RESUMEN

Objetivo:

Evaluar la eficacia de una plataforma formativa en línea de procedimientos en una planta de medicina interna para disminuir los hemocultivos contaminados.

Método:

Estudio cuasi-experimental con grupos paralelos. La muestra la componen enfermeras de medicina interna de un hospital terciario, con las que se lleva a cabo un programa de formación en línea en relación a la técnica extracción de hemocultivos. Se evalúan conocimientos pre y post intervención sobre la técnica. Además, se estudian los resultados de los hemocultivos 6 meses antes y 3 después de la intervención, analizando los contaminados.

Resultados:

Participan un total de 48 enfermeras. El conocimiento de la técnica antes de la intervención es homogéneo en ambos grupos, mejorando significativamente con la formación en línea (p=0.0001). El análisis de hemocultivos extraídos previos a la formación muestran niveles de contaminación por encima del estándar internacional, disminuyendo en el grupo intervención hasta el 3% después del programa de aprendizaje.

Conclusión:

La intervención educativa mediante una plataforma digital se muestra válida para la adquisición de conocimientos y su translación a la práctica clínica.

DESCRIPTORES
Cultivo de Sangre; Contaminación; Flebotomía; Enfermería; Educación en Salud

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a eficácia de uma plataforma formativa on-line de procedimentos em uma unidade de medicina interna para diminuir as hemoculturas contaminadas.

Método:

Estudo quase-experimental com grupos paralelos. A amostra foi composta de enfermeiras de medicina interna de um hospital terciário, com as quais é realizado um programa de formação on-line com relação à técnica de extração de hemoculturas. São avaliados os conhecimentos pré e pós intervenção sobre a técnica. Além disso, são estudados os resultados das hemoculturas sei meses e três depois da intervenção, analisando os contaminados.

Resultados:

Participou um total de 48 enfermeiras. O conhecimento da técnica antes da intervenção é homogêneo em ambos os grupos, melhorando significativamente com a formação on-line (p=0.0001). A análise de hemoculturas extraídas previamente à formação mostram níveis de contaminação acima do padrão internacional, diminuindo no grupo intervenção até 3% depois do programa de aprendizagem.

Conclusão:

A intervenção educacional a partir de uma plataforma digital se mostra válida para a aquisição de conhecimentos e sua transição à prática clínica.

DESCRITORES
Hemocultura; Contaminação; Flebotomia; Enfermagem; Educação em Saúde

ABSTRACT

Objective:

To assess the effectiveness of an online training platform for procedures among nurses in an internal medicine unit to reduce the number of contaminated blood cultures.

Method:

This was a quasi-experimental pre-post intervention parallel group study. The sample consisted of internal medicine nurses in a tertiary hospital who participated in an online training program about blood culture extraction technique. Knowledge about the technique was measured pre- and post-intervention. Additionally, the study compared the number of blood cultures taken 6 months before and 3 months after the intervention.

Results:

Forty-eight nurses participated. Pre-intervention knowledge was homogeneous among both groups, improving significantly after the online training program (p=0.0001). The blood cultures taken prior to the training showed contamination levels above international standards; post-intervention, contamination levels fell by up to 3% in the intervention group.

Conclusion:

The educational intervention using the digital platform increased knowledge about the procedure and its application in clinical practice.

DESCRIPTORS
Blood Culture; Contamination; Phlebotomy; Nursing; Health Education

INTRODUCCIÓN

Hoy día el Hemocultivo (HC) continúa siendo el patrón oro para el diagnóstico y manejo de la bacteriemia, la cual puede dar lugar a un incremento de la morbimortalidad⁽¹1. Dargère S, Cormier H, Verdon R. Contaminants in blood cultures: importance, implications, interpretation and prevention. Clin Microbiol Infect. 2018;24(9):964-9. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.03.030
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.03.03... ⁾. Sin embargo, la contaminación del mismo puede inferir un juicio clínico erróneo en un proceso infeccioso, con un impacto negativo sobre el paciente, que se puede traducir en: aumento de la estancia hospitalaria, repetición de nuevos test e incluso la utilización de antibióticos inapropiados/innecesarios, elevando los costes y disminuyendo la calidad asistencial⁽²2. Chang CJ, Wu CJ, Hsu HC, Wu CH, Shih FY, Wang SW, et al. Factors associated with blood culture contamination in the Emergency Department: critical illness, end-stage renal disease, and old age. PLoS One [Internet]. 2015 [cited 2018 May 8];10(10):e0137653. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4598129/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾.

Estudios previos sugieren que la contaminación de los HC se producen antes de que estos lleguen al laboratorio, centrando el problema en la extracción y manipulación del mismo⁽¹1. Dargère S, Cormier H, Verdon R. Contaminants in blood cultures: importance, implications, interpretation and prevention. Clin Microbiol Infect. 2018;24(9):964-9. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.03.030
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.03.03... ^,33. Plumhoff EA, Masoner D, Dale JD. Preanalytic laboratory errors: identification and prevention. Mayo Clinic Communique. 2008;33(12):1-7.⁾.

Una técnica de extracción de HC realizada correctamente, puede reducir la contaminación de estos cultivos⁽⁴4. Bentley J, Thakore S, Muir L, Baird A, Lee J. A change of culture: reducing blood culture contamination rates in an Emergency Department. BMJ Qual Improv Rep [Internet]. 2016 [cited 2018 May 8];5(1):u206760.w2754. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4915310/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾. Las propuestas consideradas hasta el momento, se relacionan con la educación y capacitación de flebotomistas, papel desempeñado en nuestro entorno por las enfermeras⁽⁵5. Story-Roller E, Weinstein MP. Chlorhexidine versus tincture of iodine for reduction of blood culture contamination rates: a prospective randomized crossover study. J Clin Microbiol [Internet]. 2016 [cited 2018 May 8];54(12):3007-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121392/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^-66. ‘Connor C, Philip RK, Powell J, Slevin B, Quinn C, Power L, et al. Combined education and skin antisepsis intervention for persistently high blood-culture contamination rates in neonatal intensive care. J Hosp Infect. 2016;93(1):105-7. DOI: 10.1016/j.jhin.2016.01.011
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.01.0... ⁾. Dicha formación se ha llevado a cabo principalmente de forma presencial, con todos los inconvenientes que ello conlleva: necesidades de espacios, poca libertad de los profesionales para realizar la actividad, precios elevados,… La bibliografía actual, sugiere que la formación online, puede llegar a capacitar en conocimientos y habilidades de forma similar o incluso superior que la presencial, con un impacto económico menor y mayor libertad para el discente⁽⁷7. Jayakumar N, Brunckhorst O, Dasgupta P, Khan MS, Ahmed K. e-Learning in surgical education: a systematic review. J Surg Educ. 2015;72(6):1145-57. DOI: 10.1016/j.jsurg.2015.05.008
https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2015.05.... ⁾.

Por otro lado, diferentes autores afirman que las cargas de trabajo elevadas y una rotación frecuente del personal, hacen que se produzca un aumento de la contaminación de los HC⁽¹1. Dargère S, Cormier H, Verdon R. Contaminants in blood cultures: importance, implications, interpretation and prevention. Clin Microbiol Infect. 2018;24(9):964-9. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.03.030
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.03.03... ⁾. Estas situaciones suelen ser frecuentes en unidades de cuidados intensivos (UCIs), servicios de urgencias así como en las plantas de hospitalización de medicina interna⁽⁸8. Zapatero Gaviria A, Barba Martín R, Román Sánchez P, Casariego Vales E, Diez Manglano J, García Cors M, et al. RECALMIN. La atención al paciente en las unidades de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp [Internet]. 2016 [citado 2018 Mayo 8];216(4):175-82. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256516000059
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ⁾, recibiendo estos últimos poca atención en cuanto a la implementación de acciones formativas para disminuir la incidencia de HC contaminados. En estas unidades de medicina interna, ingresan pacientes frágiles, pluripatológicos, polimedicados y de edad avanzada, siendo esta última un factor independiente de contaminación de los HC, ya que estas personas suelen visitar con frecuencia los servicios sanitarios, generando en la piel una biopelícula microbiana, resistente a su eliminación, que incrementa la susceptibilidad para contaminar las muestras sanguíneas⁽¹1. Dargère S, Cormier H, Verdon R. Contaminants in blood cultures: importance, implications, interpretation and prevention. Clin Microbiol Infect. 2018;24(9):964-9. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.03.030
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.03.03... ^,55. Story-Roller E, Weinstein MP. Chlorhexidine versus tincture of iodine for reduction of blood culture contamination rates: a prospective randomized crossover study. J Clin Microbiol [Internet]. 2016 [cited 2018 May 8];54(12):3007-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121392/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾. Esto justificaría la necesidad de llevar a cabo planes de formación para las enfermeras que realizan extracciones de HC, con el fin de minimizar la contaminación de los mismos.

En este contexto, nace la plataforma e-learning Elsevier Clinical Skills® (ECS), la cual se basa en un repositorio de procedimientos y protocolos con diferentes materiales virtuales. El acceso se puede realizar desde cualquier soporte informático, incluyendo el Smartphone, dispositivo más utilizado por el personal sanitario⁽⁹9. Patel RK, Sayers AE, Patrick NL, Hughes K, Armitage J, Hunter IA. A UK perspective on smartphone use amongst doctors within the surgical profession. Ann Med Surg (Lond) [Internet]. 2015 [cited 2018 May 13];4(2):107-12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4404414/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾. Esta plataforma requiere de una suscripción para poder ser utilizada.

Por todo ello, se hace necesario evaluar la eficacia de una plataforma formativa online de procedimientos y protocolos en una planta de medicina interna para disminuir los hemocultivos contaminados. Procediendo a: 1. Analizar la variación de conocimientos de las enfermeras de medicina interna de un hospital de tercer nivel en relación a la técnica extracción de hemocultivos antes y depués de la utilización de la plataforma online. 2. Valorar el impacto que esta intervención sobre los hemocultivos contaminados de pacientes ingresados en una planta de medicina interna.

MÉTODO

Tipo de estudio

Estudio cuasiexperimental, con grupos paralelos, pre-post intervención.

Población

La población diana, son enfermeras de medicina interna de un hospital terciario. Se lleva a cabo desde mayo de 2015 hasta enero de 2016, implicando 2 de las 4 unidades de hospitalización de adultos de medicina interna de un centro sanitario de tercer nivel de la Comunidad de Madrid. Se eligen 2 de ellas al azar mediante aleatorización simple, incluyendo a todas las enfermeras.

Criterios de selección

Como criterios de inclusión se establece que han de: Pertenecer a la unidad seleccionada; poseer un contrato que se mantenga dentro del tiempo estimado para el estudio; aceptar de forma voluntaria y firma del consentimiento, previa información. Se excluyen a: profesionales trasladados a otros servicios o se dieran de baja durante el periodo a estudio.

Para evaluar la repercusión clínica en los pacientes, se incluye a todos a los que se les extrae un HC. Se excluyen aquellas muestras que el laboratorio no haya podido obtener resultado alguno y aquellos HC extraídos durante el periodo de intervención educativa.

Recolección de los datos

Fase 1: Previo a la intervención, se reclutan los profesionales que trabajan en las plantas seleccionadas y se evalúan los conocimientos acerca de la técnica estudiada. Durante los 6 meses previos, se recogen datos de los pacientes que ingresan en las unidades objeto de estudio y a los que se les ha extraído un HC, siguiendo su resultado.

Fase 2: Una vez evaluada esta situación basal, se lleva a cabo la intervención educativa entre el 26 de octubre y el 1 de noviembre, utilizando la plataforma ECS. Dicha instrucción consta de diferentes recursos formativos (texto, imágenes y vídeos) y evaluadores (check-list y test) de la técnica elegida. El tiempo medio para la visualización de los materiales escritos y audiovisuales invertido se estima en 2 horas. El control de la formación en cuanto a ejecución y visualización de los recursos, se lleva a cabo por un administrador de la plataforma, alertando a los alumnos de los recursos pendientes por revisar. Una vez realizada toda la formación por parte de los profesionales, se les permite acceder al test de conocimientos. A pesar de ello, durante todo el tiempo post-intervención, se deja la posibilidad al grupo intervención para acceder a todos los recursos, pidiendo que al finalizar cada extracción de HC rellenaran el check-list para autoevaluar la técnica realizada. Los HC extraídos en este periodo no fueron tomados en consideración para el análisis en ninguno de los grupos (experimentaly control).

Fase 3: Finalizada la intervención, se reevalúan los conocimientos en los 2 grupos objeto de estudio, comparando pre y post intervención así como entre las unidades estudio y control. Además se analizan las diferentes variables relacionadas con los HC y su contaminación.

Se informa al laboratorio de la realización del estudio, sin dar a conocer los grupos experimental-control ni el pre-post intervención, principalmente para que se apliquen de forma rigurosa los criterios considerados para un HC contaminado⁽¹⁰10. del Arco-Jiménez A, Olalla-Sierra J, de la Torre-Lima J, Prada-Pardal JL, Rivas-Ruiz F, Fernández-Sánchez F. Resultados de un programa de intervención precoz sobre pacientes con bacteriemia dados de alta en el Servicio de Urgencias. Med Clin (Barc) [Internet]. 2014 [citado 2018 Mayo 8];142(3):107-10. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775313006325
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ⁾. A partir de aquí, la muestra llega mediante un tubo neumático al laboratorio, este es analizado y volcado el resultado a la Historia Clínica Electrónica del hospital.

La prueba de conocimientos sobre aspectos relevantes de la técnica consta de 15 preguntas tipo test con 5 respuestas, siendo solo una verdadera. El contenido se centra en tres aspectos principalmente: indicación de los HC, técnica de la extracción de los mismos (incluidas las medidas de asepsia y el material necesario), procesado de las muestras. Previo a su utilización, se realiza una “Face Validity” mediante 10 expertos en la materia, obteniendo una índice kappa de 0,955. Los resultados de la prueba de conocimientos fueron administrados y evaluados mediante la herramienta Google Forms, la cual permite realizar el test a los alumnos y reporta directamente los resultados al administrador de la misma, quedando cegada la evaluación.

De los profesionales: Socio-demográfico-laborales y conocimientos previos. De los pacientes: sociodemográficas y repercusión clínica (HC: realizado, positivo, contaminado⁽¹⁰10. del Arco-Jiménez A, Olalla-Sierra J, de la Torre-Lima J, Prada-Pardal JL, Rivas-Ruiz F, Fernández-Sánchez F. Resultados de un programa de intervención precoz sobre pacientes con bacteriemia dados de alta en el Servicio de Urgencias. Med Clin (Barc) [Internet]. 2014 [citado 2018 Mayo 8];142(3):107-10. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775313006325
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ⁾ y días en obtener resultados).

Análisis y procesado de los datos

Se calculan medias con desviación estándar para variables cuantitativas y porcentajes para cualitativas. La comparación de las unidades se realiza mediante la U-Mann-Whitney, el resultado pre-post intervención con el test de Wilcoxon. Posteriormente se establece la Magnitud del Efecto (ME) propuesto por Cohen. Para variables categóricas, se utiliza el test de Chi-Cuadrado. Todo con un intervalo de confianza del 95% y un p-valor < 0,05.

Aspectos éticos

La participación de los profesionales es voluntaria previa información y firma del consentimiento. Se tienen en cuenta las consideraciones éticas, así como las directrices de la ley 15/1999.

RESULTADOS

Conocimientos del personal

Participan un total de 48 enfermeras, 26 pertenecen a la unidad experimental y 22 al control.

Se trata de un personal joven, mayoritariamente femenino y con una experiencia laboral en la planta no muy extensa. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos, Tabla 1.

Las puntuaciones sobre conocimiento basales son similares en ambos grupos, situadas por debajo de 5/10. Tras la intervención, el grupo experimental aumenta hasta 8,2±0,72/10, en cambio, en el control se mantiene en cifras por debajo del 5 (4,6±0,9)/10. En la comparación de las puntuaciones pre-post test del grupo experimental así como entre el experimental y control post-formación, existen diferencias significativas, con una p=0,0001, tabla 1.

Con los resultados obtenidos, se calcula la ME en cuanto a la mejoría de los conocimientos relacionada con la intervención, encontrando que en el grupo experimental pre-post intervención es: r bis=0,60 (z=-4,35). Entre los resultados post-intervención del grupo experimental y control: r bis=0,85 (z=-592). Finalmente, entre los grupos pre-post intervención del grupo control, la r bis=0,24 (z=-1,62).

Repercusión contaminación HC

Se analizan 387 pacientes, a los cuales se les extraen 909 HC. 255 son analizados previos a la intervención y se les extraen 583 hemocultivos. Posteriormente, se analizan 128 pacientes a los que se les extraen 326 HC. No existen diferencias significativas en cuanto a las características de ambas poblaciones, Tabla 2.

La mayoría de los HC resultan ser estériles, Tabla 3. Dentro de los que se cultiva un microorganismo, existe un porcentaje importante de contaminados. Al comparar los porcentajes post-intervención del grupo control y experimental, se observan 15 casos (9.5%) vs 5 (3%) de HC contaminados, respectivamente. El grupo experimental muestra una disminución desde el 6,6% (17) inicial hasta el 3% (5) final. En el control se produce un ascenso del porcentaje de HC contaminados desde un 4,6% (15) a un 9,5% (15).

En la Figura 1, se observa que la unidad experimental mantiene niveles más elevados de HC contaminados que el control antes de la intervención. Posteriormente, disminuyen hasta los estándares de calidad y se mantienen de forma sostenida por debajo del grupo control durante los 3 meses. Igualmente, en el grupo experimental, se aprecian fluctuaciones que llevan al tercer mes a superar ligeramente los niveles recomendados de HC contaminados, a pesar de que el conjunto global del periodo se sitúe en los estándares de calidad (tabla 3). Por otro lado, el grupo control, presenta igualmente fluctuaciones en ambos periodos, aunque después de la intervención, el movimiento de estos HC contaminados respecto al grupo experimental, es paralelo y se sitúa muy por encima del estándar recomendado del 3%⁽¹¹11. Dawson S. Blood culture contaminants. J Hosp Infect. 2014;87(1):1-10. DOI: 10.1016/j.jhin.2014.02.009
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2014.02.0... ⁾.

DISCUSIÓN

La contaminación de HC se sigue presentando como una problemática generalizada y de actualidad en el ámbito sanitario. Los resultados tanto de la fase pre como post-intervención del grupo control de este trabajo, arrojan cifras que en algunos casos duplican los estándares recomendados. Diferentes autores ponen de manifiesto la necesidad de formar y entrenar frecuentemente a los profesionales encargados de la obtención y procesado de los HC, para evitar o disminuir la contaminación de los mismos⁽¹²12. Ramos M. Reducing blood culture contaminations. J Emerg Nurs. 2017;43(1):7. DOI: 10.1016/j.jen.2016.08.002
https://doi.org/10.1016/j.jen.2016.08.00... ⁾.

Las intervenciones realizadas por otros autores son en muchos casos difícilmente comparables a la llevada a cabo en este estudio, debido principalmente a la heterogeneidad en el procesado y origen de las muestras (venopunción o catéter). A esto se suma que la mayoría de las intervenciones son realizadas tanto en urgencias como en UCI, no encontrando referencias específicas sobre plantas de hospitalización con personas de edad media elevada y repetidos ingresos, siendo estos factores relevantes, junto a la gravedad del paciente, que influyen en el aumento de la contaminación de los HC⁽²2. Chang CJ, Wu CJ, Hsu HC, Wu CH, Shih FY, Wang SW, et al. Factors associated with blood culture contamination in the Emergency Department: critical illness, end-stage renal disease, and old age. PLoS One [Internet]. 2015 [cited 2018 May 8];10(10):e0137653. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4598129/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾.

Otro aspecto interesante, es que la formación y evaluación de la misma que aquí se expone, no se ha realizado de forma presencial, sino online, aspecto que junto a los resultados obtenidos y los de otros autores, apoyara el cambio en la formación continua dentro de los hospitales, ya que esta se podría aplicar en cualquier momento, incluso al personal de nueva incorporación⁽¹³13. Dekker ARJ, Verheij TJM, Broekhuizen BDL, Butler CC, Cals JWL, Francis NA, et al. Effectiveness of general practitioner online training and an information booklet for parents on antibiotic prescribing for children with respiratory tract infection in primary care: a cluster randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother. 2018;73(5):1416-22. DOI: 10.1093/jac/dkx542
https://doi.org/10.1093/jac/dkx542... ^-1414. Oriá MOB, Dodou HD, Chaves AFL, Santos LMDA, Ximenes LB, Vasconcelos CTM. Effectiveness of educational interventions conducted by telephone to promote breastfeeding: a systematic review of the literature. Rev Esc Enferm USP. 2018;52:e03333. DOI: 10.1590/S1980-220X2017024303333
https://doi.org/10.1590/S1980-220X201702... ⁾.

Revisiones actuales sobre la metodología educativa en entornos virtuales⁽⁸8. Zapatero Gaviria A, Barba Martín R, Román Sánchez P, Casariego Vales E, Diez Manglano J, García Cors M, et al. RECALMIN. La atención al paciente en las unidades de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp [Internet]. 2016 [citado 2018 Mayo 8];216(4):175-82. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256516000059
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ^,1515. Taveira-Gomes T, Ferreira P, Taveira-Gomes I, Severo M, Ferreira MA. What are we looking for in computer-based learning interventions in medical education? A systematic review. J Med Internet Res [Internet]. 2016 [cited 2018 May 12];18(8):e204. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4985611/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾, señalan la existencia de los beneficios de esta formación frente a la tradicional presencial, donde el alumno es el centro y el docente queda como un facilitador. Hasta el momento, los aspectos a considerar en cuanto a estas metodologías se relacionan principalmente con su efectividad, algo que en este trabajo queda de manifiesto con el incremento significativo de las calificaciones obtenidas en el grupo experimental (8,2±0,72 puntos) en relación a los valores previos a la intervención (4,62±1,57 puntos, tabla 2), quedando el grupo control en puntuaciones similares tanto en el pre como el post (4,88±0,86–4,6±0,9 puntos). Al analizar la ME entre los resultados posteriores a la intervención en el grupo experimental y control, encontramos que r bis=0.85, considerado como una ME Grande. Lo mismo sucede al comparar entre el pre y post del grupo experimental (r bis=0,60), siendo contrario en el caso del efecto pre-post en el grupo control, donde apenas hay efecto (r bis=0,24). Es por ello que se puede considerar que la mejoría que proporciona la intervención educativa muestra una magnitud del efecto grande, resultando ser adecuada en comparación con la deriva formativa por parte del profesional.

Esta mejoría concuerda con los datos obtenidos en un estudio⁽¹⁶16. Worm, BS. Learning from simple ebooks, online cases or classroom teaching when acquiring complex knowledge. A randomized controlled trial in respiratory physiology and pulmonology. PLoS One [Internet]. 2013 [cited 2018 May 12];8(9):e73336. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3767787/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾, que compara 3 diferentes tipos de aprendizaje: una formación presencial, otra mediante un libro electrónico y una última mediante plataforma online. Utiliza igualmente una evaluación pre-post-test, comprobando que en todos los casos existe un incremento de conocimientos. Al comparar esta forma de aprendizaje con la tradicional, encuentran que no existen diferencias significativas, concluyendo que cualquiera de las 3 formaciones resulta ser igualmente válida.

Por otro lado, recordar que la formación no solo debe pretender aumentar los conocimientos, sino conseguir una transferencia al ámbito clínico⁽¹⁷17. Fabri RP, Mazzo A, Martins JC, Fonseca AD, Pedersoli CE, Miranda FB, et al. Development of a theoretical-practical script for clinical simulation. Rev Esc Enferm USP. 2017;51:e03218. DOI: 10.1590/S1980-220X2016265103218
https://doi.org/10.1590/S1980-220X201626... ^-1818. Alonso AIL, Martínez MEF, Presa CL, Casares AMV, González MPC. Experimental classroom games: a didactic tool in palliative care. Rev Esc Enferm USP. 2018;52:e03310. DOI: 10.1590/S1980-220X2017007703310
https://doi.org/10.1590/S1980-220X201700... ⁾, traduciéndose en este caso en una reducción de HC contaminados. Un grupo de investigadores⁽¹⁹19. Warnecke E, Pearson S. Medical students’ perceptions of using e-learning to enhance the acquisition of consulting skills. Australatas Med J [Internet]. 2011 [cited 2018 May 11];4(6):300-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3562947/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾, afirman en su trabajo realizado con estudiantes de medicina de la Universidad de Tasmania, que a través de una metodología virtual, consiguen mejorar conocimientos teóricos y adquirir habilidades. Esto ocurre de igual forma con los resultados de este estudio, ya que posterior a la implementación de la formación, existe una clara mejoría clínica en la disminución de la contaminación de HC (6,6% vs 3%), aspecto que no se da en el grupo control, donde incluso aumenta dicho porcentaje (4,6% vs 9,5%).

Una reciente intervención educativa llevada a cabo en una UCI polivalente y con metodología formativa convencional, consiguen una reducción del 6% al 3,5% de los HC contaminados⁽²⁰20. Sánchez-Sánchez MM, Arias-Rivera S, Fraile-Gamo P, Jareño-Collado R, López-Román S, Vadillo-Obesso P, et al. Efecto de una acción formativa en cuidados intensivos sobre la tasa de contaminación de hemocultivos. Enferm Intensiva [Internet]. 2018 [citado 2018 Mayo 11];29(3):121-7. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-pdf-S1130239918300282-S300
http://www.elsevier.es/es-revista-enferm... ⁾, similar al presente trabajo, donde el grupo experimental parte de un 6,6% y disminuye hasta valores propuestos como de buenas prácticas⁽¹¹11. Dawson S. Blood culture contaminants. J Hosp Infect. 2014;87(1):1-10. DOI: 10.1016/j.jhin.2014.02.009
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2014.02.0... ⁾.

En una intervención formativa presencial realizada en el servicio de urgencias de un hospital de New Jersey⁽²¹21. Bowen CM, Coleman T, Cunningham D. Reducing blood culture contaminations in the Emergency Department: it takes a team. J Emerg Nurs [Internet]. 2016 [cited 2018 May 12];42(4):306-11. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099176716000520
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ⁾, donde se da a conocer a los profesionales sanitarios las buenas prácticas para la realización de HC. Los resultados muestran una reducción entre el 1,96% y el 0,3% de los HC contaminados, siendo relativamente inferior a lo obtenido en este trabajo, donde encontramos una reducción del 3,6% (6,6% vs 3%). Si bien es cierto que estos autores parten de porcentajes inferiores al de nuestras unidades a estudio. La mayoría de las investigaciones que realizan intervenciones formativas de este tipo, consiguen llegar a disminuir los niveles hasta el 3-4%⁽²¹21. Bowen CM, Coleman T, Cunningham D. Reducing blood culture contaminations in the Emergency Department: it takes a team. J Emerg Nurs [Internet]. 2016 [cited 2018 May 12];42(4):306-11. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099176716000520
https://www.sciencedirect.com/science/ar...

22. Alahmadi YM, Aldeyab MA, McElnay JC, Scott MG, DarwishElhajji FW, Magee FA, et al. Clinical and economic impact of contaminated blood cultures within the hospital setting. J Hosp Infect. 2011;77(3):233-6. DOI: 10.1016/j.jhin.2010.09.033
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2010.09.0... ^-2323. Alahmadi YM, McElnay JC, Kearney MP, Aldeyab MA, Magee FA, Hanley J, et al. Tackling the problem of blood culture contamination in the intensive care unit using an educational intervention. Epidemiol Infect. 2015;143(9):1964-71. DOI: 10.1017/S0950268814003008
https://doi.org/10.1017/S095026881400300... ⁾.

Pese a la mejoría descrita anteriormente, encontramos que los HC contaminados en el grupo experimental en el tercer mes, se elevan ligeramente por encima del estándar de calidad, esto puede ser debido a la existencia de otros factores, tal y como proponen algunos autores⁽²⁴24. Self WH, Speroff T, Grijalva CG, McNaughton CD, Ashburn J, Liu D, et al. Reducing blood culture contamination in the emergency department: an interrupted time series quality improvement study. Acad Emerg Med. 2013;20(1):89-97. DOI: 10.1111/acem.12057
https://doi.org/10.1111/acem.12057... ⁾, donde afirman que pese a que la formación es un elemento muy relevante para evitar la contaminación de los HC, aspectos como la sobrecarga de trabajo pueden hacer empeorar estos resultados. Esto puede ser coherente con lo obtenido en nuestro trabajo, ya que en el tercer mes se inicia el invierno, punto álgido de ingresos en una planta de medicina interna. Esta teoría se puede ver apoyada por el incremento en paralelo que se presenta entre la unidad experimental y control. De cualquier forma, se sugiere la necesidad de realizar un seguimiento a más largo plazo de ambos grupos, e incluso la introducción de pequeños refuerzos formativos al personal cuando los estándares de calidad no se vean cumplidos.

Por el contrario, no todas las acciones de aprendizaje muestran un impacto positivo, un grupo de investigadores de Korea del Sur⁽²⁵25. Park WB, Myung SJ, Oh MD, Lee J, Kim NJ, Kim EC, et al. Educational intervention as an effective step for reducing blood culture contamination: a prospective cohort study. J Hosp Infect. 2015;91(2):111-6. DOI: 10.1016/j.jhin.2015.04.022
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.04.0... ⁾ llevan a cabo una intervención educativa con médicos residentes para disminuir los HC contaminados. Se utilizan algunos recursos similares a los descritos en este trabajo, (vídeos demostrativos y guías clínicas), además incluyen simulación práctica. Los resultados presentan un aumento de conocimientos de la técnica, pero no una disminución de la contaminación de HC. Atribuyen estas diferencias a incluir solo al personal residente.

Lo mismo ocurre con el programa formativo propuesto por investigadores españoles⁽²⁶26. de Dios García B, Lladò Maura Y, Val-Pérez JV, Arévalo Rupert JM, Company Barceló J, Castillo-Domingo L, et al. Efectividad de un programa formativo para disminuir los hemocultivos contaminados. Enferm Clin [Internet]. 2014 [citado 2018 Mayo 13];24(2):111-117. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130862113001708
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ⁾, donde realizan una técnica pre-post-test para la evaluación de conocimientos y una monitorización de los HC contaminados. Se basa en sesiones presenciales con la exposición de aspectos relevantes para la disminución de la contaminación de HC. Los resultados muestran una mejora en los conocimientos (de 66,6/100 puntos a 85,7/100), al igual que sucede en nuestro estudio, pero no existe un descenso de la contaminación de los HC, que incluso en algunos meses supera lo descrito con anterioridad a la intervención.

Finalmente, señalar el posible beneficio económico de esta intervención. Por un lado diferentes autores afirman que la metodología e-learning presenta un menor coste frente a la formación presencial⁽⁸8. Zapatero Gaviria A, Barba Martín R, Román Sánchez P, Casariego Vales E, Diez Manglano J, García Cors M, et al. RECALMIN. La atención al paciente en las unidades de Medicina Interna del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Esp [Internet]. 2016 [citado 2018 Mayo 8];216(4):175-82. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256516000059
https://www.sciencedirect.com/science/ar... ^,1616. Worm, BS. Learning from simple ebooks, online cases or classroom teaching when acquiring complex knowledge. A randomized controlled trial in respiratory physiology and pulmonology. PLoS One [Internet]. 2013 [cited 2018 May 12];8(9):e73336. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3767787/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾. En un estudio relacionado con una capacitación en soporte vital básico mediante plataforma online, estiman un ahorro de 330 €/alumno⁽²⁷27. Thorne CJ, Lockey AS, Bullock I, Hampshire S, Begum-Alib S, Perkinsa GD. e-Learning in advanced life support: an evaluation by the Resuscitation Council (UK). Resuscitation. 2015;90:79-84. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2015.02.026
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.... ⁾.

Por otro lado algunos autores afirman que el coste de los HC contaminados está poco estudiado, a pesar que pueden conllevar nuevas extracciones, aumento de la estancia hospitalaria y el uso innecesario de antibióticos⁽²⁸28. Julián-Jiménez A, Morales Casado MI, Moreno Alonso F, Lizcano Lizcano AM. Predicción de bacteriemia: primer paso de un programa de intervención precoz sobre pacientes dados de alta en el Servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2014;143(4):186-7.⁾, en Estados Unidos se estima en 80000 dólares, y un incremento de 4.5 días/paciente, sumando 5000 dólares más al tratamiento final. La disminución de estos HC contaminados puede repercutir de forma importante en el gasto sanitario, sin menoscabo del sufrimiento para el paciente y su familia⁽⁵5. Story-Roller E, Weinstein MP. Chlorhexidine versus tincture of iodine for reduction of blood culture contamination rates: a prospective randomized crossover study. J Clin Microbiol [Internet]. 2016 [cited 2018 May 8];54(12):3007-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121392/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^,2929. Robert RR. Reducing blood-culture contamination through an education program. J Infus Nurs. 2011;34(1):49-54. DOI: 10.1097/NAN.0b013e31820219c1
https://doi.org/10.1097/NAN.0b013e318202... ⁾. En nuestro hospital sabemos que el coste promedio/día de una cama en la unidad experimental son 571,84 €/día y en la control 604,013€/día, el exceso económico potencial atribuido a los pacientes con HC contaminados por un posible aumento en la estancia hospitalaria podría conllevar una relevante repercusión económica, debiendo así hacer uso de la “ética de la eficacia”, basada en la adecuada gestión de los recursos⁽³⁰30. Casademont J. RECALMIN II: información para la mejora de los Servicios de Medicina Interna del país. Rev Clin Esp. 2017;217(8):462-63. DOI: 10.1016/j.rce.2017.09.004
https://doi.org/10.1016/j.rce.2017.09.00... ⁾.

CONCLUSIÓN

La plataforma online ECS mejora los conocimientos relacionados con la técnica de extracción de HC de las enfermeras de medicina interna.

La intervención educativa muestra un impacto clínico positivo en la disminución de HC contaminados, llegando a niveles cercanos a los estándares recomendados.

El estudio muestra como limitaciones, que el grupo experimental se compara con la formación habitual de trabajo, no frente a una metodología tradicional. Además, pese a haber participado la totalidad de las enfermeras de medicina interna de la planta, el número de participantes es reducido, siendo necesario continuar con la metodología en otras plantas de medicina interna de otros centros sanitarios.

REFERENCIAS

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