Высокая распространенность, риск развития нетрудоспособности и снижение качества жизни обусловливают медико-социальную значимость депрессии [1—3]. Заболеваемость депрессией оценивается в 4,3% в год и 11,1—14,6% в течение жизни [4—7]. Согласно исследованию суммарного «бремени болезни», депрессия по прямым и косвенным финансовым затратам в 2004 г. занимала третье место [8]. К 2030 г. прогнозируется, что депрессия будет занимать в этом отношении лидирующую позицию [8]. Рецидивирующее течение, высокий риск суицида и развития сопутствующей соматической патологии являются значимыми факторами, увеличивающими бремя депрессии для общества [4]. Частота развития повторного депрессивного эпизода в эпидемиологических исследованиях варьирует от 40 до 75% [9—12], в клинических — от 80 до 90% [13, 14]. У больных рекуррентной депрессией в течение жизни наблюдается в среднем от 5 [15] до 9 [16] эпизодов заболевания. Динамика течения рекуррентной депрессии часто характеризуется ускорением цикла и увеличением степени тяжести каждого последующего эпизода, особенно при неадекватной терапии [4]. Фармакологическое лечение является основной стратегией профилактики развития повторного депрессивного эпизода [17]. Однако применение антидепрессантов зачастую осложняется их невысокой эффективностью и развитием побочных эффектов, что ведет к низкой комплаентности больных, несоблюдению ими режима терапии и повышению риска отказа от лечения [18—20].

Для оптимизации терапии и снижения риска развития повторных депрессивных эпизодов целесообразно определение факторов, влияющих или определяющих течение депрессии. Факторы, ассоциируемые с рекуррентным течением депрессии, были изучены в многочисленных исследованиях [21—27]. Наибольшая прогностическая значимость показана для таких характеристик, как количество предыдущих депрессивных фаз [21] и остаточная симптоматика в ремиссии [11]. На риск развития повторного депрессивного эпизода влияют возраст больных к периоду дебюта депрессивного расстройства, выраженность и длительность последней фазы, наличие в семье родственников с аффективными расстройствами, коморбидная психическая патология, личностные особенности, социальные факторы [11, 22—27]. Большинство полученных результатов, однако, имеют недостаточную доказательную силу. Наиболее существенным методологическим недостатком подобных исследований является то, что большинство из них быловыполнено в «поперечном срезе». Для получения надежных результатов наиболее оптимален дизайн долгосрочного (при возможности пожизненного) наблюдения за большой группой лиц до дебюта заболевания, в периоды обострений и ремиссии. Считают, что соответствующий анализ желательно проводить по сравнению не только с выборкой здоровых лиц, но и стратифицировать пациентов с депрессией по признаку рекуррентности, т.е. сравнивать больных с рекуррентной депрессией и перенесших в течение жизни только один депрессивный эпизод.

Цель исследования — сравнение социодемографических и клинических особенностей первого депрессивного эпизода и рекуррентной депрессии.

Материал и методы

Обследовали пациентов с клинической картиной депрессивного расстройства, которые находились на стационарном или амбулаторном лечении в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Сеченовского Университета. Перед включением в исследование все пациенты получили разъяснения потенциальных рисков, а также подписали информированное согласие на включение в исследование.

Согласно критериям включения по МКБ-10 [28], были сформированы две группы больных — с первым депрессивным эпизодом (рубрика F32) и рекуррентным депрессивным расстройством (рубрика F33).

Биполярное течение аффективной патологии, хроническая депрессия (безремиссионное течение >2 лет), галлюцинации, бред, неконгруэнтный аффекту, когнитивные нарушения, соответствующие умеренной или тяжелой деменции, употребление психоактивных веществ, острая соматическая и неврологическая патология были определены как критерии невключения.

Всего в исследование был включен 321 больной — 96 с впервые развившейся депрессией, 225 с рекуррентным течением.

В работе использовались психопатологический и психометрический методы. В числе последних были шкала оценки депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS), шкала общего клинического впечатления (CGI), госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). По шкале MADRS состояние больных на период включения в работу должно было характеризоваться не менее чем 13 баллами.

Статистический анализ данных проводился с использованием стандартных методов для распределения, отличного от нормального [29]. Для обработки данных была использована программа Statistica 8.0. Для сравнительного анализа применялись методы непараметрической статистики: критерий χ², критерий Фишера (для групп <5 человек), тест Манна—Уитни, тест Краскела—Уоллиса, ранговая корреляция Спирмена.

Проведение исследования было одобрено Локальным комитетом по этике Сеченовского университета.

Результаты

Основные клинико-демографические показатели изученных групп больных представлены в табл. 1. Из нее видно, что в обеих группах преобладали женщины: 87,5% в группе с впервые развившейся депрессией и 91,6% в группе с рекуррентным ее течением. Значимо более низкий средний возраст больных отличал группу с первым депрессивным эпизодом по сравнению с рекуррентными больными — 41,9 и 52,8 года соответственно (p=0,001). Показатели семейного положения, уровня образования, психопатологически отягощенной наследственности в сравниваемых группах были практически одинаковыми. Трудовая занятость была достоверно выше (p=0,001) в группе больных с первым депрессивным эпизодом (81,3%) по сравнению с рекуррентной группой (43,1%). Рекуррентное течение чаще (p=0,019) сопровождалось соматической патологией. Наличие в анамнезе таких органических факторов, как черепно-мозговая травма, наркоз, сопутствующая гипертоническая болезнь, также достоверно чаще (p=0,001) регистрировалось у больных с рекуррентным типом течения депрессии (72,9 и 43,7%). Статистически значимо выше в группе с рекуррентной депрессией был индекс массы тела (ИМТ) — 56,9% больных с повышенным ИМТ (>25) по сравнению с 33,3% больных с первым депрессивным эпизодом (p=0,027). Группы отличались конституциональными особенностями — астеническое телосложение преобладало в группе больных с впервые развившейся депрессией (15,6 и 5,3%), тогда как другие типы телосложения значимо не различались между группами. В группе первого депрессивного эпизода достоверно более частым (p=0,016) было наличие патологии перинатального периода (18,8 и 8,4%) и невротических реакций раннего детского возраста (31,3 и 13,3%). В обеих группах примерно у ¹/₃ больных в преморбидном анамнезе регистрировалась личностная патология (37,5 и 30,2%, p=0,253). Более 90% больных в выборке подтверждали связь дебюта болезни с психотравмирующей ситуацией, без значимых отличий между группами. Психометрическая оценка тяжести депрессии (MADRS и HADS) и когнитивных нарушений (MMSE) показала более выраженную психопатологическую симптоматику в группе больных с рекуррентной депрессией по сравнению с первым депрессивным эпизодом (p<0,05).

Таблица 1. Основные клнические и социодемографические показатели, характеризующие изученные группы больных

В группе рекуррентной депрессии длительность болезни составила в среднем 15,1±11,3 года, возраст начала заболевания — 37,6±15,3 года, количество наблюдавшихся ранее (до настоящего эпизода) фаз — 4,9±5,6. На рисунке представлено распределение больных по количеству перенесенных эпизодов. Преобладали больные, перенесшие ранее 2 (22,2%), 4 (21,3%) и >5 (21,8%) депрессивных эпизодов. Около 8% больных перенесли 10 фаз и более. Максимальное количество зарегистрировано у пациентки с текущим 29-м депрессивным эпизодом. Только у 8% больных перенесенные ранее депрессивные фазы соответствовали легким или субклиническим формам и не требовали фармакологического лечения.

Распределение больных рекуррентной депрессией по количеству депрессивных эпизодов в анамнезе.

При анализе демографических показателей по количеству перенесенных эпизодов достоверных отличий по гендерному признаку выявлено не было (табл. 2). Увеличение среднего возраста больных соответствовало возрастанию количества последнего депрессивного эпизода. Длительность течения рекуррентной депрессии у пациентов со вторым последним эпизодом варьировала от 2 до 40 лет. Этим можно объяснить разницу при сравнении медиан, показавшем значимо меньшую продолжительность болезни у таких больных (p=0,033), и средних значений, достоверно не отличавшихся при сравнении, кроме групп больных с наиболее длительным анамнезом (>4 перенесенных фаз). При оценке выраженности депрессивной симптоматики по шкале MADRS и когнитивных расстройств по шкале MMSE было выявлено повышение средних значений по мере увеличения количества перенесенных фаз. Наиболее тяжелые аффективные и когнитивные нарушения отмечены у больных, перенесших >10 депрессивных эпизодов. Динамика средних показателей самоопросника HADS показала преобладание жалоб на тревогу при относительно низкой выраженности депрессивного настроения у больных, перенесших ранее от 1 до 4 приступов болезни, однако при врачебном расспросе (MADRS) показатели симптомов гипотимии и тревоги у таких больных значительно не отличались (табл. 3). Противоположная картина наблюдается у пациентов с более длительным анамнезом; при этом больные, перенесшие >10 эпизодов, статистически значимо выше оценивают депрессивное настроение по сравнению с тревожными переживаниями (p=0,003).

Таблица 2. Показатели, характеризующие больных рекуррентной депрессией в зависимости от количества перенесенных депрессивных эпизодов

Таблица 3. Корреляция клинико-демографических показателей с тяжестью депрессии по суммарному балу MADRS

Примечание. ¹R — коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Проведен анализ влияния различных клинических и демографических показателей на тяжесть депрессии (по шкале MADRS) (см. табл. 3). И в группе впервые развившейся депрессии, и в группе рекуррентного течения выявлена большая тяжесть депрессии у женщин по сравнению с мужчинами. Выявлена положительная корреляция возраста с выраженностью симптоматики у больных с рекуррентной депрессией и слабая отрицательная связь у больных с первым эпизодом. У пациентов, состоящих в браке, выявлена меньшая выраженность депрессии в обеих группах. Уровень образования влиял на тяжесть депрессии — в группе с впервые развившейся депрессией на уровне тенденции и в группе рекуррентного течения достоверно. Трудовой статус не был ассоциирован с выраженностью симптомов в группе первого эпизода. В рекуррентной группе неработающие больные страдали более тяжелой депрессией, как и пациенты, чья деятельность была связана преимущественно с умственным трудом. В обеих группах более тяжелой депрессией страдали больные с наследственной отягощенностью по психической патологии. При рекуррентном течении выявлена ассоциация наличия хронических соматических заболеваний и церебрально-органических факторов с большей тяжестью депрессии. При впервые развившейся депрессии выявлена обратная связь показателя ИМТ и суммарного балла MADRS. В обеих группах не выявлено ассоциации с выраженностью депрессии для таких факторов, как патология перинатального периода, невротические реакции раннего детского возраста и личностная патология в преморбиде. Тяжесть рекуррентной депрессии прямо коррелировала с выраженностью когнитивных нарушений, количеством перенесенных эпизодов и длительностью болезни.

Отдельно были проанализированы результаты психометрической оценки выраженности депрессивных симптомов по MADRS в зависимости от порядкового номера текущего депрессивного эпизода (табл. 4).

Таблица 4. Выраженность депрессивных симптомов по разделам шкалы MADRS в зависимости от порядкового номера последнего депрессивного эпизода

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показали более высокий средний возраст и более длительное течение заболевания у больных с рекуррентной депрессией, с чем, вероятно, были связаны большая доля неработающих в данной группе и более высокий процент коморбидных соматических заболеваний и церебрально-органической патологии. У этих больных был также более высокий ИМТ, что можно объяснить продолжительным использованием психофармакотерапии, обусловленным длительным течением болезни, и высоким риском развития сопутствующих соматических расстройств. Патология перинатального периода и невротические реакции раннего детского возраста чаще наблюдались в группе больных с впервые развившейся депрессией по сравнению с рекуррентным типом течения. Распределение больных по таким факторам, как психопатологически отягощенная наследственность, расстройства личности, пол, уровень образования, значимо не отличалось между группами в исследуемой выборке.

Клинические особенности первого депрессивного эпизода по сравнению с текущей фазой, развившейся в рамках повторяющейся депрессии, характеризовались меньшей выраженностью аффективной патологии и когнитивных нарушений. Возраст пациентов с впервые развившейся депрессией обратно коррелировал с тяжестью депрессии. Более высокий ИМТ в данной группе был ассоциирован с большей выраженностью депрессивных расстройств. У больных в рекуррентной группе наблюдалась связь тяжести депрессии с возрастом, продолжительностью болезни, количеством перенесенных эпизодов, процентом коморбидной соматической и органической патологии. Рекуррентная депрессия сопровождалась более выраженными когнитивными нарушениями, коррелировавшими с тяжестью депрессивных переживаний. При рекуррентном течении более тяжелой депрессией страдали больные, имеющие высшее образование или работающие в условиях преимущественно интеллектуального труда. Для обеих групп была характерна связь большей тяжести депрессии с женским полом, а также с психопатологически отягощенной наследственностью и отсутствием супружеских отношений.

Анализ динамики депрессивной симптоматики выявил отличия психопатологических особенностей при первом депрессивном эпизоде и при каждой последующей фазе рекуррентной депрессии. Впервые развившаяся депрессия характеризовалась наименьшей выраженностью аффективной симптоматики; пациенты преимущественно жаловались на тревогу, усталость, нарушения концентрации внимания. Симптомы гипотимии и ангедонии, менее выраженные в клинической картине первого депрессивного эпизода, при повторяющихся депрессивных фазах представляют главный компонент депрессивных переживаний наряду с нарушениями сна, внутренним напряжением и анергией. Пункт 2 шкалы MADRS, представляющий жалобы пациента на сниженное настроение, коррелирует с пунктом 1, соответствующим врачебной оценке симптома гипотимии. Однако у пациентов, перенесших 4 депрессивных эпизода и более, такая связь становится все менее выраженной, и у больных, перенесших >10 депрессивных фаз, выраженность жалоб на печальное настроение значимо меньше объективной оценки. При этом динамика показателей категории «депрессия» шкалы HADS (см. табл. 2) соответствует динамике как балла MADRS 1, так и суммарного балла MADRS. Таким образом, длительное течение рекуррентной депрессии сопровождается снижением количества и интенсивности предъявляемых пациентами жалоб на сниженное настроение, в то время как психометрическое обследование (с применением как методов врачебной оценки, так и самоопросника) выявляет выраженную гипотимию. У пациентов с наиболее длительным анамнезом более часто формируются идеи депрессивного содержания, более выражены суицидальные проявления, менее ярко представлена тревога, но наблюдается максимальный суммарный балл MADRS.

Настоящая работа представляет собой часть натуралистического проспективного исследования по изучению монополярной депрессии. Так как, согласно дизайну исследования, сравнительный анализ проводился на независимых выборках, изучение факторов рекуррентности не входило в задачи работы. Для таких задач более целесообразным было бы проведение лонгитюдного исследования. Тем не менее в результате сравнения были получены доказательства неоднородности групп больных с первым депрессивным эпизодом и рекуррентной депрессией. Так, в группе больных с впервые развившейся депрессией более часто встречались больные астенического типа телосложения, имевшие патологию перинатального периода или невротические реакции раннего детского возраста. Выраженность депрессивной симптоматики при первом эпизоде была ниже по сравнению с повторяющимися фазами рекуррентной депрессии и имела отрицательную корреляцию с возрастом и ИМТ. Для данной группы не получено подтверждения влияния на тяжесть депрессии таких факторов, как психопатологически отягощенная наследственность и преморбидная личностная патология. В структуре депрессивного синдрома при первом депрессивном эпизоде наиболее значимыми компонентами были симптомы анергии и тревоги. Динамические характеристики рекуррентной группы показывают увеличивающиеся с каждым эпизодом тяжесть депрессии, выраженность депрессивных идей и суицидальных тенденций. Пациенты с наибольшей длительностью рекуррентной депрессии реже высказывали жалобы на тревогу и сниженное настроение.

Таким образом, сравнение больных с первым депрессивным эпизодом и рекуррентной депрессией показало наличие целого ряда различий в клинико-анамнестических характеристиках этих групп при сходстве основных социодемографических показателей и таких факторов риска, как наследственная отягощенность и патология личности. Анализ терапии исследуемых групп, применяемых терапевтических тактик, их сравнительный анализ является задачей следующего этапа исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.