60,0%) — II—III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов). У 16 (40,0%) пациентов выявлена артериальная гипертония (АГ) 2—3-й степени, у 18 (45,0%) имелся в анамнезе перенесенный в течение последних 5 лет инфаркт миокарда, у 9 (22,5%) пациентов была проведена ранее реваскуляризация миокарда (баллонная ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I—II функционального класса (NYHA) диагностирована у 11 (27,5%) пациентов.
Критерии невключения: возраст старше 65 лет, ХСН выше II функционального класса (NYHA), постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания щитовидной железы, анемия, ОКС, онкологические заболевания.
Все пациенты получали базовую медикаментозную терапию, включавшую: ацетилсалициловую кислоту, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, диуретики (при АГ). Гиполипидемические препараты больным не назначали. Через каждые 6 мес выполняли 10-дневные курсы ЛТ с использованием отечественного аппарата «Мустанг 2000», генерирующего НИЛИ с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 7 Вт и частотой генерации импульсов 80—300 Гц. Осуществляли накожное контактное облучение по стандартной методике: воздействие на проекции клапанов аорты и легочной артерии, передней стенки грудной клетки (средняя 1/3 грудины, IV межреберье на 1 см слева от грудины, верхушечный толчок), сосудов шеи, паравертебральной области шейно-грудного отдела позвоночника на уровне CVII—ThI—III. Общее время экспозиции составляло 12 мин [14]. За время наблюдения и при проведении велоэргометрических (ВЭМ) проб все пациенты находились в стабильном удовлетворительном состоянии.
Исследование проводили непосредственно перед началом лечения и спустя 1 мес после каждого очередного курса ЛТ в течение 24 мес. Срок повторного исследования (через 1 мес после курсов ЛТ) был выбран в связи с тем, что к этому времени в основном завершаются структурно-функциональные преобразования в тканях, индуцированные лазерным облучением, проводимым по данной методике, что было наглядно показано ранее [19]. ВЭМ-пробу выполняли в режиме непрерывной ступенеобразно возрастающей нагрузки. Скорость педалирования составляла 60 об/мин. Начальная ступень — 25 Вт с последующим увеличением нагрузки каждые 5 мин на 25 Вт до достижения критериев прекращения теста [20]. За увеличение толерантности к физической нагрузке (ФН) принимали выполнения повторной нагрузки, превышающей первоначальную на 25 Вт с длительностью педалирования на новой ступени не менее 3 мин.
На пороговом уровне ФН оценивали следующие показатели: систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД), двойное произведение (ДП=САД×ЧСС, где ЧСС — частота сердечных сокращений), тесно коррелирующее с потреблением миокардом кислорода и величиной коронарного кровотока [20, 21]. Отношение ДП к мощности пороговой нагрузки (ДП/W) дает представление об энергетических расходах миокарда при выполнении единицы мощности нагрузки. Динамику АД за период наблюдения изучали по изменению его показателей на пороговой ФН при проведении ВЭМ-пробы, поскольку этот метод лишен недостатков, связанных с естественными колебаниями АД в течение суток, и не уступает по информативности долговременному мониторированию АД [19]. Содержание общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови определяли с помощью энзиматического колориметрического метода на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (Швейцария).
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики, правилами Good Clinical Practice и принципами Хельсинкской декларация ВМА и одобрено Комитетом по биометрической этике Тюменского кардиологического научного центра (протокол №128 от 29.07.17).
Результаты исследований обработаны с применением пакета прикладных программ Statistica 7.0. Для установления распределения переменных применяли критерий Шапиро—Уилка. Поскольку все показатели имели нормальное распределение, для анализа использовали парный t-критерий Стьюдента с двусторонним уровнем значимости p≤0,05. Полученные данные представлены в виде средней арифметического (М) и стандартного отклонения (SD).
Результаты
Повторные курсы лазерного воздействия у пациентов с ИБС на протяжении 2 лет отличались хорошей переносимостью и не вызывали побочных эффектов. Уже спустя 1 мес после первого курса ЛТ пациенты указывали на улучшение самочувствия: сокращение количества приступов болей в грудной клетке, уменьшение потребности в нитроглицерине, увеличение переносимости ФН. Описанные сдвиги сохранялись в течение всего срока наблюдения. Через 24 мес было отмечено сокращение числа пациентов со стенокардией напряжения II—III ФК с 24 (60,0%) на исходном этапе исследования до 18 (45,0%). При этом число пациентов с хорошей и удовлетворительной переносимостью ФН (0—I ФК) возросло с 16 (40,0%) до 22 (55,0%) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика функциональных классов стенокардии у пациентов с ИБС под влиянием лазеротерапии на протяжении 24 мес.
ФК — функциональный класс; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Улучшение клинико-функционального состояния пациентов с ИБС подтверждено результатами ВЭМ-проб. Несмотря на довольно жесткие критерии оценки результатов нагрузочных проб, доля пациентов, улучшивших первоначальные показатели, колебалась от 55,0 до 87,5%. Исследование толерантности к ФН каждые 6 мес продемонстрировало статистически значимый рост этого показателя с 61,8±25,9 Вт на исходном этапе до 81,4±52,5—86,6±61,4 Вт в ходе наблюдения (таблица), что на 33,2—40,1% выше первоначальных значений (рис. 2). Следует отметить, что в ранее проведенных исследованиях [22] прием лекарственных препаратов с доказанным антиишемическим действием (анаприлин, нитросорбид и коринфар) сопровождался ростом толерантности к ФН (при аналогичных методах оценки) на 53—61,2%. Другими словами, результаты медикаментозного антиангинального лечения сопоставимы с ЛТ.
Динамика толерантности к физической нагрузке, пороговых значений САД, ДАД, ДП и содержания ХС в крови у пациентов с ИБС под влиянием повторных курсов ЛТ (М±SD)
| Показатель | Исходно | 1 мес | 7 мес | 13 мес | 19 мес | 24 мес |
| ТФН, Вт | 61,5±25,9 | 83,8±41,5 | 84,9±36,1 | 86,6±61,4 | 81,4±52,5 | 82,3±46,2 |
| p | — | 0,006 | 0,006 | 0,046 | 0,071 | 0,038 |
| САД, мм рт.ст. | 165,8±25,9 | 171,0±35,4 | 179,2±36,7 | 172,2±78,5 | 180,0±49,5 | 133,2±46,2 |
| p | — | 0,52 | 0,1 | 0,67 | 0,17 | 0,001 |
| ДАД, мм рт.ст. | 89,9±12,0 | 87,9±20,9 | 86,1±19,0 | 82,0±20,9 | 85,8±25,9 | 83,6±15,8 |
| p | — | 0,65 | 0,36 | 0,078 | 0,43 | 0,09 |
| ДП, ед. | 203,3±57,0 | 229,3±68,3 | 227,0±70,9 | 218,1±127,2 | 220,8±116,4 | 191,1±117,1 |
| p | — | 0,12 | 0,16 | 0,56 | 0,46 | 0,61 |
| ХС, ммоль/л | 6,15±1,26 | 4,84±1,28 | 4,84±0,63 | 5,10±1,90 | 5,25±1,53 | 5,08±0,63 |
| p | — | 0,02 | 0,02 | 0,046 | 0,13 | 0,007 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л | 4,70±1,16 | 3,29±1,26 | 3,30±0,63 | 3,67±1,26 | 3,96±1,26 | 3,48±0,63 |
| p | — | 0,005 | 0,001 | 0,03 | 0,12 | 0,002 |
Примечание. Представлена статистическая значимость различия показателей (p) по сравнению с исходными данными. ДАД — диастолическое артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; ДП — двойное произведение; ЛТ — лазеротерапия; ТФН — толерантность к физической нагрузке; ХС — общий холестерин крови; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; М — среднее арифметическое; SD — стандартное отклонение.
Рис. 2. Динамика ТФН и показателя ДП/W у пациентов с ИБС под влиянием лазеротерапии на протяжении 24 мес.
ТФН — толерантность к физической нагрузке; ДП/W — отношение показателя двойного произведения к единице мощности пороговой нагрузки.
Как видно по данным таблицы, достоверный рост толерантности к ФН под влиянием лазерного воздействия не сопровождался увеличением пороговых значений САД и ДАД. Этот факт следует расценивать как проявление гипотензивного эффекта лазерного воздействия.
Важно подчеркнуть, что показатель ДП, отражающий потребление миокардом кислорода, на более высоком уровне нагрузки не имел статистически значимого различия с исходными значениями, что закономерно ассоциируется с объемом коронарного кровотока. Данное обстоятельство свидетельствует об экономном использовании энергетических ресурсов сердца. Более наглядно этот факт отражает отношение ДП/W, показывающее энергетические затраты миокарда на выполнение единицы мощности нагрузки. Снижение ДП/W под влиянием лазерного воздействия на протяжении всего срока наблюдения свидетельствует о функционировании миокарда в более выгодном энергетическом режиме.
По современным представлениям, гиперлипидемия является одним из факторов риска развития атеросклероза и прогрессирования ИБС. Принимая во внимание это обстоятельство, в настоящем исследовании проанализировали динамику уровня ХС и ХС ЛПНП в крови у пациентов за время наблюдения. Полученные результаты (см. таблицу) свидетельствуют о снижении содержания ХС под влиянием ЛТ с 6,15±1,26 до 4,84±1,28—5,25±2,52 ммоль/л. Аналогичная закономерность прослеживалась при определении ХС ЛПНП, уровень которого в крови характеризовался статистически значимым снижением в большинстве пунктов исследования на 30,0—21,9%, не достигнув, однако, целевых значений.
Таким образом, повторные 10-дневные курсы ЛТ на протяжении 2 лет у пациентов с ИБС сопровождались ростом толерантности к ФН, гипотензивным и гиполипидемическим действием.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования представляют наглядное подтверждение многофакторного, генерализованного действия низкоинтенсивного лазерного воздействия на организм. Не останавливаясь на теоретических аспектах данного эффекта, следует еще раз подчеркнуть, что итогом лазерного воздействия является модификация гомеостатической системы с восстановлением ее функциональных отклонений на клеточном, органном и организменном уровнях. Мембраностабилизирующий эффект когерентного света сопровождается оптимизацией трансмембранного электролитного баланса [19], ростом числа митохондрий, улучшением миокардиальной биоэнергетики и повышением сократительной функции сердца [23, 24]. Описан вегетостабилизирующий эффект, ограничивающий патогенетическое влияние гиперсимпатикотонии [25], а также противовоспалительное и антиоксидантное действие [19, 26], ослабляющее патофизиологические механизмы эндотелиальной дисфункции и дестабилизации АСБ. Более экономный режим работы сердца, продемонстрированный снижением показателя ДП/W при нагрузке на протяжении всего периода наблюдения за исследуемыми пациентами, по-видимому, в значительной степени обусловлен позитивными сдвигами на уровне микрогемоциркуляции, которые характеризовались расширением резистивных артериол, увеличением плотности капилляров, уменьшением выраженности внутрисосудистой агрегации эритроцитов, показанных в многочисленных исследованиях, в том числе и выполненных нами ранее [13, 14, 19]. Кроме того, лазерное излучение повышает кислородосвязывающую функцию эритроцитов, что увеличивает поглощение кислорода тканями и уровень кислородного обмена [13, 14, 25]. По-видимому, эти же механизмы доминируют в реализации гипотензивного эффекта когерентного света. Гиполипидемическое действие ЛТ, имеющее сложный механизм [19], не обеспечило достижения целевого уровня снижения ХС ЛПНП, соответствующего современным рекомендациям. Однако в комплексном лечении, включающем использование фармакологических средств, немедикаментозное снижение содержания ХС в крови имеет большое значение, поскольку дает основание предполагать возможность получения более полного эффекта при меньшей фармакологической нагрузке на организм.
Таким образом, накожное лазерное воздействие в ближнем инфракрасном диапазоне длин волн оказывает положительное влияние на клиническое состояние пациентов с ИБС, сопровождающееся увеличением переносимости ФН, уменьшением числа приступов стенокардии, снижением АД у пациентов с артериальной гипертонией. Длительный клинический эффект, сохраняющийся после 10-дневного курса ЛТ, позволяет пролонгировать его, используя повторные курсы ЛТ каждые полгода, и может быть обусловлен средней длительностью жизни эритроцитов — 120 сут. Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о благоприятном влиянии повторных 10-дневных курсов ЛТ на протяжении 24 мес на основные факторы риска ИБС. Кроме того, воздействие процедур на патофизиологические механизмы деструкции, которое находит подтверждение об отсутствии обострений коронарной недостаточности за время наблюдения, а также установленный в ряде проведенных исследований факт антиаритмического и фибринолитического действия [27, 28], дают основание рассматривать повторные курсы ЛТ как эффективный метод улучшения прогноза коронарной болезни сердца. Принимая во внимание многосторонние генерализованные эффекты лазерного воздействия на организм и возможность его применения при многих патологических состояниях, оправдано проведение в дальнейшем оценки влияния ЛТ на пациентов с ИБС с сопутствующей (некардиальной) патологией.
Заключение
Результаты проведенного исследования показали, что повторные 10-дневные курсы лазерного воздействия у пациентов с ИБС с периодичностью в 6 мес обеспечивают сохранение клинического эффекта и стабилизацию течения коронарной недостаточности на протяжении 24 мес в результате ограничения факторов риска ИБС, во многом определяющих прогноз заболевания. Таким образом, хорошая переносимость ЛТ, простота исполнения, доступность, отсутствие побочных эффектов предполагают возможность широкого применения повторных курсов этого метода на организм пациентов с ИБС, в частности, находящихся на диспансерном учете в условиях поликлиники.
Участие авторов: разработка концепции и дизайна исследования, выполнение интеллектуально значимой работы, анализ и интерпретация данных, написание текста и окончательное утверждение содержания статьи — А.П. Васильев; получение данных и их статистический анализ, участие в анализе и интерпретации данных, оформление и редактирование статьи — Н.Н. Стрельцова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.