Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Perfil de casos de tuberculose notificados e fatores associados ao abandono, Belo Horizonte, MG

Lúcia Miana M. Paixão^I; Eliane Dias Gontijo^II

^IGerência de Atenção à Saúde do Distrito Sanitário Oeste. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Lúcia Miana M. Paixão Av. Afonso Pena, 2336/ 9° andar Funcionários 30130-007 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: lmpaixao2@ig.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Descrever o perfil dos casos notificados de tuberculose e analisar os fatores associados ao abandono do tratamento.

MÉTODOS: Foram descritos 178 casos de tuberculose notificados na Regional Oeste de Belo Horizonte, em 2001-2002, e registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação. Realizou-se estudo caso-controle não pareado, com dados coletados por entrevistas, comparando pacientes que abandonaram o tratamento com aqueles que evoluíram para cura. Foram analisadas as variáveis: características sociodemográficas, comportamentais, associação com Aids, efeitos colaterais, informação sobre a doença e interesse no tratamento. Utilizou-se análise univariada e regressão logística não condicional na análise multivariada, com odds ratio ajustado como medida de associação e intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS: O coeficiente de incidência foi de 56,6/100.000 habitantes. Houve predomínio de homens, de 30 a 49 anos, da forma pulmonar (76,4%), e 72,5% de bacilíferos. Entre as notificações verificou-se 65,2% de curas, 12,4% abandonos e 9,6% óbitos, sem influência do local do tratamento. No estudo caso-controle não houve diferença quanto ao gênero, cor, escolaridade, renda, ocupação, apoio familiar, associação com Aids e etilismo. O uso de drogas, interesse em se tratar e informação sobre a doença mostraram-se independentemente associados ao abandono.

CONCLUSÕES: A adesão ao tratamento representa um desafio no controle da tuberculose. Os fatores de proteção - interesse em se tratar e nível de informação sobre a doença - e o reconhecimento do uso de droga como fator de risco devem integrar estratégias de cuidado ao doente, buscando reduzir os índices de abandono para recuperação da saúde.

Descritores: Tuberculose, epidemiologia. Notificação de doenças. Incidência. Fatores de risco. Estudos de casos e controles. Tuberculose, abandono do tratamento.

INTRODUÇÃO

A tuberculose, embora prevenível e tratável com medicamentos de baixo custo e alta eficácia, vem apresentando recrudescência, com repercussões nos níveis de saúde e mortalidade.

O Brasil está em décimo lugar entre as nações com altos índices de tuberculose. Em 2001, a taxa de incidência era de 46,5/100.000 habitantes no País, de 34,6 em Minas Gerais e 53,2 em Belo Horizonte.¹ 1 Ministério da Saúde. Série histórica de doenças de notificação compulsória por UF.1980-2005. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tuberculose_2006.pdf [Acesso em 15 jan 2006]

O abandono do tratamento e a terapia incompleta¹⁸ favorecem a resistência medicamentosa e constituem fatores que causam impacto negativo no controle da doença. Nas diversas regiões do Brasil a taxa de abandono varia de 4,5 a 20,3%.

Em 2000, dados do Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação (SINAN)² 2 Fonte: Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação do Distrito Sanitário Oeste/Secretaria Municipal de Saúde, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2001. mostravam que na Regional Oeste de Belo Horizonte, somente 57,2% dos casos obtiveram alta por cura, enquanto 31,1% foram notificados como abandono ou ficaram sem informação sobre a conclusão do tratamento. Esses índices estão distantes da meta nacional proposta pelo Ministério da Saúde, de 85% de cura e menos de 5% de abandono.

O presente estudo objetivou descrever as características clínico-epidemiológicas dos casos de tuberculose notificados e identificar fatores associados ao abandono do tratamento, visando a subsidiar planejamento de intervenções e melhorar a adesão ao tratamento.

MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido na Regional Oeste de Belo Horizonte, MG, com população estimada em 268.698 habitantes e caracterizada por marcantes contrastes sociais: 74,6% residentes em bairros com melhor acesso a facilidades urbanas e 25,4% em favelas.³ 3 Prefeitura Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Distrito Sanitário Oeste. Disponível em http://portal2.pbh.gov.br/pbh/index.html?id_conteudo=4346&id_nivel1=-1 [Acesso em 15 abr 2002]

Para identificar o desfecho dos pacientes notificados no período do estudo utilizou-se inicialmente a Ficha de Controle Mensal de Tuberculose. Para obter a informação de desfecho em 18,5% das notificações sem esse dado, foram seguidas etapas que incluíram o cruzamento de dados do SINAN com o Sistema Nacional de Mortalidade (SIM) de 2001 a 2003, consulta à unidade responsável pela notificação e visita domiciliar feita pelo agente comunitário de saúde. Esse processo resultou em redução para 2,8% do percentual de notificações sem informação de desfecho. O cálculo da subnotificação foi feito segundo o algoritmo do Manual de Normas Técnicas do Ministério da Saúde.

Foram incluídos no estudo caso-controle todos os pacientes notificados por tuberculose com idade igual ou superior a 15 anos. Os critérios de exclusão foram: mudança do diagnóstico e transferência para outro município.

Considera-se abandono de tratamento quando o doente deixa de comparecer à Unidade de Saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para o seu retorno. No tratamento supervisionado, o prazo é de 30 dias contados a partir da última tomada da droga.⁴ 4 Ministério da Saúde. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de normas técnicas, estrutura e operacionalização. Brasília (DF). 2000.

Considerou-se casos os pacientes notificados por tuberculose que abandonaram o tratamento no período de julho de 2001 a junho de 2002. Os controles foram pacientes notificados no mesmo período, que apresentaram alta por cura. O estudo totalizou 50 participantes, sendo 20 casos e 30 controles, numa relação de 1:1,5.

Utilizou-se controles de vizinhança, ou seja, residentes na mesma área de abrangência e de risco dos casos, identificada pelo índice de vulnerabilidade da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, por meio de geocodificação dos endereços dos casos e controles, empregando o programa Mapinfo 5.0.

Os casos e controles foram entrevistados diretamente por um dos autores, na unidade de saúde ou no domicílio, utilizando questionário semi-estruturado, previamente testado em estudo piloto com quatro pacientes (dois casos e dois controles), notificados no período de julho a agosto de 2002. A entrevista foi marcada por telefone ou pelo agente comunitário de saúde, em visita domiciliar.

A análise descritiva dos dados do SINAN incluiu variáveis epidemiológicas - idade, sexo, área de abrangência de residência; variáveis clínicas - forma da doença, baciloscopia de escarro, sorologia HIV, local do tratamento e desfecho.

O estudo de casos e controles considerou como variável dependente o abandono do tratamento e as seguintes variáveis explicativas: dados sociodemográficos e comportamentais - sexo, cor, escolaridade, ocupação, renda, etilismo (consumo semanal de etanol superior a 420g); uso de drogas; história clínica (efeitos colaterais, associação com Aids, relato de doenças associadas ou tratamentos anteriores, sintomatologia ao diagnóstico, presença de outro portador de tuberculose na família) nível de informação sobre a doença; além de dados da organização do serviço de saúde (local do tratamento, disponibilidade de medicamentos, acesso à consulta e tempo de espera para o atendimento) e variáveis relacionadas à percepção do paciente de seu estado de saúde, apoio familiar, interesse no tratamento, motivo do abandono e situações de estresse.

Para o cálculo da incidência, conforme orientação do Ministério da Saúde,⁵ 5 Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: Proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro(Brasil); 2002 utilizou-se os dados populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e os casos novos notificados no SINAN, excluindo-se os casos duplicados.

A análise estatística dos dados do SINAN e do estudo caso-controle envolveu distribuição de freqüências, medidas de tendência central, verificação da associação entre variáveis explicativas e a variável resposta (abandono ou cura) utilizando-se o qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher para as variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas. A decisão estatística foi feita com base no valor descritivo do teste (p).

Na análise multivariada do estudo caso-controle, para determinar o efeito independente das associações, utilizou-se o odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 0,05. O processo de modelagem, utilizando-se a regressão logística não-condicional, foi realizado em etapas sucessivas, iniciando-se com as variáveis selecionadas a partir da análise univariada (p<0,15) e as variáveis com importância epidemiológica, que foram excluídas, uma a uma (backward elimination). Para avaliação dos modelos foram utilizados os testes de Wald, razão de verossimilhança e de Hosmer-Lemeshow. Para as variáveis que não se mostraram associadas ao desfecho, calculou-se o poder estatístico.

O banco de dados do estudo caso-controle foi armazenado no EpiInfo, utilizado também para análise estatística, além do programa Minitab 12.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 136/03).

RESULTADOS

No período estudado foram notificados 178 casos confirmados de tuberculose na Regional Oeste de Belo Horizonte. Observou-se 65,2% de cura, 12,4% de abandono do tratamento, 9,6% de óbitos (Tabela 1) e 10% de transferências, mudança de diagnóstico ou pacientes em tratamento. Todos os abandonos de tratamento ocorreram em indivíduos entre 15 e 49 anos.

A incidência de tuberculose foi de 56,6/100.000 habitantes com variações de 10,54 a 105,84 nas áreas de abrangência. A subnotificação foi estimada em 7%. Entre os casos notificados no SINAN predominou o sexo masculino (69,7%), idade média de 34,4 e mediana de 32,5 anos. A forma mais freqüente da doença foi a pulmonar (76,4%), com 72,5% de adultos bacilíferos, seguida da extrapulmonar (19,1%), observada especialmente naqueles com mais de 50 anos.

Nos 41% com registro de sorologia para o vírus HIV, detectou-se 12,9% de soropositivos, sem diferença na forma clínica da tuberculose (p>0,05).

A maioria dos casos notificados (57%) foi atendida fora da área de abrangência de residência, principalmente em hospitais (28,7%) e ambulatórios (27,1%) de referência. A responsabilização dos centros de saúde pelo atendimento de tuberculose foi desigual, variando de zero a 77% dos residentes em sua área de abrangência (Figura 1). Não houve influência do local de tratamento em relação ao desfecho cura, abandono e óbito (p>0,05).

Em relação ao estudo caso-controle, dos 22 pacientes (casos) que abandonaram o tratamento, 20 (91%) foram entrevistados. Dois casos não foram incluídos no estudo: um por ser desconhecido no endereço da ficha de notificação e outro por recomendação da gerência da unidade básica, devido a envolvimento com o narcotráfico. Os 30 controles elegíveis participaram do estudo.

A Figura 2 mostra que os principais motivos de abandono, segundo a percepção dos pacientes, foram o uso de drogas e de bebidas alcoólicas (30%) e a melhora clínica (25%).

O perfil dos participantes do estudo caso-controle foi similar ao dos casos notificados no SINAN, com predomínio do sexo masculino (64%), idade média de 35,5 e mediana de 33 anos, com 88% dos casos entre 15 a 49 anos. A forma mais freqüente da doença foi a pulmonar (75%), com 78,9% de adultos bacilíferos. Além disso, observou-se predomínio de não-brancos (78%), com escolaridade inferior a oito anos de estudo (74%) e metade deles vivia com renda per capita inferior ou igual a meio salário mínimo (SM). Verificou-se 36% de desempregados e quase a totalidade (92%) relatou presença de vínculo familiar.

As médias de idade (31,1 anos) e da renda familiar (2,3 SM) foram menores entre os casos (p<0,05). A análise univariada (Tabela 2) apontou que o relato de ocupação, o interesse em se tratar, o nível de informação sobre a doença, o consumo de drogas e a ocorrência de efeitos colaterais mostraram-se associados ao abandono do tratamento. Quanto à percepção dos entrevistados sobre seu estado de saúde, verificou-se que a chance de abandono do tratamento foi dez vezes maior entre aqueles que consideravam seu estado de saúde como ruim, com gradiente dose-resposta (p=0,004).

Não houve diferença entre casos e controles em relação a gênero, cor, escolaridade, etilismo, estresse, relato de doenças associadas ou tratamentos anteriores, sintomatologia ao diagnóstico, presença de outro portador de tuberculose na família e apoio familiar.

Entre as variáveis relacionadas à organização do serviço de saúde verificou-se que local de tratamento, disponibilidade de medicamentos, acesso à consulta e tempo de espera para o atendimento não estiveram associadas ao abandono (p>0,05).

O processo de modelagem foi iniciado com as variáveis selecionadas na análise univariada: idade, ocupação, etilismo, uso de drogas, renda familiar, efeitos colaterais dos medicamentos prescritos no tratamento, número de tratamentos anteriores, apoio familiar durante o tratamento, interesse em se tratar, estado de saúde, nível de informação sobre a doença. A associação com Aids (p=0,20) foi incluída pela relevância em outros estudos.

As variáveis que se mostraram significativas (p<0,05) foram testadas em novo modelo e devido à importância epidemiológica, optou-se por manter a variável etilismo que acabou sendo excluída do modelo final pelo resultado do teste de Wald (p=0,184).

Definiu-se como modelo final (Tabela 3), aquele que incluía as variáveis: uso de drogas, interesse em se tratar e nível de informação sobre a doença, que se mostrou adequado estatisticamente (Teste de Hosmer-Lemeshow > 0,05).

O cálculo do poder estatístico das variáveis não significativas, mas de relevância epidemiológica indicou que a ausência de associação pode ter ocorrido devido ao tamanho amostral (etilismo - poder da amostra=45%; associação com Aids - poder da amostra= 31,7%; perda de emprego ou renda - poder da amostra= 45,1%).

DISCUSSÃO

A escolha da Regional Oeste para a pesquisa baseou-se na relevância da área na ocorrência de casos de tuberculose em Belo Horizonte (12% dos casos em 2001), na acessibilidade aos dados e exeqüibilidade do trabalho de campo. O estudo caso-controle, apesar de ter sido feito com 91% dos abandonos de tratamento notificados, pode não ter tido tamanho amostral suficiente para se detectar associação de algumas variáveis, entre elas o etilismo e a associação com Aids. O cuidado na qualificação do banco de dados, a busca da informação dos desfechos e a aplicação de formulário padronizado por um único entrevistador contribuíram para a obtenção de dados confiáveis e validade interna do estudo.

O percentual elevado de registros sem dados sobre o desfecho mostra negligência na notificação do agravo. Por outro lado, a redução posterior para 2,8% comprova que a vigilância epidemiológica não pode ser passiva, necessitando de contatos sistemáticos com as Unidades e, algumas vezes, abordagem domiciliar dos pacientes.

A taxa de incidência foi similar àquela estimada para Belo Horizonte em 2001. A ampla variabilidade na distribuição dos casos, atingindo valores até duas vezes superiores ao coeficiente de incidência da Regional em áreas com maiores índices de vulnerabilidade, revela coerência com a determinação social do agravo.

Países ricos apresentam coeficientes abaixo de 10/100.000 habitantes, com incidências mais elevadas entre os imigrantes, moradores de rua, minorias étnicas, portadores do vírus HIV, usuários de drogas injetáveis e idosos, principalmente aqueles residentes em asilos. A Rússia, com taxas de 95/100.000^13,17,19,21 habitantes em 2000¹⁹ e a Espanha⁵ com 38,5/100.000 habitantes mostram padrão epidemiológico diferente dos outros países industrializados. No Sudeste Asiático e na Índia o coeficiente de incidência pode chegar a 200-400/100.000 habitantes.¹⁶

O abandono do tratamento na localidade estudada foi semelhante ao índice de 12,9% estimado para o Brasil em 2001,¹ e aquém da meta do Ministério da Saúde. A organização do serviço de saúde e melhor qualidade do atendimento são apontadas como fatores relevantes para a diminuição do abandono de tratamento.⁶ 6 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000 O maior cuidado, tanto dos serviços quanto dos responsáveis, para com as crianças pode explicar a ausência de abandono entre os menores de 15 anos.

O predomínio do sexo masculino confirma o perfil observado em estudos não controlados sobre tuberculose.¹² A maior freqüência da forma pulmonar coincide com o encontrado no Brasil

A quase totalidade dos atendimentos foi feita na rede pública. Porém, foi alto o percentual de indivíduos atendidos fora da área de abrangência, a despeito da orientação de descentralização da assistência, visando principalmente à implementação do tratamento supervisionado. Embora a literatura tenha apontado⁶ 6 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000 menor abandono quando os indivíduos residem em área adstrita ao Centro de Saúde, no presente estudo o local do tratamento, na área de abrangência ou não, não interferiu no abandono.

A diferença da responsabilização e o controle dos pacientes entre os centros de saúde, que teoricamente dispõem da mesma infra-estrutura, apontam a dificuldade do trabalho em equipe e sugere melhor capacitação ou empenho de profissionais mais sensibilizados e comprometidos, que atendem a quase totalidade dos pacientes residentes em sua unidade de atendimento. O controle da tuberculose pode, nesse sentido, funcionar como marcador da qualidade do serviço prestado na unidade, traduzindo o cumprimento do protocolo e o nível de competência da equipe. A fragilidade da assistência prestada ficou também evidenciada pelo baixo percentual de pacientes com tuberculose que realizaram teste sorológico para detecção de HIV. Apesar de estar bem estabelecida,⁴ 4 Ministério da Saúde. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de normas técnicas, estrutura e operacionalização. Brasília (DF). 2000. a recomendação da realização de testes detecção de HIV nos casos de tuberculose foi realizada em menos da metade dos pacientes, com o agravante de que a Aids foi a principal causa de óbito entre os pacientes.

Outro fato que apontou o controle inadequado da doença foi o percentual elevado de adultos jovens bacilíferos, indicando a ocorrência de transmissão recente.⁸ 8 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte Esse padrão epidemiológico difere do encontrado em países onde a doença está mais bem controlada e a população idosa é a mais acometida, em decorrência de exposição no passado.¹⁷

Nesse sentido, a implantação do Programa de Saúde da Família em Belo Horizonte e a informatização das Unidades de Saúde da Regional Oeste do município devem melhorar o controle da endemia, facilitando a implementação efetiva do tratamento supervisionado. Recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde, o controle da tuberculose foi assumido como meta pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Em relação ao estudo caso-controle, o uso de drogas foi confirmado como importante fator associado ao abandono do tratamento.^3,9 9 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais; 18 A literatura aponta como motivos para o abandono, na percepção do paciente, a sensação de recuperação da saúde, o uso de bebida alcoólica ou drogas e o desconforto com o tratamento - incluindo aqui os efeitos adversos.^8,8 8 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte

O nível de informação sobre a doença e o interesse em se tratar mostraram-se fatores de proteção. A literatura^2,14,9 9 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais; 18 é consistente em relação à informação ser considerada importante fator para a adesão ao tratamento e que o desconhecimento da possibilidade de cura pode incentivar o abandono.⁴ Entretanto, mesmo quando as informações são repassadas, o processo de transmissão e incorporação do conhecimento nem sempre é satisfatório e eficiente para a totalidade dos pacientes⁹ 9 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais; 18 e não garante mudanças comportamentais.¹⁰ A verificação de associação entre interesse em se tratar e evolução favorável coincide com o achado de outros autores.^8,20

A influência das condições socioeconômicas no adoecimento e no abandono do tratamento da tuberculose é conhecida.¹⁰ 10 Oliveira HB. Estudo do reingressante no sistema de notificação: recidivas em tuberculose e seus fatores de risco em Campinas, 1993-1994 [tese de doutorado]. Campinas(SP): Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 1996 Tanto o emprego^6,8 quanto o desemprego aparecem como motivos de abandono; o primeiro por medo de perdê-lo e o segundo pela priorização da subsistência, que leva ao adiamento da procura para atendimento médico. No presente trabalho, a exclusão, na análise multivariada, das variáveis renda e ocupação pode ser explicada pelo fato de casos e controles serem todos residentes em áreas de vulnerabilidade semelhante. A escolaridade parece não constituir fator de risco para o abandono do tratamento.^1,6,10 10 Oliveira HB. Estudo do reingressante no sistema de notificação: recidivas em tuberculose e seus fatores de risco em Campinas, 1993-1994 [tese de doutorado]. Campinas(SP): Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 1996

A ocorrência de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento não se confirmou como fator de risco para o abandono do tratamento, mesmo após ajuste da análise, o que contradiz estudos qualitativos.^8,10 10 Oliveira HB. Estudo do reingressante no sistema de notificação: recidivas em tuberculose e seus fatores de risco em Campinas, 1993-1994 [tese de doutorado]. Campinas(SP): Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 1996

Na análise bruta verificou-se maior chance de abandono do tratamento entre os indivíduos que consideram seu estado de saúde ruim, com efeito dose-resposta. Contudo, a associação não permaneceu no modelo final. Na percepção do paciente a sensação de bem-estar após a fase inicial do tratamento tem sido o motivo mais apontado para o abandono. ^8,9 9 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais; 18 ^,11 11 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000

Os estudos são controversos em relação à maior chance de abandono do tratamento entre homens e indivíduos não brancos.^3,11 11 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000

A importância do apoio da família na adesão ao tratamento descrita em vários trabalhos,^7,8,10 10 Oliveira HB. Estudo do reingressante no sistema de notificação: recidivas em tuberculose e seus fatores de risco em Campinas, 1993-1994 [tese de doutorado]. Campinas(SP): Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 1996 não se confirmou no presente estudo.

Apesar de ser considerado um fator classicamente associado ao abandono de tratamento e adoecimento,

^1,3,15 a ingestão e consumo abusivo de álcool foram semelhantes entre os grupos, provavelmente devido ao tamanho amostral. Entretanto, em ensaio clínico randomizado com grande amostra e população urbana, também não se encontrou associação.

¹¹ 11 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000

Há registros de que pacientes em retratamento o abandonam com maior freqüência do que os casos novos.^1,7 Porém, no presente estudo casos e controles não se diferenciaram quanto aos tratamentos anteriores concordando com outros autores.^3,11 11 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000

Comorbidades e associação com Aids não se mostraram como fatores associados ao abandono do tratamento. A literatura apresenta controvérsia na evolução da tuberculose entre os indivíduos infectados pelo vírus HIV.^1,3,11

Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis medidoras de estresse: acontecimento importante na época do adoecimento, morte ou doença na família e perda de emprego ou renda. Por outro lado, estudos qualitativos, mostram que essas tensões no contexto sociocultural se agravam com o diagnóstico de uma doença ameaçadora. ⁹ 9 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais; 18

Assim como em outros estudos,^6,8 não foi detectada diferença em relação à distância do serviço de saúde, verificando-se que alguns indivíduos se sentem mais confortáveis em se tratar longe do domicílio, devido ao estigma da doença, apesar de trabalhos apontarem a distância como fator dificultador da adesão.^2,11 11 Dalcolmo MMP. Regime de curta duração, intermitente e parcialmente supervisionado, como estratégia de redução do abandono no tratamento da tuberculose no Brasil[ tese de doutorado].São Paulo(SP): Escola Paulista da Universidade Federal de São Paulo, 2000

Alguns estudos apontaram irregularidades na distribuição dos medicamentos, precariedade do atendimento e dificuldades de acesso aos serviços como possíveis causas de evasão dos doentes,^18,9 9 Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos [tese de doutorado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais; 18 o que não se confirmou em relação ao serviço de saúde estudado. A alta taxa de abandono do tratamento da tuberculose, mesmo padronizado e custeado pelo sistema público, indicam o envolvimento de outras questões relevantes,⁸ que devem ser enfrentadas.

Os resultados do presente estudo confirmam que a tuberculose persiste como um importante problema de saúde pública, não tendo sido alcançadas as metas de cura e abandono do Ministério da Saúde. O atendimento aos pacientes ainda não está efetivamente descentralizado, e as Unidades mostram-se muito diferentes quanto à responsabilização do atendimento. As estratégias para controle da doença necessitam considerar os fatores associados ao abandono, que estão intimamente relacionados aos hábitos do paciente e à maneira como o mesmo se apodera das informações sobre sua doença e é motivado a completar seu tratamento.

A vulnerabilidade dos usuários de droga aponta a necessidade de intervenções prioritárias, urgentes e específicas. Ignorar as diferenças de perfil dos pacientes significa distanciar-se de bons resultados no tratamento e de um efetivo controle da transmissão da tuberculose.

O controle da tuberculose depende de melhoria dos fatores relacionados aos serviços de saúde: sistema de informação confiável, ampliação dos atendimentos descentralizados que possibilitam a implementação do tratamento supervisionado, capacitação dos profissionais e fortalecimento do trabalho em equipe, e otimização da referência e contra-referência. Além disso, a abordagem individualizada e a valorização das atividades educativas propiciam informação decodificada sobre a doença e estimulam o paciente a se tratar. O estabelecimento de parcerias interdisciplinares e ações intersetoriais representam alternativas poderosas de atuação no conjunto dos fatores relacionados ao paciente, buscando torná-los co-responsáveis pelo enfrentamento de sua enfermidade.

Recebido: 29/9/2006

Revisado: 16/11/2006

Aprovado: 19/1/2007

Artigo baseado na dissertação de mestrado de LMM Paixão, apresentada ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, em 2004.

Datas de Publicação

Histórico