Resumos

Introdução

As formas de estímulo ao trabalho sofreram interferências ao longo da história, sendo o modo capitalista produtivista a lógica predominante no mundo atual. Impulsionados pela política neoliberal, a produtividade e a qualidade são parâmetros de avaliação cada vez mais imbricados ao trabalho em seus diversos ramos, sendo o incentivo financeiro uma estratégia para o alcance de padrões produtivistas e de qualidade, reflexos dessa ideologia¹1 Pires D. Reestruturação produtiva e consequências para o trabalho em saúde: implicaciones para el trabajo en salud. Rev Bras Enferm. 2000; 53(2):251-63..

O Pay for Performance (P4P), ou pagamento por desempenho, corresponde ao fornecimento de recompensas financeiras com base no cumprimento de indicadores pré-especificados²2 Cashin C, Chi Y-L, Smith P, Borowitz M, Thomson S. Paying for performance in health care implications for health system performance and accountability. european observatory on health systems and policies series. Brussels: European Observatory on Health Systems and Policies; 2014. . É um mecanismo cada vez mais utilizado com o objetivo de melhorar a disponibilidade, qualidade e utilização de serviços. É amplamente aplicado em países de alta renda, como ocorre no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, e muitos países de renda baixa e média (LMIC), como Haiti, Nigéria e Tanzânia, que também o adotaram com apoio substancial de doadores internacionais²2 Cashin C, Chi Y-L, Smith P, Borowitz M, Thomson S. Paying for performance in health care implications for health system performance and accountability. european observatory on health systems and policies series. Brussels: European Observatory on Health Systems and Policies; 2014.

3 Fleetcroft R, Steel N, Cookson R, Walker S, Howe A. Incentive payments are not related to expected health gain in the pay for performance scheme for UK primary care: cross-sectional analysis. BMC Health Serv Res. 2012; 12(1):94.

4 Kondo KK, Damberg CL, Mendelson A, Motu’apuaka M, Freeman M, O’Neil M, et al. Implementation processes and pay for performance in healthcare: a systematic review. J Gen Intern Med. 2016; 31 Supl 1:61-9.^-55 Paul E, Albert L, Bisala BN, Bodson O, Bonnet E, Bossyns P, et al. Performance-based financing in low-income and middle-income countries: isn’t it time for a rethink? BMJ Global Health. 2018; 3(1):e000664..

Na Saúde, a adoção do P4P tem como objetivo impulsionar o alcance de padrões de qualidade assistenciais e expandir a disponibilidade e utilização dos serviços, a partir do incentivo financeiro individual ou coletivo⁴4 Kondo KK, Damberg CL, Mendelson A, Motu’apuaka M, Freeman M, O’Neil M, et al. Implementation processes and pay for performance in healthcare: a systematic review. J Gen Intern Med. 2016; 31 Supl 1:61-9.^,66 Barreto JOM. Pagamento por desempenho em sistemas e serviços de saúde: uma revisão das melhores evidências disponíveis. Cienc Saude Colet [Internet]. 2015 [citado 17 Mar 2021]; 20(5):1497-514. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csc/v20n5/1413-8123-csc-20-05-01497.pdf
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As estruturas de pagamento por desempenho são intervenções complexas e seu desenho varia amplamente, a depender de uma série de fatores, como objetivo final e contexto de inserção. Há consenso na literatura de que os detalhes de design são cruciais, especialmente quando se trata de determinar o efeito dos incentivos P4P sobre os indicadores selecionados²2 Cashin C, Chi Y-L, Smith P, Borowitz M, Thomson S. Paying for performance in health care implications for health system performance and accountability. european observatory on health systems and policies series. Brussels: European Observatory on Health Systems and Policies; 2014.

3 Fleetcroft R, Steel N, Cookson R, Walker S, Howe A. Incentive payments are not related to expected health gain in the pay for performance scheme for UK primary care: cross-sectional analysis. BMC Health Serv Res. 2012; 12(1):94.^-44 Kondo KK, Damberg CL, Mendelson A, Motu’apuaka M, Freeman M, O’Neil M, et al. Implementation processes and pay for performance in healthcare: a systematic review. J Gen Intern Med. 2016; 31 Supl 1:61-9.^,77 Anselmi L, Binyaruka P, Borghi J. Understanding causal pathways within health systems policy evaluation through mediation analysis: an application to payment for performance (P4P) in Tanzania. Implement Sci. 2017; 12(1):10.^,88 Chimhutu V, Tjomsland M, Mrisho M. Experiences of care in the context of payment for performance (P4P) in Tanzania. Globalization and Health. 2019; 15(1):59..

Considerando a complexidade do P4P, estudos questionam tanto seu potencial em garantir mudanças estruturais com resultados duradouros quanto a possibilidade de sua estrutura gerar efeitos indesejados, caracterizando um cenário de incertezas⁵5 Paul E, Albert L, Bisala BN, Bodson O, Bonnet E, Bossyns P, et al. Performance-based financing in low-income and middle-income countries: isn’t it time for a rethink? BMJ Global Health. 2018; 3(1):e000664.

6 Barreto JOM. Pagamento por desempenho em sistemas e serviços de saúde: uma revisão das melhores evidências disponíveis. Cienc Saude Colet [Internet]. 2015 [citado 17 Mar 2021]; 20(5):1497-514. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csc/v20n5/1413-8123-csc-20-05-01497.pdf
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7 Anselmi L, Binyaruka P, Borghi J. Understanding causal pathways within health systems policy evaluation through mediation analysis: an application to payment for performance (P4P) in Tanzania. Implement Sci. 2017; 12(1):10.

8 Chimhutu V, Tjomsland M, Mrisho M. Experiences of care in the context of payment for performance (P4P) in Tanzania. Globalization and Health. 2019; 15(1):59.

9 Feng Y, Kristensen SR, Lorgelly P, Meacock R, Sanchez MR, Siciliani L, et al. Pay for performance for specialised care in England: strengths and weaknesses. Health Policy. 2019; 123(11):1036-41. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.07.007.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019... ^-1010 Macklin-Doherty A. Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives. N Engl J Med. 2018; 379(22):2178-9. doi: 10.1056/NEJMc1813176.
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No Brasil, a experiência de P4P na Saúde de mais ampla abrangência foi o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e a Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), introduzido em 2011 com o objetivo de reduzir as desigualdades na qualidade da assistência no nível de Atenção Básica à Saúde (ABS) e ampliar seu acesso¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ): manual instrutivo. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 15 Nov 2020]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf
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A forma de adesão ao PMAQ se dava por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), sendo a gestão municipal responsável por informar, capacitar e incentivar suas equipes a aderirem ao programa. Sua estrutura foi organizada em ciclos contínuos de desenvolvimento com durabilidade de dois anos. Ao fim de cada ciclo, os indicadores e metas seriam avaliados e reformulados¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ): manual instrutivo. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 15 Nov 2020]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf
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No primeiro ciclo, 51% das equipes do país aderiram ao programa, atendendo a meta inicial do governo federal de 50% de adesão. Essas equipes estavam localizadas em mais de 70% dos municípios brasileiros. No terceiro e último ciclo, 97% das equipes do país haviam aderido ao programa¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Informações e gestão da atenção básica (e-Gestor). Brasília: SUS; 2019 [citado 13 Jan 2021]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relatoriosPublicos.xhtml
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Uma característica importante do PMAQ estava relacionada ao fornecimento de um incentivo financeiro, que não era fornecido diretamente à equipe assistencial de Saúde, mas sim à gestão municipal de Saúde. Esta tinha a autonomia para decidir a forma de aplicação do recurso, definindo se ele se daria e como seria feito o pagamento de bônus às equipes da ABS¹³13 Brasil. Portaria n° 1.654, de 19 de Julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União. 19 Jul 2011.^,1414 Gurgel G Jr, Kristensen SR, Silva EN, Gomes LB, Barreto JOM, Kovacs RJ, et al. Pay-for-performance for primary health care in Brazil: a comparison with England’s quality outcomes framework and lessons for the future. Health Policy. 2023; 128:62-8. doi: 10.1016/j.healthpol.2022.11.004.
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Estudos foram desenvolvidos considerando diversos aspectos do PMAQ¹⁵15 Barcelos MRB, Lima RCD, Tomasi E, Nunes BP, Duro SMS, Facchini LA. Qualidade do rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil: avaliação externa do PMAQ. Rev Saude Publica. 2017; 51:67.

16 Gomes WS. Programa de melhoria do acesso e qualidade da atenção básica: reflexões sobre o papel da avaliação na efetivação da integralidade em saúde [dissertação] [Internet]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2013 [citado 29 Mar 2023]. Disponível em: https://repositorio.ufpe.br/handle/123456789/13224
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17 Protasio APL, Gomes LB, Machado LS, Valença AMG. Factors associated with user satisfaction regarding treatment offered in Brazilian primary health care. Cad Saude Publica. 2017; 33(2):e00184715.^-1818 Russo LX, Powell-Jackson T, Barreto JOM, Borghi J, Kovacs R, Gurgel GD Jr, et al. Pay for performance in primary care: the contribution of the Programme for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ) on avoidable hospitalisations in Brazil, 2009-2018. BMJ Global Health. 2021; 6(7):e005429.. No entanto, não existe um consenso na literatura sobre a capacidade do programa de alcançar os objetivos almejados e alguns estudos apontam fragilidades que podem gerar efeitos indesejados, como frustrações relacionadas à promessa de recompensa financeira e perda de credibilidade na capacidade do programa de gerar melhorias no cotidiano do trabalho das equipes¹⁹19 Carneiro TSG, Carneiro PS, Pinto IC. O conflito como manifestação da dimensão política dos enfermeiros na implementação do PMAQ-AB. Saude Debate. 2020; 44(125):310-21.^,2020 Moraes PN, Iguti AM. Avaliação do desempenho do trabalhador como forma peculiar de prescrição do trabalho: uma análise do PMAQ-AB. Saude Debate [Internet]. 2013 [citado 29 Mar 2023]; 37(98):416-26. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/sdeb/2013.v37n98/416-426/pt/
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Métodos de avaliação e estímulo ao trabalho, pautados na competitividade e meritocracia, advindos do sistema privado são cada vez mais incorporados ao cotidiano dos profissionais do sistema público de saúde. Essas interferências impulsionam mudanças nos paradigmas assistenciais e levam os profissionais a repensarem seu papel social. A incorporação de modelagens de P4P ao Sistema Único de Saúde (SUS) é um exemplo dessas interferências²¹21 Gomes D, Ramos FRS. Subjetividade, ética e produtividade em saúde pós-reestruturação produtiva. Cienc Saude Colet [Internet]. 2015 [citado 29 Mar 2023]; 20(8):2591-600. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/WhzHJwJ4pbLDm5mbP69CsrL/?lang=pt
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Essas questões provocam reflexões acerca do P4P e como ele se insere nas diversas perspectivas do mundo do trabalho atual, influenciado pelo modo de produção capitalista produtivista. Este artigo tem como objetivo compreender os efeitos da estratégia do P4P, por meio do PMAQ, na atuação do(a)s profissionais da ABS.

Métodos

Foi desenvolvido um estudo de caso de abordagem qualitativa²²22 Yin RK. Pesquisa qualitativa do início ao fim. Porto Alegre: Penso; 2016.. O caso escolhido foi o estado da Paraíba, Brasil, considerando seu destaque no que diz respeito à Atenção Básica: é o segundo com maior índice de cobertura populacional de ABS (97,83%) no país¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Informações e gestão da atenção básica (e-Gestor). Brasília: SUS; 2019 [citado 13 Jan 2021]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relatoriosPublicos.xhtml
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... . Com relação ao PMAQ, todos os seus municípios tinham equipes de Saúde da Família (EqSF) inscritas. Das 1.444 EqSF credenciadas ao Ministério da Saúde, 1.337 aderiram ao programa, em seu último ciclo, denotando a abrangência do esquema P4P¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Informações e gestão da atenção básica (e-Gestor). Brasília: SUS; 2019 [citado 13 Jan 2021]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relatoriosPublicos.xhtml
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O estado da Paraíba está organizado em 16 Regiões de Saúde distribuídas em três macrorregiões, contemplando os seus 223 municípios²³23 Paraíba (Estado). Resolução nº 43/18, de 26 de Junho de 2018. Cronograma de operacionalização do processo de planejamento regional integrado no estado [Internet]. Diário Oficial da Paraíba. 26 Jun 2018 [citado 29 Mar 2023]. Disponível em: http://static.paraiba.pb.gov.br/2018/02/Resolucao-43-Nova-definicao-da-Macrorregiao.pdf
http://static.paraiba.pb.gov.br/2018/02/... . Foram selecionados doze municípios com diferentes portes populacionais, sendo considerados como critérios de inclusão nesta amostra intencional a) municípios que tivessem participado, pelo menos, do segundo e/ou terceiro ciclo do PMAQ, b) que possuíssem mais de uma EqSF envolvida no programa e c) que tivessem equipes com resultados variados de avaliação levando a valores diferentes na certificação.

A coleta de dados foi realizada entre os anos de 2019 e 2020 por meio de 24 grupos focais, em duas ESFs de cada município, com trabalhadore(a)s das equipes. Os profissionais atuavam tanto na assistência à saúde (médicos, enfermeiros, agentes de saúde, odontólogos, técnico de saúde bucal), quanto na função administrativa (recepcionista, serviços gerais, gerente da unidade). Foram incluído(a)s trabalhadore(a)s que haviam participado de, pelo menos, um processo avaliativo do Pmaq e que estavam atuando na unidade há, no mínimo, um ano.

A equipe de pesquisadores é composta por especialistas em economia da saúde, avaliação em saúde e pesquisa qualitativa; e tem histórico de atuação na gestão do SUS.

O roteiro utilizado foi estruturado em três eixos temáticos, no entanto, o estudo em questão esteve focado em dois eixos: no segundo, relativo à implementação, centrado no modo de executar o recurso financeiro e o impacto no salário dos(a)s trabalhadore(a)s; e no terceiro, direcionado à opinião do(a)s trabalhadore(a)s sobre o método avaliativo e a percepção em relação aos impactos da estrutura de bonificação no desempenho das equipes.

A análise dos dados foi realizada mediante a técnica de construção de narrativas com base nos estudos de Silva²⁴24 Silva DMGV. Narrativas do viver com diabetes mellitus: experiências pessoais e culturais [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2000. e Silva e Trentini²⁵25 Silva DMGV, Trentini M. Narrativas como técnica de pesquisa em enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem. 2002; 10(3):423-32.. A narrativa corresponde a uma técnica comumente utilizada na pesquisa social em Saúde para acessar os diversos sentidos atribuídos às experiências dos sujeitos frente à realidade vivenciada²⁶26 Vasconcelos GL, Fontenelle AMC, Nations MK. A narrativa na pesquisa social em saúde: perspectiva e método. Rev Bras Prom Saude. 2003; 16(1/2):59-66..

Para construção das narrativas, foram adotados os seguintes passos, pautados em Silva²⁴24 Silva DMGV. Narrativas do viver com diabetes mellitus: experiências pessoais e culturais [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2000. e Silva e Trentini²⁵25 Silva DMGV, Trentini M. Narrativas como técnica de pesquisa em enfermagem. Rev Lat Am Enfermagem. 2002; 10(3):423-32.:

1. Reelaboração das falas nos grupos focais para transformá-las em discursos únicos.

2. Identificação dos conflitos vividos, procurando reorganizá-los em uma sequência que permita encontrar conexões com outros momentos dos relatos e com as experiências vivenciadas.

3. Destaque das informações que se repetiam e de temas abordados com maior ênfase.

4. Identificação das conexões temáticas para possibilitar encontrar o fio condutor em cada narrativa.

5. Identificação de manifestações de emoções.

6. f) Identificação do enredo da narrativa, situações ou comentários, compreendidos como a mensagem central da narrativa.

Para facilitar a identificação, sistematização e categorização das narrativas, foi utilizado o software Nvivo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba (n. 14582619.7.0000.8069). Todos os respondentes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados e discussão

Os resultados possibilitam um olhar multidimensional acerca das percepções heterogêneas dos sujeitos sobre a influência da estrutura P4P, instituída pelo PMAQ, no contexto do trabalho na ABS. Foram construídos quatro grupos temáticos de narrativas, nos quais as histórias e perspectivas vivenciadas pelo(a)s trabalhadore(a)s ora se complementam, ora se contrapõem. A narrativa é a tradução das experiências da vida cotidiana, logo, nem sempre é linear.

Narrativa 1 – Dilema do P4P: entre o estímulo ao trabalho e o risco da dependência ao incentivo financeiro

A organização do processo de trabalho foi destacada como melhoria advinda do PMAQ na ESF. Os registros das informações geradas pelas EqSF, desde o cadastro dos indivíduos e das famílias até as diversas atividades e consultas realizadas, são de fundamental importância para melhora da qualidade da atenção à saúde; a partir dos registros, pode-se visualizar o trabalho realizado, avaliar e planejar tanto localmente quanto no nível macro do SUS.

Achados semelhantes foram observados em um estudo realizado no Paraná, que identificou que as estratégias de autoavaliação e avaliação externa implementadas pelo programa favoreceram a organização e o registro das informações, além de fortalecer o planejamento²⁷27 Bertusso FR, Rizzotto MLF. PMAQ na visão de trabalhadores que participaram do programa em Região de Saúde do Paraná. Saude Debate. 2018; 42(117):408-19..

Alguns trabalhadores reconhecem a recompensa financeira como motivação extrínseca ao trabalho, no sentido de aumentar a produtividade e a qualidade dos registros e da assistência para garantir maior compensação financeira.

O P4P é reconhecido na literatura como potencialmente útil na motivação para alcançar resultados a curto prazo ou ações pontuais, como aumento de cobertura de serviços de saúde⁵5 Paul E, Albert L, Bisala BN, Bodson O, Bonnet E, Bossyns P, et al. Performance-based financing in low-income and middle-income countries: isn’t it time for a rethink? BMJ Global Health. 2018; 3(1):e000664.

6 Barreto JOM. Pagamento por desempenho em sistemas e serviços de saúde: uma revisão das melhores evidências disponíveis. Cienc Saude Colet [Internet]. 2015 [citado 17 Mar 2021]; 20(5):1497-514. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csc/v20n5/1413-8123-csc-20-05-01497.pdf
https://www.scielo.br/pdf/csc/v20n5/1413...

7 Anselmi L, Binyaruka P, Borghi J. Understanding causal pathways within health systems policy evaluation through mediation analysis: an application to payment for performance (P4P) in Tanzania. Implement Sci. 2017; 12(1):10.

8 Chimhutu V, Tjomsland M, Mrisho M. Experiences of care in the context of payment for performance (P4P) in Tanzania. Globalization and Health. 2019; 15(1):59.

9 Feng Y, Kristensen SR, Lorgelly P, Meacock R, Sanchez MR, Siciliani L, et al. Pay for performance for specialised care in England: strengths and weaknesses. Health Policy. 2019; 123(11):1036-41. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.07.007.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019... ^-1010 Macklin-Doherty A. Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives. N Engl J Med. 2018; 379(22):2178-9. doi: 10.1056/NEJMc1813176.
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Estudo desenvolvido por Kovacs et al.²⁸28 Kovacs R, Barreto JOM, Silva EN, Borghi J, Kristensen SR, Costa DRT, et al. Socioeconomic inequalities in the quality of primary care under Brazil’s national pay-for-performance programme: a longitudinal study of family health teams. Lancet Glob Health. 2021; 9(3):e331-9. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30480-0.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... evidenciou intervenção positiva do PMAQ na redução das desigualdades socioeconômicas entre as EqSF, possivelmente relacionada à modelagem do esquema, principalmente na aplicação do incentivo financeiro de forma equânime. Contudo, os autores ressaltam que as iniquidades em saúde no território brasileiro persistem como uma importante agenda política a ser enfrentada.

Outro estudo que utilizou a taxa de hospitalização por condições sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) identificou que o PMAQ estaria associado a uma redução modesta na hospitalização por ICSAP. Entretanto, vale questionar se tais melhorias se perpetuariam após o encerramento do programa¹⁸18 Russo LX, Powell-Jackson T, Barreto JOM, Borghi J, Kovacs R, Gurgel GD Jr, et al. Pay for performance in primary care: the contribution of the Programme for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ) on avoidable hospitalisations in Brazil, 2009-2018. BMJ Global Health. 2021; 6(7):e005429..

Na narrativa 1, o(a)s trabalhadore(a)s apontam que a remoção do estímulo financeiro abalaria o empenho do(a)s trabalhadore(a)s, gerando desestímulo. A dependência do incentivo financeiro é um dos efeitos indesejados identificados na literatura sobre aplicação do P4P. Estudo realizado no Reino Unido constatou declínio imediato dos padrões de qualidade alcançados após retirada do incentivo, caracterizando essa dependência do estímulo financeiro e a incerteza quanto à capacidade de estruturas P4P propiciar mudanças sólidas e duradouras¹⁰10 Macklin-Doherty A. Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives. N Engl J Med. 2018; 379(22):2178-9. doi: 10.1056/NEJMc1813176.
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O ratchet effect é reconhecido na literatura como um fenômeno indesejado que consiste em uma redução proposital dos padrões de qualidade por parte do(a)s trabalhadore(a)s no intuito de impedir que a estrutura de P4P seja removida⁹9 Feng Y, Kristensen SR, Lorgelly P, Meacock R, Sanchez MR, Siciliani L, et al. Pay for performance for specialised care in England: strengths and weaknesses. Health Policy. 2019; 123(11):1036-41. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.07.007.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019... .

Narrativa 2: A motivação para além do fator pecuniário

No início da narrativa, os participantes referem que a forma como a avaliação é conduzida interfere na motivação intrínseca, posto que é punitiva. A crítica fica evidente na seguinte reflexão: “Então eles querem que a gente se preocupe com o que?”, que demonstra que ele(a)s estão questionando seu papel social, seu compromisso ético como profissional e cidadão.

Desde sua criação, o SUS sofre tensões na incorporação de métodos advindos da lógica de mercado do sistema privado, criando um confronto de paradigmas entre a lógica das necessidades sociais e a lógica da saúde enquanto produto a ser consumido. No meio desse confronto, estão os profissionais da saúde, com algum nível de formação para atuar no SUS, sendo levados a questionar seu papel social²¹21 Gomes D, Ramos FRS. Subjetividade, ética e produtividade em saúde pós-reestruturação produtiva. Cienc Saude Colet [Internet]. 2015 [citado 29 Mar 2023]; 20(8):2591-600. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/WhzHJwJ4pbLDm5mbP69CsrL/?lang=pt
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O(a)s trabalhadore(a)s resgatam nas narrativas a razão do seu trabalho, ou seja, o compromisso com o usuário; concluem que o alcance dos indicadores do PMAQ é uma consequência do planejamento, da avaliação e do trabalho em equipe; e não tratam os indicadores como prioritários ou com a intenção direta de alcançar metas para receber o bônus financeiro.

Para Berenson e Rice²⁹29 Berenson RA, Rice T. Beyond measurement and reward: methods of motivating quality improvement and accountability. Health Serv Res. 2015; 50 Suppl 2:2155-86. doi: 10.1111/1475-6773.12413.
https://doi.org/10.1111/1475-6773.12413... , existe uma diferença essencial entre o setor Saúde e os diferentes setores da economia: a motivação intrínseca germina do compromisso de cumprir sua missão ou papel social. O SUS é fruto de uma motivação social coletiva que visa garantir o direito à saúde, contrário à lógica que objetiva o lucro.

Embora exista a motivação intrínseca que se fortalece na ideia de missão social do trabalho em Saúde, não é válido desconsiderar a importância da garantia de remuneração digna, principalmente diante do problema estrutural da precarização do trabalho em Saúde no Brasil.

Narrativa 3: Críticas à bonificação pontual e à precarização do trabalho

Nessa narrativa, podemos identificar algumas questões relacionadas à percepção dos profissionais sobre o incentivo financeiro, às atribuições demandadas pelo programa e às condições do trabalho. Ocorre um desestímulo relacionado à instabilidade do recurso financeiro do PMAQ-AB. Esse bônus fica sobre deliberação dos municípios e, usualmente, ele é repassado ao profissional semestralmente ou uma vez ao ano, e o valor varia conforme o desempenho atingido pela equipe e a categoria profissional, estando sujeito às condições financeiras do município a cada ano e às mudanças de gestão que podem alterar as pactuações de repasse de recurso, configurando um cenário instável relacionado à estrutura de P4P.

Somado a essa instabilidade, existem as questões trabalhistas, principal reivindicação no discurso do(a)s trabalhadore(a)s. Os salários, que não chegam a suprir suas necessidades básicas, levam os profissionais a considerarem o bônus por desempenho como um complemento salarial.

A precarização do trabalho é um aspecto que atinge substancialmente o(a)s trabalhadore(a)s da Saúde em suas diversas categorias e as funções administrativas e técnicas. Sobre o coletivo da Enfermagem, a falta de um piso nacional salarial resultava em salários baixíssimos, sendo essa uma reivindicação histórica da classe. Grande parcela desses profissionais sofre com a precarização do trabalho e condições de subsalário, seja no setor público, privado ou filantrópico³⁰30 Silva MCN, Machado MH. Sistema de saúde e trabalho: desafios para a enfermagem no Brasil. Cienc Saude Colet. 2020; 25(1):7-13..

Nos últimos anos, a luta da classe se intensificou, culminando na aprovação por unanimidade do Senado e em ampla maioria da Câmara dos Deputados do projeto de Lei no 14.434/2022, que instituiu o piso salarial da Enfermagem. Embora, em primeira decisão, o Supremo Tribunal Federal (STF) tenha suspendido os efeitos da lei sob alegação de ausência de diretrizes orçamentárias, recentemente, uma nova decisão do STF aprovou a implementação do pagamento do piso nacional da Enfermagem com aporte financeiro da União.

Considerando a categoria dos agentes comunitários de saúde (ACS), a precarização se expressa nas desiguais modalidades de vínculo empregatício e nas condições de trabalho precárias³¹31 Nogueira ML. Expressões da precarização no trabalho do agente comunitário de saúde: burocratização e estranhamento do trabalho. Saude Soc. 2019; 28(3):309-23.. A categoria conquistou recentemente o reajuste do piso salarial nacional, fixado em dois salários-mínimos, fruto das lutas sindicais³²32 Soler ZASG. O que será 2023 para a enfermagem brasileira: ver com otimismo ou continua a raiva misturada com tristeza? Enferm Brasil. 2023; 21(6):690-2..

O PMAQ-AB foi instituído em um cenário histórico de profunda instabilidade política, marcada pelo reformismo fraco e o contrarreformismo forte, no qual este resolveu solucionar o acirramento do conflito distributivo do país a favor do capital, resultando em estagnação salarial, produzindo um deslocamento do ideal proposto pela estrutura de pagamento por desempenho do PMAQ-AB, no qual o pagamento “por desempenho” passa a ser enxergado como “complemento salarial” para minimizar os efeitos da perda salarial³³33 Silva HFR, Gomes LB, Bezerra AFB, Santos MOS, Shimizu HE, Silva KSB, et al. Distributive conflict: analysis of the Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) in two Brazilian northeastern capitals. Interface (Botucatu). 2023; 27:e220436. doi: 10.1590/interface.220436.
https://doi.org/10.1590/interface.220436... .

Observa-se que o sistema de saúde brasileiro enfrenta problemas estruturais; entre eles, a precarização do trabalho, retratada principalmente nas condições de subsalários e vínculos trabalhistas frágeis, problemas que antecedem a importância de uma bonificação por desempenho. O(a)s trabalhadore(a)s assalariados clamam por um salário justo e, enquanto essa necessidade não for sanada, dificilmente o bônus por desempenho será reconhecido como uma gratificação pelo alcance de resultados esperados.

Em novembro de 2019, o governo federal informou a substituição do PMAQ por um novo modelo de incentivo, denominado Previne Brasil. A sua lógica individualizante é evidenciada pela substituição do PAB fixo (transferência de recursos por base populacional) pela transferência por pessoa cadastrada, rompendo assim com o princípio da universalidade. Outra crítica ao programa de incentivo diz respeito aos indicadores de avaliação, aos quais está atrelado o pagamento por desempenho, haja vista a ênfase nos aspectos clínicos³⁴34 Morosini MVG, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, agência de desenvolvimento da atenção primária e carteira de serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saude Publica. 2020; 36(9):e00040220. doi: 10.1590/0102-311X00040220.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0004022... .

Narrativa 4: O processo avaliativo do PMAQ: questionamentos e sentimentos aflorados

Na narrativa, o(a)s trabalhadore(a)s indicam que o modelo adotado para o pagamento por desempenho gera, muitas vezes, concorrência entre as equipes, pois o valor do incentivo está associado à pontuação da equipe na avaliação externa do PMAQ, que em alguns casos é considerada injusta, corroborando os achados do estudo de Silva et al.³³33 Silva HFR, Gomes LB, Bezerra AFB, Santos MOS, Shimizu HE, Silva KSB, et al. Distributive conflict: analysis of the Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) in two Brazilian northeastern capitals. Interface (Botucatu). 2023; 27:e220436. doi: 10.1590/interface.220436.
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O sentimento de injustiça fica evidente, associado à insatisfação com o resultado da avaliação externa, pois, na perspectiva desses profissionais, algumas equipes que foram melhor avaliadas não mereciam aquela pontuação, crença elaborada a partir da observação da estrutura e do processo de trabalho cotidiano dessas equipes quando comparadas a outras que, de acordo com o julgamento dos profissionais, mereciam uma pontuação melhor. Esses conflitos e o sentimento de injustiça resultam e são resultantes, ao mesmo tempo, da competitividade entre as equipes, o que enfraquece o trabalho colaborativo e fortalece a fragmentação da atenção à saúde.

O trabalho em redes de atenção à saúde (RAS) está proposto no SUS no intuito de superar a hegemonia dos sistemas fragmentados de atenção à saúde, tendo a APS importância na coordenação do cuidado. Desse modo, é fundamental uma APS qualificada, com equipes capazes de atuar de forma interprofissional internamente, entre elas e em rede, fortalecendo a prática colaborativa³⁵35 Peduzzi M, Agreli HF. Teamwork and collaborative practice in Primary Health Care. Interface (Botucatu). 2018; 22 Suppl 2:1525-34. doi: 10.1590/1807-57622017.0827.
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Um estudo realizado sobre a ESF evidenciou que o clima de trabalho em equipe é componente essencial para o estabelecimento da prática colaborativa. Equipes com maiores escores de clima de trabalho apresentaram mais intensa participação dos seus membros nos processos decisórios, maior aceitação a novas estratégias e foco no território com maior participação da comunidade³⁶36 Agreli HLF. Prática interprofissional colaborativa e clima do trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2017. . Pode-se então inferir que métodos que instigam a rivalidade entre equipes não são a melhor proposta para garantir o trabalho colaborativo e para a qualificação da ABS.

A falta de retorno sobre a avaliação externa é um problema relatado pelo(a)s trabalhadore(a)s. Além disso, não discutir os fatores que levaram àquela pontuação e não compreender o que precisa ser feito para atingir uma melhor avaliação são questões que angustiam os profissionais.

Esse achado corrobora estudo realizado sobre a implementação do PMAQ, que evidenciou a falha na comunicação quanto à devolutiva e discussão dos resultados das avaliações³⁷37 Telles R, Weigelt LD, Rezende MS, Krug SBF, Ferreira R, Kessler AL, et al. Implementação do programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ-AB). Rev Epidemiol Control Infect [Internet]. 2016 [citado 31 Mar 2023]; 1(1):1-10. Disponível em: https://online.unisc.br/seer/index.php/epidemiologia/article/view/7978
https://online.unisc.br/seer/index.php/e... .

As equipes sentem necessidade de que, na avaliação, sejam consideradas as particularidades de cada território, reconhecendo suas especificidades e limitações e possibilitando o planejamento de estratégias singulares. Estudo de Gurgel et al.¹⁴14 Gurgel G Jr, Kristensen SR, Silva EN, Gomes LB, Barreto JOM, Kovacs RJ, et al. Pay-for-performance for primary health care in Brazil: a comparison with England’s quality outcomes framework and lessons for the future. Health Policy. 2023; 128:62-8. doi: 10.1016/j.healthpol.2022.11.004.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2022... reafirma a necessidade de o PMAQ considerar em seus indicadores de avaliação aspectos do contexto singular do campo a ser avaliado.

O planejamento deve considerar as necessidades do território e, portanto, deve ocorrer de forma ascendente, na qual o(a) profissional de Saúde seja agente fundamental, visto que conhece a realidade dos territórios. Caso contrário, consolida-se um viés gerencialista e produtivista de gestão em detrimento de uma gestão participativa e colaborativa, viés que se desdobra no processo de trabalho que valoriza indicadores quantitativos e alcance de metas, quase não sobrando espaço para as subjetividades e a escuta sensível.

O formato avaliativo do programa se apresenta como um fator estressante para as equipes. Receber resultado negativo na avaliação muitas vezes tem despertado sentimentos de insuficiência, vergonha, incompetência e culpa, ficando o sofrimento psicológico evidente nas narrativas do(a)s trabalhadore(a)s.

Agregar ao cotidiano do(a) trabalhador(a) em Saúde um modelo de avaliação – que, como trazido na narrativa, causa angústia e estresse em um ambiente sem as devidas condições de trabalho – pode ser adoecedor. A partir dessa realidade, é preciso investir em modelos de avaliação que reconheçam a complexidade do trabalho em Saúde, suas singularidades e o necessário respeito à diversidade.

Considerações finais

Ao referir sobre Atenção Primária à Saúde, o fator organização do processo de trabalho é fundamental para efetivar sua finalidade, visto a sua relevância na coordenação do cuidado em saúde. Foi perceptível que o fator organizacional das equipes era frágil antes da implantação do programa e que este contribuiu para fortalecer a organização do processo de trabalho.

Para além da contribuição para a organização do processo de trabalho, as narrativas mostram que o PMAQ como estrutura de pagamento por desempenho age sobre os(a) trabalhadore(a)s, visto que interfere na motivação extrínseca, ou seja, o dinheiro é um incentivo para o fazer melhor e com mais produtividade. Porém, quando retirado ou quando há falha na periodicidade do pagamento, a desmotivação é gerada, o que interfere também na motivação intrínseca, pois, apesar de alguns trabalhadores da Atenção Básica se dizerem motivados e identificarem a atividade laboral como missão, creditam à estratégia o estímulo à competitividade e rivalidade entre as equipes, gerando conflitos e o sentimento de injustiça relacionado ao resultado da avaliação.

Diante das narrativas, faz-se necessário o tensionamento para que pautas sobre métodos de estímulo ao trabalho, métodos avaliativos da ABS e fortalecimento da gestão de pessoas sejam efetivamente debatidos nos espaços deliberativos, seguindo à risca os princípios e diretrizes do SUS e garantindo que as vozes do(a)s trabalhadore(a)s sejam ouvidas.

Reconhecidamente, problemas macroestruturais do sistema de saúde brasileiro afetam as condições de trabalho e, consequentemente, a motivação do(a) trabalhador(a). Portanto, modelos de incentivo financeiro, isoladamente, não são suficientes para reverter tal cenário.

A experiência do(a)s entrevistado(a)s com a peculiaridade do modelo municipal do PMAQ vivenciado reflete na sua percepção sobre o programa, o que pode ser considerado como uma limitação do estudo, tendo em vista a diversidade de modelos adotados em cada município. Outro aspecto a ser observado diz respeito ao tipo de estudo e à sua metodologia, que apresenta potencial para responder aos objetivos propostos, mas não se propõe a uma extrapolação dos achados.

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