Дегенеративные заболевания позвоночника остаются одной из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с тем, что они манифестируют в трудоспособном возрасте и сопровождаются значительным снижением функциональной активности и качества жизни пациентов [1].
Для улучшения клинических параметров при стойком поясничном компрессионном болевом синдроме и неэффективности консервативных мероприятий активно применяются декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства с постоянным ежегодным приростом последних [2].
По данным литературы, сохраняется высокая доля неудовлетворительных исходов хирургического лечения пациентов с заболеваниями позвоночника, которые связаны, с одной стороны, с течением анестезиологического пособия и характером операции [3], с другой — с исходным физическим статусом пациентов, их антропометрическими характеристиками и коморбидным фоном [4]. Это влечет за собой увеличение риска оказания медицинской помощи, удлинение сроков стационарного лечения и повышение финансовых затрат государства [5].
Анестезиологическое пособие при проведении нейрохирургических спинальных операций имеет свои особенности. Так, значительное повреждение мягких тканей при операции сопровождается интенсивным болевым синдромом, требующим эффективной послеоперационной анальгезии. Выраженный болевой синдром затрудняет раннюю активизацию пациента, что, в свою очередь, ассоциируется с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений [6]. Наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и избыточная масса тела повышают операционно-анестезиологический риск, что создает предпосылки для индивидуального анестезиологического подхода: необходимость сокращения длительности наркоза и операции, снижения количества наркотических (опиоидных) препаратов [7], повышения безопасности анестезии с интраоперационным контролем основных параметров гемодинамики [8], раннего пробуждения и начала реабилитационных мероприятий [9]. Кроме этого, реконструктивные операции в спинальной хирургии сочетаются со значительной кровопотерей, в связи с чем существует потребность в коррекции системы гемостаза, гемотрансфузиях и периоперационном использовании антифибринолитиков [10].
Таким образом, эффективное планирование анестезиологического и хирургического пособия, прогнозирование развития, а также превентивное устранение возможных предикторов неудовлетворительных исходов, связанных с формированием нейрохирургических осложнений и неблагоприятных последствий анестезиологического обеспечения, при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничных сегментов являются особенно актуальными. Недостаточное количество исследований, посвященных изучению возможности комплексного периоперационного управления течением анестезиологического пособия при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне у пациентов с факторами высокого риска, явилось побудительным моментом для выполнения данного научного проекта.
Цель исследования — провести анализ эффективности программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска.
Материал и методы
Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование на базе ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Иркутск» (в отделении анестезиологии-реанимации №1 и отделении нейрохирургии) в период 2017—2019 гг. Изучены результаты нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска, оцененными по критериям развития неудовлетворительных результатов выполненного ранее ретроспективного исследования [11]. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России (протокол от 15.12.17).
Проанализированы исходы осуществления анестезиологического пособия и особенности периоперационного периода проведения дорзальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне в проспективном аспекте у 37 пациентов основной группы исследования (ОГ) I с наличием избыточной массы тела (ИМТ>25 кг/м2) и у 31 пациента пожилого возраста (ОГ II) по критериям ВОЗ (старше 60 лет). Проведен сравнительный анализ с репрезентативными группами пациентов, оперированных ранее, по тем же клинико-инструментальным параметрам.
Критериями исключения из исследования являлись: степень физического статуса ASA выше III класса; непереносимость всех используемых препаратов; любая сопутствующая патология в стадии декомпенсации; отсутствие согласия пациента на участие в исследовании.
Во всех случаях анестезия проводилась пропофолом в режиме 4—12 мг на 1 кг массы тела в час, для миоплегии использовали недеполяризующий миорелаксант рокурония бромид — 0,6—1,0 мг на 1 кг массы тела; с целью дополнительного обезболивания применяли фентанил в дозе 0,002—0,007 мг на 1 кг массы тела в час. В случаях неполной реверсии нервно-мышечного блока (недостаточное восстановление / неэффективность / отсутствие спонтанного дыхания и активных движений в конечностях, способность самостоятельно удерживать голову и выполнять простые команды, ларингоспазм после операции) применяли селективный антидот сугаммадекс в дозе 2—4 мг на 1 кг массы тела.
Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) использовали компрессионный трикотаж и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия): при средней степени риска развития ВТЭО — 20—40 мг 1 раз в сутки через 12 ч после операции; при высокой степени риска — 40 мг за 12 ч до операции в течение 5 дней, затем 40 мг 1 раз в сутки после операции в течение 5 дней.
В проспективных группах исследования ОГ I и ОГ II для профилактики повреждающего действия стресс-индуцированных биологически активных веществ на гомеостаз организма у пациентов дополнительно использована программа оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска, включающая:
— введение кетопрофена 100 мг внутримышечно за 30 мин до начала операции, внутривенную инфузию парацетамола (перфалган) 1000 мг за 30 мин до окончания операции для эффективного управления послеоперационным обезболиванием;
— введение α2-адреномиметика дексмедетомидина в дозе 0,8 мкг на 1 кг массы тела за 10 мин до индукции анестезии, затем в течение операции — введение препарата инфузоматом в дозе 0,2—0,4 мкг на 1 кг массы тела в час внутривенно для протекции сердечно-сосудистой системы, потенцирования интраоперационной и послеоперационной анальгезии и раннего восстановления психомоторных функций;
— введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг на 1 кг массы тела болюсно за 30 мин до проведения кожного разреза и 6 мг на 1 кг массы тела в 1-е и на 2-е сутки послеоперационного периода с целью снижения кровопотери в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах;
— проведение инфильтрационной анестезии параспинальной мускулатуры, подкожно-жировой клетчатки и кожи перед ушиванием раны 0,5%-м раствором бупивакаина с эпинефрином для уменьшения локального болевого синдрома и обеспечения возможности ранней активизации;
— минимально инвазивные хирургические технологии, необходимые для уменьшения ятрогенного повреждения мышечно-связочного аппарата и костной ткани.
Из парамедианных интермускулярных доступов использованы односторонняя фасетэктомия, дискэктомия, одно- или двухуровневый трансфораминальный межтеловой спондилодез, ипсилатерально открытая и контралатерально чрескожная транспедикулярная стабилизация.
В группах ретроспективного исследования у пациентов с избыточной массой тела (группа клинического сравнения (ГКС) I, n=49) и пожилого возраста (группа клинического сравнения — ГКС II, n=34) использована классическая внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких при выполнении дорзальной ригидной стабилизации из срединного доступа с двусторонним скелетированием паравертебральных мышц, ламинэктомии / гемиламинэктомии с одно- или двусторонней частичной или полной фасетэктомией, дискэктомией, одно или двухуровневым трансфораминальным межтеловым спондилодезом с открытой транспедикулярной стабилизацией.
Все анестезиологические пособия и периоперационное наблюдение пациентов, включенных в исследование, осуществлялись первым автором работы — врачом-анестезиологом-реаниматологом с опытом работы оказания анестезиолого-реанимационной помощи более 20 лет, хирургические вмешательства проводились одной операционной бригадой (авторский коллектив).
Для сравнительного анализа использовали особенности нейроанестезиологической помощи при проведении оперативных вмешательств (длительность анестезии и операции, объем кровопотери и количество пациентов, нуждающихся в гемотрансфузии, интраоперационное количество использованных опиоидных препаратов, динамика показателей частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления); специфичность послеоперационного периода (время восстановления психомоторных функций по шкалам RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) и Ramsay для оценки возможности раннего перевода пациента из палаты интенсивной терапии и реанимации в профильное отделение, продолжительность пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сроки активизации и стационарного лечения); уровень локального болевого синдрома в области операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (оценивался в утреннее время, до проведения обезболивания, для минимизации погрешности в расчетах); количество неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и число послеоперационных хирургических осложнений. Кроме этого, для оценки влияния на систему гемостаза применения транексамовой кислоты у пациентов ОГ I и ОГ II исследовали показатели коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), время кровотечения) перед проведением оперативного вмешательства и в течение первых трех суток послеоперационного периода. Для анализа эффективности разработанной программы оптимизации нейроанестезиологической помощи оценивали уровень глюкозы по методу абсорбционной фотометрии до операции, в 1-е, на 2-е и 3-и сутки после операции.
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием программы Statistica 8.0. Оценка характера распределения признаков производилась по тестам на нормальность Шапиро—Уилка, Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Учитывая наличие по указанным тестам статистически значимых различий (p<0,05), распределение считали отличным от нормального. В связи с этим для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики. Различия считались значимыми при уровне p<0,05. Полученные результаты представлены медианой, значениями 1-го и 3-го квартилей — Me (Q25; Q75). Для сравнительного анализа полученных значений использованы U-тест Манна—Уитни и критерий Уилкоксона для непараметрических данных, критерий χ2 для биноминальных знаков.
Результаты
Результаты хирургического лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением
Данные об исследуемых пациентах представлены в табл. 1. Сравнительный межгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий по полу, возрасту, конституциональным особенностям и степени физического статуса по ASA.
Таблица 1. Общие сведения о пациентах с избыточной массой тела
| Признак | ОГ I (n=37) | ГКС I (n=49) | p |
| Возраст, годы, Me (Q25; Q75) | 53 (42; 66) | 50 (43; 64) | 0,44 |
| Пол | |||
| Мужчины, n (%) | 26 (70) | 37 (75) | 0,18 |
| Женщины, n (%) | 11 (30) | 12 (25) | |
| Индекс массы тела, кг/м2, Me (Q25; Q75) | 30,7 (28,9; 31,2) | 29,2 (28,1;3 1,3) | 0,68 |
| Оценка по ASA, n (%) | |||
| I | 12 (32) | 19 (39) | 0,24 |
| II | 15 (41) | 21 (43) | |
| III | 10 (27) | 9 (18) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Межгрупповое сравнение показателей продолжительности оперативного вмешательства и анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузий, интраоперационного количества использованных опиоидных препаратов, длительности пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сроков активизации и продолжительности стационарного лечения установило, что изучаемые характеристики были значительно меньше в ОГ I, чем в ГКС I (табл. 2). Показанием к гемотрансфузии у пациентов ГКС I (n=6) был общий объем кровопотери 750—1000 мл — интраоперационная, оцененная по гематокритному методу F. Moore (1956), и послеоперационная, определяемая по количеству отделяемого из активной дренажной системы. Удлинение сроков пребывания в палате послеоперационного наблюдения и общей продолжительности стационарного лечения связано с развитием неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и послеоперационных хирургических осложнений, а также в некоторых случаях с интенсивным локальным болевым синдромом.
Таблица 2. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров и течения послеоперационного периода у пациентов с избыточной массой тела
| Критерий | ОГ I (n=37) | ГКС I (n=49) | p |
| Длительность операции, мин | 105 (95; 120) | 140 (115; 170) | 0,01 |
| Продолжительность анестезии, мин | 125 (105; 155) | 185 (150; 205) | 0,02 |
| Объем кровопотери, мл | 110 (90; 140) | 350 (290; 510) | <0,001 |
| Количество пациентов, нуждающихся в гемотрансфузии, n (%) | — | 6 (12,2) | <0,001 |
| Количество введенных препаратов для наркоза, фентанил 0,005%/мл/случай | 12 (9,5; 16) | 18,5 (15,5; 21) | 0,017 |
| Сроки пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сутки | 1 (0; 1) | 1 (1; 2) | 0,03 |
| Сроки активизации, сутки | 1 (1; 2) | 3 (3; 4) | 0,01 |
| Продолжительность госпитализации, койко-дни | 10 (9; 11) | 13 (12; 15) | 0,03 |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
При изучении интраоперационных параметров гемодинамики (табл. 3) установлено, что показатели среднего артериального давления у исследуемых ГКС I были значительно ниже по сравнению с пациентами ОГ I (p<0,001) в течение всей операции, а также по сравнению с исходным значением (p<0,001). Но при этом у пациентов ОГ I не отмечено эпизодов артериальной гипотензии (менее 10 мм рт.ст. от исходного артериального давления). Частота сердечных сокращений значительно снизилась у пациентов ОГ I (p=0,003) и имела статистически значимые различия по сравнению с исследуемыми ГКС I (p<0,001). У пациентов ОГ I зарегистрировано снижение частоты сердечных сокращений в течение операции в среднем на 19,5% от исходного уровня.
Таблица 3. Изменение интраоперационных показателей гемодинамики у пациентов с избыточной массой тела
| Критерий | Группа | Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования | ||||||||||||
| П1 | П2 | П3 | П4 | П5 | П6 | П7 | П8 | П9 | П10 | П11 | П12 | П13 | ||
| АДс, мм рт.ст., Me (Q25; Q75) | ОГ I (n=37) | 117 (112; 121) | 110* (108; 113) | 113* (109; 117) | 112* (109; 118) | 111* (107; 114) | 109* (103; 117) | 107* (107; 113) | 114* (111; 117) | 113* (109; 116) | 110* (108; 113) | 108* (107; 111) | 109* (107; 112) | 112* (107; 117) |
| ГКС I (n=49) | 116 (110; 118) | 100 (96; 102) | 97 (96; 99) | 96 (96; 99) | 95 (93; 99) | 98 (95; 101) | 96 (92; 99) | 95 (93; 99) | 97 (94; 99) | 94 (92; 98) | 95 (92; 100) | 100 (94; 103) | 105 (101; 110) | |
| ЧСС, уд/мин Me (Q25; Q75) | ОГ I (n=37) | 82 (82; 86) | 64 (63; 70) | 65 (65; 66) | 65 (63; 66) | 65 (64; 65) | 67 (65; 68) | 65 (63; 65) | 65 (63; 66) | 66 (64; 66) | 69 (62; 70) | 69 (68; 71) | 71 (67; 73) | 72 (69; 79) |
| ГКС I (n=49) | 83 (82; 89) | 74* (72; 74) | 73* (71; 74) | 77* (75; 77) | 75* (73; 76) | 71 (70; 72) | 73* (71; 74) | 73* (72; 74) | 74* (74; 75) | 75 (74; 76) | 76 (75; 77) | 75 (73; 75) | 75 (74; 76) | |
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования; П — показатель времени: перед индукцией наркоза (П1), во время разреза кожи (П2), в дальнейшем через 15-минутные интервалы (в среднем до 120 мин — П3—П10), при ушивании операционной раны (П11), после экстубации (П12) и через 15 мин после экстубации (П13); АДс — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Оценка скорости восстановления психомоторных функций показала, что все пациенты ОГ I имели в течение 15 мин после экстубации уровень седации «0» по RASS и «II» по Ramsay, в связи с чем 18 (48,6%) пациентов ОГ переведены в профильное отделение в течение 2 ч после операции, при этом у 19 (40%) пациентов ГКС I в связи с недостаточно полным восстановлением уровня сознания через 15 мин потребовалось продление наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии более 1 суток.
При сравнении степени болевых ощущений в области оперативного вмешательства по ВАШ установлен статистически значимо меньший их уровень у пациентов, прооперированных с использованием комплексного протокола оказания анестезиологической помощи при нейрохирургическом лечении по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в течение всего периода наблюдения (до выписки из отделения) (p<0,05) (рис. 1), а также значительно меньшая потребность в послеоперационной анальгезии в течение времени пребывания в стационаре (p=0,002) (рис. 2). В связи с этим у пациентов ОГ I в раннем послеоперационном периоде отсутствовала выраженная потребность во введении обезболивающих препаратов, в то время как у пациентов ГКС I для купирования болевого синдрома в области послеоперационной раны применяли наркотические (морфин 1,0) и ненаркотические (трамадол 2,0) анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал 2,0). Инъекцию обезболивающих средств выполняли «по требованию», и в ряде случаев это могло иметь необоснованный характер, при этом пациенту разъяснялись возможные нежелательные последствия приема указанных лекарственных средств. Установлено, что 19 (51,3%) пациентов ОГ I не имели потребности в обезболивании начиная с 5-х послеоперационных суток наблюдения.
Рис. 1. Данные межгруппового сравнительного анализа уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в области оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела.
Рис. 2. Кратность использования обезболивающих лекарственных средств в раннем послеоперационном периоде у пациентов с избыточной массой тела.
По данным коагулограммы (табл. 4), в течение первых 3 сут после операции зарегистрированы меньшие показатели ВК, ПВ и АЧТВ у пациентов ОГ I. При этом у исследуемых ГКС I отмечено относительное увеличение перечисленных показателей, что указывает на недостаточную компенсаторную реакцию организма на интраоперационную кровопотерю. В то же время меньшие значения показателей коагулограммы у пациентов ОГ I характеризуют эффективное тромбообразование и ликвидацию кровотечения при использовании транексамовой кислоты.
Таблица 4. Динамика показателей коагулограммы у пациентов с избыточной массой тела
| Критерий | Группа исследования | Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования | |||
| до операции | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | ||
| ВК, с, Me (Q25; Q75) | ОГ I (n=37) | 132 (126; 148) | 140 (132; 150)* | 136 (130; 146)* | 132 (130; 140)* |
| ГКС I (n=49) | 134 (129; 145) | 168 (144; 176) | 150 (140; 168) | 144 (140; 155) | |
| ПВ, с, Me (Q25; Q75) | ОГ I (n=37) | 12 (11,5; 14) | 13 (11,5; 15)* | 12 (11,5; 13)* | 11,5 (11; 13)* |
| ГКС I (n=49) | 11,5 (11; 13,5) | 15,5 (13,5; 16) | 14 (13,5; 14,5) | 13 (12,5; 14) | |
| АЧТВ, с, Me (Q25; Q75) | ОГ I (n=37) | 26,5 (24; 28,5) | 31,5 (21; 27,5)* | 28 (26; 29,5)* | 26 (25; 27,5)* |
| ГКС I (n=49) | 27 (24,5; 29) | 39,5 (37; 46) | 34 (30,5; 41) | 32 (30,5; 34) | |
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования. ВК — время кровотечения; ПВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
На 1—3-и сутки послеоперационного периода выявлен статистически значимо меньший уровень гликемии у пациентов ОГ I по сравнению с таковым у пациентов ГКС I, что характеризует меньший уровень локального болевого синдрома в ответ на хирургический стресс (табл. 5).
Таблица 5. Динамика уровня глюкозы в крови у пациентов с избыточной массой тела
| Критерий | Группа исследования | Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования | |||
| до операции | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | ||
| Глюкоза, ммоль/л, Me (Q25; Q75) | ОГ I (n=37) | 4,9 (4,4; 5,6) | 6,4 (5,8; 6,9)* | 6,6 (5,9; 7,0)* | 6,0 (5,5; 6,8)* |
| ГКС I (n=49) | 4,8 (4,5; 5,4) | 10,8 (10,3;11,6) | 10,8 (9,9; 11,2) | 9,8 (8,7;1 0,4) | |
Примечание. * — статистическая значимость различий; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
При межгрупповом сравнении количества неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и послеоперационных хирургических осложнений установлено значительно меньшее их число у исследуемых ОГ I (p=0,002 и p=0,006 соответственно) (табл. 6, 7).
Таблица 6. Данные о неблагоприятных последствиях анестезиологического пособия у пациентов с избыточной массой тела
| Признак | ОГ I (n=37) | ГКС I (n=49) |
| Послеоперационная тошнота и рвота, n (%) | 1 (2,7) | 4 (8,2) |
| Брадикардия, n (%) | 1 (2,7) | 1 (2) |
| Головокружение, n (%) | 0 | 2 (4) |
| Неполная реверсия нервно-мышечного блока | ||
| Депрессия дыхания со снижением сатурации после экстубации, n (%) | 0 | 2 (4) |
| Ларингоспазм после экстубации, n (%) | 0 | 1 (2) |
| Недостаточная двигательная активность и выполнение команд, n (%) | 0 | 6 (12,2) |
| Общее количество, n (%) | 2 (5,4) | 16 (32,6) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 7. Данные о послеоперационных хирургических осложнениях у пациентов с избыточной массой тела
| Признак | ОГ I (n=37) | ГКС I (n=49) |
| Формирование межмышечных гематом, n (%) | — | 4 (8,2) |
| Инфекция в области хирургического вмешательства, n (%) | 1 (2,7) | 2 (4) |
| ВТЭО, n (%) | — | 1 (21) |
| Общее количество, n (%) | 1 (2,7) | 7 (14,3) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.
Результаты хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы
Данные о пациентах исследуемых групп отражены в табл. 8. По изучаемым признакам — гендерным и антропометрическим характеристикам, конституциональным особенностям, степени физического статуса по ASA и наличию сопутствующей патологии межгрупповые различия не выявлены (p>0,05).
Таблица 8. Общие сведения об исследуемых пациентах старшей возрастной группы
| Показатель | ОГ II (n=31) | ГКС II (n=34) | p |
| Возраст, годы, Me (Q25; Q75) | 66 (62; 74) | 64 (61; 71) | 0,24 |
| Пациенты мужского пола, n (%) | 21 (68) | 24 (70) | 0,38 |
| ИМТ, кг/м2, Me (Q25; Q75) | 26,4 (23,9; 27,6) | 26,2 (24,4; 27,3) | 0,52 |
| Оценка по ASA, n (%) | |||
| I | 11 (35) | 13 (38) | 0,16 |
| II | 13 (42) | 15 (44) | |
| III | 7 (23) | 6 (18) | |
| Сопутствующая патология, n (%) | |||
| Сахарный диабет | 3 (10) | 4 (12) | 0,64 |
| Артериальная гипертензия | 7 (23) | 9 (26) | 0,16 |
| Заболевания легких | 4 (13) | 5 (15) | 0,38 |
| Заболевания почек | 2 (6) | 2 (6) | 0,72 |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ИМТ — индекс массы тела.
Сравнительный анализ показал, что у пациентов ОГ II зарегистрированы статистически значимо меньшие параметры операционного времени и продолжительности анестезии, объема кровопотери и гемотрансфузий, интраоперационного количества использованных опиоидных анальгетиков (p<0,05). В ОГ II пациенты переведены из палаты послеоперационного наблюдения и активизированы раньше, общая продолжительность стационарного лечения была меньше по сравнению с таковой у пациентов ГКС II (p<0,05) (табл. 9). Показанием к гемотрансфузии у пациентов ГКС II (n=3) был общий объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери 750—1000 мл. Длительность пребывания в палате послеоперационного наблюдения и общая продолжительность стационарного лечения зависели от формирования неблагоприятных последствий анестезиологического пособия и послеоперационных хирургических осложнений, а также от выраженности послеоперационного болевого синдрома.
Таблица 9. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров и течения послеоперационного периода у пациентов старшей возрастной группы
| Критерий | ОГ II (n=31) | ГКС II (n=34) | p |
| Длительность операции, мин | 110 (90; 125) | 147 (132; 168) | 0,01 |
| Продолжительность анестезии, мин | 125 (100; 165) | 180 (140; 210) | 0,02 |
| Объем кровопотери, мл | 80 (60; 100) | 270 (210; 440) | <0,001 |
| Количество пациентов, нуждающихся в гемотрансфузии, n (%) | — | 3 (8,8) | <0,001 |
| Количество введенных препаратов для наркоза, фентанил 0,005%/мл/случай | 12,5 (9; 16,5) | 19 (14; 21,5) | 0,009 |
| Сроки пребывания в палате послеоперационного наблюдения, сутки | 1 (0; 1) | 2 (1; 2) | 0,01 |
| Сроки активизации, сутки | 1 (1; 2) | 3 (2; 4) | 0,02 |
| Продолжительность госпитализации, койко-дни | 10 (9; 10) | 13 (12; 14) | 0,03 |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
При анализе интраоперационных показателей гемодинамики (табл. 10) показано, что среднее артериальное давление у исследуемых ГКС II значительно ниже по сравнению с этим показателем у пациентов ОГ II (p<0,001) в течение всего времени оперативного вмешательства, а также по сравнению с исходным уровнем (p<0,001). Но при этом у пациентов ОГ II не отмечено эпизодов артериальной гипотензии (снижения уровня АД менее 15 мм рт.ст. от исходного уровня). Частота сердечных сокращений значительно снизилась у пациентов ОГ II (p=0,002) и имела статистически значимые различия по сравнению с исследуемыми ГКС II (p<0,001). У пациентов ОГ II зарегистрировано снижение частоты сердечных сокращений в течение операции в среднем на 17,4% от исходного уровня.
Таблица 10. Изменение интраоперационных показателей гемодинамики у пациентов старшей возрастной группы
| Критерий | Группа исследования | Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования | ||||||||||||
| П1 | П2 | П3 | П4 | П5 | П6 | П7 | П8 | П9 | П10 | П11 | П12 | П13 | ||
| АДс, мм рт.ст., Me (Q25; Q75) | ОГ II (n=31) | 116,5 (112,5; 121) | 110,5* (108; 113) | 113,5* (109; 117,5) | 114,5* (109,5; 118) | 111,5* (107; 114) | 109,5* (103; 117) | 111* (107,5; 113,5) | 114,5* (111; 117,5) | 113,5* (109; 116) | 110,5* (108; 113) | 111* (107; 112,5) | 109* (107,5; 111,5) | 112,5* (107,5; 117,5) |
| ГКС II (n=34) | 114 (110; 118) | 100 (96; 102) | 96,5 (95; 99) | 97,5 (96,5; 99) | 95,5 (93,5; 99) | 98,5 (95,5; 101,5) | 96 (92,5; 99,5) | 95,5 (93; 99) | 97 (94,5; 99,5) | 94,5 (92; 98,5) | 95 (92,5; 100) | 100 (94; 103,5) | 105 (101; 110,5) | |
| ЧСС, уд/мин, Me (Q25; Q75) | ОГ II (n=31) | 83 (82; 86,5) | 64,5 (63; 70,5) | 65,5 (65; 66,5) | 65,5 (63,5; 66,5) | 64,5 (64; 65,5) | 64 (62,5; 65,5) | 64 (63; 65,5) | 64,5 (63,5; 66,5) | 65 (64; 66,5) | 64 (62,5; 65) | 66,5 (65,5; 67,5) | 69,5 (67,5; 70,5) | 72 (69,5; 78,5) |
| ГКС II (n=34) | 83,5 (82; 89) | 74* (72,5; 74,5) | 73,5* (71,5; 74,5) | 77* (75; 77,5) | 75* (73,5; 76) | 75* (74,5; 75,5) | 73* (71,5; 74) | 76* (74; 76,5) | 76,5* (75; 77) | 75* (73,5; 75,5) | 71 (70; 72) | 73 (72,5; 74) | 75 (74; 75,5) | |
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования; П — показатель времени: перед индукцией наркоза (П1), во время разреза кожи (П2), в дальнейшем через 15-минутные интервалы (в среднем до 120 мин — П3—П10), при ушивании операционной раны (П11), после экстубации (П12) и через 15 мин после экстубации (П13); АДс — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Оценка скорости восстановления психомоторных функций выявила, что все пациенты ОГ II имели в течение 15 мин после экстубации уровень седации «0» по RASS и «II» по Ramsay, в связи с чем 14 (45,2%) пациентов ОГ II переведены в профильное отделение в течение 2 ч после операции, при этом у 22 (64,7%) пациентов ГКС II в связи с недостаточно полным восстановлением уровня сознания через 15 мин потребовалось продление наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии более 1 сут.
При сравнительном анализе интенсивности локального болевого синдрома в области операции по ВАШ отмечены статистически значимо большие показатели у исследуемых ГКС II в течение периода госпитализации (p<0,05) (рис. 3). При оценке необходимости приема обезболивающих средств в раннем послеоперационном периоде выявлено снижение кратности их использования (рис. 4), также отмечена меньшая суммарная потребность во введении инъекционных анальгетиков во время госпитализации у пациентов ОГ II (p=0,01). При анализе установлено, что у пациентов ОГ II после операции не отмечена высокая потребность в дополнительном обезболивании, при этом у исследуемых ГКС II с обезболивающей целью применяли наркотические (морфин 1,0) и ненаркотические (трамадол 2,0) анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (кетонал 2,0). Применение обезболивающих препаратов также осуществлялось «по требованию», что могло носить необоснованный характер. Выявлено, что 14 (45,2%) пациентов ОГ II не имели необходимости в обезболивании начиная с 5-х послеоперационных суток наблюдения.
Рис. 3. Данные межгруппового сравнительного анализа уровня болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в области оперативного вмешательства у пациентов старшей возрастной группы.
Рис. 4. Кратность использования обезболивающих лекарственных средств в раннем послеоперационном периоде у пациентов старшей возрастной группы.
При исследовании параметров коагулограммы в первые 1—3-и сутки после операции верифицировано увеличение уровней ВК, ПВ и АЧТВ у пациентов ГКС II (табл. 11); в раннем послеоперационном периоде отмечены меньшие параметры гликемии у пациентов ОГ II, чем у пациентов ГКС II (табл. 12).
Таблица 11. Динамика показателей коагулограммы у пациентов старшей возрастной группы
| Критерий | Группа исследования | Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования | |||
| до операции | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | ||
| ВК, с, Me (Q25; Q75) | ОГ II (n=31) | 131 (125; 149) | 141 (130; 149)* | 137 (129; 148)* | 131 (127; 138)* |
| ГКС II (n=34) | 133 (127; 146) | 166 (143; 177) | 152 (141; 166) | 145 (139; 157) | |
| ПВ, с, Me (Q25; Q75) | ОГ II (n=31) | 11,8 (11,2; 14,1) | 13,1 (11,5; 15,2)* | 11,8 (10,9; 13,2)* | 11,4 (11,1; 12,9)* |
| ГКС II (n=34) | 11,6 (10,9; 13,7) | 15,7 (13,7; 16,3) | 14,2 (13,3; 14,6) | 13,3 (12,7; 14,8) | |
| АЧТВ, с, Me (Q25; Q75) | ОГ II (n=31) | 26,3 (23,5; 28,1) | 31,1 (21,5; 27,9)* | 28,1 (26,2; 29,3)* | 25,7 (24,9; 27,2)* |
| ГКС II (n=34) | 26,6 (24,1; 28,7) | 39,4 (37,2; 46,5) | 34,3 (30,9; 41,8) | 32,1 (30,7; 34,4) | |
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования. ВК — время кровотечения; ПВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 12. Динамика уровня глюкозы крови у исследуемых пациентов старшей возрастной группы
| Критерий | Группа исследования | Величина анализируемого параметра на различных этапах исследования | |||
| до операции | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-и сутки | ||
| Глюкоза, ммоль/л, Me (Q25; Q75) | ОГ II (n=31) | 4,7 (4,2; 5,4) | 6,2 (5,8; 6,7)* | 6,6 (5,7; 7,3)* | 6,1 (5,4; 6,8)* |
| ГКС II (n=34) | 4,9 (4,3; 5,5) | 10,9 (10,3; 11,2) | 10,8 (9,5; 11,6) | 9,4 (8,7; 10,9) | |
Примечание. * — статистическая значимость различий между исследуемыми группами на одинаковых этапах исследования; ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
При сравнительном анализе развития неблагоприятных последствий анестезиологического пособия (табл. 13) и послеоперационных хирургических осложнений (табл. 14) выявлено статистически значимо большее их число у исследуемых ГКС II (p=0,001 и p=0,003 соответственно).
Таблица 13. Данные о неблагоприятных последствиях анестезиологического пособия у пациентов старшей возрастной группы
| Признак | ОГ II (n=31) | ГКС II (n=34) |
| Послеоперационная тошнота и рвота, n (%) | 2 (6,4) | 5 (10,2) |
| Брадикардия, n (%) | 1 (3,2) | 1 (2,9) |
| Головокружение, n (%) | 1 (3,2) | 2 (5,8) |
| Неполная реверсия нервно-мышечного блока | ||
| Депрессия дыхания со снижением сатурации после экстубации, n (%) | 0 | 1 (2,9) |
| Ларингоспазм после экстубации, n (%) | 0 | 0 |
| Недостаточные двигательная активность и выполнение команд, n (%) | 0 | 5 (14,7) |
| Общее количество, n (%) | 4 (12,9) | 14 (41,2) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения.
Таблица 14. Данные о послеоперационных хирургических осложнениях у пациентов старшей возрастной группы
| Признак | ОГ II (n=31) | ГКС II (n=34) |
| Формирование межмышечных гематом, n (%) | — | 3 (8,8) |
| Инфекция области хирургического вмешательства, n (%) | 1 (3,2) | 1 (2,9) |
| ВТЭО, n (%) | — | 1 (2,9) |
| Общее количество, n (%) | 1 (3,2) | 5 (14,7) |
Примечание. ОГ — основная группа; ГКС — группа клинического сравнения; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.
Обсуждение
Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника часто поражают людей как социально активной группы населения, так и пожилых. В первом случае это зачастую связано с повышенной осевой нагрузкой на позвоночный столб и биомеханическим стрессом позвоночно-двигательных сегментов за счет избыточной массы тела [12], а во втором — с выраженными естественными процессами «старения» опорных элементов позвоночного столба [13].
В настоящее время при оказании анестезиологической помощи в хирургическом лечении различных патологических состояний широко используются подходы, обеспечивающие снижение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, сокращение длительности стационарного лечения и раннее функциональное восстановление [14]. Такая концепция в специализированной литературе носит название Fast-Track («быстрый путь») в хирургии и Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) («ускоренное восстановление после хирургических операций») [7, 15]. Результатом внедрения этих комплексных протоколов является быстрая послеоперационная адаптация пациентов за счет снижения интенсивности хирургического стресса и обеспечения возможности ранней реабилитации, а также сокращение объема материальных затрат здравоохранения [16]. Это особенно актуально у пациентов с избыточной массой тела, которая ассоциируется с наличием соматической патологии, сниженной функциональной емкостью легких, сложностями дозирования анестетиков и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений [12, 17], а также у лиц старшей возрастной группы в связи с выраженными инволютивными процессами в организме, коморбидным фоном различной степени компенсированности, снижением физической активности и высоким риском формирования когнитивных дисфункций в раннем послеоперационном периоде [13, 18]. Кроме этого, наличие изолированной сопутствующей патологии является отягощающим фактором развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, что требует предварительной предоперационной подготовки и компенсации сопутствующих заболеваний, а также значительно ограничивает объем оперативного вмешательства и способ анестезиологического пособия [4]. В совокупности такие факторы, как сопутствующие заболевания, степень анестезиологического риска по классификации ASA, возраст и избыточный вес, имеют прямую корреляцию с высокой частотой формирования неблагоприятных послеоперационных последствий и длительным стационарным лечением [3]. Это стимулирует разработку новых подходов к безопасной и эффективной периоперационной анестезиологической помощи у пациентов с факторами высокого риска.
Эффективность мультидисциплинарных протоколов в разных областях хирургии не вызывает сомнений и подтверждена результатами различных исследований [9, 19, 20]. При этом опыт их использования в спинальной хирургии невелик, а единые рекомендации по применению с учетом специфики патологии вертебрологического профиля отсутствуют [21—23]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске решений, направленных на быстрое восстановление пациентов, особенно группы высокого риска, после оперативных вмешательств на позвоночнике и снижение вероятности развития неблагоприятных последствий. Такая лечебная тактика должна быть реализована в виде различных периоперационных подходов, оптимизирующих прежде всего нейроанестезиологическое обеспечение.
В проведенном исследовании изучена возможность комплексного управления нейроанестезиологической помощью при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска. Данная программа включает в себя воздействие на стресс-индуцирующие факторы хирургической агрессии — выраженный послеоперационный болевой синдром, значительное количество использованных наркотических (опиоидных) анальгетиков, длительное восстановление психомоторных функций, ограничение ранней активизации и значительный объем кровопотери.
Отдельные элементы указанной программы успешно применяются в нейроанестезиологическом обеспечении вертебрологических вмешательств, но изучение результатов комплексного их использования, в том числе отрицательного влияния на организм сочетания различных лекарственных препаратов, не проводилось.
Так, J. Smith и соавт. указывают на статистически значимое снижение потребления опиоидных анальгетиков и связанных с ними побочных эффектов при дооперационном использовании мультимодальной анестезии ацетаминофеном и габапентином у пациентов, которым запланированы одно- и двухсегментарные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства [24]. Сочетание внутривенной седации и минимально инвазивных спинальных технологий в исследовании H. Chang и соавт. способствовало сокращению количества использования опиатов и длительности стационарного лечения [7]. Для интраоперационной стабилизации показателей гемодинамики и быстрого восстановления психомоторных функций после оперативного вмешательства используют α2-адреномиметик дексмедетомидин, применение которого также обеспечивает снижение выраженности локального болевого синдрома и потребности в опиоидных препаратах [8, 25]. Использование методик локальной инфильтрации операционной раны анестетиками, в том числе в сочетании с эпинефрином или внутривенной инфузией дексмедетомидина, благоприятно влияет на снижение уровня боли в области вмешательства и необходимости в дополнительной анальгезирующей терапии, а также обеспечивает возможность ранней активизации и реабилитации [26, 27]. Сокращение времени операции и степени хирургической агрессии сопровождается снижением объема кровопотери в интраоперационном и послеоперационном периодах и рисков развития осложнений, связанных с переливанием крови [4, 10]. При этом введение транексамовой кислоты снижает величину интраоперационной кровопотери и количество гемотрансфузий после спинальных хирургических вмешательств [28]. Кроме этого установлено, что использование минимально инвазивных хирургических технологий способствует меньшей травматизации мягких тканей, сокращению объема кровопотери и низкому уровню локального болевого синдрома [29]. В исследовании H. Chang и соавт. [7] показано, что дополнительное использование внутривенной седации в сочетании с инфильтрацией операционной раны бупивакаином и малотравматичным декомпрессивно-стабилизирующим способом имеет преимущества в продолжительности госпитализации и кратности использовании обезболивающих препаратов по сравнению с пациентами, оперированными с применением метода изолированной минимально инвазивной ригидной стабилизации и традиционного анестезиологического пособия. M. Wang и соавт. [15] при анализе аналогичных групп исследования подтвердили большую эффективность комбинированного подхода в спинальной хирургии по продолжительности лечения, времени операции и объему кровопотери, а также числу осложнений и финансовым расходам.
Некоторыми исследованиями установлено, что дополнительное назначение лекарственных препаратов сопровождается повышенными исходными затратами, но при этом подтвержден общий положительный клинический и финансовый эффект, связанный с сокращением сроков стационарного лечения и реабилитации, а также с уменьшением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений [30, 31].
Разработанная программа нейроанестезиологической помощи не идеальна, а некоторые ее компоненты могут быть успешно заменены эффективными аналогами. Так, использование эпидуральной анестезии обеспечивает более эффективную коррекцию болевого синдрома со снижением потребности в наркотических анальгетиках, чем локальная инфильтрация краев раны [32], а применение ропивакаина за счет наличия собственного сосудосуживающего действия нивелирует потребность в использовании с бупивакаином эпинефрина [33]. Кроме этого, дооперационное введение нестероидных противовоспалительных препаратов может влиять на систему гемостаза и увеличивать риск формирования гематом в области оперативного вмешательства [34].
В проведенном исследовании установлено, что использование программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска способствует эффективному управлению послеоперационным болевым синдромом, улучшению клинических результатов с сокращением числа неблагоприятных последствий, связанных с приемом лекарственных средств. Полученные положительные эффекты подтверждены лабораторными данными об уровне гликемии и показателями коагулограммы.
Ограничения исследования
К ограничениям исследования, потенциально имеющим возможность влиять на его результаты, следует отнести: (1) моноцентровой характер исследования и отсутствие рандомизации пациентов; (2) отсутствие анализа взаимосвязи динамики послеоперационного болевого синдрома, психосоматического статуса и продолжительности заболевания; (3) ограничение анализа результатов программы оптимизации нейроанестезиологической помощи двумя категориям пациентов — с избыточной массой тела и пожилого возраста; (4) отсутствие контроля глубины анестезии аппаратным способом, связанное с техническим аспектом; (5) множественность изучаемых параметров, которая не позволяет в полной мере оценить степень влияния на течение интраоперационного и послеоперационного периодов каждого элемента комплексной программы, а также отсутствие сравнения различных комбинаций и модификаций ее компонентов: например, применения эпидуральной анестезии или других местных анестетиков; (6) отсутствие до- и послеоперационного тестирования на наличие когнитивных дисфункций; (7) оценка реверсии нервно-мышечного блока по клиническим данным без мониторинга нейромышечной проводимости, связанная с техническим аспектом; (8) кратность лабораторного определения уровня глюкозы крови, ограниченная дооперационным исследованием и однократным анализом на 1—3-и сутки после операции.
Заключение
Анализ результатов использования программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска (избыточная масса тела и пожилой возраст) показал высокую ее безопасность и эффективность по сравнению с традиционными методами анестезиологического пособия и нейрохирургического лечения.
Результативность разработанной комплексной программы подтверждена возможностью контролируемой глубины наркоза без выраженной депрессии сердечно-сосудистой системы на всех этапах хирургического вмешательства, уменьшением длительности операции и наркоза в среднем на 25%, снижением объема интраоперационной и послеоперационной кровопотери в среднем в 3 раза и гемотрансфузий во всех исследуемых случаях, сокращением количества введенных опиоидных препаратов в среднем в 2 раза и потребности в послеоперационном обезболивании в среднем в 4 раза, быстрым и полноценным восстановлением психомоторных функций без удлинения сроков пребывания в палате интенсивной терапии, а также снижением уровня неблагоприятных последствий анестезиологического пособия в среднем на 25% и послеоперационных хирургических осложнений в среднем на 10%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бывальцев В.А., Голобородько В.Ю.
Сбор и обработка материала — Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Статистический анализ данных — Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Написание текста — Бывальцев В.А., Голобородько В.Ю., Калинин А.А.
Редактирование — Бывальцев В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий к статье «Эффективность программы оптимизации нейроанестезиологической помощи при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов с факторами высокого риска»
Скажу сразу: несмотря на ряд вопросов, замечаний и недостатков, присущих любой работе, рассматриваемая статья вызвала у меня больше позитивных эмоций, чем негативных. И я считаю, что ее имеет смысл опубликовать на страницах нашего журнала с максимальным учетом высказанных замечаний и внесением возможных исправлений. Теперь давайте рассмотрим все по порядку.
1. Актуальность. Есть как минимум два сильных аргумента в пользу актуальности рассматриваемой работы. Во-первых, это значительное количество пациентов со спинальной нейрохирургической патологией. В нашей стране и в мире такие пациенты в структуре нейрохирургических больных занимают прочное второе место, уступая только пострадавшим с ЧМТ, и на их долю приходится 20—30% от общего количества н/х больных, оперируемых за год [4]. Интересен и другой факт, свидетельствующий о прогрессе спинальной нейрохирургии: количество выполняемых в год спинальных н/х вмешательств за последние 15 лет увеличилось на 220% [27]. Во-вторых, концепция фаст-трека, со всеми его многочисленными преимуществами, все шире внедряется во все области хирургии, и н/х вмешательства в этом отношении никаким исключением не являются [6]. В этой связи идея рассматриваемой работы представляется правильной и логичной.
2. Бесспорные отягчающие факторы — это возраст и ожирение, но, однако, есть и еще один, третий, аспект — серьезная сопутствующая соматическая патология. Он в работе самостоятельно не выделен. Он как бы подразумевается авторами за первыми двумя, но все же это далеко не одно и тоже.
3. Использование ретроспективных групп наблюдения в качестве групп сравнения принципами доказательной медицины не приветствуется. Но с этим, видимо, сложно теперь что-то сделать.
4. В разделе «Материал и методы» указано, что анестезия проводилась во всех случаях пропофолом в дозах 4—12 мг/кг/ч. Это хорошо, но различная чувствительность различных пациентов к эффектам анестетиков — хорошо известный феномен. И тут логично возникает вопрос о контроле глубины анестезии. Он вообще-то проводился в исследовании? При современных технологиях (БИС и т.д.) это почти рутинный стандарт. Во всяком случае в нашей клинике. В особенности если предполагается оценка когнитивного статуса в послеоперационном периоде. Доказано, что глубина анестезии (оцениваемые, например, по БИС значения уровня 20—30) является одним из факторов развития послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции (ПОКД) [19, 25, 26]. Но ее (ПОКД) авторы в своей работе не оценивали.
5. Целесообразность применения в схеме периоперационного обезболивания кетопрофена — препарата из группы НПВС вызывает определенные сомнения прежде всего своей безопасностью, тем более за 30 мин до операции, и вот почему. Во-первых, анальгетический эффект препарата сам по себе незначителен и мало что способен дать в снижении дозы используемого во время операции фентанила. Во-вторых, почти все препараты группы НПВС в различной степени, но все же оказывают влияние на систему гемостаза. В недавно опубликованной работе — колоссальном исследовании (более 40 000 нейрохирургических пациентов) с анализом риска формирования послеоперационных гематом было показано, что не использование растворов HES во время операции, а именно интраоперационное введение препарата флюбипрофена из группы НПВС увеличивало риск их образования [20]. В более близкой по теме и дизайну работе K. Chin и соавт. [18] для улучшения п/о обезболивания при амбулаторной микродискэктомии использовали кеторолак, вводимый в/в болюсно в ходе операции и это не увеличило риск кровотечения. Однако доза препарата составила всего 30 мг.
6. Использование декса (дексмедетомидина) как компонента анестезиологического обеспечения можно только приветствовать. Действительно, декс помимо своих многочисленных положительных эффектов, про которые мы (и не только мы) неоднократно писали [2, 5, 22], еще и способствует улучшению когнитивных функций в послеоперационном периоде, что было доказано на модели пациентов с каротидной эндартерэктомией в старшей возрастной группе [23].
7. Раздел по использованию местных анестетиков в схеме анестезиологического обеспечения вызвал у меня ряд закономерных вопросов. Авторы выбрали, на мой взгляд, не самый эффективный вариант использования эффектов местных анестетиков — инфильтрацию параспинальной мускулатуры, жировой клетчатки и кожи перед их ушиванием 0,5%-м раствором бупивакаина с эпинефрином. Во-первых, инфильтрационная анестезия — далеко не самый эффективный способ применения местных анестетиков по сравнению, например, с эпидуральной анестезией, об эффективном применении которой в спинальной нейрохирургии мы давно и много писали [1, 11, 12, 15, 16]. Такой подход позволяет реально вообще отказаться от использования наркотических анальгетиков и даже от интубации трахеи и ИВЛ, обеспечивает идеальную гемодинамическую и эндокринно-метаболическую стабильность [8, 11, 12], а проблем с послеоперационным обезболиванием при нем вообще не существует, в особенности при использовании современных эластомерных помп [9]. Во-вторых, выбор бупивакаина с эпинефрином сомнителен своим преимуществом. В нашей клинике используется главным образом ропивакаин, который и по эффективности, и по продолжительности эффекта не уступает бупивакаину, но не требует добавления эпинефрина из-за присущего ему собственного вазоконстрикторного эффекта [21, 24].
8. Хирургические технологии. Замечание по этой тематике, возможно, наиболее серьезное. Авторы пишут о минимально инвазивных хирургических технологиях. Но как отделить эффект этих малоинвазивных технологий от эффекта изменения схемы анестезиологического обеспечения? Видимо, никак.
9. Выбор точек оценки гликемии кажется мне несколько странным: до операции, на первые и третьи сутки после нее. Гликемия весьма динамичный показатель. Действительно, это наиболее просто измеряемый метаболический параметр, который характеризует уровень анестезиологической защиты от хирургического стресса [7]. Авторы используют его для оценки адекватности послеоперационной анальгезии. Тогда логично было бы это делать и во время операции, и в послеоперационном периоде, но существенно чаще.
10. В табл. 2 приведено много различной информации, которая, однако, тоже вызывает определенные вопросы. Во-первых, объем операционной кровопотери в 100 мл, 350 мл или даже 500 мл для взрослого, соматически сохранного пациента без исходной анемии (а это особая ситуация) не представляет серьезной проблемы. В исправленном варианте авторы приводят объем кровопотери в 750—1000 мл как показание к гемотрансфузии. На мой взгляд, и такой объем кровопотери далеко не всегда требует обязательной гемотрансфузии. Вполне может быть достаточно использования современных инфузионных растворов. Тем более учитывая распространенную современную тенденцию к рестриктивной трансфузионной тактике. Другая ситуация — это массивная операционная кровопотеря до 1 должного ОЦК и более — ситуация, которая иногда встречается в спинальной нейрохирургии, о чем мы (и не только мы) писали отдельно [14, 27]. Тем удивительнее цифры количества пациентов, нуждавшихся в гемотрансфузии. Их в этой группе 6?! В это можно поверить, только если у этих пациентов уже до операции была глубокая анемия. Но про это ничего не сказано. Во-вторых, срок нахождения в палате пробуждения исчисляется в днях. Мне это странно. В нашей клинике время нахождения пациента в палате пробуждения после таких вмешательств исчисляется часами. Обычно 1—2 ч — и далее перевод в палату профильного отделения. Близкий по смыслу вопрос относится и к продолжительности всей госпитализации. От 10 до 13 дней. Вот такой фаст-трек получается. Для меня это за гранью понимания. Ну, может, осложнения какие-то случились в послеоперационном периоде...
11. Послеоперационная боль. Эта информация приведена не количественно, а графически — на рис. 1 и 2, что мне кажется не очень удачным. В особенности дизайн рис. 1.
Приводимая в этом разделе авторами статьи информация в сжатом виде может быть представлена так. Есть две сравнимые группы пациентов со спинальной патологией. В одной (исследовательской) использовали 100 мг кетопрофена до операции (способ введения не указан) + дексдор в/в инфузионно + парацетамол 1000 мг в/в за 30 мин до окончания операции + инфильтрация параспинальной мускулатуры бупивакаином с адреналином + малоинвазивные нейрохирургические технологии. В другой группе — ничего из этого + стандартные (не малоинвазивные) ламинэктомии. Ну, наверное, еще и там, и там — наркотические анальгетики (фентанил): как минимум на индукцию анестезии и, возможно, на поддержание. Отличие впечатляет. СБ, если все это так и есть. Но определенные сомнения закрадываются. Вот они. 1) Слишком уж прекрасные результаты приводятся авторами в исследуемой группе. Оценка боли по ВАШ на 1—4-е сутки п/о не превышает 2 баллов — это ситуация слабой боли, которая особой терапии вообще-то не требует! А в контрольной — 6—8 баллов. 2) При таком уровне п/о боли в исследуемой группе зачем тогда вообще делалась даже одна инъекция анальгетика на 1-е и 2-е сутки п/о? 3) Неужели ни одного пациента с ВАШ более 4 баллов в исследуемой группе не было ни разу? 4) Почему у всех, даже благополучных пациентов исследуемой группы анальгетики вводились так долго (до 9—10 сут)?
12. Показатели системы гемостаза. Изначально мне осталось непонятно, руководствуясь какими идеями авторы дополнили свое исследование определением показателей системы гемостаза. Авторы пояснили, что сделали это в целях оценки эффекта транексамовой кислоты. В использованном авторами наборе коагулогических тестов он представляется мне малоинформативным. Учитывая антифибринолитический механизм эффекта транексамовой кислоты, наверное, имело смысл смотреть показатели фибринолиза или ТЭГ. Но поразительнее всего приводимая авторами динамика значений АЧТВ (табл. 4). Такое впечатление, что пациентам группы сравнения на 1-е и 2-е сутки п/о вводился гепарин в небольших дозах. Иначе чем можно объяснить такое удлинение АЧТВ?
13. Неблагоприятные последствия анестезиологического пособия. По этому разделу у меня также возник ряд замечаний и вопросов. 1) К чему выделять отдельно п/о тошноту и отдельно рвоту? Это единое осложнение, именуемое ПОТР [3]. В окончательном варианте авторы разумно их объединили. 2) Структура неблагоприятных последствий анестезии меня тоже несколько удивила. Ключевым осложнением послеоперационного периода в группах сравнения была неполная реверсия нейромышечного блока (6 и 5 пациентов). Насколько я понял из раздела «Материал и методы», мониторинг нейромышечной проводимости авторами в этом исследовании не проводился. Тогда вопрос: откуда такой диагноз? В окончательном варианте авторы отметили, что использовали клинические критерии диагностики остаточного нейромышечного блока, но известно, что их точность невысока. Выделение такого пункта, как депрессия дыхания, также вызывает вопросы.
14. Оценка восстановления психомоторных функций после операции. Целесообразности этой части исследования я вообще не понял. Есть две достаточно разные темы. Первая тема — это ПОКД в послеоперационном периоде. Авторы дискутируют об этом в разделе «Обсуждение», но на самом деле в своем исследовании этим не занимались — в отличие от нас. Дело в том, что пациенты со спинальной н/х патологией представляют собой уникальную группу для нейрохирургии по изучению проблемы ПОКД — в отличие от пациентов с интракраниальной патологией, где отделить ПОКД от последствий самого хирургического вмешательства практически невозможно. Результаты этого исследования опубликованы [7, 10, 13]. Но этой проблемой авторы статьи не занимались. Вторая тема — скорость восстановления психомоторных функций после окончания анестезии. Этим авторы статьи занимались, оценивая ее в течении 15 мин после экстубации трахеи. Смысл этой части исследования, если пациент все равно остается в палате пробуждения на сутки после операции, остается мне не вполне понятен. Куда мы торопимся?
15. «Обсуждение» в статье произвело на меня впечатление достаточно хаотичного раздела, где авторы пытаются одновременно рассмотреть все значимые с их точки зрения аспекты периоперационного ведения пациентов со спинальной нейрохирургической патологией, даже выходя за рамки собственно анестезиологического обеспечения.
16. Ограничения исследования. Наличие такого раздела в работе импонирует и соответствует тренду. Авторы справедливо расширили здесь перечень ограничений, что соответствует действительности. Они различны по своему значению. Но вот приводимый ими пункт 3 действительно вполне очевиден и серьезен. Степень влияния каждого компонента комплексной программы, предлагаемой авторами, конечно, при таком подходе оценить невозможно. Нам предлагают использовать продукт целиком. Наверное, можно действовать и так. Но компоненты-то программы разные и модифицируемы. Например, у меня нет особых сомнений, что замена инфильтрационного введения бупивакаина в мышцы и края раны продленной эпидуральной анестезией будет намного эффективнее.
Заключение. Я бы рекомендовал настоящую работу к публикации в нашем журнале прежде всего ввиду ее прогрессивной направленности.
А.Ю. Лубнин
Литература
1. Арестов О.Г., Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Особенности эпидуральной анальгезии при удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2000;1:13-15.
2. Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин в нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(3):213-219.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219
3. Клюкин М.И., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических больных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017;14(4):43-51.
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-4-43-51
4. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г. и др. Нейрохирургия в Российской Федерации. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2017;1:4-10.
https://doi.org/10.17116/engneuro20178115-10
5. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013;1:37-41.
6. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Концепция фаст-трека в современной нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2016;61:2: 130-137.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-2130-137
7. Лубнин А.Ю., Баранов О.А., Мошкин А.В., Салалыкин В.И. Уровень глюкозы крови как критерий операционного стресса в условиях атаралгезии и гипотонии нитропруссидом натрия при хируругическом лечении церебральных артериальных аневризм. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1987;1:6-11.
8. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Регионарная анестезия в нейрохирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007;1:2:48-61.
9. Лубнин А.Ю., Имаев А.А., Соленкова А.В. Проблема острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016;10:4:282-290.
https://doi.org/10.18821/1993-6508-22016-10-4-282-290
10. Синбухова Е.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Данилов Г.В., Степнова Л.А. Коррекция когнитивных нарушений у пациентов после общего наркоза средствами психотерапии (на примере спинального отделения нейрохирургической клиники). Акмеология. 2017;1:162-168.
11. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д., Воробьев Ю.В., Арестов О.Г., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Часть I. Сравнительный анализ анестезиологической защиты в условиях эпидуральной анестезии и НЛА при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиология и реаниматология. 2000;4:27-32.
12. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н. Возможности применения эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008;2:4:53-63.
13. Соленкова А.В., Бондаренко А.А., Дзюбанова Н.А., Лубнин А.Ю. Оценка состояния когнитивных функций при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиология и реаниматология. 2012;4:38-42.
14. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Имаев А.А., Коновалов Н.А., Тиссен Т.П., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Королишин В.А., Мартынова М.А. Прогнозирование, возможные пути снижения и коррекция массивной операционной кровопотери при хирургическом лечении опухолей позвоночника и спинного мозга. Анестезиология и реаниматология. 61:2:84-90.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-2-84-90
15. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Асютин Д.С., Дзюбанова Н.А., Поддубская А.А., Закиров Б.А., Мартынова М.А. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Часть I. Анализ эффективности и безопасности применения продленной эпидуральной анальгезии в сравнении с традиционными схемами послеоперационного обезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Анестезиология и реаниматология. 2017;62:3:172-177.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-172-177
16. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Коновалов Н.А., Королишин В.А., Асютин Д.С., Мартынова М.А., Мошкин А.В., Арефьева И.А., Теряева Н.Б. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Часть II. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на общий воспалительный стресс-ответ. Анестезиология и реаниматология. 2017;62:3:178-184.
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-178-184
17. Соленкова А.В., Поддубская А.А., Лубнин А.Ю., Мощев Д.А., Дзюбанова Н.А. Динамика состояния когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде после спинальных нейрохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;1:27-36.
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-2-62-67
18. Chin KR, Sundram H, Marcotte P. Bleeding risk with ketorolac after lumbar microdiscectomy. J Spin Disord Tech. 2007;20:123-126.
https://doi.org/10.1097/01.bot.0000211163.51605.ae
19. Cottrell JE, Hartung J. Anesthesia and cognitive outcome in elderly patients: A narrative viewpoint. J Neurosurg Anesth. 2020;32:9-17.
https://doi.org/10.1097/ANA0000000000000640
20. Jian M, Li X, Wang A, Zhang L, Han R, Gelb AW. Flurbiprofen and hypertension but not hydroxyethyl starch are associated with post-craniotomy intracranial haemathoma requiring surgery. Br J Anaesth. 2014;113:832-839.
https://doi.org/10.1093/bja/aeu185
21. Joo DT, Wong GK. Drug interactions: lipohygenase inhibitors interfere with ropivacaine-induced vasoconstriction. Can J Anesth. 2009;5:279-283.
https://doi.org/10.1007/s12630-009-9062-5
22. Lin N, Vutskits L, Bebawy JF, Gelb AW. Perspectives on Dexmedetomidine Use for Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesth. 2019;31(4):366-377.
https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000554
23. Man Y, Guo Z, Cao J, Mi W. Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function: a meta-analysis. Clin Exp Pharm Physiol. 2015;42:837-842.
https://doi.org/10.1111/1440-1681.12432
24. Ok S-H, Han JY, Sung H-J, Yang SN, Park J, Kwon S-C, Choi M-J, Sohn J-T. Ropivacaine-induced contraction is attenuated by both endothelial nitric oxide and voltage-dependent potassium channels in isolated rat aorta. Biomed Res Int. 2013;Art.ID: 565271.
https://doi.org/10.1155/2013/5652271
25. Quan C, Chen J, Luo Y, Zhou L, He X, Liao Y, Chou J, Guo Q, Chen AF, Wen O. BIS-guided deep anesthesia decrease short-term postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing abdominal surgery. Brain Behaw. 2019;9:e01238.
https://doi.org/10.1002/brb3.1238
26. Radtke FM, Franck M, Lendner J, Kruger S, Wernecke KD, Spies CD. Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decrease the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth. 2013;110:98-105.
https://doi.org/10.1093/bja/aet055
27. Willner D, Spennati V, Stohl S, Tosti G, Aloisio S, Bilotta F. Spine surgery and blood loss: Systematic review of clinical evidence. Anesth Analg. 2016;123:1307-1315.