Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Síndromes coronarianas agudas na ausência de doença arterial coronariana significativa

Maria das Graças Viana Pinheiro; Alvaro Rabelo Jr.; Rogerio Santos de Jesus; Luciana Cunha Nascimento; Ursula Maria Moreira Costa

Salvador, BA

Unidade de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular- Fundaçao Bahiana de Cardiologia

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência Dra. Maria das Graças V. Pinheiro R. Jaborandi, 114/1101 Salvador — BA — Cep 41820-520 E-mail: gal.ba@terra.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar as características clínicas, a evolução e as complicações intra-hospitalares de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) na ausência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva significativa.

MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo pacientes internados, de agosto/96 a março/02, com síndromes coronarianas agudas, com e sem supradesnivelamento ST, analisando as características clinicas, demográficas e complicações intra-hospitalares nos casos com (>50%) e sem (< 50%) estenose coronariana significativa.

RESULTADOS: Dos 1351 pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda, 28% apresentavam supradesnivelamento ST e 72% não o demonstravam. Os pacientes com a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, na ausência de obstrução coronariana significativa, eram mais jovens, predominantemente mulheres, e apresentavam menor freqüência de dislipidemia, doença arterial coronariana prévia, diabetes mellitus, tabagismo e hipertensão arterial sistêmica, quando comparados àqueles com lesão obstrutiva significativa. Entre os indivíduos com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento ST, tabagismo foi o fator de risco com maior prevalência nos pacientes com lesão obstrutiva não significativa. Quanto às complicações, houve menor freqüência de isquemia recorrente, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento ST na ausência de lesão coronariana obstrutiva significativa.

CONCLUSÃO: Pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento ST com lesões coronarianas obstrutivas não significativas são mais jovens, predominantemente mulheres, com menor freqüência de fatores de risco para doença arterial coronariana e menor incidência de complicações, em relação aos pacientes com lesão coronariana obstrutiva significativa.

Palavras chaves: doença arterial coronariana, características clínicas, estenose coronariana

As síndromes coronarianas agudas são, em geral, causadas por obstrução coronariana decorrente da interação entre fenômenos de trombose e vasoespasmo, sobre lesões ateroscleróticas nas coronárias, podendo manifestar-se com quadros clínicos diversos, tais como angina instável, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita¹. Inicialmente, apenas as placas de ateroma com obstrução significativa, que restringem a luz do vaso em mais de 50%, eram consideradas com potencial para ruptura, trombose subseqüente e oclusão vascular². Estudos recentes, porém, desafiaram o antigo paradigma e mostraram que, mesmo placas sem lesões obstrutivas significativas, ou seja, com estreitamento da luz vascular menor que 50%, também apresentam potencial trombogênico³.

A associação de síndrome coronariana aguda e obstrução coronariana não significativa começou a ser descrita a partir da década de 70⁴. Desde então, diversos estudos têm demonstrado algumas diferenças no prognóstico e na distribuição dos fatores de risco deste grupo de pacientes, quando comparados aos pacientes com síndrome coronariana aguda e lesões obstrutivas significativas⁵. No entanto, observou-se nesses estudos que os resultados eram variados, utilizando definições e critérios diferentes para inclusão, persistindo assim uma controvérsia em relação aos aspectos que caracterizam pacientes com síndrome coronariana aguda na ausência de doença arterial coronariana obstrutiva significativa.

Neste estudo, pretendemos definir as características clínicas e a evolução, a curto prazo, dos pacientes que apresentaram síndrome coronariana aguda, com e sem supradesnivelamento do segmento ST, comparando os indivíduos sem lesão obstrutiva significativa, com aqueles que apresentam obstrução coronariana significativa.

Métodos

Estudo transversal retrospectivo, envolvendo pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda, entre agosto de 1996 e março de 2002. As síndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento do segmento ST, foram definidas como dor torácica com duração superior a 30min, elevação enzimática de pelo menos duas vezes o valor basal da isoenzima creatino-fosfoquinase (CK-total) e da fração miocárdica desta enzima (CK-MB). As alterações eletrocardiográficas neste grupo incluíam supradesnivelamento do segmento ST >1 mm em duas derivações contíguas da mesma parede ventricular nas derivações periféricas e/ou supradesnivelamento> 2mm em pelo menos duas derivações contíguas no plano horizontal, associado ou não a presença de bloqueio de ramo esquerdo de aparecimento recente⁶. As síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST abrangem o infarto agudo sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável. Os indivíduos com angina instável apresentavam dor precordial em repouso, infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em duas derivações contíguas da mesma parede ventricular, inversão de onda T ou onda T apiculada, ambas simétricas. Infarto sem supradesnivelamento do segmento ST incluía indivíduos que apresentassem dor torácica, sem supradesnivelamento do segmento ST, porem com elevação dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica (CK total e CK-MB) ⁷.

Foram excluídos do estudo os indivíduos que não realizaram cineangiocoronariografia durante o internamento, os pacientes que foram transferidos para outra instituição no período menor que 48h e os submetidos previamente a cirurgia de revascularização miocárdica.

Os pacientes foram distribuídos em dois grupos de acordo com a severidade das lesões arteriais coronarianas identificadas na cinenagiocoronariografia, através de avaliação visual, em uma ou mais das três maiores artérias coronárias e/ou seus ramos principais. Utilizamos o critério do estudo BARI⁸ para definir lesão coronariana obstrutiva significativa: o grupo com lesão coronariana obstrutiva significativa apresentava estenose coronariana > 50% e o grupo sem lesão coronariana obstrutiva significativa, estenose < 50%, incluindo coronárias normais. As cinenagiocoronariografias foram realizadas durante o internamento do paciente e interpretadas por mais dois hemodinamicistas.

Utilizamos a gravidade da lesão coronariana (lesao > 50%, e < 50%), encontrada na cineangiocoronariografia, para análise comparativa das características clínicas, demográficas e complicações dos indivíduos que apresentavam síndrome coronariana aguda com e sem supradesnivelamento do segmento ST.

Os pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST receberam a terapia convencional, consistindo em repouso, oxigenioterapia, nitrato, antiagregante plaquetario, betabloqueador e/ou bloqueador dos canais de cálcio, no caso de vasoesapasmo, e heparinizaçao plena, caso não houvesse contra-indicação. Os indivíduos com supradesnivelamento do segmento ST que deram entrada na emergência dentro de 12h do inicio da dor, foram submetidos a trombólise, ou encaminhados para angioplastia primária, dependendo da disponibilidade do serviço.

As variáveis clínico-demográficas dos pacientes foram cadastrados no banco de dados EPICOR (Epidemiologia das Síndromes Coronarianas Agudas) que representa o registro de todas as admissões por infarto agudo do miocárdio ou angina instável na Unidade Coronariana da Unidade de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular- Fundação Bahiana de Cardiologia⁹. O acompanhamento dos pacientes prosseguiu desde a admissão até a alta hospitalar, sendo registradas todas as intervenções terapêuticas e diagnósticas adotadas, assim como as complicações e desfechos dos pacientes durante a fase hospitalar das síndromes em estudo.

As definições de fatores de risco para doença arterial coronariana foram às utilizadas pelo II Consenso Brasileiro de Dislipidemia¹⁰. Foram analisadas as variáveis: sexo, idade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, sedentarismo, dislipidemia, obesidade, história familiar, doença arterial coronariana prévia e tabagismo. Durante o internamento as cinco principais complicações cardiovasculares avaliadas foram: 1) isquemia miocárdica recorrente, traduzida pelo reaparecimento de angina ou infarto agudo do miocárdio; 2) insuficiência cardíaca congestiva definida por sinais e sintomas de congestão pulmonar, que necessitassem uso de terapêutica específica, como diuréticos, vasodilatadores e/ou digital; 3) choque cardiogênico definido por pressão arterial sistólica < 90mmHg por mais de 30min, necessitando uso de vasopressores; 4) arritmias que necessitassem tratamento farmacológico, cardioversão elétrica ou uso de marcapasso e 5) morte.

As variáveis contínuas foram expressas como valor médio ± desvio padrão e as variáveis categóricas como proporções. Utilizou-se o teste qui quadrado ou teste exato de Fisher, quando necessário, para testar diferenças entre proporções, após verificar se os dados estavam, em conformidade com as premissas para esses testes. As variáveis contínuas dos indivíduos com e sem supradesnivelamento do segmento ST foram comparadas através do teste t de Student para amostras independentes. Utilizamos as razões de prevalência com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%), como uma estimativa de medida de associação entre lesão coronariana e seus possíveis preditores ou eventos, nos indivíduos com e sem supradesnivelamento do segmento ST. Valores menores do que 5% (p <0,05) foram considerados estatisticamente significantes.

Realizamos regressão logística múltipla para identificar possíveis preditores independentes para síndrome, com e sem supradesnivelamento ST, em indivíduos com coronárias sem obstruções significativas. Utilizamos os odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança para 95% IC(95%), como estimativas das razões de prevalência dos riscos de associação entre as variáveis.

Resultados

De agosto de 1996 a março de 2002, 1.866 pacientes foram admitidos com síndrome coronariana aguda, sendo 515 excluídos do estudo por não terem realizado cineangiocoronariografia, restando, portanto, 1351 pacientes, 722 (57,1%) homens e 579 (42,9%) mulheres. Dentre os pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda, 374 (28%) apresentavam supradesnivelamento do segmento ST, e 977 (72%) ausência de supradesnivelamento desse segmento.

Na análise das cineangiocoronariografias, observamos que 182 (13,5%) pacientes apresentavam lesão entre 0 e 25%, 39 (2,9%) indivíduos lesão entre 25% e 50%, 1130 (83,6%) apresentavam lesão > 50%. Nos indivíduos sem supradesnivelamento do segmento ST, 21% apresentavam lesão <50% e 79% revelaram lesão > 50%. Entre os indivíduos com supradesnivelamento do segmento ST, 5% apresentavam lesão < 50%, enquanto 95% dos pacientes revelaram lesão > 50% (fig. 1).

Quanto à faixa etária dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, observamos que aqueles com lesões coronarianas obstrutivas não significativas eram em média 4 anos mais jovens que aqueles com lesão obstrutiva significativa (57 ± 12 versus 61 ± 11, p< 0,05). Esses indivíduos também apresentavam uma menor incidência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melittus, dislipidemia, tabagismo e doença arterial coronariana prévia, quando comparados àqueles com lesão obstrutiva significativa. Em relação aos demais fatores de risco, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.

As características demográficas dos indivíduos que apresentavam síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST obtidas na admissão, revelaram que embora os pacientes com lesão < 50%, fossem mais jovens que os indivíduos com lesões coronarianas obstrutivas significativas (45 versus 59 anos; p<0,0001), não houve diferença na distribuição entre os sexos, assim como na prevalência de fatores de risco entre os grupos. Entretanto, o tabagismo foi o único fator de risco com prevalência maior nos indivíduos com obstrução coronariana < 50% (tab. I).

Dentre as características clínicas e demográficas avaliadas em análise multivariada, os fatores preditores mais importantes para as síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento ST nos indivíduos com lesão coronariana obstrutiva não significativa foram: sexo feminino, idade < 60 anos e ausência de doença arterial coronariana prévia. Nos indivíduos com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento do segmento ST, o fator preditor mais importante para lesão coronariana obstrutiva não significativa foi idade < 60 anos (tab. II).

Nos pacientes com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento ST não houve diferença na incidência de complicações como insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico, arritmias, isquemia recorrente e morte súbita entre indivíduos com e sem lesão obstrutiva significativa. Não houve relato de choque cardiogênico e/ou morte súbita no grupo com lesão < 50%.

No grupo com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, os pacientes que apresentavam lesão coronariana obstrutiva não significativa, cursaram com uma menor incidência de isquemia recorrente (22,9% versus 9,5%; p< 0,0001), choque cardiogênico (1,9% versus 0%; p = 0,04) e arritmias (3,3% versus 0%; p= 0,009), não sendo observada mortalidade intra-hospitalar (tab. III). Também tiveram menor tempo de internamento hospitalar, quando comparados aos pacientes com lesões coronarianas obstrutivas significativas (4,9±3,08 versus 7,8±4,3 dias, p < 0,05). Os indivíduos com síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento ST, não demonstraram diferença estatisticamente significativa, no que diz respeito ás complicações, ao comparar os indivíduos com e sem lesão obstrutiva significativa. Entretanto aqueles com lesões < 50% tiveram um menor período de permanência hospitalar (6,0±2,3 versus 8,8± 4,2, p< 0,05).

Discussão

A lesão aterosclerótica é, em geral, responsável pelas síndromes coronarianas agudas, cujo espectro clínico abrange a angina instável, o infarto agudo do miocárdio e a morte súbita. Nos últimos 40 anos, estudos com cineangiocoronariografia têm identificado pacientes sem obstrução coronariana significativa em até 20% dos pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda.

Estudos recentes desafiaram o antigo paradigma que se baseava na idéia de que as síndromes coronarianas resultavam da obstrução luminal gradual e progressiva provocada pelo crescimento da placa aterosclerótica. No novo paradigma, o risco dessa ruptura está diretamente relacionado às características intrínsecas da placa associado à trombogênese local e aos deflagadores extrínsecos. Estes fatores são de maior relevância do que o grau de estenose e tamanho da placa, determinando as manifestações clínicas mais letais da aterosclerose coronariana³.

Confirmando dados da literatura^11,12, no presente estudo, 16,3% dos pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda, apresentaram lesões coronarianas sem obstruções significativas. Estes indivíduos manifestavam, na admissão, quadro clínico predominante de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (72,3%), enquanto apenas 27,7% a apresentavam com supradesnivelamento ST.

Os estudos têm mostrado resultados contraditórios em relação às características clinicas e demográficas nos pacientes com síndrome coronariana aguda e coronárias sem lesões obstrutivas significativas. Em relação às características demográficas, em nossa série houve predomínio de mulheres (58,8%) nos pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST, diferindo dos indivíduos com supradesnivelamento ST, onde não houve diferença na distribuição por sexo no grupo com e sem lesão obstrutiva significativa.

Diferente de Diver e cols.,¹² Roe e cols.¹³ e do presente estudo, Costa e cols.¹⁴ demonstraram maior freqüência de homens nos pacientes com síndrome coronariana aguda na ausência de obstrução coronariana significativa; já Raymond e cols.¹⁵ não revelaram diferença na distribuição por sexo, entre os dois grupos. Entretanto estes dois últimos estudos avaliaram apenas infarto agudo do miocárdio, tendo incluído no grupo pacientes com e sem supradesnivelamento do segmento ST.

No que se refere à idade média nos indivíduos sem supradesnivelamento ST, nosso estudo, semelhante ao de Roe e cols.,¹³ demonstrou que os pacientes sem lesão obstrutiva significativa pertencem a uma faixa etária mais jovem que os pacientes com lesões obstrutivas significativas. Entretanto, no estudo TIMI IIIA, Diver e cols.¹² encontraram uma média de idade semelhante nos dois grupos.

No grupo com supradesnivelamento ST observamos também uma média de idade inferior nos indivíduos com lesão obstrutiva não significativa, quando comparados aos pacientes com lesão > 50%.

Nos indivíduos com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST e coronárias sem obstruções significativas, nosso estudo constatou uma menor freqüência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia e doença arterial coronariana, quando comparados aos pacientes com lesão coronariana significativa. Estes resultados estão de acordo com os encontrados por Roe e cols.¹³ e Costa e cols.¹⁴ que comprovaram esta baixa freqüência de fatores de risco, neste subgrupo de indivíduos.

Nos pacientes com síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento ST, este estudo não demonstrou diferença na distribuição dos fatores de risco no grupo com ou sem lesão coronariana obstrutiva significativa, exceto o tabagismo, que foi o fator de maior prevalência nos indivíduos com lesão < 50%. Zimmerman e cols.¹⁶ e Fournier e cols.¹⁷ revelaram uma associação entre tabagismo, infarto agudo do miocárdio, e coronárias sem obstruções significativas nos indivíduos mais jovens.

Os mais importantes preditores independentes para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST na ausência de obstrução significativa, avaliados no nosso estudo e no de Roe e cols.,¹³ foram: sexo feminino, idade < 60 anos e ausência de doença arterial coronariana prévia.

Os fatores determinantes do pior prognóstico, durante a fase hospitalar, estão relacionados com isquemia recorrente e disfunção do ventrículo esquerdo^18. Alguns investigadores^11,12 demonstraram nos pacientes que evoluem com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, uma baixa incidência de complicações na fase aguda do evento isquêmico, como arritmias, insuficiência cardíaca congestiva e hipotensão, quando comparados aos indivíduos com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento do segmento ST. Na nossa série, os pacientes com síndrome coronariana aguda e lesão coronariana obstrutiva não significativa, com ou sem supradesnivelamento ST, apresentaram um menor tempo de internamento quando comparados aos pacientes com lesão coronariana obstrutiva significativa, provavelmente devido à baixa incidência de complicações.

Os estudos com pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda e coronárias sem lesões obstrutivas significativas, são séries com um número pequeno de indivíduos, onde a maioria das informações é baseada em estudos retrospectivos com resultados variados, utilizando definições e critérios diferentes para inclusão. A falta de uniformidade na definição de coronárias com lesões obstrutivas significativas leva a variação de prevalência nas síndrome coronariana aguda em indivíduos com coronárias sem lesões obstrutivas significativas, que na literatura corresponde a 1 a 20% dos indivíduos. Roe e cols.¹³ e Raymond e cols.¹⁵ consideraram como lesões coronarianas sem obstruções significativas, pacientes com estenose coronariana < 50%, incluindo coronárias normais. Por outro lado, Zimmerman e cols.¹⁶ incluíram apenas pacientes com coronárias completamente normais.

A inclusão de pacientes com dor torácica atípica, principalmente mulheres, cujo cateterismo cardiaco demonstrou ausência de doença arterial coronariana, assim como a não indicação de arteriografia coronariana rotineiramente, respeitando a orientação do medico assistente, podem ter levado a um viés de seleção, prejudicando assim a analise dos dados. Outra limitação diz respeito ás informações angiográficas limitadas, que não incluiram características das lesões. Da mesma forma, o método utilizado para quantificar a gravidade das lesões coronarianas foi a avaliação visual, sabendo-se, contudo, que a angiografia quantitativa é um método mais preciso para avaliar o grau de estenose coronariana¹⁹.

Os resultados apresentados no nosso estudo demonstraram que pacientes com síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento ST e lesão obstrutiva não significativa, eram mais jovens e apresentavam maior prevalência de tabagismo, quando comparados aos indivíduos com lesão obstrutiva significativa. Em relação aos indivíduos com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, observamos que os pacientes com lesão obstrutiva não significativa eram predominantemente do sexo feminino, apresentavam uma faixa etária mais jovem, e menor freqüência de fatores de risco, quando comparados aos indivíduos com obstrução coronariana significativa.

Os indivíduos sem lesão obstrutiva significativa também apresentaram uma menor taxa de complicações, gerando com isso um menor tempo de internamento do grupo. Nos indivíduos com síndrome coronariana aguda e supradesnivelamento ST, não foi observado diferença estatisticamente significativa na evolução intra hospitalar entre os pacientes com e sem lesão obstrutiva significativa.

Recebido para publicação em 20/3/03

Aceito em 17/3/04

Datas de Publicação

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