Известно, что аффективная симптоматика (депрессивная и тревожная) относится к наиболее распространенной, и не является сугубо патогномоничной для аффективных расстройств [1, 2]. Данные литературы показывают, что депрессия может встречаться как при шизофрении [3—5], так и при органической патологии [6—8]. При этом частота депрессии при шизофрении в целом составляет не менее 40%, однако если принять во внимание этап развития психоза, то частота депрессий при острых психотических состояниях достигает 60%, а в постпсихотическом периоде — 20% [1—5]. Не реже депрессивные и тревожные состояния встречаются при органических заболеваниях головного мозга. Так, установлено, что депрессия возникает у 30—50% лиц с церебральной сосудистой патологией [6—8], у 26—28% — с черепно-мозговой травмой [7, 8], у 40—80% — с эпилепсией [6—11].
Все сказанное подчеркивает универсальность аффективной и тревожной симптоматики и требует от врача тщательного психопатологического анализа с целью получения точного диагноза. В связи с этим возникает вопрос, в какой мере аффективная симптоматика в рамках шизофрении и органических заболеваний головного мозга отличается от «чистой» эндогенной депрессии (ЭД). Важным аспектом данной проблемы является установление роли структуры личности преморбидного периода больных в генезе аффективной психопатологической симптоматики. Данный аспект проблемы был решен для ЭД преимущественно в работах немецких авторов в XX веке. Классическим является выделение так называемого меланхолического типа (Typus melancholicus), описанного H. Tellenbach [12], который, по его данным, является фактором риска для возникновения ЭД. Феноменологически меланхолический тип включает такие характеристики преморбидного периода, как добросовестность, высокая ответственность, надежность, высокая способность к труду, лояльность перед начальством, заботливость, готовность к помощи, избегание ссор и конфликтов, симбиотическая привязанность к членам семьи, простота и опрятность, «патологическая нормальность». При этом он выделил 2 важных констелляции признаков, характеризующих меланхолический тип и предрасполагающих к развитию депрессии. Для обозначения их он предложил два термина: inkludenz (закрытость в пределах порядка и правил поведения, имеющая защитное значение против возможных неудач) и remanenz (способность оставаться самим собой при высокой требовательности к себе).
Здесь же следует отметить, что задолго до H. Tellenbach в 30-х годах XX века сходные результаты были получены японским исследователем Shimoda [цит. по 13]. Автор выделил совокупность личностных особенностей лиц с высоким риском развития депрессий, которую назвал «Статотимия/Иммобилотимия». При этом в структуре этой конструкции присутствуют такие личностные особенности, как прилежность в работе, погруженность в дела, основательность, честность, порядочность, справедливость, чувство ответственности [13, 14]. Данные H. Tellenbach были подтверждены и некоторыми другими исследователями [13—17]. При этом признаки меланхолического типа выявлялись у 45% больных с аффективными расстройствами и у 24% — с шизоаффективным расстройством [13]. При униполярной депрессии и биполярном аффективном расстройстве конструкты меланхолического типа встречались у 52% пациентов с униполярной депрессией и у 27% — с биполярным аффективным расстройством [14—17]. Вместе с тем остается неясным, имеет ли значение структура личности преморбидного периода для возникновения аффективной симптоматики у больных шизофренией и при органическом поражении головного мозга. Неясно также, имеют ли различия личностные конструкты в преморбидном периоде у больных ЭД, шизофренией и пациентов с органической патологией.
Ранее были изучены связи между личностными характеристиками в преморбидном периоде и психопатологической структурой тревожной и аффективной симптоматики в 3 разных диагностических категориях (не включавших шизофрению) с ведущей аффективной симптоматикой [18]. При этом было установлено, что паттерны связей между исходными значениями личностных конструктов и выраженностью психопатологической тревожно-депрессивной симптоматики при ЭД, органическом тревожно-депрессивном расстройстве (ОДТР) и тревожно-невротическом расстройстве совпадают. Это позволяет говорить об универсальности связей между личностной структурой и характером психопатологической симптоматики в изученных трех диагностических группах. Вместе с тем остается неясным, существуют ли подобные закономерности в группе больных шизофренией с ведущей тревожно-депрессивной симптоматикой.
Цель настоящего исследования — изучение связей структуры психопатологического состояния и особенностей преморбидного периода у больных ЭД, шизофренией с тревожно-депрессивной симптоматикой и ОДТР в сравнительном аспекте.
Материал и методы
Исследование было выполнено на амбулаторном контингенте, который включал 191 больного психоневрологического диспансера №8. Группу с органическими поражениями головного мозга и тревожно-депрессивной симптоматикой (F06) составили 57 пациентов, с шизофренией и выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой (F20) — 93, с аффективными расстройствами — 41. При этом с аффективными расстройствами в рамках БАР (F31) — 25 пациентов, с рекуррентной депрессией (F33) — 10 и депрессивным эпизодом (F32) — 6.
Возраст больных с ОДТР составил 41,4±15,8 года; больных с аффективным расстройством — 49,4±12,6 года и больных шизофренией — 41,24±11,68. Длительность заболевания в названных группах соответственно составила 7,2±6,8, 11,5±9,7 и 10,0±8,6 года.
Все больные получали стандартную терапию психотропными препаратами (преимущественно антидепрессантами трициклической структуры (АТС) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). При этом различий в применяемых препаратах и их суточных дозах между тремя группами отмечено не было.
Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено Локальным этическим комитетом.
Для оценки структуры личности в преморбидном периоде применяли шкалу личностного мюнхенского теста (Munich personality test) [19]. Этот тест позволяет выделить 6 личностных конструктов, которые включают «Экстраверсию», «Невротизм», «Переносимость фрустрации», «Ригидность», «Тенденции к изоляции» и «Эзотерические тенденции». При этом конструкт «Ригидность» в этом тесте соответствует меланхолическому типу в понимании H. Tellenbach [12].
Кроме этого, для оценки структуры личности одновременно применяли Торонтскую шкалу алекситимии (TAS-26), которая позволяет выявить личностный конструкт, предрасполагающий к развитию психосоматической симптоматики [20].
Психический статус, помимо традиционного психопатологического подхода, исследовался с помощью шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии [21, 22], шкалы тревоги Zung [23] и шкалы SCL-90 [24, 25].
Первичные данные шкалы SCL-90 преобразуются в 9 конструктов, которые включают «Соматизацию», «Обсессивно-компульсивную симптоматику», «Межличностную чувствительность», «Депрессию», «Тревогу», «Враждебность», «Фобии», «Параноидные переживания» и «Психотизм».
На первом этапе работы проводилось сравнение средней выраженности психопатологической симптоматики психического статуса по данным шкалы SCL-90, шкалы тревоги Zung и показателей депрессии и тревоги шкалы Гамильтона в трех диагностических группах. Наряду с этим оценивалась выраженность показателей шести конструктов мюнхенского личностного теста и величины алекситимии по шкале TAS-26 для оценки преморбидной структуры личности в каждой диагностической группе.
Для поиска связей между личностными характеристиками и особенностями психопатологической структуры расстройства применялся метод множественной пошаговой регрессии [26]. Данный анализ проводился в программе SPSS (10-я версия) [27] и применялся в каждой из трех диагностических групп.
Результаты
В табл. 1 представлены данные средней выраженности психопатологической симптоматики в трех диагностических группах. Из нее следует, что наиболее выраженные различия наблюдались между больными шизофренией и ОДТР. Различия касались выраженности такой симптоматики, как депрессия и тревога по шкале Гамильтона, тревога по шкале Zung, соматизация, обсессии, сенситивность, депрессия и тревога по шкале SCL-90. При этом выраженность всей перечисленной симптоматики была выше в группе больных шизофренией.
Таблица 1. Выраженность симптоматики в трех диагностических группах
| Конструкты симптоматики | ЭД (n=41) | Шизофрения (n=93) | ОДТР (n=57) | Различия ЭД и шизофрении | Различия ЭД и ОДТР | Различия шизофрении и ОДТР |
| Депрессия (шкала Гамильтона) | 6,98±4,18 | 6,49±3,61 | 4,23±3,01 | н.з. | p=0,001 | p=0,000 |
| Тревога (шкала Гамильтона) | 8,02±3,30 | 7,62±3,88 | 6,07±3,89 | н.з. | p=0,009 | p=0,019 |
| Тревога (шкала Zung) | 44,90±9,94 | 44,51±8,55 | 40,63±10,88 | н.з. | p=0,047 | p=0,024 |
| Соматизация SCL-90 | 13,85±9,86 | 14,38±8,43 | 10,49±8,74 | н.з. | н.з. | p=0,008 |
| Обсессии SCL-90 | 9,90±8,16 | 13,89±7,83 | 10,28±8,64 | p=0,01 | н.з. | p=0,011 |
| Сенситивность SCL-90 | 8,29±8,34 | 10,67±7,54 | 6,98±6,76 | н.з. | н.з. | p=0,002 |
| Депрессия SCL-90 | 11,78±10,88 | 14,05±9,53 | 9,26±8,75 | н.з. | н.з. | p=0,002 |
| Тревога SCL-90 | 8,59±9,00 | 10,02±7,71 | 5,86±6,38 | н.з. | н.з. | p=0,000 |
| Враждебность SCL-90 | 5,15±5,04 | 5,11±4,14 | 4,47±4,32 | н.з. | н.з. | н.з. |
| Фобии SCL-90 | 4,32±4,98 | 5,06±4,72 | 3,82±4,95 | н.з. | н.з. | н.з. |
| Паранойяльность SCL-90 | 3,54±3,82 | 4,84±4,72 | 3,61±4,92 | н.з. | н.з. | н.з. |
| Психотическая симптоматика SCL-90 | 2,66±3,64 | 4,94±6,16 | 3,33±4,21 | p=0,009 | н.з. | н.з. |
Примечание. Здесь и в табл. 2: н.з. — нет значимых различий.
В то время как между шизофренией и ЭД наблюдалось лишь два статистически значимых различия по выраженности навязчивостей и психотической симптоматики, значения которых были выше у больных шизофренией. В то же время наблюдались 3 различия между ЭД и ОДТР по выраженности депрессии и тревоги по шкале Гамильтона и тревоги по шкале Zung при большей выраженности симптоматики у больных ЭД.
Таким образом, результаты этой части исследования показывают, что наибольшая выраженность аффективной, тревожной и сопутствующей симптоматики навязчивостей, соматизации и сенситивности встречается у больных шизофренией, тогда как меньшая выраженность — в группе ОДТР и ЭД.
Табл. 2 содержит данные по сравнению средней выраженности личностных конструктов преморбидного периода оцененных по по личностному Мюнхенскому тесту в трех изученных группах.
Таблица 2. Выраженность преморбидных личностных конструктов по Личностному мюнхенскому тесту в трех диагностических группах
| Личностный конструкт | ЭД (n=41) | Шизофрения (n=93) | ОДТР (n=57) | Различия ЭД и шизофрении | Различия ЭД и ОДТР | Различия шизофрении и ОДТР |
| Экстраверсия | 38,68±17,11 | 44,25±17,08 | 41,61±14,74 | н.з. | н.з. | н.з. |
| Невротизм | 64,54±18,56 | 60,37±17,84 | 51,58±26,44 | н.з. | p=0,005 | p=0,029 |
| Переносимость фрустрации | 32,41±14,5 | 39,91±21,56 | 46,86±21,91 | p=0,020 | p=0,000 | н.з. |
| Ригидность | 41,0±13,73 | 52,43±15,78 | 50,09±19,07 | p=0,000 | p=0,007 | н.з. |
| Тенденции к изоляции | 30,85±14,78 | 40,29±18,17 | 40,75±17,11 | p=0,002 | p=0,003 | н.з. |
| Эзотерические тенденции | 44,27±19,60 | 54,97±29,43 | 31,67±23,94 | p=0,015 | p=0,005 | p=0,000 |
| Приверженность социальным нормам | 63,83±18,59 | 67,89±18,59 | 61,09±26,73 | н.з. | н.з. | н.з. |
| Мотивация | 82,32±25,20 | 80,30±15,70 | 68,00±32,56 | н.з. | p=0,016 | p=0,009 |
| TAS-26 | 68,1±12,47 | 64,26±12,99 | 71,33±13,7 | н.з. | н.з. | p=0,002 |
Сопоставление больных ЭД и шизофренией показало при этом большую выраженность признаков переносимости фрустрации, ригидности, тенденций к изоляции и эзотерических тенденций при шизофрении.
С другой стороны, при сравнении ЭД и ОДТР оказалось, что выраженность невротизма, эзотерических тенденций и мотивации была выше при ЭД, тогда как переносимость фрустрации, ригидность и тенденции к изоляции были более выражены при ОДТР.
Сравнение больных шизофренией и ОДТР показало преобладание выраженности невротизма, эзотерических тенденций и мотивации при шизофрении, тогда как выраженность алекситимии была выше в группе больных с ОДТР.
Обобщая эту часть исследования, следует отметить, что больные шизофренией характеризуются в преморбидном периоде наибольшей ригидностью и эзотерическими тенденциями, тогда как больные ЭД — наибольшей выраженностью невротизма и мотивации, а больные ОДТР — наибольшей выраженностью переносимости фрустрации, тенденций к изоляции и алекситимии.
Табл. 3 показывает результаты множественного регрессионного анализа по зависимости депрессивной и тревожной симптоматики от личностных преморбидных характеристик в каждой из диагностических групп.
Таблица 3. Результаты пошагового регрессионного анализа (значения бета-коэффициентов для депрессивной и тревожной симптоматики) в разных диагностических группах
| Симптоматика в диагностических группах | Экстраверсия | Невротизм | Приверженность соц. нормам | Переносимость фрустрации | TAS-26 |
| ЭД Депрессия (шкала Гамильтона) | — | — | — | — | b=0,491 p=0,001 |
| Тревога (шкала Гамильтона) | — | — | b=0,302 p=0,027 | — | b=0,535 p=0,000 |
| Тревога (шкала Zung) | — | — | — | b= –0,374 p=0,016 | — |
| Шизофрения Депрессия (шкала Гамильтона) | — | — | — | b= –0,297 p=0,002 | b=0,346 p=0,000 |
| Тревога (шкала Гамильтона) | — | — | — | b= –0,328 p=0,001 | b=0,194 p=0,049 |
| Тревога (шкала Zung) | — | — | — | b= –0,313 p=0,002 | — |
| ОДТР Депрессия (шкала Гамильтона) | b= –0,325 p=0,014 | — | — | — | — |
| Тревога (шкала Гамильтона) | — | — | — | — | — |
| Тревога (шкала Zung) | — | b=0,257 p=0,038 | — | b= –0,377 p=0,003 | — |
Из нее следует, что величина алекситимии в преморбидном периоде (TAS-26) предопределяла высокую выраженность депрессии и тревоги по шкале Гамильтона как при ЭД, так и при шизофрении. Напротив, величина переносимости фрустрации была отрицательно связана с выраженностью тревоги по шкале Zung при ЭД, шизофрении и ОДТР, а также депрессии и тревоги по шкале Гамильтона при шизофрении.
Остальные личностные конструкты были реже связаны с психопатологическими аффективными и тревожными состояниями. Так, экстраверсия была отрицательно связана с величиной депрессии по шкале Гамильтона, тогда как невротизм предопределял высокую выраженность тревоги по шкале Zung, а приверженность социальным нормам — высокую выраженность тревоги по шкале Гамильтона при ЭД.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило выявить определенные отличия как в выраженности ведущей психопатологической симптоматики, так и в личностных конструктах в преморбидном периоде в трех диагностических группах. При этом наибольшая выраженность аффективной и тревожной симптоматики наблюдалась в группе больных шизофренией. Существенно, что по выраженности этих параметров больные шизофренией превосходили больных с ОДТР и между ними имелись статистически значимые различия.
При этом сопоставление больных шизофренией и ЭД не смогло выявить различий по выраженности аффективной и тревожной симптоматики, хотя выявлялись различия по выраженности обсессий и психотической симптоматике по шкале SCL-90, имевшие более высокий уровень при шизофрении.
Очевидно, что эндогенная природа как депрессии, так и шизофрении приводит к нивелированию различий именно аффективной и тревожной симптоматики. Напротив, так называемый органический фактор при ОДТР оказывает противоположное влияние на эту симптоматику и в этом смысле «смягчает» ее выраженность.
Сравнение личностных характеристик преморбидного периода у больных шизофренией и ЭД показывает большую выраженность ригидности, переносимости фрустрации, тенденций к изоляции и эзотерических тенденций у первых по сравнению со вторыми.
Интересно, что сравнение личностных конструктов преморбидного периода больных ЭД и ОДТР в целом показало преобладание выраженности переносимости фрустрации, ригидности и тенденций к изоляции при ОДТР и, напротив, преобладание невротизма и эзотерических тенденций при ЭД.
Здесь следует подчеркнуть, что ригидность соответствует конструкту меланхолического типа в понимании H. Tellenbach [12], который он рассматривал как основной фактор риска развития ЭД. Тем не менее по этому показателю ЭД уступала как шизофрении, так и ОДТР. Из этого следует, что этот показатель не обладает специфичностью в отношении развития ЭД, а скорее, лишь указывает на возможность появления депрессивной симптоматики как при ЭД, так и при шизофрении и ОДТР.
Завершая обсуждение, следует сказать, что некоторые личностные характеристики имеют неравное значение в плане риска развития депрессивной и тревожной симптоматики независимо от диагностической принадлежности расстройств.
При этом анализ связей между личностными конструктами и психопатологической симптоматикой раскрыл преимущественное значение алекситимии по шкале TAS-26 и переносимости фрустрации по Мюнхенскому личностному тесту с депрессивным и тревожным аффектами как при ЭД, так и при шизофрении. Иными словами, алекситимия выступает как универсальный фактор, имеющий значение для развития как депрессивной, так и тревожной симптоматики. Это оказалось несколько неожиданным и на первый взгляд противоречит первоначальной концепции P. Sifneos [28], согласно которой наличие алекситимии указывает на неспособность идентифицировать эмоции вообще [28, 29].
На наш взгляд данное противоречие можно объяснить тем, что наличие алекситимии отражает субъективную нечувствительность индивида к эмоциям, тогда как количественные психометрические шкалы Гамильтона и Zung с большей точностью отражают наличие либо отсутствие тоскливого или тревожного аффекта.
Переносимость фрустрации, напротив, отрицательно коррелировала с выраженностью тревоги по шкале Zung при ЭД, шизофрении и ОДТР, а также с величинами депрессии и тревоги по шкале Гамильтона при шизофрении. Таким образом, этот личностный конструкт оказывает защитное действие в отношении развития перечисленной симптоматики независимо от природы психических расстройств и различий в их патогенезе. Это говорит об универсальном защитном характере переносимости фрустрации.
Следует также отметить, что вопреки ожиданиям конструкт «Ригидность», который в немецкоязычной литературе отождествляется с меланхолическим типом H. Tellenbach [12, 19], не оказывал никакого влияния на депрессию и тревогу ни в одной диагностической группе. Это отчасти можно предположительно объяснить тем, что конструкт «Ригидность» не полностью соответствует меланхолическому типу в понимании H. Tellenbach [12]. Очевидно, что сочетание конструктов алекситимии и переносимости фрустрации имеет большее значение для предсказания развития названных аффектов.
Заключение
Проведенный в настоящем исследовании анализ взаимосвязей между преморбидными личностными характеристиками и психопатологической структурой симптоматики у больных ОДТР, шизофренией и ЭД выявил преобладание определенных личностных конструктов при каждом из данных заболеваний, с универсальным отрицательным влиянием алекситимии и положительным влиянием толерантности к фрустрации при тревожно-депрессивных расстройствах любой этиологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.