Resumos

ARTIGO INÉDITO

Padronização de um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (Cone Beam)

Marcos Cezar Ferreira^I; Daniela Gamba Garib^II; Flávio Cotrim-Ferreira^III

^IAluno do programa de pós-graduação em Ortodontia (mestrado) na Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Professor do Curso de Especialização em Ortodontia do IOM/UNIG (RJ).Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO/ Niterói (RJ). Coordenador do Departamento de Ortodontia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro

^IIProfessora doutora de Ortodontia no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais / Universidade de São Paulo (HRAC/USP-Bauru)

^IIIProfessor associado de Ortodontia da UNICID

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Marcos Cezar Ferreira Rua Malibú, 260 apto 205/Bloco I - Barra da Tijuca CEP: 22.793-295 - Rio de Janeiro / RJ E-mail: drmarcos_iom@yahoo.com.br

RESUMO

INTRODUÇÃO: a espessura das tábuas ósseas que recobrem os dentes por vestibular e lingual constitui um dos fatores limitantes da movimentação dentária. O avanço tecnológico em Imaginologia permitiu avaliar detalhadamente essas regiões anatômicas por meio da utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).

OBJETIVO: descrever e padronizar, pormenorizadamente, um método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares nas imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico.

METODOLOGIA: a padronização digital da posição da imagem da face deve constituir o primeiro passo antes da seleção dos cortes de TCFC. Dois cortes axiais de cada maxilar foram empregados para a mensuração da espessura do osso alveolar vestibular e lingual. Utilizou-se como referência a junção cemento-esmalte dos primeiros molares permanentes, tanto na arcada superior quanto na inferior.

RESULTADOS: cortes axiais paralelos ao plano palatino foram indicados para avaliação quantitativa do osso alveolar na maxila. Na arcada inferior, os cortes axiais devem ser paralelos ao plano oclusal funcional.

CONCLUSÃO: o método descrito apresenta reprodutibilidade para utilização em pesquisas, assim como para a avaliação clínica das repercussões periodontais da movimentação dentária, ao permitir a comparação de imagens pré e pós-tratamento.

Palavras-chave: Tomografia. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico Espiral. Ortodontia. Diagnóstico. Processo Alveolar.

INTRODUÇÃO

A relação entre o tratamento ortodôntico e a saúde periodontal sempre foi motivo de preocupação entre ortodontistas e periodontistas, quer pelos níveis de força aplicados, quer pela preocupação com o tecido periodontal inicial e final^1,8,9,10,13.

Os efeitos periodontais ocasionados pela movimentação dentária, seja para tábua óssea vestibular ou lingual, ainda possuem poucas evidências científicas. Estudos realizados com essa finalidade, em macacos e cães, demonstraram que os movimentos para vestibular induzem deiscências ósseas e, em menor grau, recessões gengivais. O reposicionamento dentário em direção lingual pode ocasionar uma regeneração parcial da tábua óssea vestibular, com migração coronal da crista óssea vestibular ^3,12,14.

A maior parte da literatura acerca das repercussões periodontais do tratamento ortodôntico preocupou-se com a avaliação das cristas ósseas interproximais, principalmente em áreas de extrações. No geral, os estudos reportaram uma maior perda óssea alveolar nos grupos tratados ortodonticamente, principalmente em áreas de extração, mas com magnitude não relevante clinicamente. Ademais, existem diversas evidências de que os efeitos da movimentação dentária induzida podem se sobrepor à inflamação causada pelas bactérias, aumentando a velocidade de destruição periodontal. No entanto, os trabalhos avaliando o periodonto por vestibular ou lingual são mais escassos, talvez devido à impossibilidade de visualização dessas regiões em radiografias bidimensionais⁷. Contudo, com o advento da tomografia computadorizada, e mais ainda com a tomografia computadorizada de feixe cônico⁶ - que permite exames com doses significantemente menores de radiação -, atualmente é possível realizar avaliações quantitativas e qualitativas das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos com tomografia computadorizada apontaram que quanto mais delgada a tábua óssea ao início do tratamento, maiores são as chances de deiscências durante os movimentos de giroversão ou vestibularização^4,5,11.

Dessa maneira, a presença e a espessura da tábua óssea vestibular e lingual passam a constituir fator limitante da movimentação dentária e deveriam ser consideradas no planejamento ortodôntico. Ademais, para fins de pesquisa, faz-se necessário criar uma padronização pormenorizada do método para mensuração das tábuas ósseas vestibular e lingual dos maxilares na tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam), o que constitui o objetivo primordial do presente trabalho.

MATERIAL E MÉTODOS

Será descrita, detalhadamente e passo-a-passo, uma proposta de metodologia para avaliação quantitativa das tábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes superiores e inferiores. Os passos metodológicos foram adequados para o tomógrafo i-CAT (www.imagingsciences.com) e para o programa NemoScan (Nemotec, Madrid/Espanha).

Obtenção das imagens

Antes da tomada do exame, o tomógrafo deve ser ajustado para funcionar segundo as seguintes especificações: 120KvP, 8mA e tempo de exposição de 20 segundos. Os pacientes devem ser orientados a permanecer sentados no aparelho, com a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo, e plano sagital mediano perpendicular ao solo (Fig. 1).

Para englobar a região dentoalveolar da maxila e da mandíbula, assim como os planos de referência utilizados nessa metodologia, o protocolo de aquisição de imagem utilizado foi o exame da "face" com extensão cefalocaudal de 13cm, ou "face extendida" com 22cm para pacientes com a face maior. A espessura do voxel - e, portanto, dos cortes axiais - pode corresponder a 0,3 ou 0,4mm.

As imagens da tomografia computadorizada cone beam são adquiridas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). No formato DICOM, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares para imagens volumétricas. As imagens originais em formato DICOM apresentam uma chave de segurança, ou número associado, que impossibilita a sua modificação e lhe provê valor legal (Fig. 2).

Padronização do posicionamento das imagens

Após copiar o arquivo do exame para um computador convencional, utilizando o software Nemoscan, padroniza-se a posição das imagens antes de selecionar os cortes para mensuração. A visualização dos cortes nas três dimensões do espaço (cortes axiais, sagitais e coronais), como mostra a figura 3, é denominada reconstrução multiplanar. Nessa tela é possível realizar a seleção dos cortes, ou seja, em qual profundidade ou qual estrutura se deseja visualizar, além de permitir a rotação das imagens para que possamos coincidi-la com as linhas de referência, conforme demonstrado na figuras 4 e 5.

As referências para padronizar a posição das imagens devem ser escolhidas nos três planos. A referência escolhida para padronizar os planos axial e sagital foi a linha biespinhal, fazendo-a coincidir com os planos vertical e horizontal, respectivamente (Fig. 6, 7). A referência adotada para padronizar o plano coronal foi a linha entre os pontos infraorbitários, denominada de linha infraorbitária (Fig. 8), concluindo assim o posicionamento das imagens nos três planos do espaço (Fig. 9). Quando a padronização da posição cabeça é realizada utilizando-se a imagem em 3D, em vez dos cortes multiplanares, como no programa Dolphin 3D (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, EUA), pode-se utilizar o plano de Frankfurt como referência horizontal tanto na vista lateral direita quanto esquerda, e o plano infraorbitário na vista frontal da face.

Seleção das imagens para mensuração

Para a maxila, primeiramente selecionou-se, dentre os cortes axiais paralelos ao plano palatino (Fig. 10), o corte onde pudesse ser visualizada a junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar superior direito (Fig. 11). A partir desse corte axial, selecionaram-se dois cortes axiais passando a 3,0 e 6,0mm apicalmente à junção amelocementária, respectivamente ilustrados nas figuras 12 e 13.

Para a mandíbula, selecionaram-se cortes axiais paralelos ao plano oclusal funcional. Para tanto, procedeu-se ao reposicionamento da imagem da cabeça no software, girando-a para trás na magnitude equivalente ao ângulo formado entre o plano palatino (ENA-ENP) e o plano oclusal funcional. O plano oclusal refere-se a uma linha que passa pelo ponto de contato interoclusal mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio da sobremordida dos caninos. O ângulo PP.PO assume valores distintos para os diferentes tipos faciais (hipodivergente, mesodivergente e hiperdivergente)³. Após a mensuração desse ângulo na imagem da telerradiografia em norma lateral, reconstruída a partir da TCFC, a imagem da cabeça deve ser girada para trás o equivalente ao valor de correção do ângulo PP.PO, de modo que o plano oclusal funcional fique paralelo ao plano dos cortes axiais. Executa-se, então, o corte axial passando pela junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar inferior direito (Fig. 14). Utilizando-se esse corte como referência, selecionaram-se dois cortes axiais passando a 4,0 e 8,0mm da junção amelocementária referida, ilustrados, respectivamente, nas figuras 15 e 16.

Mensuração das imagens

As medidas podem ser realizadas por vestibular e lingual pelo método digital. A partir do corte axial selecionado, executamos uma ampliação para facilitar a visualização do local desejado (Fig. 17). As mensurações da tábua óssea vestibular são realizadas em milímetros a partir do limite vestibular do contorno radicular até a porção mais externa da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno da arcada dentária. A mensuração da tábua óssea lingual estende-se do limite lingual do contorno radicular até a superfície externa da tábua óssea lingual (Fig. 18).

CONCLUSÃO

Portanto, a partir de uma metodologia padronizada, possibilita-se a avaliação detalhada da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos conduzidos com essa metodologia poderão avaliar os riscos assumidos quando executamos movimentos dentários para lingual ou vestibular, além de nos permitir avaliar os limites da movimentação ortodôntica. O movimento dentário mesiodistal para regiões de osso atrófico também poderá ser avaliado mediante essa metodologia. Enfatiza-se que o método de avaliação proposto nesse trabalho volta-se principalmente para as pesquisas. Com o intento de possibilitar que o clínico avalie as tábuas ósseas vestibular e lingual, a análise visual dos cortes axiais e parassagitais sequenciais torna-se suficiente para denunciar os locais com espessura crítica de osso alveolar. No entanto, uma avaliação numérica precisa pode ser realizada comparando-se os exames pré e pós-tratamento de casos clínicos específicos com o auxílio desse método.

Enviado em: julho de 2009

Revisado e aceito: novembro de 2009

Datas de Publicação

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