Resumos

RELATO DE CASO

Pseudo-aneurisma de artéria tibial posterior pós-tratamento de fratura de perna com fixador externo: relato de caso e revisão da literatura

Domingos de Morais Filho^I; Ramzi Abdallah El Hosni Jr.^II; Carlos Alberto Morselli Diniz^III; Igor Schincariol Perozin^IV; Juliana Palmeira Gonçalves^IV; José Antônio Morselli Diniz^V

^IProfessor adjunto, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR. Titular, SBACV

^IICirurgião vascular. Membro efetivo, SBACV

^IIIEspecialista em Cirurgia Vascular, SBACV

^IVAcadêmico de medicina, UEL, Londrina, PR

^VEspecialista em Cirurgia Vascular, SBACV. Titular, Colégio Brasileiro de Cirurgiões

^{Correspondência} Correspondência: Domingos de Morais Filho Av. Bandeirantes, 403 CEP 86010-020 — Londrina, PR Email: domingos.morais@sercomtel.com.br

RESUMO

Este trabalho descreve um caso de pseudo-aneurisma da artéria tibial posterior devido ao uso de fixador externo para tratamento de fratura dos ossos da perna (técnica de Ilizarov), bem como as técnicas utilizadas para seu tratamento. A compressão guiada por ultra-som e a injeção de trombina guiada por ultra-som foram realizadas, sem sucesso. O tratamento definitivo do pseudo-aneurisma e reconstrução arterial foi conseguido através do tratamento cirúrgico clássico, usando enxerto interposto de veia safena magna homóloga invertida. As indicações, vantagens e desvantagens das técnicas de tratamento não invasivo (compressão guiada por ultra-som e injeção de trombina guiada por ultra-som) e as possíveis causas de sua incapacidade na obliteração do pseudo-aneurisma são discutidas. Também foi realizada a revisão de casos de pseudo-aneurisma da artéria tibial posterior na literatura médica, encontrando-se apenas um caso semelhante, entre 24 publicados.

Palavras-chave: Pseudo-aneurisma, artéria tibial posterior, compressão guiada por ultra-som, injeção de trombina guiada por ultra-som, ultra-som vascular, duplex ultra-som.

Introdução

Apesar de relativamente freqüentes, as fraturas dos ossos da perna e seu tratamento cirúrgico raramente causam pseudo-aneurismas arteriais¹. Os tratamentos de fraturas por fixação externa também são causa infreqüente de lesões vasculares². A incidência de pseudo-aneurisma (PA) localizado na artéria tibial posterior (ATP) é documentada apenas em relatos de caso^3-25, não existindo consenso para seu tratamento.

Como regra, deve-se remover o PA e reparar a lesão arterial que o provocou. O tratamento clássico é cirúrgico, e consiste na excisão do saco aneurismático e reconstrução arterial direta ou através de ponte, geralmente usando veia homóloga, pela possibilidade de infecção. Recentemente, o tratamento dos PA tem incluído técnicas endovasculares (obliteração por molas ou stents revestidos)²⁶ ou técnicas não-invasivas, como a compressão guiada por ultra-som (CGUS)¹⁹ e a injeção de trombina guiada por ultra-som (ITGUS)^18,21,22,27.

Relatamos aqui um caso onde o PA da ATP ocorreu após tratamento de fratura de tíbia e fíbula usando fixador externo de Ilizarov. As técnicas não-invasivas para obliteração do PA (CGUS, ITGUS) foram utilizadas, sem sucesso. Foi necessário o tratamento cirúrgico clássico com a ressecção do PA e confecção de um enxerto interposto utilizando veia safena magna homóloga invertida para a ATP. Foi realizada uma revisão bibliográfica, comparando os resultados ao nosso caso (Tabela 1).

Relato de caso

Paciente com 22 anos, sexo masculino, politraumatizado, submetido à fixação da tíbia e fíbula esquerda por técnica de Ilizarov devido à fratura em seu terço médio. A retirada dos fios de fixação ocorreu após quatro meses. Quinze dias após este procedimento, o paciente apresentou massa pulsátil no terço distal da face medial da perna esquerda. Ao exame físico, todos os pulsos dos membros inferiores estavam presentes, com índice tornozelo-braquial igual a 1 bilateralmente. A suspeita clínica de PA da ATP foi confirmada pela investigação ultra-sonográfica vascular (USV) do membro inferior esquerdo. O exame, além de confirmar a lesão arterial, mostrou que os diâmetros do PA eram de 3,58 x 3,9 cm (AP e lateral) com uma possível laceração longitudinal de 10,1 mm na parede da artéria tibial posterior (Figura 1).

O paciente foi submetido a duas sessões de tratamento por CGUS, com obliteração imediata do PA, mas o reenchimento do saco aneurismático ocorreu em 24 horas (Figura 2). Optou-se, então, pela técnica de ITGUS, que também conseguiu a obliteração inicial do PA durante 24 horas. Para controle do PA durante a injeção de trombina, e numa tentativa de prevenir que a trombina migrasse distalmente, comprimimos proximamente as artérias da perna usando manguito de pressão inflado à pressão supra sistólica (Figura 3). Ao controle após 24 horas, contudo, observou-se o reenchimento do PA, sendo realizada nova tentativa de ITGUS, com o mesmo resultado inicial e tardio (Figura 4). Optamos, então, pelo tratamento cirúrgico com a ressecção do PA e colocação de enxerto interposto na ATP. Durante o ato cirúrgico, foi confirmada a laceração longitudinal da ATP.

Discussão

Em geral, os PA da ATP resultam, assim como outros PA, de traumas arteriais. Os PA localizam-se mais freqüentemente na artéria femoral comum, devido ao uso freqüente desta artéria como via de acesso para cateterismos cardíacos e técnicas endovasculares. Os PA das artérias da perna são muito menos freqüentes, mesmo em conseqüência do uso de fixadores externos².

Muito mais raros ainda são os PA da ATP, sendo que encontramos apenas 24 casos descritos^3-25 na literatura (Tabela 1). A causa destes, sempre traumática, pode ser provocada por fraturas (9 dos casos relatados, 36%)^{3,4,6,7,11,15,20,24}, após a utilização de cateteres de embolectomia (6 casos, 24%)^{5,10,13,21-23}, por lacerações (2 casos, 8%)^8,19, não definidos (2 casos, 8%)^9,17 e por aplicação de fixador externo de Ilizarov¹² (2 casos, incluindo o aqui descrito, 8%). Casos de trauma fechado¹⁸, cirurgia ortopédica para alongamento do tendão de Aquiles¹⁴, fasciotomia plantar¹⁶ e ferimento perfurante²⁵ foram responsáveis por um caso cada. Na única descrição de caso semelhante ao nosso¹², os autores apresentam uma revisão das complicações vasculares nos tratamentos usando a técnica de Ilizarov. Nesta revisão, o caso 2 apresentou um PA de ATP diagnosticado através de angiografia no 46º dia de pós-operatório com o paciente ainda usando o fio de tração. O tratamento foi ligadura da artéria tibial posterior.

O exame diagnóstico utilizado preferencialmente para a identificação do PA nos últimos anos tem sido a USV. Em nossa revisão, a angiografia foi o exame diagnóstico em 10 de 12 casos (83,33%) publicados até 1994 (Tabela 1) e a USV em 9 de 13 casos (69,23%) descritos desde 1995. Os critérios diagnósticos de USV incluem a visualização de uma massa homogênea de densidade uniforme ao exame no modo B, adjacente a uma artéria (que forma o saco do PA), a presença de fluxo sangüíneo de padrão circular em seu interior (no modo cor e Doppler) e a presença de óstio comunicante, através do qual se demonstra fluxo bidirecional ao modo Doppler²⁸ (Figura 1).

Até 1991, o tratamento dos PA em geral era sempre cirúrgico, quando Fellment²⁹ relatou os benefícios da técnica de compressão do PA guiada pelo ultra-som (CGUS). Contudo, a CGUS apresenta resultados insatisfatórios em pacientes com PA maiores que 3-4 cm de diâmetro, sendo que alguns pacientes que não toleram o desconforto do procedimento. As possíveis complicações da CGUS são: alargamento ou ruptura do PA, reações vaso-vagais, trombose venosa profunda, fribrilação atrial e angina^19,29. A técnica de CGUS envolve a compressão à altura do óstio do PA, utilizando o transdutor de ultra-som até a oclusão do PA em uma única sessão ou em sessões de compressão de até 45 min. Esse procedimento, no entanto, exige muito tempo para ser realizado, é doloroso para o paciente, pouco efetivo para aqueles em terapia de anticoagulação e pode ser extenuante para o ultra-sonografista. Após o sucesso do procedimento, o paciente deve ficar em repouso por cerca de 6 horas com um curativo compressor por 24 a 48 horas. A CGUS é contra-indicada em casos de PA em localizações mais profundas (artéria femoral profunda), isquemia do membro, infecção, síndrome compressiva ou grandes hematomas com isquemia cutânea.

A técnica de ITGUS descrita originalmente por Cope & Zeita³⁰ em 1986, permaneceu em desuso por seu possível potencial de morbidade. Seu uso foi redefinido com a publicação de estudos prospectivos que mostram os benefícios da técnica em pacientes com PA da artéria femoral comum³¹. Utilizada inicialmente em pacientes que apresentavam muito desconforto à compressão, a técnica de ITGUS apresenta um índice de resolução do PA que varia entre 90% e 96% dos pacientes³² quando utilizada para o tratamento de PA localizados na artéria femoral comum. Nas primeiras tentativas, descreveram-se complicações em virtude do extravasamento de trombina ou migração do trombo para áreas distais do membro pela ineficácia da compressão, pelo volume excedente de trombina injetada ou por sua grande diluição.

A técnica de ITGUS envolve a compressão sobre o óstio do PA com o transdutor e a injeção de trombina dentro do saco do PA. A posição correta da agulha de injeção dentro do saco aneurismático também pode ser confirmada pelo transdutor. A trombina possui uma ação rápida, promovendo a formação da rede de fibrina em poucos segundos, com tempo médio de trombose do PA de 12 segundos (com variação de 3 a 90 segundos)^31-33, o que requer que a localização da agulha e o volume da injeção sejam monitorados, dado o risco de ocorrer eventos embólicos. No início, a trombina era usada em grandes doses que predispunham a complicações, mas constatou-se, posteriormente, que a trombina em baixas doses podia obter o mesmo efeito sobre o PA^31-33.

Apesar de não existir nenhum consenso ou protocolo que regulamente a injeção de trombina quanto à relação volume de trombina e tamanho do PA, o volume da injeção é determinado pela total coagulação do PA, com confirmação imediata pela ultra-sonografia.

Preconiza-se que o procedimento de ITGUS seja realizado em hospital preparado para tal, por ultra-sonografista vascular habilitado e com apoio imediato caso haja algum problema durante a intervenção, pelo risco de embolização distal do PA.

Finalizado o procedimento, é recomendado ao paciente repouso de 6 horas. É necessária uma avaliação após 48 horas e uma semana para constatar se não houve recidiva do pseudo-aneurisma ou embolização arterial distal. Orienta-se o paciente quanto aos cuidados e atenção para qualquer reação alérgica.

Em nossa revisão, o tratamento (ou resolução) mais freqüente dos casos foi através de ligadura (em 12 casos ou 48%), tendo-se em vista que existem três artérias na perna e a ligadura de uma delas não implica em alteração da perfusão. A injeção de trombina (ITGUS) foi realizada com sucesso em três casos (12%)^18,21,22 e a compressão (CGUS), em apenas um caso¹⁹. Em nosso caso, o tempo de evolução do PA (pelo menos duas semanas) e a laceração extensa da parede arterial podem justificar o insucesso dos dois tipos de tratamento menos invasivos (CGUS e ITGUS).

Existe ainda o risco de reação anafilática, mas essa é menos freqüente devido à melhor depuração da droga. Por fim, há o beneficio financeiro da técnica de ITGUS, uma vez que o procedimento cirúrgico de retirada do PA tem um custo mais elevado que a técnica, além de apresentar os riscos comuns de uma cirurgia^31-33.

Em nosso caso, como a lesão vascular ocorreu na porção distal da perna, pode ter sido relacionada com a retirada dos fios de fixação da tíbia esquerda e não com a fratura, visto que esta ocorreu no terço médio da tíbia. A falência do tratamento usando técnicas não-invasivas de obliteração do PA (CGUS e ITGUS) pode servir de alerta aos colegas envolvidos nos tratamentos de PA, principalmente nos casos de evolução mais lenta e nos casos em que haja possibilidade de laceração extensa da parede arterial.

Conclusão

A facilidade e efetividade do tratamento não-invasivo dos PA de artérias periféricas, principalmente da ITGUS, são bem conhecidas. Contudo, em alguns casos, a obliteração do PA não ocorre. Devido à raridade de PA da ATP, torna-se ainda mais necessário estudá-los e entendê-los. Apesar de não conseguirmos obliterar o PA através de CGUS ou ITGUS, o tratamento cirúrgico foi bem sucedido, confirmando que a laceração arterial necessitava de tratamento mais agressivo.

Artigo submetido em 13.01.07, aceito em 14.03.07.

Trabalho realizado no Hospital do Coração, Londrina, PR.

Datas de Publicação

Histórico