Введение
Трудные дыхательные пути (ТДП) на сегодняшний день остаются основной причиной анестезиологической летальности, несмотря на то что внедрение современных национальных протоколов и методов ларингоскопии и поддержания проходимости дыхательных путей значительно снизили частоту возникновения ситуации «не могу интубировать/не могу вентилировать» и связанных с ней фатальных осложнений. Однако диагностика трудных дыхательных путей в большинстве случаев складывается из использования различных общеизвестных тестов и симптомов, ценность которых не подтверждается рядом исследований. Исключение составляет тест «на прикус верхней губы», который позволяет выявить нарушения подвижности нижней челюсти и связанную с этим трудную ларингоскопию. Детальный осмотр анестезиологом перед оперативным вмешательством не всегда возможен, и в спешке специалисты могут упустить различные предикторы ТДП [1—4].
Альтернативой или дополнением к визуальному осмотру могут стать методы инструментальной диагностики, в частности, методы ультразвукового сканирования, которые можно применять у постели больного, непосредственно в операционной или палате реанимации [5, 6]. Несмотря на появление ряда работ, посвященных УЗ-диагностике ТДП, эти методы с трудом внедряются в клиническую практику, так как недостаточно хорошо разработаны, и от анестезиологов требуется овладение дополнительными навыками [7]. Поэтому целью представления данного клинического наблюдения стала демонстрация возможности клинической и инструментальной диагностики ТДП.
Клинический случай
Пациент А., 68 лет, рост 185 см, масса тела 106 кг, индекс массы тела — 30,6 кг/м2. Клинический диагноз: грыжа диска LIII—LIV (рецидив) с компрессией LIV корешка слева. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск 2, сахарный диабет 2-го типа, компенсированный.
Предшествующие операции и анестезии: в 2009 г.— микродискэктомия, в 2014 г. — аппендэктомия. Все операции выполнены под комбинированной общей анестезией. В 2016 г. — стентирование коронарных артерий. Во всех случаях общей анестезии отмечена трудная ларингоскопия и интубация трахеи. Визуализация голосовой щели при прямой ларингоскопии по шкале Cormack—Lehane 4 балла (при первой анестезии в 2009 г.). При аппендэктомии попытки ларингоскопии и интубации пациента (в другой клинике) сопровождались клинической смертью.
Больному планировалось выполнение оперативного вмешательства — микродискэктомия LIII—LIV с межостистой фиксацией.
При осмотре: риск выполнения интубации по шкале LEMON — 3 балла, что свидетельствовало о высокой вероятности трудной интубации трахеи и включало в себя такие симптомы, как наличие бороды, большой язык, храп. Открытие рта и разгибание головы не затруднены. Деформаций лицевого черепа и съемных конструкций в ротовой полости нет. Открывание рта — 40 мм, хиоментальное расстояние — 71 мм, тироментальное расстояние — 42 мм, протрузия нижней челюсти — 16 мм, тест Маллампати — 2. Отдельно следует отметить ожирение I степени, которое не учитывается в шкале LEMON [8].
УЗ-сканирование линейным датчиком 9—14 Гц: толщина языка — 70,12 мм (при ТДП более 61,0 мм), вертикальное расстояние от высшей точки подъязычной кости к нижней челюсти — 20,13 мм (при ТДП более 20,0 мм) (рисунок на цв. вклейке). Выявлена деформация правой пластины щитовидного хряща. Отмечается изменение расположения голосовых складок, голосовая щель отклонена вправо и вверх.
Ультразвуковые предикторы трудных дыхательных путей у пациента А.
а — сонографическая картина дыхательных путей на уровне голосовых складок в поперечном положении в норме, сканирование линейным датчиком; б — сонографическая картина дыхательных путей на уровне голосовых складок в поперечном положении в норме, сканирование линейным датчиком. Обозначено: красным цветом — щитовидный хрящ, зеленым — голосовые связки, синим — черпаловидные хрящи, оранжевым — передняя комиссура; в, г — сонографическая картина дыхательных путей на уровне голосовых складок в поперечном положении у пациента А. Выявлена деформация правой пластины щитовидного хряща; д — сонографическая картина языка. Конвексный датчик помещали под подбородок в срединной сагиттальной плоскости. МН — челюстно-подъязычная мышца, GH — подбородочно-подъязычная мышца, TS — поверхность языка; е — толщина языка измерена как максимальный вертикальный размер от поверхности языка до кожи. Толщина языка у данного пациента составила 7,12 см.
Учитывая клиническую картину и данные сонографии, решено расценить сложившуюся клиническую ситуацию как плановую «трудную интубацию трахеи». Современные протоколы различных национальных обществ по ТДП, в том числе в России, в такой ситуации рекомендуют выполнить интубацию в сознании с помощью гибкого фибробронхоскопа, что является «золотым стандартом». Однако наш многолетий опыт ведения таких пациентов и отсутствие данных о трудной вентиляции лицевой маской в нашей клинике позволили принять решение при первой анестезии (микродискэктомия) о проведении интубации больного с помощью видеоларингоскопии гиперангулированным клинком после индукции общей анестезии. В случае неудачи решено осуществить интубацию с помощью гибкого фибробронхоскопа, для чего заранее приглашена эндоскопическая бригада.
После вводной анестезии (пропофол 140 мг, фентанил 200 мкг, рокурония бромид 100 мг) произведена оротрахеальная интубация трубкой Portex 8.0 мм с первой попытки. Визуализация голосовых связок с помощью гиперангулированного видеоклинка по шкале Cormack—Lehane 1 балл, по шкале Endoscore — I степень. Отмечается отклонение голосовой щели вправо и вверх. Технические сложности возникли при проведении интубационной трубки через голосовые связки с помощью стилета, загнутого по типу «клюшки для хоккея на траве» (рыболовного крючка), вероятно, из-за деформации щитовидного хряща, который и служил основной причиной смещения голосовой щели.
Обсуждение
Обследование пациента с помощью общепринятых тестов и шкал выявило высокую вероятность возникновения ТДП, что должно было насторожить анестезиологов при предыдущих попытках ларингоскопии и интубации трахеи. Основными предикторами ТДП стали ожирение и, скорее всего, связанный с ним большой язык, что в состоянии естественного сна приводило к храпу, как отражению обструкции верхних дыхательных путей. Другие тесты, такие как «правило 3-3-2-1» и шкала Маллампати, не имели существенного значения в данном клиническом случае, что, вероятно, и сыграло не в пользу пациента.
Следует отметить, что возникновение трудности визуализации голосовой щели при первых двух попытках прямой ларингоскопии непосредственно связано с недостаточно внимательным предоперационным осмотром, что, вероятно, ранее привело к ситуации «не могу вентилировать/не могу интубировать» с развитием тяжелой гипоксемии и клинической смерти при аппендэктомии.
УЗ-сканирование позволило выявить основную причину ТДП. В настоящее время, по данным некоторых, пока еще не очень многочисленных исследований, к ним относят толстый язык, вертикальное расстояние от высшей точки подъязычной кости до нижней челюсти более 20 мм, большой надгортанник и некоторые другие. Например, по данным S. Falcetta и соавт. (2018), расстояние по срединной линии от кожи до голосовых складок и до надгортанника позволяет верно классифицировать условия интубации трахеи в 96,1% случаев, а по данным индийских коллег P. Reddy и соавт. (2016), толщина ткани над голосовыми складками более 23 мм представляет собой показатель с более высокой чувствительностью в определении визуализации голосовых складок по Cormack—Lehane, нежели оценка по шкале Маллампати, определение тироментального и стерноментального расстояния [9—14].
В нашем клиническом наблюдении при ультрасонографии выявлена толщина языка, превышающая нормальные значения на 9 мм. Это совпадало с данными визуального предоперационного осмотра. Вертикальное расстояние от высшей точки подъязычной кости до нижней челюсти было на верхней границе признанного на сегодняшний день нормального значения для этого показателя, если в настоящий момент можно говорить о четко выработанных УЗ- размерах образований гортани, глотки, ротовой полости при диагностике ТДП.
Таким образом, именно большой язык послужил причиной трудности визуализации голосовой щели при прямой ларингоскопии. В то же время использование современных методов видеоларингоскопии нивелировало отрицательные свойства прямой ларингоскопии, которая, как известно, характеризуется незначительным углом обзора голосовой щели (около 15°), и позволило безопасно выполнить проведение интубационной трубки через голосовую щель в нашем клиническом наблюдении. Затруднение проведения интубационной трубки через голосовую щель могло быть связано как с деформацией голосовой щели, так и с использованием проводника в виде «хоккейной клюшки» при интубации трахеи гиперангулированным клинком. Последняя ситуация является характерной особенностью клинического использования клинков повышенной изогнутости, когда конец трубки упирается в структуры передней части голосовой щели или трахеи. Избежать подобных затруднений проведения интубационной трубки можно путем предварительного заведения в трахею бужа Эшмана и отказа от применения жесткого проводника. В дальнейшем интубационная трубка проводится по бужу обычно без сопротивления.
Заключение
Применение инструментальных методов позволяет значительно упростить диагностику трудных дыхательных путей, объективизируя данные, которые можно и не получить при визуальном осмотре пациента. По мере накопления данных ультрасонографии верхних дыхательных путей можно будет четко определить моменты, на которые практикующему врачу следует обратить внимание, например, при ультразвуковом сканировании структур рта, гортаноглотки и трахеи. В данное время только ультразвуковая оценка толщины языка может служить предиктором трудных дыхательных путей.
Предвосхищая вопросы, связанные с выбором метода ларингоскопии и интубации трахеи в представленном клиническом наблюдении, следует особо подчеркнуть, что рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России определяют интубацию в сознании как метод выбора при наличии трудных дыхательных путей, но не исключают применения многих других методов и приемов, в том числе видеоларингоскопии в качестве техники первого выбора [15]. Однако использование любого из этих методов требует наработки достаточного опыта на манекенах и в различных клинических ситуациях. Отсутствие такого опыта ставит под сомнение успешное и безопасное применение любой технологии, включая интубацию в сознании.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Комментарий редакции
Новые методы объективной оценки трудных дыхательных путей: повышение безопасности или новые риски?
Авторы сообщения ставили своей целью продемонстрировать пример применения ультразвукового контроля (УЗК) для статической оценки трудных дыхательных путей (ТДП) с последующей успешной плановой интубацией пациента с помощью видеоларингоскопии в состоянии анестезии и миорелаксации. Примечательной особенностью представленного клинического случая было достоверное указание на ранее возникавшие сложности с интубацией и вентиляцией пациента, что, согласно текущему определению, описывается как ситуация «не могу интубировать, не могу обеспечить оксигенацию» (cannot intubate, cannot oxigenate; CICO).
Давайте проанализируем клинический случай и тактику действий специалистов на каждом этапе с учетом требований современных рекомендаций [1—5] по решению проблемы ТДП. Исходя из данных анамнеза, имелись заслуживающие доверия указания, что пациент ранее перенес два оперативных вмешательства в условиях общей анестезии (микродискэктомия в 2009 г., экстренная аппендэктомия в 2014). Визуализация голосовой щели при прямой ларингоскопии оценивалась как класс 4 по шкале Cormack—Lehane (по данным, представленным в стационарной карте от 2009 г.). Весьма примечательно, что при аппендэктомии в 2014 г. попытки ларингоскопии и интубации пациента в условиях общей анестезии сопровождались остановкой кровообращения и сердечно-легочной реанимацией. Таким образом, данные анамнеза убедительно указывали не только на высокий риск трудной ларингоскопии и интубации трахеи. Остановка кровообращения в период индукции общей анестезии в 2014 г., вероятно, развилась в результате критических нарушений газообмена, а следовательно, возникли безуспешные или малоэффективные вентиляция и оксигенация.
В представленном случае при предоперационном осмотре был установлен высокий риск трудной интубации по шкале LEMON (3 балла — наличие бороды, большой язык, храп, тироментальное расстояние 42 мм). Риск трудной масочной вентиляции и трудной установки надгортанных воздуховодов не оценивался, хотя представленные признаки в сочетании с избыточным весом указывали, что он высок. По данным статического УЗК было определено, что толщина языка составила около 70 мм (риск трудных дыхательных путей повышен при толщине более 61 мм), выявлена деформация правой пластины щитовидного хряща, отмечалось изменение расположения голосовых складок, отклонение голосовой щели вправо и вверх.
Учитывая клиническую картину и данные УЗК, авторы обоснованно расценили клиническую ситуацию как прогнозируемую «трудную интубацию трахеи». Современные алгоритмы действий в ситуациях ТДП, в том числе в России, в такой ситуации настоятельно рекомендуют выполнять интубацию в сознании с помощью гибкого фибронхоскопа [2, 3, 5]. Вместе с тем авторы сочли, что у пациента не ожидается трудная масочная вентиляция (хотя ее риск не оценивали!) с учетом отсутствия проблем во время анестезии в 2009 г., проигнорировав очевидный и документированный факт безуспешной вентиляции и критической гипоксии в 2014 г. В результате было принято решение выполнить интубацию пациента с применением видеоларингоскопии гиперангулированным клинком после индукции общей анестезии и миорелаксации. В случае неудачи (план Б) было заранее решено осуществить интубацию с помощью гибкого фиброоптического бронхоскопа, для чего в операционную были заранее приглашены эндоскописты.
При описании индукции анестезии авторы не указали, как осуществлялась преоксигенация и был ли достигнут ее результат. Не указано положение пациента на операционном столе, которое влияет на успех преоксигенации и ларингоскопии. С учетом высокого риска десатурации создание резерва кислорода является обязательным этапом у пациентов с ожирением. Кроме того, не указано, была ли эффективна масочная вентиляция у пациента после введения препаратов для индукции, требовалось ли применение дополнительных маневров и воздуховодов.
После вводной анестезии была с первой попытки произведена оротрахеальная интубация трубкой Portex 8.0 мм. Визуализация голосовых складок с помощью гиперангулированного видеоклинка по шкале Cormack-Lehane 1 балл, по шкале Endoscore 1 ст. Было выявлено отклонение голосовой щели вправо и вверх, что подтвердило данные, полученные при предоперационном УЗК. Технические сложности возникли при проведении эндотрахеальной трубки через голосовые связки с помощью стилета, загнутого по типу «клюшки для хоккея на траве» (рыболовного крючка), вероятно, вследствие деформации щитовидного хряща. Столкнувшись с такими ожидаемыми сложностями с заведением трубки в трахею на фоне адекватной визуализации, авторы, тем не менее, продолжили попытки интубации и не применили интубационный буж или гибкий эндоскоп для облегчения заведения трубки в трахею и снижения риска травматизации структур гортани и трахеи.
Анализируя действия специалистов в представленном весьма интересном наблюдении, хочется не только поздравить авторов с успешным разрешением сложной клинической ситуации, но и сделать ряд комментариев. Первое: предоперационный осмотр не включал оценку на предмет трудной масочной вентиляции/оксигенации, в результате чего было сделано необоснованное заключение об отсутствии риска трудной вентиляции и выбран вариант индукции в анестезию. Второе: применение УЗК, несомненно, добавило информацию для анестезиологов, подтвердило риск трудной интубации (и вентиляции, с учетом толщины языка), установило наличие анатомических особенностей ВДП в виде смещения гортани. Третье: анестезиологи выбрали не самую безопасную тактику в виде внутривенной индукции анестезии и миорелаксации длительно действующим миорелаксантом с применением видеоларингоскопии во время первой попытки и обеспечения готовности к фиброоптической интубации. Данный подход, особенно у пациентов с риском трудной масочной вентиляции и ожирением, должен предполагать эффективную преоксигенацию, проведение апнейстической оксигенации во время попыток интубации. Кроме того, смещение гортани, выявленное до операции, является показанием к применению гибких интубационных бужей или гибких интубационных эндоскопов для облегчения заведения эндотрахеальной трубки при адекватной визуализации.
Резюмируя, следует отметить, что существующие методы клинической оценки и инструментального обследования дыхательных путей, в том числе с помощью статического УЗК, позволяют анестезиологу получить объективное представление о риске развития различных вариантов ситуаций ТДП. Однако полученная информация должна правильно трактоваться, а формулирование тактики действий специалистов на каждом этапе должно быть обосновано подходами наилучшей клинической практики и опираться на существующие рекомендации. Несомненно, они не являются застывшей догмой, могут и должны эволюционировать на основе расширения наших познаний и технических возможностей. Но все же отступление от выработанных осмыслением многолетнего опыта требований там, где к их исполнению нет неодолимых препятствий, представляется нам опасным и для пациента, и для врача.
А.А. Андреенко, к.м.н., доцент, председатель Комитета ФАР по трудным дыхательным путям, Санкт-Петербург
В.В. Кузьков, д.м.н., член публикационного комитета Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA), Архангельск
К.М. Лебединский, д.м.н., проф., главный редактор журнала, Президент ФАР, Санкт-Петербург
Литература
1. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. Серия «Национальные руководства». Мизиков В.М., Долбнева Е.Л. Глава 11. Поддержание проходимости дыхательных путей и проблема «трудной интубации трахеи». М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
2. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов (второй пересмотр, 2018 г.). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;2:7-31.
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-2-7-7-31
3. Updated by the Committee on Standards and Practice Parameters, Jeffrey L. Apfelbaum, Carin A. Hagberg, Robert A. Caplan, Casey D. Blitt, Richard T. Connis, David G. Nickinovich. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251-270.
https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2
4. Frerk C, Mitchell VSS, McNarry AFF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia. 2015;115:827-848.
5. Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R, Hodzovic I, McNarry AF, Mir F, O’Sullivan EP, Patel A, Stacey M, Vaughan D. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia. 2020;75(4):509-528. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31729018; PMCID: PMC7078877.