Введение
По данным литературы [1—4], традиционная геморроидэктомия при лечении хронического геморроя применяется лишь в 17—21% случаев, кроме того, в развитых странах прослеживается тенденция к ежегодному сокращению таких операций. Это в основном связано с широким использованием различных мини-инвазивных и высокотехнологичных методик. Наиболее часто применяют такие методы, как дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплерометрии, склерозирование, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, аппаратная геморроидопексия по методике Лонго. Классическая геморроидэктомия уступает место более высокотехнологичным вариантам — геморроидэктомии с использованием гармонического скальпеля, биполярной контролируемой коагуляции, плазменной коагуляции и др. [5—10].
Одним из современных и актуальных направлений в лечении хронического геморроя является применение лазерных технологий. Первый лазер был создан в 1960 г., а уже в 1965 г. начались эксперименты по применению лазера в хирургии. В 1989 г. вышла монография О.К. Скобелкина «Лазеры в хирургии» [11]. При лечении колопроктологических заболеваний методики с использованием лазера стали применяться в 1980-х гг. В работах О.К. Скобелкина (1989), В.Т. Стаценко и соавт. (1990), S. Walfisch и соавт. (1994), И.Г. Ляндреса (1997) установлено, что высокоинтенсивное лазерное излучение благоприятно влияет на заживление ран дистальных отделов прямой кишки за счет уменьшения воспалительных и ускорения репаративных процессов [11—14].
История применения лазера при лечении геморроя прошла несколько этапов. В первое время использовали СО2-лазеры, неодимовые твердотельные АиГ-лазеры (Nd-YAG-лазеры) мощностью от 20 до 60 Вт, способные генерировать энергию в ближнем инфракрасном спектре (длина волны от 0,8 до 3 мкм) [14, 15]. Сравнивая результаты лазерной геморроидэктомии (Nd-YAG-лазеры и СО2-лазеры) с закрытой геморроидэктомией, J.Y. Wang и соавт. (1991) отметили 5-кратное снижение потребности в применении наркотических анальгетиков после вмешательства с использованием лазера (11 и 56% соответственно) [15]. По данным K.S. Zahir и соавт. (2000), применение Nd-YAG-лазеров достоверно улучшает качество жизни пациентов и приводит к положительному экономическому эффекту (возвратились к работе через 7 дней после операции 88% пациентов после лазерной геморроидэктомии против 44% пациентов, оперированных традиционным методом) [16]. В этих исследованиях лазер использовали в основном как режущий и коагулирующий инструмент. Однако наличие ран в области операции и связанных с ними осложнений (болевой синдром, воспалительные явления) наряду с необходимостью использования дорогостоящего оборудования со временем несколько уменьшило популярность лазера в качестве инструмента для рассечения и иссечения тканей [17, 18].
Новый виток в применении лазеров в дальнейшем связан с их использованием при мини-инвазивном лечении. Так, с 2009 г. с помощью лазера выполняют субмукозную деструкцию внутреннего геморроидального сплетения (лазерная термоабляция, лазерная облитерация, лазерная внутритканевая коагуляция, laser hemorrhoidoplasty — LHP). В публикации из Бразилии [19] такая процедура выполнена 15 пациентам с хроническим геморроем II и III стадии. Приведенная в работе автора технология заключается в том, что световод лазера через прокол перианальной кожи проводили в подслизистый слой внутреннего геморроидального узла и путем лазерного воздействия малой мощности (5 Вт) выполняли деструкцию кавернозной ткани. Автором предложены следующие характеристики лазерного излучения: длина волны — 810 нм, мощность — 5 Вт, плотность энергии —19 Дж/см2, общая энергия — 4—10 Дж. При оценке болевого синдрома отмечено, что его интенсивность после субмукозной деструкции в 2,11 раза меньше, чем в группе сравнения (открытая геморроидэктомия). Результаты исследования показали эффективность разработанной методики, а также необходимость ее совершенствования и изучения в составе комбинированного хирургического лечения.
Дальнейшая оценка результатов методики с учетом данных различных авторов показала ее высокую эффективность: через 12 мес после операции частота хороших результатов оставалась на уровне 66,7—96,5%, а осложнения были связаны в основном с отеком мягких тканей перианальной области и эпизодами выделения крови после оперативного вмешательства [20—28].
В 2011 г. была представлена еще одна методика применения лазерного излучения в лечении геморроидальной болезни. P. Giamundo и соавт. предложили оригинальный вариант малоинвазивного вмешательства с использованием лазера — лазерную коагуляцию терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем допплерометрии. Методика получила название HeLP (hemorrhoid laser procedure). Суть метода заключается в идентификации терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии с помощью доплерометрии с дальнейшей их коагуляцией лазерным излучением через специальный аноскоп [29]. Для коагуляции авторы использовали лазер компании Biolitec (Германия) с длиной волны 980 нм. Применяли импульсный режим излучения на уровне мощности 12 Вт, продолжительность импульса 1,2 с, межимпульсный интервал 0,6 с. При изучении данного метода в последующем исследователи пришли к выводу о его высокой безопасности и эффективности: через 12 мес после операции в 76,9—90,3% случаев пациенты отметили полное отсутствие симптомов заболевания и в 86,3—96,5% случаев при опросе были удовлетворены лечением [30, 31].
После изучения литературы наше внимание привлек метод лечения геморроя, заключающийся в субмукозной лазерной термоабляции (СЛТ) внутренних геморроидальных узлов. Предметом систематического обзора является анализ всех доступных клинических исследований, посвященных данному методу, с целью оценки всех параметров, касающихся его эффективности и безопасности.
Материал и методы
Поиск публикаций проведен в электронных базах медицинской литературы Pubmed, Сochrane Library и Elibrary до 30 января 2019 г. Поисковый запрос включал в себя следующие термины: «laser hemorrhoidoplasty», «LHP», «laser», «hemorrhoid laser procedure», «hemorrhoids», «лазер», «геморрой».
Критерии отбора публикаций для включения в обзор:
— полнотекстовые статьи, в которых приводятся данные проспективных клинических исследований;
— исследования, посвященные применению СЛТ геморроидальных узлов в лечении хронического геморроя изолированно или в комплексе с другими методами хирургического лечения;
— длительность наблюдения за пациентами не менее 1 мес.
Дополнительно проведен поиск литературы по библиографическим данным из отобранных исследований на предмет не найденных при первоначальном поиске источников.
После составления поискового запроса в поисковых системах электронных медицинских библиотек найдено 149 публикаций. Из них при скрининге отобрана 51 работа (см. рис.).
На следующем этапе исключили публикации, представленные в виде обзора литературы (n=20), коротких сообщений (n=3), публикации, в которых приводились данные о других методиках лечения геморроя с использованием лазера (лазерная геморроидэктомия, лазерная дезартеризация (HeLP)) (n=19).
В списках литературы отобранных для анализа статей дополнительно выявлена 1 публикация. В итоге в анализ включили 10 клинических публикаций (5 русскоязычных и 5 зарубежных), из которых только 3 являются рандомизированными клиническими исследованиями.
Результаты
В отобранных исследованиях оценены следующие параметры: характеристика групп пациентов (число включенных пациентов, стадия хронического геморроя, длительность наблюдения за пациентами), методика выполнения оперативного вмешательства (комбинированное или изолированное), характеристика применяемого лазерного излучения (длина волны, мощность), интенсивность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома, средняя продолжительность операции, продолжительность периода временной нетрудоспособности, интраоперационные и послеоперационные осложнения, рецидив заболевания (табл. 1).
Субмукозную лазерную термоабляцию внутренних геморроидальных узлов использовали как изолированный метод лечения в 4 из 10 исследований, при этом 2 из них были рандомизированными. В остальных публикациях метод использовали в сочетании с дезартеризацией внутренних геморроидальных узлов с мукопексией или без нее.
Число пациентов, включенных в исследования, варьировало от 15 до 497, сроки наблюдения после операции составляли от 1 мес до 3 лет. В 50% публикаций средний период наблюдения составил 12 мес и более. Большинство исследователей выполняли СЛТ в условиях дневного стационара под местной или спинномозговой анестезией, в 20% исследований — амбулаторно.
В сравнительных исследованиях с оценкой результатов лечения пациентов, перенесших СЛТ, ее эффективность сравнивали с результатами лечения другими способами — склерозированием внутренних геморроидальных узлов, дезартеризацией внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (HAL-RAR), геморроидэктомией с использованием линейного степлера, закрытой и открытой геморроидэктомией.
Длительность оперативных вмешательств составляла от 10 до 40 мин (М=20,1), что в основном зависело от варианта методики — изолированная лазерная субмукозная термоабляция внутренних геморроидальных узлов или комбинация СЛТ с дезартеризацией и/или мукопексией.
Пациенты находились в медицинских учреждениях от 3 ч до 8 дней. Срок временной нетрудоспособности варьировал от 2 до 14 дней. В исследовании С.В. Шахрая и соавт. (2013) показано, что длительность временной нетрудоспособности при закрытой геморроидэктомии более чем в 5 раз превышает таковую при субмукозной лазерной деструкции внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией. А.Г. Хитарьян и соавт. (2016) пришли к выводу, что СЛТ по своим мини-инвазивным свойствам может быть сопоставима со склеротерапией, однако в отдаленном периоде показывает лучшие результаты.
В табл. 2 приведены
Как видно из табл. 2, изучаемую методику чаще применяли у пациентов со II и III стадией заболевания. Пациенты со II стадией заболевания составляли 9—45,5% (М=32,1%), с III стадией — 22,9—100% (М=65%) из числа оперированных больных. Лишь в 4 исследованиях методику использовали у пациентов с IV стадией геморроя (0,6—8,7%) (H. Plapler и соавт., 2009; A.F. Karahaliloğlu и соавт., 2010; А. Jahanshahi и соавт., 2012; G. Weyand и соавт., 2017). Однако необходимо отметить, что в этих работах изолированно метод СЛТ применяли только у 3 пациентов, в остальных случаях использовали СМТ внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией.
Характеристики лазерного излучения, применяемого в исследованиях, оказались весьма разнородными. В 7 исследованиях использовали гемоглобинпоглощаемые Н-лазеры с длиной волны 810—980 нм (в 4 публикациях — 980 нм, в 2 — 810 нм, в 1 — 970 нм), в 3 исследованиях — водопоглощаемые W-лазеры с длиной волны 1470—1560 нм, для которых при кратковременном воздействии характерно преобладание денатурации над карбонизацией (в 2 публикациях — 1560 нм, в 1 — 1470 нм). Мощность излучения варьировала от 2,8 до 15 Вт.
В 5 анализируемых исследованиях интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде оценена с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (табл. 3).
В большинстве анализируемых работ в 1-е сутки после операции интенсивность боли была незначительной и умеренной, оценка по ВАШ составила 1,5—3 балла, и лишь в исследовании М.Ю. Гаина и соавт. (2015) болевой синдром достиг 7 баллов, что, по нашему мнению, связано в первую очередь с использованием комбинированной методики хирургического вмешательства (субмукозная лазерная деструкция + дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией). Следует отметить, что в 1-е сутки после операции наркотические анальгетики применяли лишь в 1 исследовании (М. Naderan и соавт., 2016), однако это было связано не с выраженностью болевого синдрома, а с одинаковым протоколом послеоперационного ведения пациентов контрольной и основной групп (двойное слепое рандомизированное исследование). К 3-м суткам после операции отмечена тенденция к уменьшению болевых ощущений, к концу первой недели после операции они полностью отсутствовали или были незначительными. По данным других исследователей (С.В. Шахрай и соавт., 2013), болевая реакция в первые 7 дней после операции составила 1—3 балла по ВАШ.
Авторы, оценивавшие интенсивность боли по аналоговой 5-балльной шкале (А.Г. Хитарьян и соавт., 2016; А. Jahanshahi и соавт., 2012), также показали, что болевой синдром после оперативного вмешательства с использованием лазера был выражен незначительно, что не требовало назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
В отношении осложнений, связанных с методом СЛТ, необходимо отметить, что единственным интраоперационным осложнением было кровотечение, которое зафиксировано в 4 исследованиях (Г.В. Родоман и соавт., 2016; А.Г. Хитарьян и соавт., 2016; М. Naderan и соавт., 2016; A.F. Karahaliloğlu и соавт., 2010). В табл. 4 указаны интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с методом СЛТ, отмеченные в анализируемых исследованиях.
С учетом работ, в которых указано наличие или отсутствие интраоперационного кровотечения, частота данного осложнения в среднем составила 8,4% (0—43,3%). В структуре послеоперационных осложнений оценивали такие явления, как острая задержка мочеиспускания, кровотечение, отек мягких тканей перианальной области / тромбоз наружных геморроидальных узлов, абсцесс перианальной области, а также возникновение свища прямой кишки. Общая частота послеоперационных осложнений в приведенных исследованиях составила в среднем 12,4% (3—33,3%). Острая задержка мочеиспускания после вмешательства зафиксирована в 4 работах, в среднем частота данного осложнения составила 1,2% (0—3,3%). Кровотечение в послеоперационном периоде отмечено в 2,7% (0—10%) случаев. В исследовании М.Ю. Гаина и соавт. (2015) приведен 1 случай кровотечения из зоны коагуляции геморроидального узла через 2 мес после оперативного вмешательства, что связано с разрывом слизистой оболочки в зоне избыточного рубца. По данным А.Г. Хитарьяна и соавт. (2016), на 6—8-е сутки после операции зафиксировано 4 случая ректального кровотечения: в 1 случае выполнено прошивание зоны коагуляции под общим обезболиванием и в 3 случаях кровотечение остановлено консервативно. М. Naderan и соавт. (2016) описывают 3 случая кровотечения, однако хирургического гемостаза при этом не потребовалось. В исследовании А. Jahanshahi и соавт. (2012) послеоперационное кровотечение возникло в 2 случаях, что потребовало повторной госпитализации и наложения швов. По данным G. Weyand и соавт. (2017), в 2 случаях кровотечение возникло в первые 4 дня после операции, в 7 — в период до 20 дней после вмешательства. При этом у 6 из 9 пациентов кровотечение было связано непосредственно с СЛТ, а у 3 — с проведением сопутствующей мукопексии.
Отек мягких тканей перианальной области / тромбоз наружных геморроидальных узлов возник в среднем в 8,2% случаев (0—31,1%) и, как правило, разрешился без назначения какой-либо дополнительной терапии в первые 3 сут после операции. Развитие абсцесса перианальной области зафиксировано суммарно у 4 пациентов, по данным из 2 публикаций. Частота данного осложнения составила в среднем 0,14% (0—0,6%). Лишь в исследовании A.F. Karahaliloğlu и соавт. (2010) у 2 (0,6%) пациентов послеоперационный период осложнился формированием свища прямой кишки, для ликвидации которого в последующем потребовалось повторное оперативное вмешательство — иссечение свища в просвет кишки под местной анестезией.
В сроки наблюдения до 6 мес после операции рецидив заболевания в виде появления таких симптомов, как кровотечение, зуд, жжение, выпадение внутренних геморроидальных узлов, возник в 4,45% (0—8,9%) случаев, до 12 мес — в 2,94% (0—12,5%) случаев. A.F. Karahaliloğlu и соавт. (2010) в сроки наблюдения 3 года после вмешательства зафиксировали рецидив выпадения геморроидальных узлов у 5,8% пациентов (табл. 5).
Таким образом, по данным систематического анализа, методика лазерной термоабляции внутренних геморроидальных узлов применяется преимущественно при лечении пациентов с хроническим геморроем II—III стадии. Эффективность метода с учетом изученных публикаций составляет 91,1—100% через 6 мес и 87,5—100% через 12 мес после операции.
Во время проведения оперативного вмешательства единственным осложняющим фактором было развитие кровотечения из ран в месте введения световода, которое встречалось в 8,4% случаев и не требовало прекращения операции. Среди послеоперационных осложнений наиболее частым было развитие отека тканей перианальной области и наружных геморроидальных узлов (М=8,2% (0—31,1%)). В 2,7% случаев послеоперационный период осложнился развитием кровотечения, которое останавливалось самостоятельно либо требовало хирургической остановки методом прошивания. Другие варианты осложнений, характерные для операций по поводу геморроя, были достаточно редкими (острая задержка мочеиспускания — 1,2%, свищ прямой кишки — 0,6%, парапроктит — 0,14%).
Болевой синдром в 1-е сутки после операции был незначительным или умеренным и варьировал в пределах 1,5—3 баллов по ВАШ, а к 7-м суткам имел низкую интенсивность или отсутствовал.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что методика СЛТ является достаточно безопасной и эффективной, однако требует проведения амбулаторного контроля за состоянием пациентов в течение 3—4 нед после вмешательства.
Большим преимуществом методики СЛТ кавернозной ткани внутренних геморроидальных узлов является практически полное устранение риска возникновения такого серьезного осложнения, как сужение анального канала, в связи с отсутствием в нем раневых поверхностей.
В мировой литературе число публикаций по применению метода СЛТ незначительно. Применение лазерного излучения различной мощности и длины волны в каждом исследовании свидетельствует об отсутствии разработанных рекомендаций по использованию данного метода в лечении хронического геморроя. Найденные исследования имеют выраженную вариабельность (изолированное и комбинированное применение методики), различные сроки наблюдения, неоднородную характеристику групп пациентов и оценку исходов. Хотя полученные данные положительно характеризуют методику в отношении устранения симптомов хронического геморроя, необходимо дальнейшее изучение ее результатов с оценкой в более отдаленные сроки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Титов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6794-8240
Костарев И.В. — e-mail: info@gnck.ru; https://orcid.org/0000-0002-1778-0571
Благодарный Л.А. — https://orcid.org/0000-0003-0010-1488
Болквадзе Э.Э. — e-mail eteri19186@gmail.com
Хрюкин Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-0556-1782
Автор, ответственный за переписку: Хрюкин Р.Ю. — e-mail: texnik.lip@yandex.ru