Микробная экзема (МЭ) — хронический инфекционно-воспалительное заболевание кожи, характеризующееся островоспалительным экзематозным процессом, развившимся в ответ на микробную и/или грибковую антигенную стимуляцию [1, 2]. Наиболее часто поверхность кожи больных МЭ колонизирована грамположительными микроорганизмами — стафилококками и стрептококками [3—5]. Колонизация микроорганизмов на пораженных МЭ участках кожи в сотни раз больше, чем у здоровых людей [6]. МЭ отличается частым рецидивированием. Выбор терапии рецидивов хронической МЭ — до сих пор сложная задача ввиду быстрой выработки микробной устойчивости ко многим антибактериальным препаратам. Общепринятое лечение с использованием комбинированных топических препаратов (топический ГКС + антибиотик + антимикотик), к сожалению, не позволяет достичь стойкой ремиссии МЭ, да и на купирование обострения (рецидива) заболевания требуется довольно много времени: по данным различных авторов, до 3 нед [6—7].
Для преодоления антибиотикорезистентности и повышения общей эффективности лечения МЭ в состав терапии включают как фототерапию (УФО с длиной волны 311 нм) [7], так и лазеротерапию (чрескожное облучение крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером с интенсивностью 1 мВт/см, длиной волны 633 нм) [8]. Холодная атмосферная плазма (ХАП), состоящая из смеси биологически активных частиц в высокой концентрации на поверхности обрабатываемого биологического объекта, оказывает выраженное бактерицидное и регенеративное воздействие благодаря присутствию активных форм кислорода и азота в своем составе [9].
Цель исследования — оценить спектр микроорганизмов на поверхности очагов поражения на фоне проводимого комбинированного лечения.
Материал и методы
Настоящее проспективное исследование одобрено локальным этическим комитетом РДКБ РНИМУ им. Н.И. Пирогова (далее — РДКБ) и ученым советом РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В исследование включены пациенты детского возраста, поступившие в отделение дерматологии РДКБ с диагнозом МЭ с длительностью заболевания более 6 мес в период с 2017 по 2021 г.
Критерии включения: установленный диагноз МЭ; отсутствие атопии (атопического дерматита и/или атопической бронхиальной астмы); не менее 2 рецидивов заболевания в течение года; подписанное родителями пациента добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании.
Оценку степени тяжести МЭ проводили с использованием индекса оценки степени тяжести микробной экземы, согласно которому легкая степень — 15 баллов и менее, средняя — 16—25 баллов, тяжелая — 26 баллов и более [10, 11].
Всего в данное исследование включены 78 пациентов в возрасте 1—13 лет (медиана 7 лет), которые рандомизированно (1:1) распределены в две группы в зависимости от проводимого им лечения. Дети в 1-й группе (n=39) в возрасте 1—13 лет (медиана 6 лет) получали наружную терапию комбинированным препаратом (топический стероид + антибиотик + антимикотик; пимафукорт) в сочетании с антигистаминным препаратом первого поколения (супрастин в возрастной дозе) + седативное (противозудное) средство в течение 7 дней в сочетании с лазеротерапией (чрескожное облучение крови низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером №5). Дети во 2-й группе (n=39) в возрасте 1—13 лет (медиана 7 лет) получали наружную терапию комбинированным препаратом (топический стероид + антибиотик + антимикотик; пимафукорт) в сочетании с антигистаминным препаратом первого поколения (супрастин в возрастной дозе) + седативное (противозудное) средство в течение 7 дней, но в сочетании с обработкой очагов поражения ХАП, 5 сеансов. В качестве источника ХАП использован аппарат «ГЕЛИОС» (НПЦ «ПЛАЗМА», Россия; регистрационное удостоверение Росздравнадзора России №РЗН 2016/4374). Воздействовали на очаг МЭ наружно, бесконтактно плазменным факелом, получаемым при выходе газа из баллона 1,5 л/мин по шкале ротаметра, с интенсивностью плазменной струи 70%. Время экспозиции — 2 мин на 1 см2.
Эффективность терапии оценивали по скорости разрешения кожного воспалительного процесса, количеству рецидивов в течение следующего года наблюдения (в качестве противорецидивного лечения использовали терапию, аналогичную ранее полученной при включении в исследование).
Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена на рис. 1 и в табл. 1. Выделенные группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности МЭ и степени ее тяжести.
Рис. 1. Распределение пациентов по степени тяжести микробной экземы.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Параметр | Всего (n=78) | 1-я группа (n=39) | 2-я группа (n=39) | p | Критерий |
| Пол | 0,9440 | χ2 | |||
| мужской | 59 (76%) | 29 (74%) | 30 (77%) | ||
| женский | 19 (24%) | 10 (26%) | 9 (23%) | ||
| Медиана возраста, годы | 7,0 (4,0; 9,0) | 6,.0 (5,0; 8,0) | 7,0 (4,0; 8,0) | 0,7583 | Краскела—Уоллиса |
| Длительность микробной экземы (МЭ), годы | 2,0 (1,5; 3,0) | 2,6 (2,1; 3,0) | 2,0 (1,25; 3,0) | 0,0502 | Краскела—Уоллиса |
| Число рецидивов в год (анамнез) | 5,0 (4,0; 5,25) | 5,0 (5,0; 6,0) | 5,0 (4,0; 5,0) | 0,1493 | Краскела—Уоллиса |
| Индекс оценки степени тяжести МЭ | 28,0 (26,0; 29,25) | 28,0 (26,0; 30,0) | 28,0 (26,0; 29,5) | 0,7742 | Краскела—Уоллиса |
| Интенсивность зуда | 0,86 | χ2 | |||
| 3 | 13 (17%) | 6 (15%) | 7 (18%) | ||
| 4 | 65 (83%) | 33 (85%) | 32 (82%) |
Микробиологическое исследование проводили в бактериологической лаборатории РДКБ. Посев с поверхности пораженных очагов кожи брали до начала исследования и после его завершения.
Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Professional Plus 2019. Расчет параметров описательной статистики, а также сравнение групп выполняли с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 20.0 (IBM, США). В качестве метода обнаружения различия между средними двух выборок использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты
У всех пациентов, включенных в исследование, с поверхности кожи высевался S. aureus, у 12,8% пациентов — в виде монокультуры, у остальных выявлена ассоциация 2—4 микроорганизмов (S. epidermidis — 69,2% случаев, Streptococcus spp. — 59,0% случаев, Candida spp. — 39,7% случаев). До лечения в 1-й группе метициллин-резистентный штамм S. aureus (MRSA) выявлен у 10 (25,6%) пациентов, ассоциация 2 микроорганизмов — у 9 (23,1%) пациентов, 3 микроорганизмов — у 19 (48,7%) пациентов, 4 микроорганизмов — у 4 (10,3%) пациентов (табл. 2). До лечения во 2-й группе S. aureus MRSA диагностирован у 25,6% пациентов, ассоциация 2 микроорганизмов — у 9 (23,1%) пациентов, 3 микроорганизмов — у 18 (46,2%) пациентов, 4 микроорганизмов — у 6 (15,4%) пациентов (табл. 3).
Таблица 2. Микробный спектр пациентов 1-й группы
| Микроорганизм | Степень тяжести микробной экземы | ||
| средняя (n=5) | тяжелая (n=27) | очень тяжелая (n=7) | |
| S. aureus | 5 | 24 | 0 |
| S. aureus (MRSA) | 0 | 3 | 7 |
| S. epidermidis | 0 | 21 | 7 |
| Streptococcus spp. | 0 | 19 | 6 |
| Candida spp. | 0 | 10 | 5 |
Таблица 3. Микробный спектр пациентов 2-й группы
| Микроорганизм | Степень тяжести микробной экземы | ||
| средняя (n=6) | тяжелая (n=26) | очень тяжелая (n=7) | |
| S. aureus | 6 | 23 | 0 |
| S. aureus (MRSA) | 0 | 3 | 7 |
| S. epidermidis | 0 | 19 | 7 |
| Streptococcus spp. | 0 | 19 | 6 |
| Candida spp. | 0 | 11 | 5 |
Вместе с тем в нашей когорте пациентов прослежена связь с длительностью и тяжестью заболевания и наличием MRSA-штамма S. aureus и/или ассоциации 3—4 микроорганизмов.
Результаты проведенного комбинированного лечения представлены в табл. 4. Полное разрешение кожного процесса достигнуто в 67% случаев при включении в комплексное лечение ХАП (2-я группа), в то время как добавление лазеротерапии (1-я группа) позволило добиться полного разрешения кожного процесса только у 7,7% пациентов. Значительное улучшение кожного процесса получено у 74,4% пациентов 1-й группы и у 33% пациентов 2-й группы.
Таблица 4. Результаты терапии микробной экземы
| Показатель | 1-я группа (n=39) | 2-я группа (n=39) | p |
| Полное разрешение рецидива МЭ | 3 (7,7%) | 26 (67%) | <0,0001 |
| Значительное улучшение МЭ | 29 (74,4%) | 13 (33%) | <0,0001 |
| Улучшение МЭ | 7 (17,9%) | 0 | <0,0001 |
Клиническая результативность анализируемых комбинированных методов лечения МЭ у детей согласуется и с результатами бактериологического исследования мазка с поверхности очагов поражения. Динамика микробиологического спектра в зависимости от проводимого лечения представлена на рис. 2. Использование в составе комбинированного лечения ХАП позволило полностью устранить с поверхности очагов поражения как S. aureus, так и его штамм MRSA, в то время как при включении лазеротерапии позволило достичь такого результата только у 85% и 30% пациентов соответственно. Колонизация кожи в очагах поражения стрептококками и S. epidermidis также существенно различалась между терапевтическими группами: в 1-й группе колонизация этими микроорганизмами сохранилась в 5,9% и 16,4% случаев соответственно, в то время как у пациентов 2-й группы высев стрептококков отсутствовал, а S. epidermidis обнаружены у 5,2% детей.
Обсуждение
Исследование биоценоза пораженных участков кожи у детей с МЭ в нашем исследовании согласуется в ранее опубликованными результатами для пациентов старше 18 лет [3, 5, 12]. В нашем исследовании достижение сопоставимого результата происходило вдвое быстрее при включении лазеротерапии (в нашем исследовании лечение продолжалось в обеих группах 7 дней, а в исследовании М.М. Тлиш и соавт. — 14 дней [12]). Бактерицидное действие ХАП в составе комбинированной терапии во 2-й группе позволило добиться существенного лучшего результата — полностью устранить с поверхности кожи S. aureus, включая его резистентный штамм, а также стрептококки и плесниевые грибы рода Candida, что и обусловило достижение полного ответа на терапию с существенным увеличением длительности безрецидивного периода.
Рис. 2. Динамика биоценоза в очагах поражения кожи на фоне проведенного лечения.
Заключение
Использование биофизических методов в составе комбинированной терапии МЭ позволяет преодолеть антибиотикорезистентность и достичь максимальной эффективности.
Утверждение этики и согласие на участие. Родители / законные представители пациентов дали информированное согласие на включение ребенка в программу исследования, обезличенную обработку персональных данных и публикацию материалов.
Approval of ethics and consent to participation. The parents/legal representatives of the patients gave informed consent to the inclusion of the child in the study program, depersonalized processing of personal data and publication of materials.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки при проведении исследования и подготовке рукописи к публикации.
Financing. The study was done without sponsorship.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Н. Короткий
Сбор и обработка материала: В.Н. Короткий
Ведение пациентов: В.Н. Короткий, О.Н. Андреенко, М.И. Шемшук
Статистическая обработка: В.Н. Короткий
Написание текста: В.Н. Короткий
Редактирование: Н.Г. Короткий
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: V.N. Korotkiy
Collecting and interpreting the data: V.N. Korotkiy
Patient management: V.N. Korotky, O.N. Andreenko, M.I. Shemshuk
Statistical analysis: V.N. Korotkiy
Drafting the manuscript: V.N. Korotkiy
Revising the manuscript: N.G. Korotkiy