По мере старения населения увеличиваются социально-экономические затраты на ведение больных с нейродегенеративными и цереброваскулярными заболеваниями в первую очередь за счет нарушения когнитивных функций. Факторы сердечно-сосудистого риска (ФССР) и образ жизни, например курение, чрезмерное употребление алкоголя и неправильное питание, влияют на предрасположенность к когнитивным нарушениям (КН). Эти модифицируемые факторы рассматриваются как мишени для профилактики и терапии умеренных КН (УКН) и их трансформации в деменцию. Но два наиболее значимых фактора риска развития деменции — пожилой возраст и пол — не подлежат модификации. Рассмотрение возраста и пола как биологических переменных в исследованиях когнитивных функций позволяют улучшить понимание патофизиологии и лечения деменции. Риск деменции экспоненциально возрастает с возрастом и достигает примерно 40% в год для людей в возрасте от 100 лет [1]. Очевидна причинно-следственная связь между КН и цереброваскулярными заболеваниями [2]. КН появляются уже на ранних стадиях сосудистого заболевания головного мозга и прогрессируют наряду с ним [3]. По данным Н.Н. Яхно и соавт. [4], у пациентов с органическим поражением головного мозга на фоне повторных острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической сосудистой недостаточности КН, выходящие за пределы возрастной нормы, встречались в 83,7% случаев.
Гены, определяющие пол, вместе с половыми гормонами вносят основополагающий вклад в половые различия в развитии, нейромедиации и функциях мозга. Эти гендерные особенности определяют различия в развитии, возникновении и распространенности неврологических заболеваний [5, 6]. В зависимости от подтипа деменции соотношение распространенности мужчин и женщин различается. Например, женщины подвергаются большему риску развития деменции, связанной с болезнью Альцгеймера (БА), тогда как мужчины — большему риску развития сосудистой деменции [7, 8]. Женщины составляют почти 2/3 пациентов с БА [8]. Данные Фрамингемского исследования, в котором приняли участие в общей сложности 2611 когнитивно сохранных участников (1550 женщин и 1061 мужчина), находящихся под наблюдением в течение 20 лет, показали, что для 65-летнего мужчины в течение жизни риск развития БА составлял 6,3% (95% доверительный интервал (ДИ) 3,9—8,7), а любого дементирующего заболевания — 10,9% (95% ДИ 8,0—13,8); соответствующие риски для 65-летней женщины составили 12% (95% ДИ 9,2—14,8) и 19% (95% ДИ 17,2—22,5), что почти в 2 раза больше, чем у мужчин [9]. Таким образом, женщины несут непропорционально более тяжелое бремя БА по сравнению с мужчинами, и также существуют половые различия в ответе на лечение и прогноз болезни. Более высокая распространенность БА у женщин ранее объяснялась большей продолжительностью жизни женщин или социокультуральными особенностями в выявлении заболевания, но некоторые недавние результаты [10, 11] также поддерживают альтернативную гипотезу о том, что у женщин из группы риска БА прогрессирует быстрее, чем у мужчин из-за большей нейробиологической уязвимости. Статус генотипа аполипопротеина E-ε4, по-видимому, оказывает большее пагубное влияние на грубую патологию гиппокампа и показатели памяти у женщин по сравнению с мужчинами [12].
Напротив, некоторые исследования показывают, что мужчины подвергаются большему риску развития легких/умеренных КН [13]. Предположительно это связано с большей нагрузкой ФССР, более частым сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин [14]. Многие исследования демонстрируют, что ФССР в среднем возрасте связаны с КН в позднем возрасте. В контролируемом клиническом исследовании 10-летнего мультидоменного поведенческого вмешательства у лиц с избыточной массой тела и ожирением с сахарным диабетом в возрасте 45—76 лет Look AHEAD распространенность УКН была на 41% выше у мужчин, чем у женщин [15]. Но в более раннем исследовании было показано, что повышенный риск КН, связанных с диабетом, у мужчин несколько ниже, чем у женщин [16]. Некоторые исследования демонстрируют зависимость гендерных различий когнитивных функций от определенных сердечно-сосудистых заболеваний и ФССР. Например, N. Huo и соавт. показали, что ИБС связана с глобальным снижением когнитивных функций только у женщин, а застойная сердечная недостаточность была связана с худшими показателями речевой функции только у мужчин [17]. В общей популяции частота УКН выше у мужчин, чем у женщин того же возраста [18]. Более того, гендерные факторы взаимодействуют с возрастом в процессе развития УКН, изменяя риск развития деменции. Анализ данных литературы демонстрирует, что в отличие от БА гендерные факторы риска развития сосудистых УКН широко не изучались, а данные некоторых отдельных исследований оказались противоречивыми.
Цель настоящего обсервационного поперечного исследования — оценка особенностей КН у пациентов с ФССР в зависимости от возраста и пола.
Материал и методы
В соответствии с критериями включения в исследование проведен скрининг 1651 пациента. В исследовании приняли участие пациенты из 8 федеральных округов (30 городов) Российской Федерации (РФ), наблюдавшиеся амбулаторно у врачей-неврологов в течение 3 мес.
Критерии включения: амбулаторные пациенты обоих полов старше 45 лет с наличием как минимум одного ФССР: перенесенного инфаркта миокарда, ИБС, стенокардии, АГ (с поражением почек, сердца, сетчатки, мозга), атеросклероза, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, курения; обратившиеся к неврологу с неспецифическими жалобами (головные боли, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение работоспособности, общая слабость).
Критерии невключения: наличие любого типа острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, опухоль головного мозга либо другое заболевание, вызвавшее неврологические нарушения; наличие в анамнезе заболеваний ЦНС, в том числе воспалительных болезней ЦНС (G00—G09); системные атрофии, поражающие преимущественно ЦНС (G10—G13); другие дегенеративные болезни нервной системы (G30—G32); демиелинизирующие болезни ЦНС (G35—G37); деменция (F00—F03); обострение или декомпенсациея хронических заболеваний; беременнось; наличие в анамнезе психических заболеваний, алкоголизма или злоупотребление наркотиками; расстройства обмена витаминов, включая дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты.
На каждого участника заполнялась анкета, которая содержала демографические данные о пациенте: пол, возраст, место проживания, диагноз. Оценка КН проводилась на основании анализа общего балла Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), домена «память» (балл отсроченного воспроизведения слов, максимально 5 баллов) и MoCA-индексов исполнительных функций, внимания, речи, ориентации, зрительно-конструктивных навыков по методике P. Julayanont [19]. Для расчета индекса исполнительных функций (ИИФ) использовалась сумма баллов из пунктов «создание альтернирующего пути», «часы», «внимание», «беглость речи», «абстракция», с максимально возможным значением 13 баллов; индекса зрительно-конструктивных навыков (ИЗКН) — сумма баллов из пунктов «рисование куба», «рисование часов» и «называние животных» (максимально 7 баллов); индекса речи (ИР) — сумма баллов из пунктов «называние животных», «повторение фразы», «беглость речи» (максимально 6 баллов); индекса внимания (ИВ) — сумма баллов из пунктов «внимание», «повторение фразы» и «повторение слов» (максимально 18 баллов); индекса ориентации (ИО) — сумма баллов из пункта «ориентация» (максимально 6 баллов).
Все пациенты были разделены на возрастные подгруппы с использованием разбивки по возрасту с шагом в 5 лет.
Статистический анализ проводился в программной среде R 3.6.4 (The R Project for Statistical Computing). Анализ нормально распределенных данных проводился с помощью обобщенных линейных моделей (generalized linear models). Для анализа контрастов и оценки их величины использовался подход LS-means. Приведены величины p и доверительных интервалов (ДИ) без поправки на множественность. Соблюдение условий применимости параметрических методов контролировалось с помощью графика остатков (residuals Q-Q plot). В случае существенных отклонений от нормального распределения проводился анализ с помощью логистической регрессии пропорциональных шансов. Баллы MoCA-теста описывались в виде среднего±стандартное отклонение (M±SD). Достоверность различий оценивали с помощью парного t-теста Стьюдента для внутригрупповых изменений, ANOVA для анализа множественных переменных (например, пол, возраст). Проводилось попарное сравнение средних значений MoCA-теста и MoCA-индексов между мужчинами и женщинами в выделенных возрастных подгруппах. Различие между группами p<0,05 принималось как значимое.
Результаты
Из 1651 скринированного пациента у 179 (10,6%) (105 женщин и 74 мужчины) общий балл MoCA-теста достиг 26 и более, что свидетельствовало об отсутствии КН. Средний возраст пациентов без КН составил 57,88±11,46 года. В анализ были включены данные 1472 (89,2%) пациентов — 900 женщин и 572 мужчин, общий балл MoCA которых был менее 26 и составил в среднем 19,4±4,6. Минимальный возраст участников был 45 лет, максимальный — 84 года, в общей сложности выделено 8 подгрупп (табл. 1). Подавляющая часть (85,7% женщин и 86,5% мужчин) пациентов входили в возрастной диапазон 55—79 лет.
Таблица 1. Распределение пациентов с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ) по возрастным подгруппам
| Группа | 45—49 лет | 50—54 лет | 55—59 лет | 60—64 лет | 65—69 лет | 70—74 лет | 75—79 лет | 80—84 лет | Всего |
| Женщины, n | 25 | 44 | 110 | 183 | 217 | 148 | 113 | 60 | 900 |
| Мужчины, n | 22 | 29 | 69 | 94 | 146 | 121 | 65 | 26 | 572 |
Среднее значение общего балла MoCA снижалось в каждом возрастном диапазоне, разница между крайними возрастными диапазонами составила 26,9% (5,7 балла) (рис. 1). При проведении попарного сравнения среднего балла MoCA между соседними 5-летними возрастными интервалами отмечено, что пациенты в возрасте 50—54 лет имели сходное значение среднего балла MoCA с пациентами возрастных групп 55—59, 60—64 и 65—69 лет (колебания среднего значения MoCA составили не более 1 балла, p>0,05). У пациентов с ФССР старше 70 лет через каждые 5-летние интервалы отмечалось статистически значимое снижение среднего балла MoCA-теста: на 1 балл (интервал 65—69 и 70—74 года, p=0,0062), на 1,6 балла (интервал 70—74 и 75—79 лет, p=0,0002), на 1,4 балла (интервал 75—79 и 80—84 года, p=0,014). Таким образом, наиболее выраженное ухудшение когнитивных функций сосудистого генеза наблюдалось после 70 лет.
Рис. ١. Среднее значение MoCa-теста в разных возрастных группах.
* — статистически значимые различия между группами ٧٠—٧٤ и ٦٥—٦٩ лет, p=0,0062; ** — статистически значимые различия между группами 75—79 и 70—74 года, p=0,0002; *** — статистически значимые различия между группами 80—84 и 75—79 лет, p=0,01.
Средний балл MoCA-теста не различался между мужчинами и женщинами в одинаковых возрастных подгруппах. Исключение составил возраст 80—84 года, где среднее значение MoCA-теста у женщин было статистически выше, чем у мужчин (16,1 балла против 13,8 балла, p=0,028) (рис. 2). Критическое ухудшение когнитивных функций (приблизительно на 3,5 балла) у мужчин наблюдается на 5 лет раньше, чем у женщин.
Рис. ٢. Среднее значение MoCa-теста у мужчин и женщин в разных возрастных группах.
Среднее значение показателя памяти (отложенное воспроизведение слов) составило как у мужчин, так и у женщин 2,4±1,3 балла. В основном пациенты вспоминали 2—2,5 слова из 5 при отсроченном воспроизведении. Достоверное уменьшение припоминания отмечено у мужчин в возрасте 80—84 лет по сравнению с возрастными подгруппами 50—54, 55—59 и 60—64 года при попарном сравнении (p<,05). Динамика данного показателя с возрастом отражала нарастание дефицита памяти, особенно выраженного у мужчин старше 80 лет, когда из 5 названных слов пациенты могли воспроизвести в среднем менее 2 слов (табл. 2). При попарном сравнении средних значений данного показателя у мужчин и женщин в разных возрастных подгруппах с помощью t-критерия Стьюдента различий не выявлено.
Таблица 2. Динамика показателя памяти (отсроченного воспроизведения слов) в зависимости от пола
| Характеристика групп | Показатель памяти (отсроченное воспроизведение) | |
| Возрастная группа | Пол, число участников, n | |
| 45—49 лет | Ж, 25 | 2,48±1,45 |
| М, 22 | 2,36±1,29 | |
| 50—54 года | Ж, 44 | 2,33±1,1 |
| М, 29 | 2,59±1,12* | |
| 55—59 лет | Ж, 110 | 2,61±1,34 |
| М, 69 | 2,56±1,22* | |
| 60—64 года | Ж, 183 | 2,58±1,26 |
| М, 94 | 2,67±1,15* | |
| 65—69 лет | Ж, 217 | 2,42±1,16 |
| М, 146 | 2,34±1,35 | |
| 70—74 года | Ж, 148 | 2,25±1,20 |
| М, 121 | 2,37±1,25 | |
| 75—79 лет | Ж, 113 | 2,06±1,25 |
| М, 65 | 2,17±1,31 | |
| 80—84 года | Ж, 60 | 2,02±1,22 |
| М, 26 | 1,52±1,17 | |
| Статистика | ||
| ANOVA, фактор «пол» | p=0,6769 | |
| ANOVA, фактор «возрастная группа» | p<0,0001 | |
| ANOVA, взаимодействие факторов «пол/возрастная группа» | p=0,8095 | |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD; * — p<0,05 при попарном сравнении с показателями возрастной группы 80—84 года у мужчин.
Анализ индексов MoCA-теста у мужчин и женщин разных возрастных групп показал, что сосудистые КН характеризуются снижением по всем исследуемым доменам (табл. 3).
Таблица 3. Показатели ИИФ, ИЗКН, ИР, ИВ, ИО у мужчин и женщин в зависимости от возраста
| Характеристика групп | Индексы MoCA-теста (M±SD)/максимальное значение индекса | |||||
| возрастная группа | пол, число участников, n | ИИФ/13 | ИЗКН/7 | ИР/6 | ИВ/18 | ИО/6 |
| 45—49 лет | Ж, 25 | 8,45±2,16 | 5,87±1,18 | 4,81±0,93 | 11,04±1,60 | 5,48±1,26 |
| М, 22 | 7,89±2,2 | 5,40±1,14 | 4,16±0,76 | 10,90±2,12 | 5,67±0,66 | |
| 50—54 года | Ж, 44 | 7,71±2,08 | 5,25±1,23 | 4,08±0,73 | 10,61±2,17 | 5,07±1,66 |
| М, 29 | 7,17±1,73 | 5,27±1,40 | 4,15±1,05 | 10,56±2,14 | 5,18±1,33 | |
| 55—59 лет | Ж, 110 | 7,68±2,38 | 5,44±1,26 | 4,20±0,95 | 10,96±2,18 | 5,25±1,18 |
| М, 69 | 7,06±2,55 | 5,27±1,38 | 3,96±1,18 | 10,59±2,47 | 5,33±0,90 | |
| 60—64 года | Ж, 183 | 7,18±2,47 | 5,34±1,37 | 4,21±1,09 | 10,80±2,29 | 5,11±1,38 |
| М, 94 | 6,97±2,29 | 5,01±1,50 | 3,96±1,17 | 10,68±2,32 | 5,27±1,27 | |
| 65—69 лет | Ж, 217 | 7,06±2,37 | 5,08±1,44 | 4,07±1,17 | 10,67±2,24 | 5,43±0,98 |
| М, 146 | 6,70±2,32 | 4,89±1,45 | 4,04±1,09 | 10,38±2,43 | 5,19±1,12 | |
| 70—74 года | Ж, 148 | 6,61±2,50 | 5,06±1,48 | 4,12±1,21 | 9,43±2,30 | 5,17±1,07 |
| М, 121 | 6,21±2,78 | 4,83±1,44 | 3,87±1,13 | 9,85±2,57 | 5,15±1,14 | |
| 75—79 лет | Ж, 113 | 5,74±2,60 | 4,51±1,61 | 3,70±1,16 | 8,66±2,22 | 4,77±1,30 |
| М, 65 | 5,75±2,38 | 4,57±1,51 | 3,70±1,31 | 8,92±2,64 | 4,98±1,24 | |
| 80—84 года | Ж, 60 | 4,96±2,55 | 4,02±1,69 | 3,56±1,29 | 8,26±2,62* | 5,07±1,31** |
| М, 26 | 4,61±2,81 | 3,80±1,70 | 3,15±1,57 | 6,83±2,43 | 4,23±1,84 | |
| Статистика | ||||||
| ANOVA, фактор «пол» | p=0,0229 | p=0,0108 | p=0,0066 | p=0,0376 | p=0,3009 | |
| ANOVA, фактор «возрастная группа» | p<0,0001 | p<0,0001 | p<0,0001 | p<0,0001 | p<0,0001 | |
| ANOVA, взаимодействие факторов «пол/возрастная группа» | p=0,8816 | p=0,8002 | p=0,5401 | p=0,5558 | p=0,1238 | |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD. * — p=0,025, статистически значимые различия по сравнению с группой мужчин и женщин в возрасте 80—84 лет; ** — p=0,028, статистически значимые различия между группой мужчин и женщин в возрасте 80—84 лет — при попарном сравнении внутри возрастной группы.
Среднее значение ИИФ составило 6,4±0,21 балла у мужчин и 6,73±0,16 балла у женщин, что в 2 и 1,9 раза (на 50,7 и 48,2% соответственно) меньше максимального значения для данного индекса. В возрасте 45—49 лет ИИФ был снижен на 37,2%, а к 80—84 годам — на 63,2%. С возрастом отмечено снижение ИИФ у женщин на 41,3% (–3,5 балла), у мужчин на 41,6% (–3,3 балла). Ухудшение выполнения действий, связанных с исполнительными функциями, наиболее отчетливо проявлялось после 70 лет, а в возрасте 80—84 лет данный показатель снижался почти в 3 раза по сравнению с максимально возможным значением индекса.
Среднее значение ИВ составило 9,5±0,12 балла у женщин и 9,5±0,23 балла у мужчин, что было в 1,9 раза меньше максимально возможного значения индекса. В возрасте 45—49 лет ИВ был снижен на 39,1%, а к 80—84 годам — на 58,1%. Отрицательная динамика способности пациентов выполнять последовательные действия, сохраняя внимание, начинает проявляться после 70 лет, значительно ухудшаясь у мужчин после 79 лет и достигая статистической разницы. В возрасте 80—84 лет среднее значение ИВ у женщин на 1,5 балла выше, чем у мужчин (p=0,025). С возрастом ИВ у женщин уменьшился на 2,78 балла (на 25,2%), у мужчин — на 4,1 балла (37,3%). В возрасте 80—85 лет данный показатель меньше максимального значения в 2 и 2,6 раза (у женщин и мужчин соответственно), опустившись до значений 8,26±2,62 балла у женщин и 6,83±2,43 балла у мужчин, p=0,025.
Зрительно-конструктивные навыки, оцениваемые по способности рисовать куб и часы, а также называть нарисованных животных, с возрастом снижались у женщин на 31,5% (на 1,9 балла), у мужчин на 29,6% (на 1,6 балла). Среднее значение ИЗКН составило 4,65±0,11 балла у мужчин и 4,83±0,09 балла у женщин, что в 1,5 и 1,4 раза (на 33,6 и 31% соответственно) меньше максимального значения для данного индекса. Динамика снижения ИЗКН с возрастом у мужчин и женщин носила сходный характер. В самой старшей возрастной подгруппе (80—84 года) показатель ИЗКН опустился ниже максимального значения в 1,8 раза.
Нарушения речи проявлялись в виде замедления речи, затруднений повторений услышанной фразы и называния изображений. Среднее значение ИР составило 3,6±0,08 балла у мужчин и 4,0±0,06 балла у женщин, что в 1,6 и 1,5 раза (на 40 и 33,3% соответственно) меньше максимального значения. Возрастное снижение среднего балла ИР у мужчин составило 24,3% (–1 балл), а у женщин — 26% (–1,3 балла), без значимых различий между группами. В самой старшей возрастной подгруппе (старше 80—84 лет) показатель ИР оказался ниже максимального значения в 1,9 раза у мужчин и в 1,7 раза у женщин.
Менее выраженные нарушения у обследованных пациентов были выявлены в домене «ориентация»: среднее значение ИО составило 5,0±0,02 балла у мужчин и 5,2±0,03 балла у женщин, что отличалось от максимального значения индекса в 1,2 и 1,15 раза соответственно. Показатель ориентации претерпевал минимальные изменения с возрастом, но демонстрировал зависимость от пола. Так, с возрастом у женщин отмечалось снижение ИО на 7,5% (–0,4 балла), у мужчин — на 25,4% (–1,4 балла), p>0,05. Статистически значимые различия между мужчинами и женщинами отмечены в возрасте 80—84 лет, где разница ИО составила 1 балл (3,3 балла против 4,5 балла у мужчин и женщин соответственно, p=0,028).
Таким образом, анализ MoCA-теста и индексов продемонстрировал, что у пациентов с ХИГМотмечаются нарушения всех исследуемых когнитивных функций: исполнительных, зрительно-конструктивных, а также внимания, памяти и ориентации. Однако следует отметить, что наименее подвержен возрастной регрессии показатель ориентации во времени и месте у женщин, которой претерпевал минимальные изменения.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что лица среднего и старшего возраста, имеющие как минимум один фактор сосудистого риска без перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, обращающиеся к врачам по поводу различных неспецифических жалоб, в подавляющем большинстве (89,2%) имеют КН. В недавнем обзоре было показано, что распространенность УКН в общей популяции широко варьирует в международных исследованиях: от 3 до 42% [20]. Показанная нами распространенность КН у пациентов с ФССР значительно выше даже верхнего диапазона распространенности УКН в общей популяции. Известно, что ФССР способствуют значительному росту КН [21]. В более ранних исследованиях на Российской популяции было показано, что при ХИГМ (дисциркуляторная энцефалопатия) КН, выходящие за пределы возрастной нормы, отмечаются в более чем 80% случаев [4].
Анализ зависимости тяжести КН от возраста у лиц с сосудистыми факторами риска показал, что если в возрасте 55—69 лет степень КН не претерпевала значительных изменений, оставаясь практически на одном уровне, что подтверждалось колебанием среднего значения MoCA-теста в пределах 1 балла, то после 70 лет тяжесть КН статистически значимо нарастала каждые последующие 5 лет. Причем отрицательная динамика КН как в мнестической сфере, так и по другим когнитивным доменам также значимо ухудшалась в возрастном диапазоне от 70—75 лет. Полученные нами данные соотносятся с находками в более ранних исследованиях, свидетельствующих, что частота перехода в деменцию значительно выше у пациентов старше 65—70 лет [22]. По-видимому, 70-летняя возрастная грань характеризуется клинически значимым физиологическим старением организма, уменьшением нейрональной пластичности и увеличением совокупности приобретенных в течение жизни сопутствующих заболеваний (сосудистой, дегенеративной природы). Это позволяет идентифицировать пациентов в возрасте до 70 лет как важную целевую группу для лечения и более агрессивной профилактики КН [23].
Согласно полученным данным, в среднем возрасте (45—49) лет у пациентов с ФССР в числе доменов когнитивных функций наиболее значимо страдают исполнительные функции и внимание. ИИФ и ИВ были снижены на 37—39% от максимального значения теста и с возрастом снижались еще на 25—40%. По-видимому, доминирующее раннее нарушение исполнительных функций является отличительной характеристикой сосудистых КН. Известно, что цереброваскулярные заболевания вызывают ухудшение не столько памяти, сколько организации, последовательности и абстрагирования, т.е. нарушение регуляторных функций при относительной сохранности первичных процессов памяти [24]. Именно дефицитом исполнительных функций обусловлены трудности переключения внимания, поддержания целенаправленного поведения, нарушения способности к инициации и торможению действий, контроля действий, невозможность одновременного выполнения нескольких действий [3]. Основным невропатологическим субстратом нарушения исполнительных функций является ухудшение функционирования лобно-подкорковых связей из-за поражения белого вещества, характерного для сосудистых КН [25].
Результаты настоящего исследования не подтверждают гипотезу о гендерной дифференцировке общего снижения когнитивных функций в среднем и пожилом возрасте. В настоящем исследовании средний балл MoCA-теста не различался между мужчинами и женщинами в одинаковых возрастных подгруппах. Исключение составил возраст 80—84 года, где среднее значение MoCA-теста у женщин было статистически выше, чем у мужчин. Критическое снижение когнитивных функций (приблизительно на 3,5 балла) у мужчин наблюдается на 5 лет раньше, чем у женщин. Одним из возможных объяснений данного феномена является более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и ФССР в среднем возрасте у мужчин, что может сказываться на более быстром прогрессировании КН в позднем возрасте.
При сравнительном гендерном анализе отдельных КН доменов нами были выявлены некоторые различия. Так, у всех обследованных пациентов с ХИГМ выявлено умеренное нарушение памяти, которое выражалось в затруднении отсроченного воспроизведения слов; у мужчин после 80 лет снижение памяти значительно нарастало. Наиболее выраженные возрастные изменения отмечены в сфере исполнительных функций и зрительно-конструктивных навыков, снижение которых с возрастом, к 80—84 годам, достигало от 30 до 42%. Также отмечалось нарастание с возрастом дефицита внимания, при этом выявлена тенденция к более выраженному его снижению у мужчин. Речевые нарушения, связанные с возрастом, проявлялись у мужчин и женщин одинаково, показатель речи снизился за 40-летний интервал (от 45 до 84 лет) на четверть. Кроме того, полученные данные подтверждают результаты В.В. Захарова и соавт. [24], которые отмечали, что у лиц старческого возраста (75 лет и более) женщины имеют незначительное, но достоверное преимущество перед мужчинами по показателю «ориентировка во времени». В исследовании женщины в возрасте 80—84 лет лучше ориентировались в месте и времени, чем мужчины того же возраста.
Мужской пол рассматривается как дополнительный фактор риска сосудистых КН, что связано с более частым сочетанием ИБС у мужчин [14]. Отмечено, что метаболические и сердечно-сосудистые заболевания, включая АГ, диабет, гиперлипидемию и ожирение, у мужчин коррелируют с низким уровнем андрогенов, что значительно увеличивает не только риск инсульта, но и сосудистых КН [26]. При ХИГМ у мужчин, в отличие от женщин, отмечаются более низкие уровни церебрального нейротрофического фактора, отвечающего за дифференцировку, структурно-функциональную стабильность и поддержание жизнеспособности нейронов и отражающего степень когнитивной дисфункции [7].
Вышеописанные факторы могут обусловливать выявленную в проведенном исследовании закономерность: критическое снижение когнитивных функций у мужчин наблюдается на 5 лет раньше, чем у женщин. Так, в возрастном интервале 80—84 года отмечено выраженное превосходство женщин.
Заключение
Выявление пациентов с ФССР до того, как они окажутся на стадии серьезного когнитивного нарушения, очень важно, так как это может ускорить использование стратегий вторичной профилактики. Согласно настоящему исследованию, оптимальный возраст для инициации стратегий вторичной профилактики составляет 55 лет, когда еще в течение 5—10 лет наблюдаются относительно стабильные показатели когнитивных функций. Безусловно, важно лечить сердечно-сосудистые заболевания и устранять факторы риска как для женщин, так и для мужчин, но наши результаты показывают, что мужчины с этими факторами в среднем возрасте могут быть более подвержены снижению когнитивных функций в пожилом возрасте и должны находиться под более тщательным наблюдением. Результаты настоящего обсервационного поперечного исследования представляют ценность в связи с большой выборкой пациентов, проживающих в различных регионах, что дает возможность экстраполяции данных на все население РФ. Тем не менее к ограничениям исследования можно отнести отсутствие проспективной оценки возрастной динамики КН и динамики КН в зависимости от уровня образования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.