Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одной из наиболее серьезных не только медицинских, но и социальных проблем. Рост заболеваемости ХСН отмечается во всех развитых странах [1]. Несмотря на современную лекарственную терапию, эффективность которой доказана в многочисленных исследованиях, течение ХСН по-прежнему имеет неблагоприятный прогноз с высокой смертностью [2]. В большинстве случаев причиной формирования ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Для пациентов с ХСН и ИБС в клиническую практику был введен термин ИКМП. Лекарственная терапия при ИКМП, как правило, имеет низкую эффективность, и таким пациентам требуется хирургическое вмешательство. Концепция хирургического лечения ИКМП представляет собой сочетание методик реваскуляризации миокарда, реконструкции ЛЖ и митрального клапана (принцип «Triple V») [3, 4]. Стоит отметить, что вопрос эффективного лечения пациентов с ИКМП является одним из самых сложных в современной сердечно-сосудистой хирургии. Это обусловлено не только большой распространенностью заболевания, но и отсутствием единых подходов к диагностике и хирургическому лечению данной патологии.
Прогностическая важность оценки улучшения производительности ЛЖ по результатам стресс-эхокардиографии при ИКМП ранее была неоднократно продемонстрирована. У пациентов с ремоделированием ЛЖ при ИКМП структурные и функциональные нарушения включают систолическую дисфункцию ЛЖ и гипертрофию жизнеспособных сегментов. По данным литературы, отношение сила/масса на фоне пиковой нагрузки при стресс-эхокардиографии или изотопных методиках обследования может способствовать лучшей идентификации пациентов с неадаптивным ремоделированием ЛЖ, которые, в свою очередь, подвержены риску неблагоприятного исхода заболевания.
Цель исследования — сравнить непосредственные результаты кардиохирургических вмешательств при ИКМП с данными визуализирующих стресс-методов.
Материал и методы
В данное исследование включены пациенты, которым выполнялись вмешательства по поводу ИКМП. Критерии включения пациентов в исследование: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤40%, наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью более 3 мес и/или стеноз ствола левой коронарной артерии более 75%, проксимальный стеноз передней нисходящей артерии, стенозы двух и более коронарных артерий более 75%, конечный систолический индекс ЛЖ (КСИ ЛЖ) ≥60 мл/м2. Критерии исключения пациентов из исследования: наличие органических пороков сердца ревматической и инфекционной этиологии, инфаркт миокарда острой стадии, менее 3 мес после перенесенных острых коронарных или цереброваскулярных событий, тяжелая легочная гипертензия, не связанная с митральной недостаточностью (давление в легочной артерии >75 мм рт.ст.), противопоказания к операции с искусственным кровообращением, хронический алкоголизм (в том числе алкогольное поражение сердца), психические расстройства, тяжелое течение бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения, онкологические заболевания в терминальной стадии, отказ пациента или родственников от участия в исследовании.
Проанализировали 32 пациента (30 мужчин в возрасте 60,4±6,3 года) с ИКМП, ФВ ЛЖ 32±5% и КСИ ЛЖ 86,3±25,4 мл/м2, прошедших стресс-эхокардиографию с добутамином (5—40 мкг/кг/мин) и перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99mTc-MIBI по протоколу нагрузка/покой.
Комплексный хирургический подход к ИКМП включал коронарное шунтирование, коррекцию митральной недостаточности и реконструкцию ЛЖ (воздействие на 3 компонента болезни: желудочек, сосуды, клапан). Это так называемый принцип «triple V» (ventricle, vessel, valve). Всем пациентам выполнено аортокоронарное шунтирование, при наличии показаний дополненное реконструкцией ЛЖ (34%) и восстановлением функции митрального клапана (40%).
В послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы. 1-я группа включала 12 пациентов (возраст 60,8±5,9 года) с осложненным течением раннего послеоперационного периода. Критерии осложненного течения: смерть в срок до 2 нед после операции, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), медикаментозная инотропная поддержка сократительной функции сердца более 5 дней с необходимостью нахождения в отделении интенсивной терапии. 2-я группа включала 20 пациентов (возраст 60,8±6,9 года) с неосложненным течением послеоперационного периода.
Всем пациентам выполняли трансторакальную двухмерную (2D) эхокардиографию (Эхо-КГ), допплер-ЭхоКГ в покое и стресс-эхокардиографию с добутамином на ультразвуковой системе Vivid E9 (GE Healthcare) с использованием матричного мультичастотного датчика M5S (1,5—4,6 MHz) в режиме второй гармоники. Часть изображений оптимизировали по глубине (15—16 см) и ширине сектора, чтобы использовать максимально возможную частоту кадров (frame rate) 55—70 в секунду для режима 2D strain (Speckle Tracking Echocardiography, STE).
До нагрузочного тестирования у пациентов получали информированное согласие. Данные стресс-ЭхоКГ получались и анализировались специалистом, не принимающим участие в клиническом ведении пациентов. У большинства пациентов за 12—24 ч до исследования временно прекращали терапию бета-блокатором. Использовали протокол с непрерывной инфузией добутамина, начиная с 5 мкг/кг/мин и увеличивая дозу каждые 5 мин до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин [5]. Исследование проводили под непрерывным мониторингом ЭКГ в 12 отведениях (6-канальный электрокардиограф Fukuda Denshi CardiMax FX-3010) и визуальным контролем эхокардиограммы. Все ультразвуковые изображения регистрировали как минимум в 3 сердечных циклах, сохраняли на жесткий диск и цифровой носитель для последующего анализа. По ходу исследования в режиме online оценивали общую и локальную сократимость ЛЖ, выраженность митральной регургитации, систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ). Наблюдение за состоянием пациента во время нагрузки вела медицинская сестра, врач-исследователь и/или второй врач-кардиолог. В режиме offline, используя программное обеспечение (Echopac PC, Version 113, GE Healthcare), оценивали параметры стандартной 2D-эхокардиографии, допплерографические параметры, а также показатели продольной деформации ЛЖ с помощью технологии STE. Измерение артериального давления (АД) автоматическим сфигмоманометром («Bosotron2», «Tensoval»), запись ЭКГ и параметров ЭхоКГ производили исходно в покое, на 4—5-й минуте инфузии каждой дозы добутамина и в восстановительном периоде.
Стресс-тест прекращали при введении максимальной дозы добутамина, достижении субмаксимальной ЧСС, определенной как 85% от максимальной ЧСС для данного возраста (220–возраст), появлении боли в груди, новых или усугублении имевшихся нарушений локальной сократимости, развитии значимых нарушений ритма и проводимости, гипотензии (снижение АД на 30 мм рт.ст. и более), выраженной артериальной гипертензии (АД 220/120 мм рт.ст.) и других непереносимых симптомов и побочных эффектов [6].
Все измерения выполняли согласно рекомендациям по количественной оценке структуры и функции камер сердца Американского и Европейского эхокардиографических сообществ [7]. Стандартные позиции двухмерной визуализации ЛЖ зарегистрированы из парастернального доступа по длинной и короткой осям, а также из верхушечного доступа (4-, 2-, 5-камерный вид) и по длинной оси (3-камерный вид). Определяли конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический объемы (КДО) ЛЖ методом дисков (Simpson) с последующим расчетом ФВ ЛЖ. Объемы ЛЖ и левого предсердия (ЛП), а также показатели насосной функции ЛЖ индексировали к площади поверхности тела. Полуколичественно по 4-балльной системе (1 — нормокинез, 2 — гипокинез, 3 — акинез, 4 — дискинез) оценивали нарушения локальной сократимости, используя 16-сегментарную модель ЛЖ, и рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (WMSI), определенный как сумма значений отдельных сегментов, деленная на количество визуализируемых сегментов. Ишемию диагностировали в случае стресс-индуцированных новых и/или ухудшения существующих нарушений локальной сократимости в двух и более сегментах. Выделяли два варианта ответов на стресс: жизнеспособный и рубцовый. При жизнеспособном ответе наблюдали два типа реакций: двухфазная (улучшение сократимости при введении малых доз добутамина с последующим ухудшением на пиковых дозах 30—40 мкг/кг/мин) и улучшение сократимости без провокации ишемии. Наличие жизнеспособного миокарда определяли при улучшении сократимости 4 и более сегментов, изменении индекса нарушения локальной сократимости >0,25. Изменение индекса нарушения локальной сократимости >0,4 расценивали как наличие значимого объема жизнеспособного миокарда. Рубцовый или фиксированный ответ предполагал отсутствие улучшения сократимости на фоне нагрузки добутамином [8].
Рассчитывали сократительный резерв (СР) ЛЖ по формуле, основанной на показателях силы ЛЖ: (АДсист/КСИ)стресс/(АДсист/КСИ)покой [9]. Нормальные значения СР, определенного по этой формуле, составляют >2,0 ед. Кроме того, сохраненным СР считали стресс-индуцированное увеличение ФВ ЛЖ и ударного объема ЛЖ более чем на 20% от исходных показателей. Используя технологию STE, проводили оценку глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Longitudinal Strain, GLS) [10]. На рабочей станции Echopac PC в режиме offline по сохраненным двухмерным видеоизображениям ЛЖ (4- и 2-камерный вид и вид по длинной оси) обводили контур полости ЛЖ по границе эндокарда в конце систолы. Программа автоматически рассчитывала деформацию для каждого сегмента ЛЖ, а также глобальную продольную деформацию для всего ЛЖ в виде «бычьего глаза». Сегменты с неоптимальной визуализацией исключались из расчетов.
Для оценки производительности сердца как насоса у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ использовали индексы соотношения выходной мощности ЛЖ, определяемой по величине сердечного выброса (СВ), АД и массы миокарда ЛЖ [9, 10]. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли, используя 2D-режим по формуле «площадь-длина». Ударный объем (УО) определяли, используя режим импульсного волнового допплера, по уравнению непрерывности потока: УО=CSA*VTI, где CSA (cross-sectional area) — площадь поперечного сечения выводного отдела ЛЖ (ВОЛЖ), VTI — интеграл линейной скорости потока в ВОЛЖ. Переднезадний диаметр ВОЛЖ измеряли из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ и вычисляли площадь ВОЛЖ (πd2/4). Спектр потока в ВОЛЖ регистрировали из апикальной 5-камерной позиции, располагая контрольный объем на 5 мм проксимальнее аортального клапана. Рассчитывали СВ умножением УО на ЧСС. Среднее артериальное давление (АДср) определяли по формуле: АДср=1/3*АДсист+2/3*АДдиаст.
Мощность выброса ЛЖ (соотношение силы выброса и массы ЛЖ — power/mass) рассчитывали по формуле: power/mass = (0,222*СВ (л/мин)*АДср (мм рт.ст.)/ММЛЖ (г). Отношение ММЛЖ-сила определяли по формуле: mass/power = индекс ММЛЖ/(0,00222*СВ (л/мин)*АДср (мм рт.ст.)) [11].
Перфузионная сцинтиграфия миокарда выполнялась по двухдневному протоколу [12]. За 24 ч до исследования пациентам было рекомендовано отказаться от приема бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов. Кроме того, пациентов просили воздержаться от приема производных метилксантина (аминофиллин, кофеин и др.) за 12 ч до фармакологического стресс-теста. Исследования были выполнены в утренние часы натощак. В первый день проводилось исследование на фоне внутривенного введения аденозинтрифосфата (АТФ) по четырехминутному протоколу с дозой АТФ 140 мкг/кг/мин. Инъекция радиофармпрепарата (РФП) осуществлялась в конце 2-й минуты. В качестве РФП применялся 99mTc-Технетрил («Диамед», Россия) в дозе 260—444 МБк. Фармакологический стресс-тест сопровождали мониторингом электрической активности сердца и системного давления. На следующий день инъекцию 260—444 МБк 99mTc-Технетрила производили в состоянии покоя. Запись изображения выполнялась через 60—90 мин после введения РФП. Все сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере Discovery NM/CT 570c, оснащенной CZT-детекторами (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Изображения записывались с использованием низкоэнергетического мультипинхол-коллиматора (Multi-Pinhole collimator) в 19 проекций в матрицу 32×32 пикселя (размер пикселя 4 мм). Центр энергетического окна устанавливался на фотопик 99mTc — 140 кЭв; ширина энергетического окна — симметричная 20%. Время исследования составляло 5 мин.
Реконструкция изображений производилась на специализированной рабочей станции (Xeleris II, GE Healthcare, Haifa, Israel). Компьютерная обработка полученных данных осуществлялась при помощи программного обеспечения Corridor4DM (4DM, Invia Medical Imaging Solutions, Ann Arbor, MI, USA). Анализ локальных нарушений перфузии ЛЖ проводился с использованием 17-сегментарной модели визуально, а также с использованием стандартных индексов. Применяли полуколичественный способ оценки перфузии с использованием 5-балльной шкалы, где 0 — нормальное накопление РФП в миокарде (>70%); 1 — аккумуляция РФП 50—69% от максимального включения в миокард; 2 — незначительно (умеренно) выраженные дефекты перфузии (30—49% от максимального включения РФП в миокард); 3 — значительно выраженные дефекты перфузии (10—29% от максимального включения РФП в миокард); 4 — отсутствие или очень незначительное включение индикатора в миокард (<10%). На основании этого оценивались следующие показатели: SSS (sum stress score) — суммарный индекс нарушения перфузии на нагрузке; SRS (sum rest score) — суммарный индекс нарушения перфузии в покое; SDS (sum different score) — разность SRS и SSS. Кроме того, на основании анализа полярных карт ЛЖ определяли Extent (S/R) — площадь дефекта перфузии в нагрузке и покое; Severity (S/R) — выраженность дефекта перфузии в нагрузке и в покое; процент нормально перфузируемого миокарда (Tot D Extent (Nn%), в том числе с улучшающейся в покое перфузией (Tot D Extent (Rev%)) и миокарда со стабильными дефектами перфузии (Tot D Extent (Fix%)).
Статистический анализ
Статистической обработке были подвергнуты данные предоперационного исследования пациентов, интраоперационные показатели и результаты ближайшего послеоперационного периода. Статистическая обработка проводилась с использованием современных статистических методов. Структурированный сбор данных пациентов производился в базе данных, сформированной на платформе программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного комплекса SPSS 23.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) в сочетании с пакетом R for Windows (R Development Core Team, Vienna, Austria). Выполнялось исследование на полноту и наличие ошибок ввода, проводился анализ данных для выявления пропущенных значений. Нормальность закона распределения количественных показателей проверяли с помощью критерия Shapiro-Wilk. Параметры, подчинявшиеся нормальному закону распределения, описывали с помощью среднего значения (M) и стандартного отклонения (StD) в виде M±StD; не подчинявшиеся закону нормальному распределения — с помощью медианы (Me) и межквартильного интервала (Q25—Q75) в виде Me [Q25; Q75]. Качественные данные описывали частотой встречаемости и в процентах. В случае нормального закона распределения для проверки достоверности различий количественных показателей в сравниваемых группах использовали t-критерий. Критерий Mann—Whitney применяли в случае ненормального распределения данных. Для проверки достоверности различий качественных данных использовали критерий χ2 (или точный критерий Fisher в тех случаях, когда тест χ2 был невозможен). С помощью логистической регрессии выявляли значимые предикторы осложненного послеоперационного периода. В процессе факторного анализа сначала путем однофакторного анализа выделяли основные параметры, влияющие на исследуемую величину, затем на основании поиска межгрупповых корреляций отсеивали признаки, имеющие умеренную или сильную связь между собой, и проводили многофакторное моделирование взаимосвязей. Все статистические показатели считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Риски кардиохирургических вмешательств по шкале Euroscore II были сопоставимы в обеих группах (5,1±1,6 против 5,8±1,6). Пациенты 1-й группы чаще подвергались вмешательству на митральном клапане (61% против 38%). По результатам Эхо-КГ покоя, группы значимо различались по объемам ЛЖ (конечный диастолический индекс (КДИ) 134,9±40,0 против 110,6±11,6 мл/м2, p=0,02), ФВ ЛЖ (28±5,0 против 33±4,3%, p=0,006), WMSI (2,32±0,17 против 2,07±0,23 ед, p=0,003), глобальной деформации миокарда (–4,1±3,5 против –7,3±2,2%, p=0,004) и функции правого желудочка в пользу 2-й группы. Однако оценка жизнеспособности и power/mass не выявила значимых различий между группами. По результатам однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ), предоперационная перфузия миокарда не различалась между группами. У пациентов 1-й группы показатели ФВ ЛЖ в покое, ФВ ЛЖ на фоне стресса и пиковой скорости выброса ЛЖ в покое были ниже по сравнению со 2-й группой (24,5±5,1 против 30±5,2%, p=0,004; 25,5±5,8 против 27,5±5,29%, p=0,049; 1,01±0,29 против 1,2±0,29 КДО/с, p=0,01 соответственно) (таблица).
Таблица. Результаты стресс-эхокардиографии у пациентов с ИКМП
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| ЧСС исходно, уд./мин | 64,5 [54,3; 80] | 59,5 [54,3; 64,8] | 0,239 |
| ЧСС на 15 минуте, уд./мин | 76,5 [62,8; 108,8] | 68 [65; 74] | 0,412 |
| ЧСС на пике пробы, уд./мин | 89 [74; 122] | 90 [75; 98] | 0,611 |
| АДсист исходно, мм рт.ст. | 97 [83; 113] | 101,5 [91,3; 115,3] | 0,578 |
| АДсист на 15 минуте, мм рт.ст. | 111 [94,8; 126] | 109 [103; 124] | 0,704 |
| АДсист на пике пробы, мм рт.ст. | 108 [94; 125] | 116 [103; 133] | 0,09 |
| АДдиаст исходно, мм рт.ст. | 64,5 [55,5; 78,5] | 63,5 [57,5; 73,8] | 0,744 |
| АДдиаст на 15 минуте, мм рт.ст. | 67,5 [60; 71,8] | 60 [56; 70] | 0,306 |
| Пиковое АДдиаст, мм рт.ст. | 67 [59; 80] | 60 [57; 68] | 0,328 |
| p/m исходно, Вт/١٠٠ г | 0,198 [0,122; 0,244] | 0,21 [0,179; 0,267] | 0,346 |
| p/m на 15 минуте, Вт/١٠٠ г | 0,293 [0,206; 0,450] | 0,345 [0,266; 0,421] | 0,552 |
| p/m на пике пробы, Вт/١٠٠ г | 0,344 [0,298; 0,500] | 0,419 [0,318; 0,549] | 0,328 |
| m/p исходно, г/м 2/Вт | 295,0 [200,5; 434,8] | 234,94 [219,7; 282,3] | 0,289 |
| m/p на 15 минуте, г/м 2/Вт | 193 [11,0; 250,3] | 148,6 [131,8; 184,0] | 0,578 |
| m/p на пике пробы, г/м 2/Вт | 145,3 [112,1; 192,6] | 118 [93,9; 161,3] | 0,395 |
| КДО исходно, мл | 242 [200,5; 312,6] | 205,5 [190,3; 239,0] | 0,136 |
| КДО на 15 минуте, мл | 235 [183; 316] | 199,5 [183; 228] | 0,136 |
| КДО на пике пробы, мл | 215 [183; 316] | 197 [166,6; 218] | 0,232 |
| КСО исходно, мл | 166,5 [137,5; 240,5] | 137,5 [126,8; 156] | 0,7 |
| КСО на 15 минуте, мл | 149,5 [109,5; 209] | 113 [107,0; 135,8] | 0,048 |
| КСО на пике пробы, мл | 154 [114; 228] | 115 [102; 136] | 0,085 |
| ФВ ЛЖ исходно, % | 28,2 [24,2; 32,3] | 32,5 [30; 36] | 0,01 |
| ФВ ЛЖ на 15 минуте, % | 30,9 [29,7; 40,4] | 40,6 [38,7; 44,9] | 0,002 |
| ФВ ЛЖ на пике пробы, % | 32 [27; 37,7] | 38,6[35,8; 42] | 0,008 |
На рис. 1–5 представлены результаты стресс-эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99mTc-MIBI.
Рис. 1. Показатели миокардиальной перфузии по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99mTc-MIBI.
Рис. 2. Соотношение mass/power ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии.
Рис. 3. Соотношение power/mass ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии.
Рис. 4. Фракция выброса ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии.
Рис. 5. Конечный систолический индекс ЛЖ по данным стресс-эхокардиографии.
По результатам на пике нагрузочной пробы со стресс-эхокардиографией выполнен ROC-анализ показателей (рис. 6, 7). Был обнаружен ряд прогностически значимых значений.
Рис. 6. ROC-анализ КСИ ЛЖ на пике пробы.
Рис. 7. ROC-анализ ФВ ЛЖ на пике пробы.
Предоперационные показатели объема ЛЖ (КСИ ЛЖ на пике пробы менее 60,2 мл/м2) позволяют спрогнозировать неосложненный послеоперационный период после кардиохирургических вмешательств при ИКМП.
Предоперационные показатели сократительной функции ЛЖ (ФВ более 37% на пике пробы) также позволяют спрогнозировать неосложненный послеоперационный период после кардиохирургических вмешательств при ИКМП.
Обсуждение
Распространенность ИКМП неуклонно возрастает вследствие увеличения среднего возраста населения и повышения выживаемости пациентов с ИБС. Поэтому проблема идентификации пациентов с неадаптивным ремоделированием ЛЖ, подверженных большему риску неблагоприятного исхода заболевания, является крайне актуальной. Понятие сердечной мощности было предложено A. Marmor и соавт. [13] в 2001 г. в качестве более количественного показателя сердечного резерва. L. Cortigiani и соавт. [14] предложили вычисление отношения мощности к массе ЛЖ, чтобы лучше объяснить изменения в сократительном резерве ЛЖ и жизнеспособности миокарда ЛЖ у больных с ХСН. Концепция этого соотношения заключается в том, что более сильный желудочек с большим количеством жизнеспособного миокарда будет сокращаться до более высокой выходной мощности на фоне нагрузки. Было также установлено, что отношение мощности ЛЖ к массе миокарда ЛЖ на пике стресс-эхокардиографии с добутамином обеспечивает прогностически ценную информацию у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Согласно данным литературы, отношение пиковой мощности к массе имеет преимущества по сравнению с другими показателями, используемыми для оценки сократительного резерва сердца. В отличие от эластичности ЛЖ и ФВ ЛЖ этот показатель не требует расчета объемов ЛЖ, что часто является технически проблематичным из-за трудностей в обнаружении границы эндокарда и не зависит от геометрических предположений о форме ЛЖ [15]. Кроме того, данное отношение учитывает показатели АД (аналогично эластичности ЛЖ) и массы ЛЖ, которые являются признанными прогностическими показателями у данной группы пациентов. Однако данный подход к определению резервов ЛЖ не был никем проверен на достоверность в хирургическом лечении больных с ИКМП.
В данном исследовании отношение power/mass на пике добутаминового стресса не явилось предиктором смертности в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении ИКМП. Что касается больных с КСИ ЛЖ на пике пробы менее 60,2 мл/м2 и ФВ ЛЖ более 37%, то у них низок риск осложнений в послеоперационном периоде.
Выводы
У пациентов с ИКМП показатели перфузии миокарда и производительности ЛЖ (отношение power/mass) параллельны и не ассоциируются с осложнениями в раннем послеоперационном периоде.
Предоперационные стресс-эхокардиографические показатели объема ЛЖ (КСИ ЛЖ на пике пробы менее 60,2 мл/м2) и сократительной функции ЛЖ (ФВ более 37% на пике пробы и прирост ФВ ЛЖ относительно состояния покоя более 7,16%) позволяют спрогнозировать неосложненный послеоперационный период после кардиохирургических вмешательств при ИКМП.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.