За последние десятилетия в мире значительно увеличился показатель распространенности расстройств пищевого поведения (РПП). Причиной этого стало, с одной стороны, включение в классификацию болезней новых форм РПП, а с другой — истинный рост заболеваемости [1, 2]. Основными причинами роста распространенности РПП являются изменения, происходящие в образе жизни горожан: неуклонно сокращающееся время для приготовления пищи, повышенная доступность продуктов, богатых быстрыми углеводами, и прогрессивно увеличивающиеся требования общества к внешнему виду человека как показателю его успешности.
Была продемонстрирована связь РПП с неблагоприятными исходами в сфере физического и психического здоровья [3]. Показатель смертности при РПП превышает таковой для большинства других психических расстройств. Известно, что стандартизированный коэффициент смертности (SMR) при нервной анорексии (НА) выше, чем при нервной булимии (НБ) и составляет, по разным данным, от 6,2 до 10,6, и уже в первые 10 лет болезни смертность достигает 5% [4]. Традиционно высокий уровень летальных исходов при РПП объяснялся развитием ряда сопутствующих сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, при этом до последнего времени уделялось недостаточно внимания проблеме самоповреждающего, в том числе суицидального, поведения у данной категории пациентов [5].
По данным L. Forcano и соавт. [6], показатель распространенности суицидальной попытки на протяжении жизни у пациентов с НБ составляет 26,9%. Большинство авторов сходятся во мнении, что повышенный суицидальный риск характерен для тех РПП, в структуре которых присутствует очистительное поведение [7]. В литературе последних лет все большее внимание уделяется проблеме сочетания РПП с несуицидальными самоповреждениями (НССП), при этом подчеркивается особая актуальность изучения данной темы, связанная с тем, что каждое из расстройств в отдельности ассоциировано с повышенным риском самоубийства [7, 8].
Исследователями разных стран подтверждается, что независимо от конкретного психиатрического диагноза НССП связаны с суицидальными попытками, завершенным суицидом, а также с рядом других неблагоприятных клинических и социальных исходов [9, 10]. Так, в ходе изучения предикторов неблагоприятного течения РПП (Severe and Enduring Eating Disorders — SEED) была выявлена высокая распространенность НССП у данных больных.
Высокая коморбидность НССП и РПП и их взаимное потенцирование в отношении суицидального риска обусловливают целесообразность проведения научных исследований, направленных на выявление общих патогенетических факторов [11].
Цель данной работы — обзор современных данных о распространенности, гендерных характеристиках, факторах риска, моделях развития, взаимовлиянии на клиническую картину и прогноз, а также подходы к коррекции НССП и РПП.
Эпидемиологические данные
По данным C. Miller и N. Golden [12], частота новых случаев НА составляет от 4,2 до 8,1 на 100 тыс. человек в год. У женщин распространенность НА на протяжении жизни составляет около 1% [4], а представленность субклинических форм у подростков может достигать 3,3% [13]. Распространенность и частота новых случаев (11,4—13,5 на 100 тыс. человек в год) при НБ выше, чем при НА [12], а данные показатели для компульсивного переедания (КП), по мнению части авторов, могут быть еще выше. НССП, как и РПП, наиболее часто встречаются у подростков и молодых взрослых и, по данным разных авторов, усредненный показатель распространенности НССП у лиц молодого возраста составляет 17,2—18% [8].
При этом совместная встречаемость НССП и РПП не может быть объяснена только аффинитетом лиц молодого возраста к каждому из нарушений в отдельности. Так, согласно исследованию [14], проведенному среди 1158 студенток колледжей, самоповреждающее и очистительное поведение в рамках РПП являются факторами риска друг для друга, и одно из них с большой вероятностью провоцирует другое. В проспективном когортном исследовании пациентов с впервые диагностированной НА, НССП выявлялись у 16% больных НА и полностью отсутствовали в группе контроля [15].
Согласно обзору E. Svirko и соавт. [16], распространенность НССП при РПП составляет от 25,4 до 55,2%, а РПП у пациентов с НССП — от 54 до 61%, однако данные различных исследований существенно разнятся в зависимости от используемых диагностических инструментов и характера выборки [17, 18].
Исследование A. Vieira и соавт. [19], выполненное на группе амбулаторных пациентов с РПП в возрасте 14—49 лет с использованием опросника самоповреждений (The Self-Injury Questionnaire — Treatment Related — SIQ-TR) и опросника изучения пищевого расстройства (The Eating Disorder Examination Questionnaire — EDE-Q), выявило НССП на протяжении жизни у 36,4% участников. В исследовании B. Turner с соавт. [20], проведенном среди участников интернет-форумов, посвященных НССП (средний возраст 23 года), с использованием опросника для несуицидального самоповреждения (The Questionnaire for Non-suicidal Self-Injury — QNSSI) и диагностической шкалы пищевых расстройств (The Eating Disorder Diagnostic Scale — EDDS), у 14,2% участников с НССП были выявлены РПП, соответствующие критериям диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-го издания (DSM-IV-TR), и еще у 11,2% — субклинические формы РПП. При этом в популяционном исследовании, также использовавшем электронные опросники, частота сочетания РПП с НССП у студентов британских колледжей составила 4,5% [21].
В большинстве исследований отмечается преобладание НССП у пациентов с НБ [22, 23] и «очистительным» типе НА по сравнению с «ограничительным» типом НА [24]. Исследование, проведенное на клинической выборке, состоявшей из 2061 женщины в возрасте 13—63 лет с РПП, диагностированными согласно критериям DSM-IV-TR, выявило НССП у 26,4% больных НА, 40,7% — НБ, 49,0% — с другими РПП [25]. Согласно данным R. Peebles и соавт. [23], НССП определялось у 40,8% американских подростков с РПП (выборка 1432 человека), при этом преобладали больные НБ, а также пациенты с эпизодами КП в анамнезе. В метаанализе, включившим 28 публикаций [8], также подтверждают большую распространенность НССП при НБ (33%), по сравнению с НА (22%).
В то же время не всеми исследователями разделяется точка зрения о преобладании НССП именно у пациентов с НБ. Так, по данным L. Claes и соавт. [26], у обследованных женщин, страдающих РПП, 38,9% имели в анамнезе НССП, однако данных о преобладании НССП при какой-то конкретной форме РПП получено не было. Также не была существенной разницы между «очистительным» и «ограничительным» типами НА в отношении НССП.
Большинство отечественных исследований, посвященных сочетанию РПП и НССП, выполнено на клинических выборках и носит преимущественно описательный характер [27—29]. В настоящее время достоверные статистические данные о распространенности случаев сочетания НССП и РПП в российской популяции отсутствуют. Однако в отдельных работах имеются данные о распространенности НССП в специальных выборках, например у подростков — от 5 до 21,4% [29]. В отечественном исследовании, проведенном на клинической выборке, у пациентов с сочетанными РПП и НССП в 2/5 случаев была диагностирована «нервная анорексия, булимический вариант», а в 3/5 — «нервная булимия» [27].
Гендерные характеристики
По данным многих исследований, случаи сочетания РПП с НССП преобладают у лиц женского пола. Исследование, проведенное на выборке британских студентов [21], показало, что распространенность нарушений пищевого поведения и НССП была выше у женщин (24,7 и 9,7% соответственно) по сравнению с мужчинами (8 и 7% соответственно), при этом лишь один мужчина с РПП практиковал НССП, в то время как у женщин процент таковых достигал 4,9. В том же исследовании было выявлено, что 20% лиц с РПП практиковали НССП, в то время как у не имевших РПП НССП отмечалось менее чем в 5% случаев. Интересно, что среди лиц, прибегавших к НССП, около 1/2 обнаруживали еще и различные РПП.
В исследовании [23], включавшем 1432 американских подростка с РПП, НССП были выявлены у 40,8%, при этом в числе лиц с сочетанием расстройств также преобладали девушки. L. Claes и соавт. [26] объясняют меньшую распространенность описываемой патологии у лиц мужского пола с тем, что им, по сравнению с женщинами, более свойственна гетеро-, чем аутоагрессия. В то же время у лиц мужского пола с диагностированными РПП НССП довольно распространены (21%) [30].
В отечественных работах, посвященных изучению РПП, отмечается количественное преобладание женщин, с тенденцией к росту РПП среди мужского населения в последние годы [31, 32]. Между тем сохраняется дефицит сравнительных межполовых исследований относительно случаев сочетания НССП с РПП в русскоязычной популяции.
Факторы риска
В многочисленных исследованиях, посвященных факторам риска развития как НССП, так и РПП, заметно сходство многих социальных и психологических переменных, одновременно предрасполагающих к возникновению каждого из расстройств. Ряд авторов расценивают не только НССП, но и РПП в качестве стратегий совладания с негативными эмоциональными состояниями [33—36]. К социальным факторам риска, одинаковым для НССП и РПП, относят негативные семейные паттерны (слишком высокий уровень контроля и критики, недостаток эмоциональной поддержки, отсутствие связи с членами семьи), травматический опыт (эмоциональное, физическое и сексуальное насилие, буллинг), а также культуральные установки (высокий уровень самообъективации, индивидуализм, нереалистичные идеалы красоты) [37].
Последнее видно из исследования G. Hansen [38], в котором он, анализируя проявления аутоагрессивных тенденций у японских женщин в культуре и искусстве, объясняет увеличение частоты НССП и пищевых расстройств у них реакцией на противоречивые требования, предъявляемые современным обществом. Автор выделяет следующие общие признаки этих расстройств: начало, связанное с изменениями во внешней среде и трудностями адаптации к ним, ощущение собственной «загрязненности» и следующее за ним желание «очиститься», потребность прибегать к радикальным мерам в попытках совладать с внутренними противоречиями, избегающее поведение, вызванное страхом перед взрослением, а также диссоциация между телом и психикой с восприятием своего тела как «чуждой сущности, тюрьмы, клетки или врага».
Большинством авторов признается роль актуального стресса в экзацербации как РПП, так и НССП. B. Turner и соавт. [39], проведя исследование пациентов, имевших за предшествующие 2 нед хотя бы один эпизод НССП, выявили, что у 42%, помимо НССП, обнаруживались эпизоды РПП (переедание, очистительное и ограничительное поведение). Чаще всего эпизодам НССП или РПП предшествовали такие негативные переживания, как конфликты с окружающими, изоляция и одиночество, а также чувство разочарования. В числе эмоций, предшествовавших данным видам поведения, описывались такие, как ненависть к себе, подавленность, грусть и ощущение собственной никчемности [40].
К специфическим факторам риска развития НССП и РПП чаще всего относят нарушения эмоциональной регуляции [41]. В исследовании S. Wang и соавт. [42] участники, обнаружившие сочетание рестриктивного типа НА и НССП, показали более выраженные трудности регуляции эмоций по сравнению с остальными обследованными по шкале трудностей эмоциональной регуляции (Difficulties in Emotion Regulation Scale — DERS).
K. Smith и соавт. [43] было проведено сравнительное исследование показателей эмоциональной регуляции и качества жизни у следующих групп пациентов: РПП, НССП и РПП с НССП. Больные из групп с НССП и НССП с РПП показали более высокий уровень эмоциональной реактивности по сравнению с пациентами с РПП без НССП. При этом разницы в эмоциональной реактивности между пациентами с НССП с РПП и только с НССП выявлено не было. Также пациенты с НССП и НССП с РПП показали более низкую удовлетворенность своим качеством жизни по сравнению с пациентами с РПП.
С проблемой нарушений эмоциональной регуляции тесно связаны проявления эмоциональной нестабильности у пациентов как с НССП, так и с различными типами РПП [37]. В своем исследовании K. Vansteelandt и соавт. [44] продемонстрировали повышенный риск развития НССП именно у тех пациентов с РПП, которым свойственна нестабильность аффекта. Схожие данные были получены и в работах, выполненных на российской популяции. В исследовании, выполненном на больных НБ, выявлена связь между неустойчивостью аффекта и НССП, что даже позволило авторам рекомендовать терапию, направленную на достижение контроля над аффективной сферой у пациентов с РПП в качестве профилактики развития у них НССП [45]. По мнению В.Е. Купченко [46], сочетание агрессии и импульсивности при РПП несет риск возникновения самоповреждающего поведения, что наиболее характерно для подростков 14—15 лет.
В то же время, по данным других исследователей, разница в показателях эмоциональной регуляции при РПП у лиц с НССП и без таковых может отсутствовать или быть не столь существенной [19]. Так, например, E. Pisetsky и соавт. [47] в исследовании, проведенном на выборке лиц, страдающих РПП, с применением все той же шкалы DERS не обнаружили разницы в показателях эмоциональной регуляции у больных РПП с НССП и без таковых. Многими авторами подчеркивается необходимость проведения дополнительных исследований для уточнения генеза эмоциональной нестабильности в случаях сочетания РПП и НССП, так как она вполне может являться результатом попыток придерживаться чрезмерно строгих пищевых ограничений [48].
Данные о влиянии импульсивности на риск развития сочетания НССП и РПП также остаются противоречивыми [49]. С одной стороны, отмечено негативное влияние повышенной импульсивности, причем у больных НБ и НССП оно было выше, чем при на и НССП [24]. С другой стороны, в проспективном исследовании [20] также не было получено убедительных данных о влиянии уровня импульсивности на риск совместного возникновения и выраженность РПП и НССП у испытуемых.
Высокий уровень личностной тревожности у пациентов с сочетанием НССП и РПП был выявлен в целом ряде исследований. По данным C. Giner-Bartolome и соавт. [50], пациенты с РПП и НССП имели более высокий уровень именно личностной, но не ситуативной тревожности по сравнению с больными с изолированными РПП.
Другими часто выявляющимися психологическими особенностями при сочетании НССП и РПП являются перфекционизм и чрезмерно высокий уровень самокритики [16, 26, 51]. Так, было установлено, что пациенты с сочетанием НССП и РПП имеют более высокий уровень перфекционизма по сравнению с пациентами с РПП без НССП. Авторы приходят к выводу, что чрезмерно критичное отношение со стороны родителей, формирующее в последующем высокий уровень самокритики у самих пациентов, является важным звеном в развитии как НССП, так и РПП [17].
По данным систематизированного обзора и метаанализа [52], посвященного исследованиям уровня самокритики у пациентов с РПП и НССП, существует тесная связь между нанесением самоповреждений и чрезмерной самокритикой. При этом пациенты с очистительным типом поведения показывают более высокий уровень самокритики по сравнению с пациентами с ограничительным РПП.
Высокий уровень диссоциации и сопряженные с этим нарушения идентичности часто встречаются как у пациентов с НССП, так и у больных с РПП [53, 54]. В то же время выраженность нарушений идентичности при РПП, сочетанных с НССП, как правило, выше, чем при изолированных РПП [55].
В исследованиях была показана тесная связь диссоциативных состояний с ранее перенесенным травматическим опытом [56]. В связи с этим предлагается считать прибегание к НССП при РПП в качестве дополнительной копинг-стратегии ввиду неэффективности других способов совладания с диссоциацией, возникающей из-за перенесенного травматического опыта [22].
Опыт жестокого обращения в детстве в целом нередко встречается у больных с РПП, однако в группе лиц, практикующих НССП, его частота существенно выше [19]. Данные подтверждают высокую распространенность сексуального опыта, а также физического насилия у пациентов с РПП [22]. При этом больных с РПП, перенесших насилие, особенно в возрасте до 15 лет, характеризовала большая частота НССП, а также более высокий уровень диссоциации и самокритичности. В исследовании E. Demirci [57], с участием подростков 10—18 лет с РПП, переживших сексуальное насилие, выявлялась более высокая частота появления НССП по сравнению с остальными больными РПП.
Взаимовлияние на клиническую картину и вклад в прогноз
РПП могут предшествовать появлению НССП, развиваться на фоне имеющихся НССП или возникать одновременно. При этом независимо от последовательности возникновения их сочетание расценивается большинством исследователей в качестве неблагоприятного прогностического признака для каждого из расстройств. Появление НССП у больных НБ указывает на растущую тяжесть РПП, что требует усиления проводимой терапии [58]. В то же время для пациентов с РПП, к которым позже присоединились НССП, было характерно более тяжелое течение РПП, в то время как для остальных пациентов не было характерно утяжеление проявлений НССП [43].
Многими исследователями отмечено, что для случаев сочетания НССП с РПП характерна высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, такими как пограничное расстройство личности (ПРЛ), аффективные и тревожные расстройства, а также зависимость от психоактивных веществ [30, 59]. В исследовании пациентов с РПП у 55% прибегавших к НССП были обнаружены коморбидные психические расстройства, среди которых чаще других встречались посттравматическое стрессовое расстройство, личностные расстройства и депрессивные расстройства. В исследовании, проведенном K. Bühren и соавт. [60], коморбидные психические расстройства выявлялись у 47,3% пациенток с различными формами НА, причем большая часть сопутствующей патологии встречалась у больных «очистительным» типом РПП. В этом же исследовании выявлено, что коморбидность как с НССП, так и с другими психическими расстройствами при РПП была выше у взрослых по сравнению с подростками. Выявлялась большая предрасположенность к расстройствам как интернализационного, так и экстернализационного спектра у лиц с на и НССП по сравнению с теми, кто страдал только на [61].
Вероятность наличия коморбидного ПРЛ возрастает при наличии у пациента с НБ признаков НССП [59]. Эта связь подтверждается и при изменении дизайна исследования, например, было показано, что НССП чаще выявлялись у тех пациенток с ПРЛ, которые страдали еще и НБ [62]. В то же время, по данным L. Howard и соавт. [63], отсутствие инсайта к РПП ассоциировано с НССП и суицидальным поведением в большей степени, чем сам факт наличия или отсутствия РПП.
Как указывалось выше, НССП признается в качестве значимого фактора риска развития суицидального поведения [60]. Вероятность выявления НССП в анамнезе значительно выше у лиц с сочетанием РПП и суицидального поведения [8]. Сочетание НССП у больных с РПП с такими факторами, как наличие сопутствующей хронической психической патологии и эпизодов насилия в анамнезе, увеличивает риск суицида. Кроме того, выявляется связь НССП с разнообразными факторами неблагоприятного течения РПП. Пациентов с НССП отличает более раннее начало РПП [21], более низкий индекс массы тела (ИМТ), наличие очистительного поведения [18, 20], низкий вес родителей, напряженная семейная обстановка во время приема пищи, длительность терапии РПП [8] и резистентность в отношении проводимой терапии [25].
Многие исследования отечественных авторов посвящены наравне с психологическими поиску клинических предикторов НССП и РПП [64]. В частности, были описаны отличия клинической динамики НССП и РПП, протекающих в структуре психотических [32] и непсихотических расстройств [32, 65], а также определено значение преморбидной структуры личности [31]. В целом данные исследований, проведенных на российской популяции, подтверждают тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу тех случаев РПП, когда они сочетаются с НССП [66].
Модели развития
Несмотря на тенденцию к сочетанию РПП и НССП, до настоящего момента не создано интегративной теории их развития. Так, проведено значительное количество исследований, направленных на выявление биологических факторов, лежащих в основе РПП [67, 68] и НССП [69—71], однако исследования, включающие лиц с сочетанием РПП и НССП в качестве отдельной группы, остаются единичными.
У пациентов, в клинической картине которых сочетались нарушения приема пищи и самоповреждения, выявлялся более низкий уровень содержания каннабиноидных рецепторов 1-го типа по сравнению с пациентами, страдающими исключительно РПП, а также с контрольной группой [72].
Одним из ключевых общих свойств РПП и НССП является частое переживание неприятных и болезненных физических ощущений, что, вероятно, связано нарушениями болевой чувствительности у лиц с данными расстройствами. Выявлена большая частота спонтанных болевых ощущений у пациенток с сочетанием НССП и РПП по сравнению с больными с изолированными РПП [22]. Парадоксальным образом значительное число исследуемых сообщили об отсутствии болевых ощущений при нанесении НССП, что было характерно как для инструментальных, так и неинструментальных форм самоповреждающего поведения.
Построение гипотез, объясняющих частое, но не постоянное сочетание данных расстройств, затруднено тем, что РПП и НССП объединены многими социальными, психологическими и клиническими факторами риска [73]. В связи с этим авторы, обсуждающие этиологические модели РПП и НССП, обращают внимание на их применимость к обоим состояниям.
Модель эмоционального каскада [74], предложенная изначально для объяснения механизмов формирования ПРЛ, нашла в дальнейшем широкое применение и при других расстройствах. В последнее время она все чаще используется для объяснения связи между нарушениями регуляции эмоций и поведения, встречающихся при РПП и НССП, независимо от соответствия состояния в целом критериям ПРЛ. Модель предполагает, что внешние факторы (например, опыт насилия в детском возрасте) могут запускать «каскад эмоций», проявляющийся в виде руминаций и фокусировки на негативной эмоции, что способствует увеличению ее интенсивности и приводит к использованию дисфункциональных копинг-стратегий. Эта теоретическая модель объясняет связь проявлений эмоциональной дисрегуляции с нарушениями приема пищи и самоповреждениями как попытки совладания с негативным аффектом [17, 58].
Предложенная M. Nock и M. Prinstein [75] модель была разработана для объяснения механизмов формирования самоповреждающего поведения и предполагает выделение четырех основных источников возникновения и поддержания НССП. К таковым, по мнению авторов, относятся внутреннее негативное подкрепление (с целью прервать негативную эмоцию, снизить напряжение), внутреннее позитивное подкрепление (для того, чтобы «что-то почувствовать» в условиях ощущения внутренней пустоты или диссоциации), внешнее негативное подкрепление (с целью избежать неприятной ситуации) и внешнее позитивное подкрепление (с целью обратить на себя внимание либо получить поддержку). В настоящее время это функциональное деление с успехом применяется для объяснения механизмов КП и очистительного поведения [76].
Модель T. Heatherton и R. Baumeister [77] была разработана при исследовании пациентов с КП, но в дальнейшем также стала с успехом применяться для концептуализации не только других РПП, но также и НССП. Согласно мнению авторов, центральной проблемой у всех этих пациентов является высокий уровень перфекционизма, который приводит к чувству несоответствия собственным стандартам, запускающему чувство вины и негативное самовосприятие. Потребность в избавлении от непереносимых чувств провоцирует развитие диссоциации, для регулирования интенсивности которой и используется переедание или НССП.
В основе развития НССП у лиц с РПП лежат травматические переживания раннего возраста, ответственные за формирование неустойчивой самооценки и ведущие к раннему появлению аффективных расстройств [78]. Именно это становится тем фоном, на котором формируются диссоциация и недовольно-агрессивное отношение к своему телу, характерные и для РПП, и для НССП.
Предложена интегративная модель развития НССП и РПП, согласно которой важнейшую роль играют такие факторы, как импульсивность, обсессивно-компульсивные и диссоциативные проявления, а также дисрегуляция аффекта, дефекты контроля и повышенная самокритичность [16]. Предпосылками же, по мнению исследователей, могут служить травматический опыт, особенности воспитания и семейной обстановки, а также культуральные факторы, например такие как предпочтительность низкого ИМТ и доступность информации о нанесении себе повреждений.
В отечественной литературе частью авторов и к РПП, и к НССП применяется аддиктологический подход, предполагающий, что в основе их развития лежат те же биологические, психологические и социальные переменные, которые участвуют в формировании других зависимостей, — так, НБ, на и НССП относятся либо к нехимическим, либо к смешанным формам зависимости [79, 80].
Терапевтические подходы
Анализ литературы показывает, что существующие в настоящее время психофармакологические подходы к коррекции РПП и НССП имеют недостаточно высокие уровни доказательности, особенно в отношении отдаленных результатов.
Показательны рекомендации, приводимые P. Plener и U. Schulze [81] в обзоре методов фармакотерапии случаев сочетания НССП и РПП. По мнению авторов, единственной рекомендацией с доказанной эффективностью является применение препаратов СИОЗС у больных с НБ. В остальных случаях авторы рекомендуют в первую очередь обращать внимание на коморбидную патологию (такую как аффективные расстройства, тревожные расстройства и др.) и лечить ее согласно актуальным клиническим рекомендациям. Во вторую очередь, по мнению авторов, следует обратить внимание на преобладающие симптомы в каждом конкретном случае. В случае доминирования обсессивно-компульсивной, булимической, депрессивной или тревожной симптоматики имеет смысл включать в схему терапии антидепрессанты из группы СИОЗС. При наличии в клинической картине явлений внутреннего напряжения, нарушения импульсного контроля, аффективной неустойчивости, суицидальных мыслей возможно дополнительное использование атипичных антипсихотиков. В случаях длительной суицидальной идеации, сочетающейся с агрессивностью и нарушениями импульсивного контроля и эмоциональной неустойчивостью, авторы рекомендуют применение стабилизаторов настроения.
Рекомендуется прибегать к поведенческому анализу при выборе фармакотерапии, обращая внимание прежде всего на нарушения поведения, связанные с эмоциональной дисрегуляцией [82].
В работах отечественных авторов делается особый акцент на стационарной форме помощи пациентам с РПП, которая облегчает выработку новых пищевых привычек и дает возможности максимально интенсивно вовлечь пациента в психо- и социотерапевтические программы [48]. Кроме того, стационарное лечение позволяет рекомендовать назначение антипсихотиков и трициклических антидепрессантов уже на начальных этапах лечения НБ. При этом подчеркивается польза для пациентов данной стратегии независимо от тяжести аффективной симптоматики и наличия психотических симптомов [83]. В то же время специальных исследований о динамике НССП при данном подходе не проводилось.
В целом дефицит сравнительных работ, выполненных на больных с НССП и РПП как отдельной группе, характерен для как отечественных, так и зарубежных научных школ. Несмотря на то что существующие данные о влиянии различных групп препаратов на течение РПП, сочетанных с НССП, единичны и выполнены на недостаточно репрезентативных выборках, стоит привести некоторые из результатов.
В исследовании, проведенном на 58 пациентках с РПП, была выявлена значительно большая частота НССП у получавших препараты СИОЗС [44]. Это позволило авторам сделать выводы о предпочтительности для данных пациентов терапии, направленной на стабилизацию аффекта, в противовес тимоаналептической терапии.
В качестве первой линии терапии для лечения легких и умеренно выраженных случаев тяжести РПП и НССП рекомендована психотерапевтическая коррекция. В более тяжелых случаях применение психотерапии также улучшает прогноз, однако может потребовать сочетания с фармакотерапевтическими вмешательствами [81].
В качестве основных психотерапевтических методик часто используются хорошо себя зарекомендовавшие при лечении ПРЛ, а также изолированных форм НССП и РПП. К таковым в первую очередь относятся когнитивно-поведенческая терапия, диалектическая поведенческая терапия и терапия, основанная на ментализации [84—86].
Говоря о конкретных мишенях для психотерапевтического вмешательства, C. Peat [87] называет выявление и модификацию автоматических негативных мыслей с целью ослабления их влияния на поведение и коррекцию его в сторону более зрелых копинг-стратегий. В качестве цели психотерапии у данных пациентов авторы предлагают замену НССП на менее травматичные формы снятия напряжения путем увеличения физической активности, освоения техник совладания со стрессом и развития стратегий коррекции иррациональных убеждений [88]. Имеются данные о высокой эффективности диалектической поведенческой терапии у пациентов с НБ и НССП в виде снижения частоты НССП, эпизодов переедания и очистительного поведения, сохранявшихся и через 6 мес после завершения курса терапии. Авторами обращается внимание на необходимость учитывать в психотерапевтической работе (независимо от модальности) с данным контингентом их специфический личностный профиль.
Заключение
В приведенном обзоре обсуждены результаты исследований, посвященных изучению распространенности, роли демографических, социальных, биологических и психологических переменных в формировании сочетания РПП с НССП. Проведен анализ имеющихся данных о взаимовлиянии пищевых нарушений и самоповреждающего поведения на клиническую картину, особенности течения и прогноз каждого из расстройств. В статье представлены основные модели формирования сочетанных форм НССП и РПП, а также обсуждены проблемы выбора терапевтической тактики.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что, несмотря на высокую распространенность случаев сочетания НССП и РПП, а также значимость данной коморбидности для определения прогноза и выбора терапевтической тактики, сохраняется дефицит исследований, посвященных этой теме. Необходимо проведение дальнейших исследований с выделением случаев сочетания НССП и РПП в самостоятельную группу. Такой подход позволит уточнить данные о факторах риска сочетания двух расстройств, а также разработать терапевтические подходы, учитывающие существенные клинические особенности, свойственные этой группе больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.