Заслуга систематизированного клинического описания давно известных многообразных (в том числе моторных) симптомов истерии принадлежит французскому неврологу J. Charcot [1]. Выделив конструкт «большой истерии» («grande hystérie»), объединяющий полиморфные двигательные нарушения, он одним из первых исследовал истерические моторные симптомокомплексы (судорожные псевдоприступы, нарушения чувствительности, парезы, спастические расстройства и др.). Разработанная им модель большой истерии легла в основу последующих работ, направленных на клиническую квалификацию истерических двигательных нарушений, часть из которых впоследствии была рассмотрена авторами [2, 3] в рамках истерокататонии.
Вместе с тем уже в исследованиях, датируемых XIX в., появляются клинические описания психопатологических состояний истериков, протекающих с кататоническими двигательными расстройствами. Труд немецкого психиатра H. Schüle «Руководство к душевным болезням» (1880) содержит в границах одной из форм группы так называемых неврозов двигательного напряжения в помешательстве, описание кататонических расстройств, условием возникновения которых автор указывает наследственную истерическую «почву». В приведенном клиническом случае H. Schüle [4] рассматривает «слабую от рождения, страдавшую расстройством месячных» пациентку, у которй развилось психогенно-провоцированное каталептическое состояние. В монографии «Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии» В.П. Сербский [5] рассматривает вариант кататонии, формирующейся на базе тяжелых форм истерии. Автор приводит клинический случай, в котором указывает на «истерические припадки» в анамнезе с последующим развитием кататонических расстройств.
В публикации М.Н. Попова — заведующего психиатрическим отделением Кронштадтского госпиталя — «De katatonia» [6] выделено три самостоятельных типа кататонии. Наряду с люцидным кататоническим ступорозным состоянием с абсолютной неподвижностью и молчанием в отсутствие меланхолического тона (I), кататоническим возбуждением с явлениями маниакальной экзальтации (II) автор выделяет тип (III), психопатологически сопоставимый с истерокататонией, который характеризуется «пластичностью телодвижений, театральных или патетических аттитюдах и в просто истерических или же в истероэпилептических припадках», возникающих при «светлом» сознании.
О наличии в структуре «дегенеративной истерии» и «истерического помешательства» («скоропреходящих» и «хронических» форм с разной степенью помрачения сознания, развивающихся после «моральных потрясений») проявлений кататонии сообщали многие европейские и отечественные авторы. Так, R. Krafft-Ebing [7] описал кататоно-бредовые состояния «истеричных», при которых расстройства двигательной сферы сочетаются с идеями воздействия, приписываемыми злым духам. Об эпизодах возбуждения истериков, при котором больные мечутся, дерутся, или приступах ярости с криками, нанесением себе ран и ушибов упоминает O. Binswanger [8]. Случай истерии с длительными периодами каталепсии, проявлениями гемианестезии и патохарактерологическими изменениями в виде появления несвойственной прежде раздражительности, лживости, возникшими после гистерэктомии и провоцируемыми врачебными осмотрами, приводит Н.А. Донсков [9].
E. Kraepelin [10] в клинической картине истерического помешательства описывает случай пароксизмов внезапного «сна» с обездвиженностью, отсутствием реакции на раздражители, чередующихся с периодами беспорядочного возбуждения, когда больная с закрытыми глазами мечется из стороны в сторону, громко кричит, выгибается в позвоночнике («grande hystérie»), с предшествующими характерными «стигмами»: периодами афонии, контрактурами правого предплечья и левого бедра, «дыхательными судорогами» и скоропреходящими параличами в различных группах мышц. Описания трансформации конверсионных «стигм» в проявлениях истерокататонии находят отражение в фундаментальном труде M. Urstein «Кататония под маской истерии и психопатии» («Katatonie unter dem Bilde der Hysterie und Psychopathie») [3]. Автор вслед за K. Kahlbaum [11] обозначает кататонию как отдельную нозологическую единицу, при которой ранние проявления определяются истерическими, неврастеническими, ипохондрическими и компульсивными расстройствами, при этом создавая первое систематическое описание истерокататонии, характеризующейся переходом транзиторных маниакально-депрессивных эпизодов с грубыми драматическими чертами в типичные проявления кататонии.
Одним из результатов изучения проявлений истерокататонии в XX столетии стали работы H. Baruk [2]. Автор использует (вслед за M. Urstein) дефиницию истерокататонии в противовес описанным J. Babinski [12] питиатическим сенсомоторным расстройствам (последние могут быть редуцированы под воздействием суггестии) для обозначения непреходящих моторных нарушений истеричных, обнаруживающих клиническое сходство с явлениями кататонии. По мнению H. Baruk, патологические движения при истерической кататонии имеют вид не хаотического возбуждения или непроизвольного ступора, наблюдаемого при «кальбаумовской» кататонии, но измененных волевых движений, когда патологические моторные акты производят впечатление гипертрофированных физиологических движений.
В числе отечественных исследователей второй половины XX века следует отметить труды проф. В.Я. Семке. В монографии «Истерические состояния» [13] в рамках динамики истерических психозов автор описывает развившееся психогенно состояние возбуждения с «налетом» драматизации, подергиваниями в конечностях, тиками лица, гримасами, принимающее кататоноподобный характер. В качестве существенной психопатологической характеристики необходимо отметить развитие описываемой симптоматики при отсутствии стереотипий движений и речи.
В последние десятилетия (конец XX — начало XXI вв.) проблема истерокататонических расстройств получила новое развитие в работах авторов, придерживающихся транснозологического подхода при отношении квалификации кататонии, которые для описания наблюдаемых нарушений вновь используют термин «конверсионная/истерическая кататония» [14—16].
На основании клинического случая некоторые авторы [17] рассматривают три вероятных связи кататонии с конверсионным расстройством: колебания состояния между кататоническим и конверсионным; формирование кататонии на базе конверсии и существование единого кататоно-конверсионного континуума. Другие исследователи [18] у пациента с двусторонним параличом нижних конечностей, а также с проявлениями ступора, мутизма и негативизма диагностируют кататонические нарушения, развивающиеся на фоне основного конверсионного расстройства. Наиболее активно разрабатываемой является концепция диссоциативного генеза истерокататонии [19—22], приверженцы которой в качестве аргумента, обосновывающего правомерность выделения обсуждаемой категории, приводят особую структуру преморбидной личностной конституции больных, соответствующую диссоциативному расстройству личности (РЛ) и включающую явления психогенной амнезии, диссоциативного ступора и фуги, развивающиеся в ответ на психотравмирующую ситуацию.
Подводя итог данным, представленным в исследованиях, посвященных проблеме истерокататонических симптомокомплексов, необходимо признать, что хотя еще в XIX веке ряд авторов [4, 5] указывали на роль преморбидного истерического радикала в формировании психопатологических расстройств у таких пациентов, в последующем проблема характерологических черт больных с истерокататонией не получила достаточной разработки. Уточнения требует и вопрос дифференциальной диагностики истерических (в том числе конверсионных), кататонических и истерокататонических расстройств. Несмотря на тот факт, что некоторые современные отечественные авторы [23] предпринимают попытку создания диагностических шкал, позволяющих разграничить кататонические и диссоциативные психомоторные расстройства, в силу значительного разнообразия толкований собственно психопатологической структуры истерокататонии данная проблема является по-прежнему актуальной. Принимая во внимание то, что большинство исследователей рассматривают проявления истерокататонии в границах истерии, неясными остаются формы течения и исходы эндогенно-процессуального заболевания, сопровождающегося присоединением истерокататонических феноменов.
Цель настоящего исследования — определение преморбидных свойств пациентов с истерокататонией, изучение психопатологических характеристик, позволяющих выделить проявления истерокататонии среди прочих истерических и кататонических феноменов и установление прогностического значения истерокататонии, возникающей в структуре шизофрении и расстройств шизофренического спектра.
Материал и методы
В настоящем исследовании1 обобщены результаты наблюдений 25 больных (22 женщины и 3 мужчины; средний возраст 26,2±8,8 года) с верифицированным диагнозом шизофрении и РШС, установленным в соответствии с критериями МКБ-10. В клинической картине заболевания преобладали «мягкие» кататонические расстройства (оценка по шкале BFCRS 25,7±7,2 балла). На момент обследования все пациенты проходили стационарное лечение в клинике ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» в связи с экзацербацией эндогенно-процессуальной патологии.
Для достижения однородности клинического материала был разработан блок диагностических критериев.
Критерии включения: верифицированный диагноз шизофрении и РШС (шизотипическое расстройство (F21, МКБ-10), резидуальная шизофрения (F20.5, МКБ-10)); наличие в психическом статусе «мягких» кататонических феноменов (оценка по шкале Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) [26] — стандартизированной шкале оценки выраженности кататонических проявлений 25,7±7,2 балла), соответствующих описаниям «малой» кататонии/субкататонических проявлений [5, 11, 24, 25], формирующихся вне расстройств психотического регистра, в числе которых на первом плане феномены гиперкинезии (псевдоэпилептические пароксизмы, тикоподобные движения (запрокидывание рук, повороты головы и др.), локальное сведение мышц (спазмы языка, мимической мускулатуры и др.)); длительность болезни не менее 5 лет (позволяет определить траекторию развития кататонических нарушений); информированное согласие больных на участие в исследовании.
Критерии невключения: органическое психическое расстройство (F00—F09, МКБ-10); психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10—F19, МКБ-10); умственная отсталость (F70—F79, МКБ-10); наличие симптомов тяжелой соматической или неврологической патологии в стадии декомпенсации.
Ведущим методом исследования являлся клинический, включавший обследование пациентов, сбор и анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, а также изучение доступной медицинской документации из других лечебных учреждений.
Психометрическая оценка включала развернутое психологическое исследование с применением специализированных клинических шкал: Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) [26] — стандартизированная шкала оценки выраженности кататонических проявлений; Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) [27] — клиническая рейтинговая шкала оценки структуры и степени выраженности негативных психопатологических симптомов; Scale for the Assessment of positive symptoms (SAPS) [28] — клиническая рейтинговая шкала оценки структуры и степени выраженности позитивных психопатологических симптомов; SCID — Structured Clinical Interview for DSM-IV — стандартизированное (структурированное) клиническое интервью для оценки личностных особенностей.
Неврологический и соматический статус больных определялся на основании осмотра соответствующих специалистов (невролога, терапевта, гинеколога, офтальмолога) с привлечением рутинных методов физикальной, лабораторной (клинический и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальной (исследование глазного дна, электрокардиографический, рентгеноскопический) диагностики. В ряде случаев использовались (для исключения сопутствующей соматоневрологической патологии) дополнительные методы обследования (ЭЭГ, КТ и/или МРТ)2.
Статистический анализ полученных результатов осуществляли с применением непараметрических критериев: U-критерий Манна—Уитни; t-критерий Уилкоксона; критерий χ2 Пирсона.
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. и ее пересмотренного варианта 2000 г., одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ.
При анализе социодемографических показателей 25 больных (22 женщины и 3 мужчины; средний возраст 26,2±8,8 года) (табл. 1) особого внимания заслуживают данные, отражающие прогредиентность психического расстройства и сопутствующий ему неблагоприятный трудовой прогноз. Хотя почти 1/2 (44%) обследуемых получили высшее образование, 100% из них не трудоустроены, причем в 4 (16%) наблюдениях установлена группа инвалидности по психическому заболеванию. Значительная часть (28%) выборки — учащиеся, однако в их числе уже прослеживаются характеристики, демонстрирующие дефицитарность социального функционирования — 42,9% студентов находятся в академическом отпуске.
Таблица 1. Социодемографические показатели пациентов выборки (n=25)
| Показатель | Пациенты с истерокататонией, n (%) |
| Возраст, годы | 26,2±8,8 |
| Клиническая характеристика | |
| манифест заболевания, годы | 13,6±6,8 |
| длительность заболевания, годы | 12,6±7,5 |
| количество госпитализаций | 1,9±1,1 |
| Семейный статус | |
| состоят в браке | 0 |
| разведены | 1 (4) |
| никогда не состояли в браке | 24 (96) |
| Образование | |
| высшее | 11 (44) |
| неоконченное высшее | 2 (8) |
| среднее специальное | 4 (16) |
| среднее общее | 1 (4) |
| Социально-трудовой статус | |
| учащиеся | 7 (28) |
| в академическом отпуске | 3 (42,9) |
| работают | 0 |
| не работают | 25 (100) |
| иждивенцы | 21 (84) |
| инвалиды по психическому заболеванию | 4 (16) |
Из всей выборки на момент обследования не зарегистрировано ни одного официального брака. Такой семейный статус пациентов, даже принимая во внимание факт их относительно молодого возраста (26,2±8,8 года), заметно контрастирует с данными статистических показателей РФ (Росстат, 2010), в соответствии с которыми 39,1% женщин и 21,3% мужчин в возрасте от 20 до 24 лет находятся замужем/женаты (см. табл. 1).
Результаты
Установлено, что несмотря на то, что в преморбидном личностном профиле пациентов наблюдается широкий полиморфизм патохарактерологических дименсий, относимых к кластерам A (шизоидные и шизотипические) и C (тревожные), ведущей характеристикой всех обследуемых является наличие черт истерического круга (табл. 2). Еще задолго до начала болезни (в детском и подростковом возрасте) наблюдается тенденция к возникновению транзиторных истероневротических расстройств в рамках декомпенсации психопатической личности (конверсионная истерия по А.О. Фильц, 1987). В числе таких конверсионных феноменов — «комок» в горле, психогенный тремор и дрожь, «удушья», головные боли по типу «обруча» или clavus hystericus и пр. Отмечаются и многообразные соматовегетативные проявления: эпизоды тошноты и рвоты, головокружения, субфебрилитеты, не обусловленные физическим недугом, ознобы, ортостатические обмороки и др.3, 4
Таблица 2. Результаты структурированного клинического диагностического интервью SCID
| Расстройство личности | Средний балл |
| Избегающее (≥4) | 1,8±1,3 |
| Зависимое (≥5) | 2,1±0,7 |
| Обсессивно-компульсивное (≥4) | 2,4±0,5 |
| Паранойяльное (≥4) | 1,9±0,3 |
| Шизотипическое (≥5) | 2,6±0,9 |
| Шизоидное (≥4) | 4,3±1,3 |
| Истерическое (≥5) | 5,3±0,2 |
| Нарциссическое (≥5) | 1,8±1,4 |
| Пограничное (≥5) | 1,2±0,3 |
| Асоциальное (≥3) | 0,4±0,3 |
Примечание. В скобках указано количество симптомов.
Дебют малопрогредиентного шизофренического процесса приходится на пубертатный возраст (13,6±6,8 года). Эндогенно-процессуальная патология развивается вслед за психогенным стрессом (неблагополучная обстановка в семье, разрыв любовных отношений и пр.), реже (6 наблюдений) — аутохтонно и реализуется бурными аффективными реакциями, выступающими в рамках психопатоподобных расстройств, со вспышками раздражительности и гневливости, демонстративными рыданиями с оседанием на пол, заламыванием рук, полиморфными моторными (конверсионными) расстройствами — истерические дистонии, афония, дискоординаторные нарушения (астазия-абазия), изменение поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и пр.
В числе первых же проявлений болезни наблюдаются признаки формирующихся негативных изменений, среди которых ведущими становятся проявления редукции энергетического потенциала [31]: падение общего уровня психической энергии и снижение мотивационного компонента (ослабление побуждений, жалобы на «отсутствие сил»), пациенты «устают» от общения («астенический аутизм» по А.В. Снежневскому (1983)), формируют сверхценные увлечения, не связанные с учебной и производственной деятельностью (стихосложение, написание рассказов, рисование, конные прогулки и пр.). Состояние усугубляется скорым присоединением когнитивных расстройств (непоследовательность ассоциативных процессов, высокая отвлекаемость внимания, «наплывы», «обрывы», «путаница» мыслей, «пустота» в голове), что влечет за собой резкое падение показателей успеваемости (табл. 3).
Таблица 3. Показатели выраженности негативных и позитивных расстройств, по шкалам SANS и SAPS
| Шкала | Средний балл |
| SANS | |
| апатия-абулия | 3,7±0,6 |
| ангедония-асоциальность | 2,8±0,7 |
| SAPS | |
| бред | |
| бред воздействия | 2,1±0,2 |
| формальные нарушения мышления | |
| соскальзывание | 2,4±0,2 |
| тангенциальность | 1,8±0,5 |
| отвлекаемость | 2,9±0,2 |
Примечание. Здесь и в табл. 4: шкалы, показатели которых не достигли диагностического порога исключены.
Появление феноменов истерокататонии, наиболее часто (18 наблюдений) спровоцированное повторным стрессогенным воздействием, наблюдается в течение 6±5,2 года после начала шизофренического процесса. Состояние сопровождает смена общего двигательного профиля: на первом плане теперь замедленность движений в сочетании с нарушением их координации, точности, ловкости и плавности, дезавтоматизацией двигательных актов (вычурная походка с нарочито прямой спиной, не сгибая ног; нарушение почерка по типу микрографии, письма «печатными» буквами и пр.). Отмечаются болезненные ощущения подергивания и/или спазмирования в отдельных группах мышц, их скованность, препятствующие полноценной реализации движения («ноги подворачиваются», «мышцы чрезмерно напряжены»), эпизоды «застываний» со снижением активного отклика на окружающие стимулы, утратой способности к инициации движений, контроля над реализацией собственных моторных актов. Готовность пациентов к формированию истерических реакций приобретает характер внезапного возбуждения с утратой контроля над своими действиями, сопровождающегося немотивированными побегами из дома, брутальными вспышками ауто- и гетероагрессивного поведения: пациенты остервенело «громят» квартиры, пронзительно крича, бросаются с кулаками на родственников, домашних питомцев, наносят множественные глубокие самопорезы, бьются головой о стены (вплоть до получения серьезных увечий).
Собственно психомоторные расстройства в структуре истерокататонии отличают значительная гипертрофия и «огрубевание» присущих истеричным нарушений, приобретающих отчетливые кататоноформные черты (табл. 4) — истерическая параплегия со стойким повышением мышечного тонуса (вплоть до последующей гипотрофии мышц) достигает степени кататонической ригидности, смех и слезы возникают спонтанно, насильственно, сопровождают спазмы лицевой мускулатуры с «вываливанием» языка, невозможностью заговорить, обнаруживая сходство с гримасничаньем и мутизмом; гиперкинезы принимают вычурный, импульсивный характер, типичный для кататонических паракинезов, тоническое напряжение мышц всего тела (arcus hystericus) достигает уровня каталепсии.
Таблица 4. Ведущие показатели подшкал BFCRS, регистрируемые при истерокататонии
| Пункт шкалы | Средний балл |
| Возбуждение | 2,1±0,3 |
| Ступор | 2,1±0,2 |
| Мутизм | 0,6±0,4 |
| Неподвижность взора | 0,3±0,1 |
| Каталепсия | 2,7±0,3 |
| Гримасничанье | 1,3±0,2 |
| Стереотипии | 1,7±0,6 |
| Манерность | 2,2±0,4 |
| Ригидность | 2,1±0,2 |
| Негативизм | 1,2±0,2 |
| Отказ от питания и/или контакта | 1,3±0,3 |
| Импульсивность | 1,1±0,3 |
| Агрессия | 1,7±0,2 |
| Вегетативные функции | 2,3±0,1 |
| Общий балл | 22,7±8,3 |
Интерпретация больших истерических приступов в качестве явлений истерокататонии встречается в трудах C. Wernicke [32], квалифицировавшего кататонию как двигательный психоз и приравнивавшего к его акинетическому варианту проявления истерической каталепсии, а к гиперкинетическому — продолжительное возбуждение истеричных. В качестве ключевой характеристики, отличающей феномены истерокататонии от истерических моторных стигм, выступает механизм формирования двигательных расстройств. Если у истериков психомоторные проявления носят конверсионный характер, то при истерокататонии спонтанность и восприятие пациентами двигательных расстройств приобретает характер «чуждых» и «независимых от воли и внешних обстоятельств», будто бы «автоматических». Сопоставимые описания фигурируют в трудах H. Claude и H. Baruk [33], посвященных истерокататонии: «есть важные различия между приступами истерической каталепсии и приступами кататонии: первые реагируют на законы питиатизма и в значительной степени подвержены влиянию внушения; вторые бесконечно устойчивы к этому способу лечения».
Важно отметить, что в числе собственных наблюдений у части (8 (32%)) больных двигательные расстройства ассоциированы с появлением психопатологически очерченного синдрома психического автоматизма G. Clérambault [34] — «застывания» сопровождаются утратой контроля над «потоком» сознания с ощущением «вкладывания», «чуждости» мыслей, возникает чувство неподконтрольности тела и «сделанности» движений, в отсутствие формирования развернутой бредовой концепции влияния извне. Такое изменение механизма формирования двигательных нарушений феноменологически ассоциировано со сменой роли конверсии на проявления кинестетического автоматизма G. Clérambault — что подтверждается данными корреляционного анализа психометрических показателей (коэффициент корреляции показателей шкалы BFCRS с подшкалами шкалы SAPS составляет 0,765 в подшкале галлюцинаций, 0,653 в подшкале бреда). Так, под кинестетическим автоматизмом автор подразумевал в том числе «тенденцию к психомоторным явлениям» при том, что «кинестетические ... ощущения не признаются своими».
С развитием истерокататонических нарушений малопрогредиентное течение сменяют повторные приступы с экзацербацией психомоторной симптоматики и последующим нарастанием негативных расстройств, что позволяет обозначить течение эндогенно-процессуальной патологии обследуемых как промежуточную или легированнуюшизофрению [35].
По данным катамнестического исследования 11 пациентов (длительность катамнеза 3±2,6 года)5, в 8 случаях феномены истерокататонии «амальгамировались» с ипохондрической симптоматикой с формированием патологической фиксации на двигательных нарушениях [36]: даже после редукции большей части симптоматики и достижения медикаментозной ремиссии больные упорно жаловались на замедленность движений, неуклюжесть, неловкость, мышечное напряжение, обивания порогов неврологических стационаров, требовали проведения оперативных вмешательств. В 3 наблюдениях состояние сопровождало «наслоение» деперсонализационно-дереализационной симптоматики с формированием сверхценного ипохондрического симптомокомплекса круга моральной ипохондрии [37].
Обсуждение
Истерокататония в структуре шизофрении и РШС — самостоятельный психомоторный симптомокомплекс, хотя и встречающийся у пациентов с разнородной преморбидной структурой, обнаруживающий тропность к патохарактерологическому профилю конверсионной истерии (по А.О. Фильцу, 1987). Ведущей характеристикой, позволяющей дифференцировать проявления истерокататонии от конверсионных расстройств, является механизм формирования двигательных нарушений. Характерный для конверсии питиатизм [12] сменяет проявление кинестетического моторного автоматизма [34], что сопровождается кардинальной сменой общего двигательного профиля с последующим усложнением симптоматики за счет «наслоения» ипохондрических расстройств с фиксацией как на двигательных [36], так и на ассоциативных расстройствах с формированием феномена моральной ипохондрии [37]. Течение шизофренического процесса характеризуется относительно редкой легированной формой с малопрогредиентным дебютом и последующим развитием отчетливых истерокататонических приступов.
Заключение
Таким образом, феномены истерокататонии не только утяжеляют клинические проявления других позитивных расстройств с формированием кататоно-бредовых и, по данным катамнестического исследования, кататоно-ипохондрических состояний, но и означают трансформацию развития заболевания в плане утяжеления его течения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Исследование проведено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАН, проф. А.Б. Смулевич).
2Заключительная экспертная оценка психического состояния обследуемых с целью верификации клинических наблюдений и установления окончательного диагноза проводилась на основании полученных данных (анамнестических, психометрических, патопсихологических и др.) в рамках клинических разборов под руководством академика РАН А.Б. Смулевича с участием сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».
3Представляется важным подчеркнуть стресс-индуцированный транзиторный характер вышеуказанных расстройств в отсутствие обращений за специализированной психиатрической помощью.
4Психопатологически схожие феномены детскими и подростковыми психиатрами [29, 30] рассматриваются в границах невротических реакций.
5Указан срок катамнестического наблюдения с момента последней госпитализации в психиатрический стационар.