Введение

Подводное вытяжение позвоночника — это метод физиотерапевтического лечения, сочетающий воздействие механической тяги и пресной воды индифферентной температуры.

Вытяжение в водной среде может осуществляться по отношению к пациенту в вертикальном (подводное вертикальное вытяжение) и горизонтальном (подводное горизонтальное вытяжение) положении. В качестве механической тяги используются непосредственно вес тела пациента, внешний груз (штанга с системой крепежей для гирь разной массы) и электронный механизм дозированного вытяжения с блоком управления.

Активное изучение клинического применения подводного вытяжения начинается в середине 50-х годов XIX века, при этом русская физиотерапевтическая школа в большей степени занималась разработкой и внедрением горизонтальных методик, в то время как за рубежом, в частности в Венгрии, широкое распространение получило вертикальное вытяжение [1]. В более ранней работе были подробно описаны история развития метода подводного вытяжения и различные методики в аспекте их показаний и противопоказаний к назначению [2].

Несмотря на достаточно длительную историю изучения метода, применение подводного вытяжения позвоночника и в настоящее время вызывает множество вопросов. Во многом сомнения, связанные с эффективностью и безопасностью тракции позвоночника, обусловлены недостатком клинических исследований высокого методологического качества, а также некорректным отбором пациентов для проведения исследования. Проведенный анализ опубликованных данных позволил выявить, что в систематические обзоры эффективности применения вытяжения позвоночника одновременно были включены группы пациентов, гетерогенные по длительности заболевания (острый, подострый и хронический периоды боли в спине), клинической картине (сегментарные боли в спине и радикулярные боли) и даже по методикам тракции (мануальная, сухая, подводная) [2—4].

В последнее время стали появляться отдельные публикации, демонстрирующие результаты рандомизированных клинических исследований. В работе группы венгерских ученых (2020) представлены данные проспективного мультицентрового рандомизированного клинического исследования по оценке эффективности вертикального подводного вытяжения у 176 пациентов с неспецифической болью в спине длительностью более 3 мес [5]. Было показано, что комбинированное лечение с применением подводного вытяжения путем подвешивания в бассейне с грузом на голеностопных суставах (по 3 кг на каждом) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также монотерапия с использованием подводного вытяжения достоверно снижают интенсивность болевого синдрома, при этом клинический эффект в этих группах сохраняется гораздо дольше по сравнению с пациентами, которые получали только медикаментозную терапию.

Однако количество клинических исследований, посвященных изучению эффективности подводного горизонтального вытяжения, остается весьма скудным, многие из них датированы прошлым веком и не вполне отвечают современным клиническим и диагностическим представлениям о боли в спине [6—9].

Подводное горизонтальное вытяжение представляется эффективным методом лечения боли в нижней части спины, что обусловлено физиологическими основами механизма воздействия на позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) и обеспечивает достижение следующих клинических эффектов:

— устранение спазма поверхностных и глубоких паравертебральных мышц позвоночника;

— разгрузка связочного аппарата фасеточных суставов;

— уменьшение степени дискорадикулярного конфликта за счет снижения механической компрессии;

— восстановление биомеханики позвоночника за счет мягкого локального кифозирования ПДС.

Проблема неспецифической боли в спине, связанной с дегенеративным поражением позвоночника, с течением времени не теряет своей актуальности. Многие исследования и научные работы посвящены поиску оптимального метода лечения, который мог бы обеспечить как эффективное купирование болевого синдрома, так и стойкую ремиссию в отношении последующих обострений. Между тем многие авторы используют сугубо синдромальный подход, не рассматривая подробно тип и степень выраженности фонового дегенеративного поражения. Однако болевой синдром при поражениях межпозвонкового диска отличается от такового при спондилоартрозе или стенозе позвоночного канала. Соответственно, прогноз течения заболевания и клинический исход могут быть различны.

До 5% в общей структуре причин боли в спине составляет спондилолистез — смещение позвонков относительно друг друга: в переднем направлении — антеролистез, в заднем направлении — ретролистез [10—12]. В общей популяции частота встречаемости заболевания составляет 2,4—6,0%, одним из распространенных его типов является дегенеративный спондилолистез, причиной которого считают поражение межпозвонковых суставов и дисков, ведущее к локальной нестабильности [10, 13—15]. Дегенеративный спондилолистез чаще всего развивается в возрасте 50 лет и старше, при этом женщины страдают в 6 раз чаще мужчин [15, 16]. Наиболее характерной клинической чертой при спондилолистезе является боль в спине, усиливающаяся при ходьбе и/или в положении стоя, характеризующаяся резистентностью к лечению. И если при II—IV степени заболевания применяется хирургическое лечение с использованием инструментальной фиксации, то при нестенозирующих формах I степени спондилолистеза проводится консервативное лечение.

Однозначного метода лечения дегенеративного спондилолистеза низких градаций не существует, программа терапии подбирается индивидуально в зависимости от клинической картины: рекомендовано применение анальгетической фармакотерапии, эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов, а также методов немедикаментозной реабилитации (электростимуляция, ультразвуковая терапия, ношение пояснично-крестцовых корсетов, лечебная гимнастика) [13, 17, 18]. В клинических исследованиях R. Gramse и соавт. [19] и M. Sinaki и соавт. [20] показано преимущество физических программ с включением упражнений с наклоном корпуса по сравнению с экстензионными движениями.

В связи с вышеизложенным актуальным представляется изучение эффективности методов немедикаментозного лечения у пациентов с дегенеративным спондилолистезом и болью в спине.

Цель исследования — изучить эффективность применения подводного горизонтального вытяжения в комплексе с механотерапией у пациентов с нестенозирующим нестабильным дегенеративным спондилолистезом пояснично-крестцового отдела позвоночника I степени, сопровождающимся болевым синдромом.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное несравнительное клиническое исследование на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России в период с 2018 по 2019 г.

В клиническое исследование включены 14 пациентов, средний возраст обследуемых составил 50,21 года. Соотношение пациентов по половой принадлежности (мужчины/женщины) составило 1:3.

Критерии включения в исследование: нестенозирующий нестабильный дегенеративный спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника I степени с сегментарным болевым синдромом без явлений радикулопатии.

Критерии невключения в исследование: отказ (или невозможность) пациента подписать добровольное информированное согласие на участие в исследовании; тяжелые и декомпенсированные сопутствующие соматические заболевания (хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность и др.); общие противопоказания для поведения процедур бальнеотерапии; дегенеративный спондилолистез II степени и выше; симптомы радикулопатии; нарушения спинального кровообращения; воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга и их последствия; ревматическое поражение позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит); остеопороз позвонков; травма позвоночника и спинного мозга; новообразования позвоночника; секвестрированная грыжа межпозвонкового диска; предшествующие оперативные вмешательства на позвоночнике.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России по проведению научных исследований (протокол №14 от 22.12.2017).

Настоящее клиническое исследование носило характер пилотного для получения предварительных данных по оценке эффективности изучаемого комплексного лечения в отношении нестенозирующего нестабильного дегенеративного спондилолистеза пояснично-крестцового отдела позвоночника I степени, сопровождающегося болевым синдромом, в связи с чем расчет объема репрезентативной выборки на настоящем этапе не проводился.

Описание медицинского вмешательства

Пациентам проводили подводное горизонтальное вытяжение позвоночника по модифицированной методике Пушкаревой—Воздвиженской в переменном режиме, сочетающей элементы провисания и дозированной нагрузки, с помощью специально сконструированной автоматизированной ванны с электронным механизмом дозированного вытяжения с блоком управления и сенсорным дисплеем Physiotechnica (Россия). Пациентов помещали в ванну, наполненную пресной водой с индифферентной температурой (36—37°C), фиксировали с помощью надетых специальных поясов в области грудной клетки и таза в позиции провисания. Величина тяги дозировалась в килограммах и начиналась с 10% от массы тела пациента, нагрузку увеличивали на 2 кг с каждой последующей процедурой. Фаза вытяжения составляла 60 с, фаза расслабления — 20 с. Общая продолжительность процедуры — 30 мин. Вытяжение происходило с постепенным увеличением нагрузки от процедуры к процедуре. Специально сконструированный гидравлический аппарат позволяет поддерживать необходимый режим нагрузки в течение процедуры, при этом необходимые параметры выставляют на дисплее блока управления. Пациенты получали процедуры горизонтального подводного вытяжения через день, всего 6 процедур на курс. Выбор методики с отпуском процедур через день обусловлен как общими правилами при назначении общих ванн пациентам, так и стремлением к осуществлению максимального физиологического воздействия в процессе восстановления биомеханики позвоночника.

После завершения процедуры вытяжения пациентам было рекомендовано ношение фиксирующего пояснично-крестцового корсета, в котором они отдыхали в течение 30 мин в положении лежа на спине. По окончании периода отдыха пациенты выполняли тренировку мышц спины с биологической обратной связью на механотерапевтическом комплексе тренажеров Dr. Wolff (Германия) в течение 30 мин ежедневно за исключением выходных дней, 10 процедур на курс.

Комплекс обследования пациентов перед началом исследования включал клинико-неврологический осмотр, сбор анамнеза, проведение магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и спондилографии, стандартной и с функциональными пробами (наклон, разгибание), для определения спондилолистеза, его степени и выявления признаков спинальной нестабильности. Для оценки фонового клинического состояния и его динамики под влиянием немедикаментозного лечения были использованы шкалы Освестри и Роланда—Морриса. Опросник Освестри — широко применяемая шкала для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника [21, 22]. Анкета Роланда—Морриса оценивает влияние боли в поясничной области на нарушение жизнедеятельности, используется при острых и подострых болевых синдромах в спине [22, 23].

В качестве объективного метода применялась оценка пиковой силы в условиях изометрического сокращения в группах мышц-сгибателей (МС), мышц-разгибателей (МР), правых и левых боковых мышцах-сгибателях спины (ПБС и ЛБС) с помощью диагностической системы с биологической обратной связью Dr. Wolff Back-Check (Германия). Результат измерялся в килограммах. Система Back-Check позволяет определить как фактическую силу мышц, так и ее рекомендованные значения для конкретного пола, возраста и массы тела [24, 25]. В ранней работе [24] было показано, что нормативные показатели для МС и МР у здоровых лиц могут варьировать в диапазоне от рекомендуемого нормативного значения, рассчитанного автоматически, до значения на 20% ниже; при этом превышение указанного параметра не расценивается как патология. Оценку клинического состояния осуществляли до и непосредственно после окончания курса лечения.

Исследование проводили в соответствии с условиями Хельсинкской декларации, все пациенты перед началом диагностических и лечебных мероприятий подписывали информированное согласие.

Комплексное лечение в рамках исследования выполняли в условиях оказания амбулаторной медицинской помощи.

Следует отметить, что пациенты не принимали фоновую медикаментозную терапию ни непосредственно до, ни во время курса лечения.

Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0 (Stat Soft Inc., США). Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения (M), для непараметрических данных использовали медиану и 25—75% квартили (Me [Q₁; Q₃]), критерии Уилкоксона и Манна—Уитни. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты

Курс лечения в соответствии с планом исследования завершили все пациенты, в ходе проведения процедур не было отмечено побочных явлений или ухудшения состояния со стороны обследуемых.

На фоне лечения достоверно (p=0,002) уменьшился показатель по шкале Освестри — с 30,55 [22,65; 34,00] балла до 12,55 [10,00; 21,50] балла, что свидетельствует об улучшении двигательной и повседневной активности, снижении степени ограничения жизнедеятельности в связи с болевым синдромом в спине (см. рисунок). Также отмечалась достоверная положительная динамика (p=0,003) по данным анкеты Роланда—Морриса — с 11,0 [9,00; 13,75] балла до 7,5 [5,5; 10,0] балла, демонстрирующая снижение болевого синдрома и его влияния на активность пациента. Данные диагностических опросников коррелируют между собой как на исходном уровне (r=0,673; p=0,008), так и после курса лечения (r=0,801; p=0,001).

Динамика состояния по шкалам Освестри и Роланда—Морриса на фоне проводимого лечения.

В таблице приведены данные оценки динамики мышечной силы пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с дегенеративным спондилолистезом на основании фактических значений и в процентной доле от рекомендуемой нормы. На исходном уровне не выявлено отклонений от нормативных параметров, однако при этом на фоне лечения было отмечено достоверное увеличение силы во всех группах мышц.

Динамика показателей силы мышечных групп пояснично-крестцовой области

Показатель	Значение
Сила МС факт., кг
до	29,50 [25,00; 32,25]
после	31,00 [27,75; 38,875]
p	0,006
% от рекоменд. нормы для МС
до	124,7
после	131,0
p	0,006
Сила МР факт., кг
до	32,50 [25,75; 36,50]
после	41,75 [36,50; 46,625]
p	0,006
% от рекоменд. нормы для МР
до	91,5
после	117,6
p	0,006
Сила ПБС факт., кг
до	27,25 [23,375; 30,625]
после	32,75 [28,00; 36,125]
p	0,008
% от рекоменд. нормы для ПБС
до	95,7
после	97
p	0,008
Сила ЛБС факт., кг
до	22,75 [19,25; 26,00]
после	28,25 [25,00; 30,375]
p	0,008
% от рекоменд. нормы для ЛБС
до	82,7
после	91,1
p	0,008

Примечание. МС — мышцы-сгибатели; МР — мышцы-разгибатели; ПБС — правые боковые мышцы-сгибатели; ЛБС — левые боковые мышцы-сгибатели.

Обсуждение

На исходном этапе все пациенты, включенные в исследование, предъявляли жалобы на боль в пояснично-крестцовой области, которая усиливалась во время ходьбы даже на небольшое расстояние и в положении стоя, что нашло отражение в оценке диагностических шкал. Медиана значений по опроснику Освестри составила 30,55 балла, что в соответствии с интерпретацией результатов соответствует умеренному нарушению жизнедеятельности, при котором пациент может испытывать значительные боли и трудности при сидении, поднимании предметов и стоянии; затруднения при поездках и в общественной жизни; также возможна нетрудоспособность. Данные шкалы Освестри коррелировали с оценкой по анкете Роланда—Морриса, медиана значений которой на исходном этапе составила 11 баллов. Обе шкалы имеют несколько общих аспектов, в связи с чем они были выбраны в качестве диагностического инструмента: для повышения точности оценки динамики, а также для всестороннего анализа проблемы дегенеративного спондилолистеза.

Полученные результаты динамики показателей шкал на фоне лечения свидетельствуют об эффективности примененного комплекса лечения в отношении пациентов с нестабильной формой нестенозирующего дегенеративного спондилолистеза — достоверно уменьшились как болевой синдром, так и степень ограничения жизнедеятельности, связанного с ним. Можно предположить, что именно механизмы лечебного действия подводного горизонтального вытяжения — щадящее устранение мышечного спазма, разгрузка ПДС и восстановление биомеханической цепи — имеют таргетное приложение к патогенезу изучаемого заболевания.

Обращают на себя внимание результаты, полученные при оценке силы мышечных групп пояснично-крестцового отдела позвоночника: ни у кого из пациентов не было выявлено значимого снижения этих параметров, что указывает на то, что причина боли при дегенеративном спондилолистезе кроется, вероятно, в нарушении баланса разных по функциям мышц, а не в их силе. Тем не менее на фоне лечения отмечено достоверное увеличение силовых показателей во всех исследуемых группах мышц, что, несомненно, связано с тренирующим действием механотерапии, но не имеет влияния на общее течение заболевания, об этом свидетельствует и отсутствие корреляционных связей между показателями силы мышц и показателями диагностических шкал. Лечебная гимнастика в данном случае ставит своей целью восстановление правильной биомеханики ПДС, укрепление мышечно-связочного аппарата и устранение мышечного спазма в комплексе терапевтической программы.

Настоящая работа имеет ряд ограничений: малый размер выборки, что обусловлено как пилотным характером исследования, так и тщательным отбором пациентов, соответствующих критериям включения; кроме того, отсутствует группа сравнения с применением каждой из изучаемых методик по отдельности.

Проведенное пилотное исследование позволяет сделать предварительный вывод на основе полученных данных об эффективности изучаемого комплексного лечения у пациентов с дегенеративным спондилолистезом, что является основным исходом клинической работы. В качестве дополнительного исхода проведенного клинического исследования выступает безопасность использования сочетания методов подводного горизонтального вытяжения и механотерапии при условии корректного отбора пациентов для этого курса лечения.

Заключение

Подводное горизонтальное вытяжение позвоночника в переменном режиме по Пушкаревой—Воздвиженской является эффективным и безопасным методом консервативной терапии нестабильного нестенозирующего дегенеративного спондилолистеза I степени, сопровождающегося болью в спине, который помогает уменьшить интенсивность болевого синдрома и улучшить повседневную двигательную и общественную активность пациентов. Метод вытяжения следует дополнять лечебной гимнастикой с использованием механотерапевтических тренажеров для достижения клинического результата. Полученные в исследовании данные позволяют рекомендовать подводное горизонтальное вытяжение и лечебную гимнастику в качестве консервативного лечения дегенеративного спондилолистеза.

Ограничением данного исследования является малая выборка пациентов, что связано с тщательной селекцией и соблюдением четких критериев включения/невключения. Для повышения уровня доказательности и формирования однозначного мнения относительно применения изучаемых методов лечения у пациентов с дегенеративным спондилолистезом требуется проведение дальнейших исследований с расширением выборки, использованием рандомизации и внедрением способов контроля.

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.В. Бородулина, Н.Г. Бадалов; сбор и обработка материала — Е.И. Чесникова, И.В. Бородулина, А.А. Мухина; статистическая обработка данных — А.А. Мухина, М.Ю. Яковлев; написание текста — И.В. Бородулина; редактирование — Н.Г. Бадалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.